Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN

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1 CONVENCIÓN CUBA SALUD. TEMÁTICA: Desafíos del sector en programas prioritarios: Adulto Mayor y Discapacidad TITULO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD EN UN ÁREA DE SALUD DEL CERRO. CLINICAL-EPIDEMIC CHARACTERISTICS OF THE AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION IN A CERRO S COMMUNITY. Autores: MSc. Raisa Hernández Baguer*,MSc. Idalia Triana Casado**, MSc. Mayra R. Carrasco García***, MSc. Loida Savón George ****, Lic. Bárbara Cid Vázquez***** MSc. Miguela Gómez Hernández****** * Especialista de 2doGrado de Oftalmología. Máster en Longevidad Satisfactoria. ** Especialista de 2doGrado de Oftalmología. Máster en Salud Pública. ***Especialista de 2doGrado de Geriatría y Gerontología Máster en Longevidad Satisfactoria. **** Especialista de 2doGrado de Geriatría y Gerontología Máster en Longevidad Satisfactoria. *****Lic. en Oftalmología y Optometría. ****** Especialista de 1er. Grado de Geriatría y Gerontología. Máster en Longevidad Satisfactoria Centro Oftalmológico Hospital Universitario Dr. Salvador Allende Autora para la correspondencia: MSc. Raisa Hernández Baguer (raisa.baguer@infomed.sld.cu) / Introducción: Brindar atención médica oftalmológica en uno de los municipios más envejecidos de La Habana y de Cuba constituye un reto. El municipio Cerro, escenario donde se desarrolló esta investigación contaba, según el registro de la Oficina Nacional de Estadística (al cierre de 2010) con 131, 638 habitantes, de los cuales 26,120 eran mayores de 60 años, con discreto predominio de las mujeres y relación gerontes/población total de 20,2% lo que explica la denominación de municipio envejecido (1). El sentido de la visión permite al hombre recibir el 80% de las sensaciones del mundo exterior, por lo que se impone tratar de prolongar su adecuado funcionamiento hasta el final de la vida, toda vez que existen enfermedades oculares cuyo principal factor de riesgo (FR) es precisamente el envejecimiento.

2 El fenómeno del envejecimiento está regido por características muy específicas como universalidad, carácter progresivo, irreversible e individual, naturaleza intrínseca y heterogénea y carácter perjudicial (2). Los ojos también sufren el envejecimiento. Cuando las células del epitelio pigmentario retiniano (EPR) son afectadas por el envejecimiento y el proceso continúa hasta un nivel crítico en que ocurre la muerte celular, si esta afección está en la mácula, encargada de la visión fina y detallada estamos en presencia de la degeneración macular relacionada con la edad. Es decir que la edad es el mayor factor de riesgo relacionado con la degeneración macular en el adulto mayor. Vista en personas mayores de 60 años conduce a una gran disminución de la agudeza visual y en la actualidad es la causa más común de ceguera legal después de la retinopatía diabética y el glaucoma. Tiene prevalencia directamente proporcional al aumento de la edad, entre 0,7 y 1,4% en personas de 65 a 75 años, hasta entre 11 y 18,5% en mayores de 85 años y las personas de 75 años o más tienen una probabilidad 14 veces mayor de desarrollarla.(3). Dada la importancia y lo necesario de la mácula para los seres humanos, si en Cuba se prevé un incremento exponencial de las personas envejecidas, debe tener máxima prioridad para el Sistema Nacional de Salud desarrollar la medicina asociada al envejecimiento. (4). Por otra parte, lograr una longevidad satisfactoria contempla una adecuada función visual, a pesar de lo cual la incidencia y prevalencia de la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) entre los cubanos no se conoce exactamente. Adolecemos de estudios con adecuados diseños metodológicos y muestras poblacionales suficientes con esta enfermedad ocular, lo que constituye un reto importante para los oftalmólogos del siglo XXI a nivel mundial. Estas razones motivaron llevar adelante el presente trabajo en un área de salud de La Habana próxima a nuestro hospital. Objetivo: Identificar las características clínicas y epidemiológicas de la DMRE importante causa de discapacidad visual entre los ancianos de un área de salud del municipio Cerro. Pacientes y Métodos: Se realizó una investigación observacional- descriptiva, prospectiva y longitudinal entre incluidos ambos, en el área de salud Héroes de Girón del municipio

3 Cerro. El universo estuvo constituido por 651 ancianos con trastornos visuales no resueltos con el uso de corrección óptica. Muestra: 230 pacientes con DMRE confirmada que cumplieron el criterio de inclusión de aceptación voluntaria para participar en el estudio con ausencia de enfermedades psiquiátricas u orgánicas que le impidieran cooperar con la exploración visual y en medios diagnósticos mantener una comunicación adecuada. Criterios de exclusión: presencia de otra enfermedad oftalmológica conocida. Se cumplió con los principios fundamentales de la ética médica y previa explicación del motivo del estudio a participantes y familiares, se firmó el consentimiento informado. Procedimiento: Se les realizó a los 230 adultos mayores una evaluación geriátrica integral anual durante los años señalados. Se analizaron las variables edad, sexo, color de la piel, escolaridad, ocupación, antecedentes patológicos sistémicos personales y familiares, antecedentes patológicos oculares personales y familiares. La evaluación oftalmológica semestral ofreció las variables relacionadas con las características clínicas de la enfermedad: agudeza visual mejor corregida (AVMC), refracción, biomicroscopía anterior y posterior bajo midriasis medicamentosa, fondoscopía directa y tomografía óptica coherente (OCT). Se consideró muy importante la AVMC quien clasificó al paciente en débil visual severo o ciego, débil visual moderado y no débil visual. Las formas clínicas de la DMRE (maculopatía, degeneración tipo seca y degeneración tipo exudativa) se determinó por la fondoscopía y la tomografía óptica coherente. La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud se tuvo en cuenta para la categorización de las formas clínicas de la DMRE: Maculopatía: puntos de pigmentación muy fina en forma de anillo, más definido hacia la fóvea, con borde circular o dentado que disminuye hacia la periferia, manchas amarillas discretas en la mácula y otras de hiperpigmentación del EPR. Degeneración tipo seca: drusas y atrofia geográfica del EPR con vasos coroideos subyacentes visibles. Degeneración tipo exudativa: drusas blandas confluentes, desprendimiento del EPR con o sin desprendimiento sensorial, neovascularización sub-retiniana, tejido cicatrizal fibroglial, hemorragia y exudados (5,6). Registro de datos: Se realizó una base de datos utilizando el programa SPSS 6.0 para variables cuantitativas siendo las fuentes primarias la historia clínica y la encuesta

4 diseñada para este trabajo. Se procesaron y se analizaron los resultados aplicando el método teórico mediante análisis y síntesis. Resultados: La distribución de los gerontes de la serie, de acuerdo con edad predominaron los pacientes entre 70 y 79 años (73,91%) y en relación al sexo las mujeres (66,08%) lo cual se muestra en la Tabla 1. Tabla 1. Distribución de gerontes con DMRE según edad y sexo Grupos de edad Hombres Mujeres Total No. % No. % , , , , , , , , ,86 Total 78 33, , ,0 La inmensa mayoría de los pacientes incluidos en la serie tenían la piel blanca (152 para el 65,21%). Siguieron, en orden decreciente de frecuencia, los mestizos (60 pacientes para el 26,08%) y los negros (18 pacientes para el 7,82%). De acuerdo con el nivel de escolaridad, más de la mitad de los pacientes tenían vencido solo el nivel primario de instrucción general (116 pacientes para el 50,43%). En orden académico creciente, el 24,34% (56 pacientes) concluyeron el nivel secundario, el 11,30% (26 pacientes) el preuniversitario y el 13,91% (32 pacientes) era universitario. La muestra de población de este estudio, nacida en su mayoría en Cuba entre los años 1927 y 1947, dada la situación económico-social del país durante esa etapa, era poco probable que lograran una instrucción superior a los niveles de enseñanza primario y secundario, terminados muchas veces después del triunfo de la Revolución en Este parámetro fue importante conocerlo pues el hábito de leer es uno de los más afectados si el geronte padece de DMRE requiriendo para ello el uso de una mejor iluminación ambiental o artificial de apoyo y el uso de ayudas ópticas para el desempeño de este hábito afín a los grados de escolaridad más elevados, mucho más si

5 alguno de nuestros enfermos ha elevado este nivel participando en la Universidad del Adulto Mayor. Gráfico 1. Adultos mayores con DMRE. Ocupación Jubilado Ama de casa Contratado Ninguna 20 0 Fuente: Historia Clínica y encuesta En cuanto a la ocupación aunque la mayoría eran jubilados (97,2%). De estos unos se habían incorporado a nuevas tareas comunitarias remuneradas o no como "contratados", otros con problemas serios de salud no se dedicaban a ninguna tarea. El otro grupo numeroso se trataba de amas de casa. (Gráfico 1) Los antecedentes patológicos sistémicos personales, que permiten tener una noción de la salud general de los gerontes estudiados, se recogen la Tabla 2. Los más representados resultaron los trastornos osteomioarticulares (70,0%), la hipertensión arterial (69,56%) y la disfunción auditiva (67,82%), todos de carácter crónico. Sin embargo están presentes algunos que son factores de riesgo para la DMRE como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. (7,8) Tabla 2. Distribución de gerontes con DMRE según antecedentes patológicos sistémicos personales Antecedente No. % Trastornos osteomioarticulares ,0 Hipertensión arterial ,56 Alteraciones auditivas ,82

6 Incontinencia urinaria ,08 Cardiopatía isquémica 80 34,78 Hiperlipidemia 68 29,56 Diabetes mellitus 54 23,47 Enfermedad cerebrovascular 36 15,65 Anemia 16 6,95 Nota: puede existir comorbilidad por adulto mayor estudiado. Tabla 3. Hábitos tóxicos en gerontes con DMRE Factor No. de adultos % Tabaquismo ,2 Alcoholismo 51 22,1 Señalamos que fueron hallazgos dentro del estudio enfermedades oculares concomitantes ya que en 81 de estos pacientes había catarata parcial e incipiente de causa senil (35,21%) y en 65 glaucoma no diagnosticado (28,26%). Estos padecimientos no eran conocidos por los pacientes. En la Tabla 4 se muestra la presencia familiar de enfermedades generales y oculares en los ancianos de la serie. Se destaca la hipertensión arterial (80,43%) y su repercusión sistémica como enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica. En la familia se hallaron la catarata y el glaucoma como enfermedades oculares, así como la propia DMRE presente en otros miembros de la familia 72 (31,30%), afirma lo que se ha señalado en los últimos estudios realizados en este siglo XXI acerca de que existe una predisposición genética para este tipo de afección ocular. los doctores Allikmets y sus colegas buscaron la presencia de alteración genética en un grupo de 167 sujetos con degeneración macular. En efecto, en 16% de los pacientes se encontraron las mutaciones, que consistieron en delecciones o sustituciones de aminoácidos. (9,10,11) Tabla 4. Distribución de gerontes con DMRE según antecedentes patológicos sistémicos y oculares familiares

7 Antecedente No. % Sistémicos Hipertensión arterial ,43 Cardiopatía isquémica 98 42,60 Hiperlipidemia 71 30,86 Diabetes mellitus 65 28,26 Enfermedad cerebrovascular 48 Oculares 20,86 Catarata 68 29,56 DMRE 72 31,30 Glaucoma 65 28,26 Nota: puede existir más de una enfermedad por adulto mayor estudiado. Los síntomas visuales más frecuentes entre los pacientes de la serie fueron visión distorsionada en 170 (73,91%) e imposibilidad para la lectura en 156 (67,82%) y dificultad para reconocer los colores en 73 pacientes (31,73%). En un mismo paciente, por lo general, se refirió más de un síntoma esto coincide con lo hallado en la literatura revisada.(12,13,14,15) La evaluación de la AVMC (Tabla 5), evidenció predominio de gerontes considerados como débiles visuales moderados (42,17%), lo que unido al 30,43% de los débiles visuales severos hacen un total de 72,60% de pacientes con discapacidad visual importante a causa de DMRE. (16) Tabla 5. Distribución de gerontes con DMRE según agudeza visual Agudeza visual corregida No. % Entre 0,4-1, ,39 Entre 0,1 y 0, ,17 Menos de 0, ,43 Total ,0

8 Para establecer el pronóstico clínico evolutivo de la DMRE es importante la clasificación de su forma clínica. Al respecto, los datos de la serie estudiada en los 452 ojos estudiados, arrojaron predominio de maculopatía en 225 ojos (49,77%), seguida por la degeneración tipo seca en 146 ojos (32,30%) y la degeneración tipo exudativa en 81 ojos (17,92%). Es importante señalar que las alteraciones no se presentaron de forma bilateral y simétrica. De las tres variantes clínicas descritas en la DMRE, la maculopatía tiene mejor pronóstico al ser de evolución más lenta, poco progresiva y con moderada afectación visual según describen los estudiosos de este tema. (15,17) La prevalencia de la DMRE ha sido reportada entre 1,2 y 1,7% después de la quinta década de la vida y se estima un incremento en este porcentaje conforme aumente la longevidad de la población. Los principales estudios poblacionales concuerdan en la fuerte asociación entre la prevalencia de DMRE y la edad. (18,19,20) Conclusiones: La DMRE atenta contra la adecuada función visual de los ancianos y constituye causa de discapacidad y minusvalía, lo que se demuestra en los resultados visuales de los pacientes de la serie. Los hábitos tóxicos, la edad avanzada, el sexo femenino y la piel blanca fueron las características más destacadas en la muestra estudiada, así como las presencia de enfermedades vasculares e hiperlipidemia. Las formas clínicas más leves de la degeneración macular con repercusión visual, pueden ser prevenidas con una buena educación a la población longeva desde etapa presenil. Aunque es incurable, podría retardarse su aparición o conseguirse un pronóstico menos infausto, si se corrigen precozmente los principales factores de riesgo en aquellos pacientes poseedores de las características clínico-epidemiológicas reconocidas en este estudio. Referencias bibliográficas: 1-Geri Cuba. Red Cubana de Gerontologia y Geriatria [sitio en Internet]. Cuba es ya un ejemplo de país en desarrollo con un envejecimiento importante [Citado May 2012]. Disponible en: 2-Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. La Habana: ECIMED; 2008:66, , Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR. Degeneración macular asociada a la edad. Madrid: Prous Science; 2005:29-31.

9 4-Carrasco García M. Lograr una buena longevidad. La Habana: Editorial Científico- Técnica; 2005:53-82, Araiz J. Estadios previos y degeneración macular relativa a la edad. Madrid: Prous Science; 2005:99. 6-Harding SP. Neovascular age-related macular degeneration: decision making and optimal management. Eye.2010;24: Reichel W. Aspectos clínicos del envejecimiento. Buenos Aires: El Ateneo;1978: Damián J, Pastor R. Epidemiología de la degeneración macular asociada a la edad. Situación en España. Atención primaria 2006; 38(1):51-7. [Acceso: enero de 2012]. Disponible en: 9-Shima N, Markowitz SN, Reyes SV. Concept of a functional retinal locus in agerelated macular degeneration. Can J Ophthalmol Feb;45(1): Gene based AMD treatment shows potential. In The Best of Ophthalmology Eye world News Magazine,htm.Vol.16, Number 24. July Sánchez Salorio M, Fuente M, Blanco M.J. Herencia y genética en la degeneración macular relacionada a la edad. En: Monés J, Gómez-Ulla F. Degeneración macular asociada a la edad. Prous Science: Barcelona, Bird A. Informe de la Reunión de Consenso del Fenotipo de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Am J Ophthalmol 2007; 2(35): Age-related macular degeneration: what you should know [monografía en Internet]. [Citado jun 2011]. Disponible en: 14-Jordi M, Francisco G. Suplemento de salud del diario ABC. Un mundo desenfocado: degeneración macular. [Citado enero de 2012]. Disponible en: 15-Colectivo de autores. Degeneración macular asociada a la edad. Sección VI. Retina y vítreo. tema 66. En: Manual de diagnóstico y tratamiento en Oftalmología. Editorial Ciencias Médicas, 2009, Rodríguez Masó S, Roselló Leyva A, Rojas Rondón I. Examen del paciente con baja visión. Parte IX. Baja Visión. En : Colectivo de autores. Oftalmología. Criterios y tendencias actuales. Ecimed: La Habana, Gómez Ulla F, Fuente M, Marticorena J Hallazgos clínicos y angiográfico en la degeneración macular asociada a la edad exudativa. En: Monés J, Gómez-Ulla F. Degeneración macular asociada a la edad. Prous Science: Barcelona, Bressler SB, Muñoz B, Solomon SD, West SK. Racial differences in the prevalence of age-related macular degeneration: the Salisbury Eye Evaluation (SEE) Project. Arch Ophthalmol 2008;126: Marticorena J., Gómez Ulla F, Lago JR. Epidemiología de la degeneración macular relacionada a la edad. En: Monés J, Gómez-Ulla F. Degeneración macular asociada a la edad. Prous Science: Barcelona, Prevalence of Age-Related macular in the United States. Am Ophthalmol. 2004; 122: (Publicación en línea). [Acceso: mayo de 2012]. Disponible en: