MANUAL DE BIOSEGURIDAD

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1 UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA (UNIBE) FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA MANUAL DE BIOSEGURIDAD MANUAL DE BIOSEGURIDAD Dirigido a la Comunidad Académica CONTENIDO Presentación 1 Definiciones 1 Vacunas 2 Precauciones Universales Pasos a seguir después de una exposición Exposición a sangre de un usuario VIH+ Exposición a Hepatitis B Exposición a Hepatitis C Registro, notificación y seguimiento de los casos Exposición de fuente desconocida Recomendaciones CONTACTENOS 6 Presentación: Nuestros estudiantes de medicina al igual que todas las personas que laboran en los Centros de Salud, durante sus rotaciones prácticas en la clínica, tiene riesgo de sufrir un accidente biológico y de exponerse a enfermedades como el VIH, Hepatitis B o C. Además, si no cuentan con la inmunidad necesaria, pueden adquirir algunas enfermedades prevenibles que pueden evitarse fácilmente a través de las vacunas. Qué es riesgo de exposición? Es la posibilidad de entrar en contacto con materiales contaminados con microorganismos patógenos dentro del ambiente laboral u ocupacional. Primera Edición Enero 2014 Presentamos este Manual de Bioseguridad, dedicado principalmente a nuestros estudiantes, con la finalidad de alertarlos sobre estos riesgos, señalando las medidas universales de prevención o bioseguridad, y con las orientaciones sobre qué hacer si se ven expuestos a un accidente con material biológico. Con estas informaciones nos proponemos reducir al mínimo este tipo de situaciones, garantizar un manejo oportuno y adecuado de los casos que se presenten. Dirección Académica Escuela de Medicina. Definición de Conceptos: Algunas peguntas importantes. Qué es una exposición o accidente biológico? Se define como el contacto directo con sangre o algún otro fluido corporal de una persona con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), o cualquier otro microorganismo patógeno que pueda provocar enfermedad, a través de una inoculación percutánea, contacto con herida abierta o mucosa. Cuáles son los fluidos corporales potencialmente infecciosos? Los derivados de la sangre o líquidos contaminados con ésta, semen, secreciones vaginales, pus y los líquidos pleural, cefalorraquídeo, amniótico, peritoneal y pericárdico, mordeduras humanas, y tejidos potencialmente infectados. Qué son medidas de Bioseguridad? Son las medidas preventivas establecidas con el objetivo de proteger la salud y seguridad de los profesionales de la salud, los pacientes y todo personal involucrado de posibles accidentes con material biológico.

2 Page 2 MANUAL DE BIOSEGURIDAD Principales recomendaciones para evitar enfermedades durante las rotaciones clínicas y prevenir los accidentes biológicos Antes de iniciar sus prácticas en los Centros de Salud: Recomendamos a todos los estudiantes que inician el Ciclo de Rotaciones Clínicas (Pre Internado), que actualicen su esquema de vacunación aplicando las vacunas y refuerzos que necesiten, según el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la República Dominicana, y les recordamos que en el país se presentan anualmente casos de Enfermedades Transmisibles como Tétanos y Difteria. Verifique si está inmunizado contra la Hepatitis B Se debe aplicar el refuerzo DT si corresponde. Precauciones Universales o Estándar Los profesionales de la Salud tiene la obligación de velar tanto por la salud del paciente como por la suya propia. Por lo que debemos seguir reglas en el cuidado del paciente denominadas Precauciones Universales o Estándar. Estas normas fueron establecidas por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés). Las normas universales de precaución son las siguientes: Mantenga su lugar de trabajo limpio y recogido. Maneje cada paciente como potencial foco de infección, independientemente de su diagnóstico. Lávese las manos detenidamente antes y después de cada procedimiento o contacto con material biológico. Utilice sistemáticamente guantes para todo procedimiento que requiera manipulación de elementos biológicos o instrumental contaminado. Utilice un par de guantes por paciente. No manipule otros objetos o toque superficies o partes del cuerpo con las manos enguantadas. Evite atender directamente a los pacientes cuando usted presente alguna lesión exudativa. Utilice batas, mascarillas, protectores oculares (gafas), botines, en procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre y otros fluidos corporales. Asegúrese de que sus instrumentos de protección se encuentren en óptimas condiciones, en lugar seguro y de fácil acceso. Verifique y mantenga actualizado su esquema de vacunación. Qué hacemos frente a una exposición o accidente biológico? 1. Primeros Cuidados de Urgencia: Pinchazos y herida: Lavar inmediatamente la zona cutánea lesionada con abundante agua y jabón. Permitir el sangrado en la herida o punción accidental. Realizar antisepsia de la herida con alcohol al 70% vol. (3 minutos), o alcohol yodado o tintura de yodo al 2%.* Dependiendo del tamaño de la herida cubrir la misma con gasa estéril Contacto con mucosas (ojo, nariz, boca): Lavar abundantemente con agua o con suero fisiológico. No utilizar desinfectantes sobre las mucosas. 1.3 Tomar muestras para el laboratorio: Si el estado serológico del usuario es desconocido, el médico prescribirá la realización de los siguientes exámenes previo consentimiento del usuario: Serología para VIH (Virus de inmunodeficiencia humana) y Marcadores de hepatitis. En caso de no poderse evaluar el caso fuente, éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia.

3 Qué hacemos frente a una exposición o accidente biológico? Page 3 2. Avisar al supervisor inmediato: quien registrará los datos a efecto de recabar la información necesaria para asegurar que se den todos los pasos correspondientes en forma eficiente. 3. El médico epidemiólogo de la institución, con el asesoramiento técnico que corresponda, realizará la evaluación del tipo de riesgo generado por dicho accidente. No es conveniente que el propio estudiante sea el que realice dicha evaluación. 4. Es necesario conocer el estado clínico-serológico del usuario fuente. Si el estado serológico es desconocido, el médico prescribirá la realización de los siguientes exámenes previo consentimiento del usuario. Serología para VIH y Marcadores de hepatitis. En caso de no poderse evaluar el caso fuente éste debe ser considerado como positivo y procederse en consecuencia. 5. Para los accidentes laborales donde haya exposición a sangre de un usuario VIH En caso que el estudiante se haya contaminado con sangre de un usuario VIH positivo, la institución de salud tendrá la medicación disponible en todo momento para iniciar un tratamiento con tres drogas (AZT, 3TC y un inhibidor de las proteasas), si no es así el estudiante será referido al Departamento de Infectología del Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), donde se dará continuidad al tratamiento. Se recomienda iniciar la medicación en las primeras 6 horas de ocurrido el accidente, de preferencia antes de las 2 horas. Se realizará extracción de sangre para realizar la prueba de VIH en la persona accidentada. Régimen Básico Régimen Extendido Régimen Extendido Alternativo Zidovudina + Lamivudina Dosificación: 1 comprimido cada 12 horas. Cada comprimido tiene 300 mg de Zidovudina y 150 mg de Lamivudina. Se trata de administrar el Régimen Básico, junto con Lopinavir/Ritonavir. Se utiliza cuando hay mayor riesgo de transmisión o resistencia a los retrovirales. Dosificación: 2 (HGPS) comprimidos cada 12 horas. Cada comprimido contiene 200 mg de Lopinavir y 50 mg de Ritonavir. Un esquema alternativo es la combinación del Régimen Básico con un análogo no nucleótido como Efavirenz (600 mg una vez al día, VO). Ante cualquier duda el infectólogo debe establecer el tratamiento a elegir y tomará la decisión de expandir el régimen básico. 5.1 Seguimiento del estudiante accidentado: Se deberá medir los niveles séricos de anti VIH a las 6 y 12 semanas y a los 6 meses del accidente. Si ya se inició la terapia antirretroviral, es necesario monitorear la toxicidad a estos medicamentos con pruebas de función renal y hepática y un hemograma. Hacer estas mediciones antes de iniciar el tratamiento y a las dos semanas. Durante el periodo de seguimiento, el estudiante expuesto debe acudir a la consulta y notificar el inicio de cualquier sintomatología compatible con proceso gripal, como fiebre, rash, mialgias, malestar general o adenopatías, ya que estos pueden ser indicativos de infección por VIH o reacción adversa a los medicamentos.

4 Page 4 Qué hacemos frente a una exposición o accidente biológico? 6. Accidentes laborales donde haya exposición a paciente fuente Hepatitis B positivo o estatus inmunitario para Hepatitis B desconocido. Si el accidentado tiene documentación escrita de un esquema completo de vacunación de hepatitis B y que no se le realizó prueba de vacunación, debe recibir una dosis única de refuerzo de la vacuna. Si la persona no está vacunada debe iniciarse la vacunación junto con la administración de Inmunoglobulina de la Hepatitis B (HGHB) preferiblemente antes de las 24 horas. Dicha Inmunoglobulina puede administrarse simultáneamente con la vacuna en distintos lugares. Estudiante con una dosis de inmunoglobulina anti-hepatitis B y la 1ra dosis de la vacuna anti hepatitis B (equivalente a un paciente no vacunado): completar el esquema de Vacunacion contra hepatitis B. Se le administrara entonces la 2da dosis de la vacuna al mes de la primera dosis y la 3ra a los 6 meses de la segunda. Se debe de realizar un control serológico post vacunal (HbsAc) al 1-2 meses de la 3ra dosis de la vacuna. La eficacia de estas profilaxis es de un 85-95% con la combinación de IGHB y la vacuna de la hepatitis B. Luego de iniciada la profilaxis el accidentado debe visitar un infectólogo. 6.1 Si el paciente fuente es HBSAG positiva y HBSAG negativa: Si el accidentado tiene documentación escrita de un esquema completo de vacunación de hepatitis B no requieren tratamiento posterior. Para los expuestos que han iniciado su esquema de vacunación pero no lo han finalizado, deben completarlo. Si la persona no está vacunada debe iniciarse el esquema de vacunación preferiblemente antes de las 24 horas y debe de completarse el programa de vacunación según su edad. Las personas que no han respondido tras un esquema completo de vacunación (3 dosis), deben recibir una dosis única de IGHB y luego iniciar nuevamente una 2ª serie de vacunación de Hepatitis B a la mayor brevedad. Medicamentos y dosis en los casos de exposición a paciente fuente Hepatitis B positivo Inmunoglobulina anti-hepatitis B (IGHB): 1ª dosis de vacuna anti-hepatitis B También conocida como Gammaglobulina antihepatitis B, un vial de 5 ml (1.000 U.I. de inmuno- purificado del virus de hepatitis B) por vía intramus- Un vial de 1 ml (20 mg de antígeno de superficie globulina humana anti-hepatitis B) vía intramuscular cular en la región deltoides. lenta en glúteo, lo antes posible, preferiblemente antes de las primeras 24 horas.

5 Qué hacemos frente a una exposición o accidente biológico? Page 5 7. Accidentes laborales donde haya exposición a paciente fuente Hepatitis C positivo: Al no existir una profilaxis post-exposicional efectiva, se realizará solo seguimiento y consejería de la persona expuesta. No se recomienda las inmunoglobulinas, ni los agentes antivirales, y no existe una vacuna para la hepatitis C, por lo que la prevención primaria es fundamental. En aquellos casos en que la fuente origen del accidente es serológicamente positivo al VHC, a la 6ta y 12ma semana del accidente y luego a los 6 meses, se determina los niveles séricos de anti VHC, RNA-VHC y las transaminasas hepáticas. En el caso de encontrar el RNA-VHC positivo (seroconversión) y/o las transaminasas hepáticas aumentadas, puede tratarse de una hepatitis C aguda. En este caso debe ser seguido por el médico infectólogo para tratamiento con Interferón ya que este tratamiento pudiera resolver la infección en estadios tempranos. 8. En el caso de que la fuente de origen de la exposición sea desconocida: En el caso de que la fuente de origen de la exposición sea desconocida (objetos punzo-cortantes o paciente origen no permite estudio) se considerara como de Alto Riesgo (VHB+VHC+VIH), por lo que se seguirán los pasos descritos anteriormente. A las 48 horas el médico epidemiólogo y/o infectólogo deberá reevaluar toda la situación, teniendo en cuenta la presencia de indicadores de riesgo de infección, el conocimiento de la serología del usuario fuente y la tolerancia de la medicación. Con estos elementos se evaluará la pertinencia de la continuación del tratamiento iniciado durante las 4 semanas recomendadas o la interrupción del mismo en caso de no ser justificado. En el caso de que se hubiera iniciado el tratamiento con antirretrovirales antes de conocer el resultado serológico para VIH del paciente fuente, de ser este negativo se suspenderá inmediatamente. En caso contrario, se continuara la administración de los medicamentos por cuatro semanas en caso de ser bien tolerada. Desde el punto de vista de control, se realizaran 3 test de VIH (son exigidos al accidentado): Una serología debe ser realizada antes del 8vo. día del accidente, la segunda serología debe repetirse al 3er. mes y un tercer examen al 6to. mes. 9. Exposición a otro tipo de microorganismo: Si el accidente biológico fue por contacto con secreciones o fluidos contaminados con bacterias intrahospitalarias, deberá hacerse una observación clínica durante 48 a 72 horas para notar aparición de síntomas y signos tales como fiebre, rash, adenopatías e hipotensión. De sospecharse contaminación con algún microorganismo debe iniciarse tratamiento antibiótico de acuerdo a la sensibilidad del mismo, previa toma de cultivos a la persona expuesta. IMPORTANTE: En caso de que el accidente se notifique después de un periodo superior a las horas, se valorará al estudiante accidentado según el tipo de accidente y los posibles efectos secundarios, ya que no hay datos que demuestren a partir de qué momento la terapia no es efectiva.

6 10. Registro, notificación y seguimiento de los casos: Todos los casos deberán se registrados en el formulario de declaración de accidente laboral existente en la institución, se comunicará del accidentes a la Unidad de Control de los Accidentes Biológicos de la Escuela de Medicina, ubicada en sus oficinas del Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), que dará seguimiento a los estudiantes accidentados a través del Departamento de Infectología del HGPS. 11. Recomendaciones para el periodo seguimiento: Evitar donaciones de sangre, semen u órganos durante el periodo de seguimiento (sobre todo durante las primeras 6-12 semanas post exposición). Evitar relaciones sexuales sin el uso correcto de preservativos de látex. Las mujeres lactantes deben de suspender la lactancia maternal durante el periodo de seguimiento. Informaciones sobre los medicamentos EECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL -Zidovudina (AZT): La aparición de efectos secundarios por su uso está cerca del 75% de los casos. El paciente puede presentar dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarreas, fiebre, mialgias y artralgias, cefalea, malestar general, astenia, pérdida de apetito, insomnio o somnolencia, sudores nocturnos, rash, anemia, neutropenia y aumento de las pruebas de funcionalidad hepática. -Lamivudina (3TC): En la mayoría de los casos es bien tolerada, pero se han descrito efectos secundarios generales tales como cefalea, dolor abdominal diarrea, rash, nauseas, vómitos, elevación de las enzimas hepáticas y en casos raros pancreatitis. Otros efectos descritos son neuropatía, mareos, insomnio, depresión, fotofobia, vasculitis, parestesias en brazos y alteraciones hematológicas como anemia, neutropenia y trombocitopenia. -Ritonavir/Lopinavir: Se han reportado efectos secundarios tales como nauseas, diarreas, cefalea, fatiga y elevación de colesterol y triglicéridos, amilasas e hiperglicemia. -Efiravenz: Puede producir efectos tales como insomnio, somnolencia, mareos, problemas de concentración y rash (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), que puede ser confundido con el Síndrome Retroviral. Se ha comprobado que produce malformaciones en el feto de ser administrada a embarazadas. - Expuestos al HIV en embarazo y lactancia: Ciertos fármacos deben evitarse durante embarazo y lactancia, pero en la actualidad el CDC afirma claramente que el embarazo no contraindica el uso de antiretrovirales. Los fármacos que han sido probados con mayor seguridad en la mujer embarazada y con los que más experiencia clínica se tiene es con Zidovudina y Lamivudina, por lo que el Régimen Básico podría ser una buena indicación terapéutica. En cuanto a la lactancia se recomienda a las madres tratadas con antiretrovirales no amamantar a sus hijos. EFECTOS SECUNDARIOS TRATAMIENTO VIRUS DE LA HEPATITIS B -Inmunoglobulina anti-hepatitis B (IGHB): Se reporta que en raras ocasiones pueden presentarse nauseas, vómitos, taquicardia, bradicardia, hipotensión, sudoración, vértigo, así como reacciones alérgicas como enrojecimiento del área, urticaria y disnea. Más comúnmente se presenta sensibilidad transitoria en el área de la inyección. -Vacuna anti-hepatitis B: El efecto secundario más frecuente es sensibilidad, dolor, eritema y endurecimiento del área de la inyección. Se han reportado casos de pacientes con fatiga, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias, mialgias, alteración de pruebas hepáticas, prurito y erupciones cutáneas. Raramente se pueden presentar artritis, sincopes cardiovasculares, broncoespasmos, linfadenopatías, hipotensión, neuropatías, neuritis y anafilaxia. -Expuestos al VHB en embarazo y lactancia: No existen efectos adversos aparentes para el desarrollo fetal en la administración de la vacuna de la hepatitis B a embarazadas. La infección del a hepatitis B durante el embarazo puede producir una hepatitis crónica al feto y una enfermedad severa en la madre. Por lo que no se debe considerar embarazo ni lactancia como contraindicación para la vacuna de la hepatitis B así como tampoco para la IGHB. Autoridades Académicas Escuela de Medicina UNIBE Dr. Marcos Núñez, Decano Dra. Violeta González, Directora Académica Dra. Carol Cabruja, Coordinadora Ciclo Internado CUALQUIER INFORMACION ADICIONAL Escuela de Medicina UNIBE Teléfono WhatsApp Correos electrónico: unibe.edu.do medicina@unibe.edu.do school-of-medicine@unibe.edu.do Este documento Manual de Bioseguridad esta dirigido a la comunidad académica de UNIBE, podrá ser reproducida por los Centros de Salud afiliados. Enero 2014