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2 PAMEC 2016 CRONOGRAMA DE DESARROLLO DEL PAMEC 2016 Actividades Dic/15 Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic/16 1. Realización de autoevaluación X 2. Selección de procesos a mejorar X 3. Priorización de Oportunidades de Mejora (RCV) 4. Definición de la calidad esperada (Estándar) 5. Calidad observada (programa de auditorias internas y calificación de estándares) 6. Formulación de Planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada 7. Implementación de planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada 8. Evaluación de la ejecución de los planes de mejoramiento para alcanzar calidad esperada X X X X X X X X X X 9. Aprendizaje Organizacional X X

3 1. Autoevaluación Resolución 143/2015 de Conformación de equipos de Autoevaluación por grupos de estándares.

4 1. Autoevaluación Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. Lérida - Tolima Nit SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Código: PRC-GC-002 Versión: 01 Fecha de Aprobación: 25/05/2015 MACROPROCESO PROCESO PROCEDIMIENTO ESTRATEGICO GESTIÓN DE CALIDAD MEJORAMIENTO CONTINUO OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO ALCANCE DEL PROCEDIMIENTO Gestionar las oportunidades de mejora y/o No Conformidades detectadas en el Hospital Especializado Granja Integral mediante la ejecución de acciones preventivas, correctivas o coyunturales y de Aplica a todos los procesos organizacionales. Inicia con la identificación y análisis causal de las oportunidades de mejora seguimiento, que conlleven a mejorar la satisfacción de usuarios, familias, colaboradores y partes y/o las no conformidades y termina con el cierre de la no conformidad o el cumplimiento del criterio de calidad esperada. interesadas. ID ACT ACTIVIDAD GENERAL ID ACT ACTIVIDADES ESPECIFICAS Determinar fecha de cierre de ciclo, informa a los equipos de grupos de estándares e imparte directrices junto con los formatos de "CALIFICACÓN DE ESTANDARES" FOR-CI-008 y 1.1 "AUTOEVALUACIÓN Y PLAN DE MEJORAMIENTO ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN" FOR-CI-009 Diligenciar la sección "AUTOEVALUACIÓN (ANÁLISIS Y PRIORIZACIÓN)" del formato FOR-GC-009, registrando cada 1.2 estándar, su interpretación, fortalezas, oportunidades de mejora y priorización según los criterios de Riesgo, Volumen y Costo. Diligenciar formato FOR-GC-008, calificando de forma cualitativa y cuantitativa cada estándar del grupo que le corresponde, de acuerdo a las dimensiones: enfoque, implementación y resultados, 1.3 asignando una valoración a cada variable según criterios que se detallan en dicho formato, coherente con el resultado de la autoevaluación. Analizar resultado de la calificación del grupo de estándares que le corresponde e identificar cuales requieren mayor intervención para 1.4 su fortalecimiento y remitir FOR-GC-008 a la oficina de Calidad a través de correo electrónico. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD Profesional Gestión de Calidad Equipos Grupos de Estándares Equipos Grupos de Estándares Equipos Grupos de Estándares PUNTO DE CONTROL REGISTRO (Con su responsable) Correo electrónico N/A institucional Verificar que en el análisis se haya tenido en cuenta todos los Formato FOR-GC-009, criterios que establece el sección "AUTOEVALUACIÓN estándar. (ANÁLISIS Y PRIORIZACIÓN)" Responsable: líder Grupo de diligenciada. Estándar Asegurar que se cuenten con los soportes que respaldan la Formato de "CALIFICACÓN calificación asignada a cada DE ESTANDARES" FOR-CIestándar. 008, diligenciado. Responsable: líder Grupo de Estándar Correo electrónico N/A institucional Metodología de Autoevaluación por grupos de estándares definida en PROCEDIMIENTO MEJORAMIENTO CONTINUO PRC-GC-002, actividad general. 1 Autoevaluación y elaboración Plan de Mejoramiento de Estándares de Acreditación 1.5 Consolidar resultados de calificación remitidos por los equipos de los grupos de estándares y convocar a Comité de Calidad invitando a todos los equipos. Profesional Gestión de Calidad Verificar que todos los equipos de los grupos de estándares haya reportado el resultado de la calificación. Responsable: Profesional Gestión de Calidad Formato de "CALIFICACÓN DE ESTANDARES" FOR-CI- 008, consolidado. Soporte de Convocatoria a Comité de Calidad 1.6 Efectuar reunión de Comité de Calidad, donde se analice conjuntamente, el resultado de la calificación de los estándares de acreditación y orientar la elaboración del Plan de Mejoramiento. Profesional Gestión de Calidad N/A Acta de Comité de Calidad Diligenciar la sección "PLAN DE MEJORAMIENTO" del formato FOR- GC-009, estableciendo las acciones de mejoramiento para dar cumpliendo a cada estándar, de acuerdo al resultado de la Autoevaluación (análisis y priorización) y remitir dicho formato a la oficina de Calidad a través de correo electrónico. Consolidar Plan de Mejoramiento remitidos por los equipos de los grupos de estándares. Equipos Grupos de Estándares Profesional Gestión de Calidad Verificar que las acciones de mejoramiento planteadas Formato FOR-GC-009, contribuyen al cumplimiento del sección "PLAN DE estándar. MEJORAMIENTO" diligenciada. Responsable: líder Grupo de Estándar Verificar que todos los equipos de Formato de los grupos de estándares haya "AUTOEVALUACIÓN Y PLAN reportado el Plan de DE MEJORAMIENTO Mejoramiento. ESTÁNDARES DE Responsable: Profesional Gestión ACREDITACIÓN" FOR-GC-009, de Calidad consolidado. 1.9 Socializar el Plan de Mejoramiento a todo el personal remitidos por los equipos de los grupos de estándares. Continuar con la tarea 3.1 Profesional Gestión de Calidad Verificar que todos los equipos de Formato de los grupos de estándares haya "AUTOEVALUACIÓN Y PLAN reportado el Plan de DE MEJORAMIENTO Mejoramiento. ESTÁNDARES DE Responsable: Profesional Gestión ACREDITACIÓN" FOR-GC-009, de Calidad consolidado.

5 SUBGRUPO DE ESTANDARES CALIFICACION ESTANDARES ASISTENCIALES (A,H,R) Estandar 1 Código: (AsDP1) DERECHOS DE LOS Estándar 3. Código: (AsDP3) PACIENTES Estándar 4. Código: (AsDP4) Estándar 5. Código: (AsSP1) SEGURIDAD DEL PACIENTE Estándar 6. Código: (AsSP2) Estándar 7. Código: (AsSP3) Estándar 8. Código: (AsAC1) Estándar 10. Código: (AsAC3) Estándar 11. Código: (AsAC4) ACCESO Estándar 12. Código: (AsAC5) Estándar 13. Código: (AsAC6) Estándar 14. Código: (AsAC7) Estándar 15. Código: (AsAC8) Estándar 16. Código: (AsREG1) REGISTRO E INGRESO Estándar 17. Código: (AsREG2) Estándar 18. Código: (AsREG3) Estándar 19. Código: (AsEV1) EVALUACION DE Estándar 20. Código: (AsEV2) NECESIDADES AL INGRESO Estándar 21. Código: (AsEV3) Estándar 22. Código: (AsPL1) Estándar 23. Código: (AsPL2) Estándar 27. Código: (AsPL6) Estándar 28. Código: (AsPL7) Estándar 29. Código: (AsPL8) Estándar 30. Código: (AsPL9) Estándar 31. Código: (AsPL10) PLANEACION DE LA Estándar 32. Código: (AsPL11) ATENCION Estándar 33. Código: (AsPL12) Estándar 34. Código: (AsPL13) Estándar 35. Código: (AsPL14) Estándar 36. Código: (AsPL15) Estándar 37. Código: (AsPL16) Estándar 38. Código: (AsPL17) Estándar 39. Código: (AsPL18) Estándar 40. Código: (AsEJ1) Estándar 41. Código: (AsEJ2) EJECUCION DEL Estándar 42. Código: (AsEJ3) TRATAMIENTO Estándar 43. Código: (AsEJ4) Estándar 44. Código: (AsEJ5) Estándar 45. Código: (AsEJ6) Estándar 46. Código: (AsEV1) EVALUACION DE LA Estándar 47. Código: (AsEV2) ATENCION Estándar 48. Código: (AsEV3) Estándar 50. Código: (AsSAL1) SALIDA Y SEGUIMIENTO Estándar 51. Código: (AsSAL2) Estándar 52. Código: (AsREF1) Estándar 53. Código: (AsREF2) REFERENCIA Y Estándar 54. Código: (AsREF3) CONTRARREFERENCIA Estándar 56. Código: (AsREF5) Estándar 57. Código: (AsREF6) Calificación Promedio CALIFICACION ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO CALIFICACION ESTANDARES DE GERENCIA ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS Sist Proac E y M Inst Cl PT CS A y M T CP Estándar 75. Código: (DIR1) Estándar 76. Código: (DIR 2) Estándar 77. Código: (DIR3) Estándar 78. Código: (DIR.4.) Estándar 79. Código: (DIR.5) Estándar 80. Código: (DIR.6) Estándar 81. Código: (DIR7) Estándar 82. Código: (DIR8) Estándar 83. Código: (DIR9) Estándar 84. Código: (DIR10) Estándar 86. Código: (DIR11) Calificación Promedio Estándar 88. Código: (GER1) Estándar 89. Código: (GER. 2) Estándar 90. Código: (GER. 3) Estándar 91. Código: (GER. 4) Estándar 92. Código: (GER. 5) Estándar 93. Código: (GER.6) Estándar 94. Código: (GER.7) Estándar 95. Código: (GER.8) Estándar 96. Código: (GER.9) Estándar 97. Código: (GER.10) Estándar 98. Código: (GER.11) Estándar 99. Código: (GER.12) Estándar 100. Código: (GER.13) Estándar 101. Código: (GER.14) Calificación Promedio CALIFICACION ESTANDARES DE GESTION DEL TALENTO HUMANO CALIFICACION ESTANDARES DE AMBIENTE FISICO CALIFICACION ESTANDARES DE GESTION DE LA TECNOLOGIA CALIFICACION ESTANDARES DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN Estándar 103. Código: (TH1) Estándar 104. Código: (TH2) Estándar 105. Código: (TH3) Estándar 106. Código: (TH4) Estándar 107. Código: (TH5): Estándar 108. Código: (TH6) Estándar 109. Código: (TH7) Estándar 110. Código: (TH8) Estándar 111. Código: (TH9) Estándar 112. Código: (TH10) Estándar 113. Código: (TH11) Estándar 114. Código: (TH12) Estándar 115. Código: (TH13) Estándar 116. Código: (TH14) Estándar 117. Código: (TH15) Calificación Promedio (GAF1)Estándar 119. Código (GAF2)Estándar 120. Código Estándar 121. Código: (GAF3) Estándar 122. Código: (GAF4) Estándar 123. Código: (GAF5) Estándar 124. Código: (GAF6) Estándar 125. Código: (GAF7) Estándar 126. Código: (GAF8) Estándar 127. Código: (GAF9) Estándar 128. Código: (GAF10) Calificación Promedio Estándar 130. Código: (GT1) Estándar 131. Código: (GT2) Estándar 132. Código: (GT3) Estándar 133. Código: (GT4) Estándar 134. Código: (GT5) Estándar 135. Código: (GT6) Estándar 138 Código: (GT9) Calificación Promedio Estándar 140. Código: (GI1) Estándar 141. Código: (GI2) Estándar 142. Código: (GI3) Estándar 143. Código: (GI4) Estándar 144. Código: (GI5) Estándar 145. Código: (GI6) Estándar 146. Código: (GI7) Estándar 147. Código: (GI8) Estándar 148. Código: (GI9) Estándar 149. Código: (GI10) Estándar 150. Código: (GI11) Estándar 151. Código: (GI12) Estándar 152. Código: (GI13) ESTANDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Calificación Promedio Estándar 74. Código: (AsMCC1) Estándar 87. Código: (DIRMCC1) Estándar 102. Código: (GERMCC1) Estándar 118. Código: (THMCC1) Estándar 129. Código: (GAFMCC1) Estándar 139. Código: (GTMCC1) Estándar 153. Código: (GIMCC1) Estándar 154. Código: (MCC1) Estándar 155. Código: (MCC2) Estándar 156. Código: (MCC3): Estándar 157. Código: (MCC4): Estándar 158. Código: (MCC5): Calificación Promedio CALIFICACION PROMEDIO POR GRUPO DE ESTANDARES SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN Hospitalarios, Ambulatorios y de Rehabilitación Gerencia DIRECCIONAMIENTO GERENCIA GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO AMBIENTE FÍSICO GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA SISTEMAS DE INFORMACIÓN MEJORAMIENTO CONTINÚO DE LA CALIDAD Direccionamiento Gestión del Talento Humano Ambiente Fisico Gestión de la Tecnologia Sistemas de Información Mejoramiento Continuo de la Calidad Calificación Promedio CODIGO CALIFICACION ESTANDARES CALIFICACION GENERAL 1. Autoevaluación Hospital Especializado Granja Integral E.S.E. Lérida - Tolima Nit MATRIZ DE CALIFICACÓN DE ESTANDARES SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Código: FOR-CI-008 Versión: 01 Fecha de Aprobación: 08/01/2015 Fecha Diligenciamiento Para cada estándar Califique las variables, de acuerdo a la siguiente escala: Dimensión Variable 1 2 Calificación Enfoque sistémico (Sist) Comienzo de un enfoque sistémico para los propósitos El enfoque es sistémico tiene El enfoque es explícito y se El enfoque es esporádico, no básicos del estándar y empieza El enfoque es sistémico, buen grado de integración que aplica de manera organizada en está presente en todos los a estar presente en algunos alcanzable para lograr los responde a todos los propósitos todos los procesos, responde a servicios, no es sistémico y no servicios o procesos. El propósitos del estándar que se del estándar en la mayoría de los los distintos criterios del se relaciona con el enfoque y los procesos a través desea evaluar en procesos clave. procesos. Relacionado con el estándar y está relacionado con direccionamiento estratégico. de los cuales se despliega está direccionamiento estratégico. el direccionamiento estratégico. documentado. ENFOQUE Enfoque Proactivo (Pro) Enfoque mayoritariamente Los enfoques son preventivo hacia el manejo y El enfoque es mayoritariamente Etapas iniciales de transición de El enfoque es proactivo y mayoritariamente reactivos, la control de los procesos, aún proactivo y preventivo en todos la reacción a la prevención de preventivo en todos los información presentada es cuando existen algunos en los procesos y se evidencian problemas. Etapas iniciales de la procesos. Hay evidencia de la anecdótica y desarticulada, sin donde se actúa reactivamente. resultados parciales de la gestión del riesgo. gestión del riesgo evidencia de la gestión del riesgo Se identifican herramientas de gestión de riesgo. gestión de riesgo IMPLEMENTACIÓN El proceso de mejoramiento está Existen ciclos sistemáticos de La evidencia de un proceso de basado en hechos y datos Existe un proceso de evaluación, la información La información presentada es evaluación y mejoramiento del Enfoque evaluado y mejorado: (acciones específicas mejoramiento basado en hechos recogida es consistente y válida, anecdótica y desarticulada, no enfoque es limitada. Esbozo de (E y M) realizadas y registradas) sobre y datos como herramienta oportuna y se emplea para la hay evidencias (hechos y datos). algunos hechos y datos, procesos claves que abarcan la básica de dirección. evaluación y definir acciones de desarticulados. mayoría de productos y servicios. mejoramiento. La implementación del enfoque La implementación del enfoque La implementación está más Existe un enfoque bien se amplía continuamente para se da en algunos servicios o El enfoque se ha implementado avanzada en servicios o desplegado en todos los cubrir nuevas servicios o Despliegue en la institución procesos operativos principales en algunas áreas pero se refleja procesos claves y no existen servicios o procesos, con procesos en forma integral y (Inst) y existen brechas muy su debilidad. grandes brechas con respecto a brechas no significativas en responde al enfoque definido en significativas en procesos otros servicios o procesos aquellos de soporte. todos los servicios o procesos importantes. claves. Hay evidencias de apropiación Hay evidencias de apropiación parcial del enfoque tanto en Despliegue al cliente interno y/o El enfoque lo apropian la El enfoque esta apropiado en la El enfoque no lo apropian los en unos pocos clientes internos clientes internos como externos externo mayoría de los usuarios y es totalidad de los usuarios y es clientes. o externos pero éste no es con en los principales clientes (Cl) medianamente consistente. totalmente consistente. consistente. con un grado mínimo de consistencia. La mayoría de los resultados Los datos presentados son Los datos presentados se referidos se relacionan con el Todos los resultados se Los datos presentados no parciales y se refieren a unos refieren al desempeño de servicio o proceso, factores, relacionan con el servicio o Pertinencia responden a los factores, pocos factores, productos o algunos servicios o procesos productos y/o servicios proceso o el punto del estándar (PT) productos o servicios claves del servicios claves solicitados en claves, factores, productos y/o solicitados en el estándar, a evaluar y alcanzan los estándar. el estándar. servicios solicitados. alcanzando los objetivos y metas objetivos y metas propuestas. propuestas. Se cuenta con un formato institucional (FOR-GC-008) adoptado para la calificación de estándares de acreditación. Consistencia (CS) Solo existen ejemplos Existe evidencia de algunos La mayoría de los resultados Todos los resultados son anecdóticos de aspectos poco Se comienzan a obtener logros son causados por el responden a la implementación causados por la implementación relevantes y no hay evidencia de resultados todavía incipientes de enfoque implementado y por las del enfoque y a las acciones de de enfoques y a las acciones que sean resultado de la la aplicación del enfoque. acciones de mejoramiento. mejoramiento. sistemáticas de mejoramiento. implementación del enfoque. RESULTADOS Avance de la medición (A y M) Tendencia (T) Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias Los resultados son No existen indicadores que Existen algunos indicadores que positivas de mejoramiento en Existen procesos de medición monitoreados directamente por muestren tendencias en la muestran el desempeño de algunos servicios o procesos sistémicos para la mayoría de los líderes de todos los niveles calidad y el desempeño de los procesos. La organización se claves, factores, productos y/o los servicios o procesos y de la organización y la procesos. La organización se encuentra en una etapa media servicios solicitados en el factores claves de éxito información se utiliza para la encuentra en una etapa muy del desarrollo de la medición. estándar. algunos servicios o solicitados en el estándar. toma de decisiones y el temprana de medición. procesos reportados pueden mejoramiento de los procesos. estar en etapas recientes de medición. Se muestran resultados muy La mayoría de los indicadores recientes que aunque no alcanzan niveles satisfactorios y Se presentan tendencias de permiten tener suficientes bases muestran firmes tendencias de Se observan tendencias El estadio de la medición y por lo mejoramiento de algunos para establecer tendencias, el mejoramiento de los servicios o positivas y sostenidas de tanto de los resultados, no factores claves del estándar. proceso es sistemático y se procesos claves, factores, mejoramiento de todos los datos garantizan tendencias confiables. Proceso sistemático y empiezan a tomar decisiones productos y/o servicios, lo cual a lo largo del tiempo. estructurado. operativas con base en la se refleja en que van de bueno a información. excelente. Los resultados son comparados Existe una política de Se encuentra en etapa madura con referentes nacionales e comparación con las mejores No existen políticas, ni prácticas Se encuentran algunas prácticas de comparación con las mejores internacionales y se ubican en prácticas y se encuentra en Comparación de comparación de los procesos independientes de comparación, prácticas a nivel nacional de niveles cercanos a las etapa temprana de comparación (CP) de la organización con los poco estructuradas y no servicios o procesos, productos, tendencias de clase mundial. de algunos procesos, productos mejores. sistemáticas. y/o factores claves solicitados Cuenta con un sistema de críticos y servicios solicitados en en el estándar. evaluación y mejora de los el estándar. sistemas de comparación.

6 1. Autoevaluación RESULTADOS PREVIOS DE AUTOEVALUACIÓN COMPARATIVO DE CALIFICACION FRENTE ESTANDARES DE ACREDITACION CICLOS CICLO 1 CICLO 2 CICLO 3 CICLO 4 CICLO 5 CICLO 6 CICLO 7 AÑO (enero) 2015 (julio) 2015 (dic) Direccionamiento Gerencia Hospitalarios, Ambulatorios y de Rehabilitación Gestión del Talento Humano Sistemas de Información Gestión de la Tecnología Ambiente Físico Mejoramiento Continuo de la Calidad Calificación Promedio

7 1. Autoevaluación El 26 de Enero de 2016 fue socializado y analizado el cierre de ciclo 7 de autoevaluación y calificación de estándares de acreditación y los indicadores institucionales que no son reportados en los informes de 2193.

8 1. Autoevaluación Hallazgos de auditoria externa SST Contraloría Ecoopsos Auditorias externas PGHIR Salud Vida

9 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Atención al usuario Estandar 1 Código: (AsDP1) Derechos de los pacientes Estándar 3. Código: (AsDP3) Gestión del talento humano Estándar 4. Código: (AsDP4) Estándar 5. Código: (AsSP1) Hospitalización-Rehabilitación-Apoyo Seguridad del paciente Estándar 6. Código: (AsSP2) Diagnostico y Terapeutico Estándar 7. Código: (AsSP3) Estándar 8. Código: (AsAC1) Estándar 10. Código: (AsAC3) Estándar 11. Código: (AsAC4) Admision-Ambulatorio Acceso Estándar 12. Código: (AsAC5) Estándar 13. Código: (AsAC6) Estándar 14. Código: (AsAC7) Estándar 15. Código: (AsAC8) Hospitalización Estándar 16. Código: (AsREG1) Registro e ingreso Estándar 17. Código: (AsREG2) Ambulatorio Estándar 18. Código: (AsREG3) Misionales Hospitalización-Rehabilitación-Apoyo Diagnostico y Terapéutico Atención al usuario Admision Estándar 74. Código: (AsMCC1) Evaluación de necesidades al ingreso Planeación de la atención Ejecución del tratamiento Evaluación de la atención Salida y seguimiento Referencia y contrarreferencia Estándar 19. Código: (AsEV1) Estándar 20. Código: (AsEV2) Estándar 21. Código: (AsEV3) Estándar 22. Código: (AsPL1) Estándar 23. Código: (AsPL2) Estándar 28. Código: (AsPL7) Estándar 29. Código: (AsPL8) Estándar 30. Código: (AsPL9) Estándar 31. Código: (AsPL10) Estándar 32. Código: (AsPL11) Estándar 33. Código: (AsPL12) Estándar 34. Código: (AsPL13) Estándar 39. Código: (AsPL18) Estándar 40. Código: (AsEJ1) Estándar 41. Código: (AsEJ2) Estándar 42. Código: (AsEJ3) Estándar 43. Código: (AsEJ4) Estándar 44. Código: (AsEJ5) Estándar 45. Código: (AsEJ6) Estándar 46. Código: (AsEV1) Estándar 47. Código: (AsEV2) Estándar 50. Código: (AsSAL1) Estándar 51. Código: (AsSAL2) Estándar 52. Código: (AsREF1) Estándar 53. Código: (AsREF2) Estándar 56. Código: (AsREF5) Estándar 57. Código: (AsREF6) Correlación de los grupos de estándares con los procesos 44 estándares asistenciales aplican a los 6 procesos misionales del HEGI.

10 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Estándar 75. Código: (DIR1) Estándar 76. Código: (DIR 2) Estándar 77. Código: (DIR3) Estándar 78. Código: (DIR.4.) Estándar 79. Código: (DIR.5) Direccionamiento Estándar 80. Código: (DIR.6) Estándar 81. Código: (DIR7) Estándar 82. Código: (DIR8) Estándar 83. Código: (DIR9) Estándar 84. Código: (DIR10) Estándar 87. Código: (DIRMCC1) Estratégicos Estándar 88. Código: (GER1) Direccionamiento Estándar 89. Código: (GER. 2) estratégico Estándar 90. Código: (GER. 3) Estándar 91. Código: (GER. 4) Estándar 92. Código: (GER. 5) Estándar 93. Código: (GER.6) Gerencia Estándar 94. Código: (GER.7) Estándar 95. Código: (GER.8) Estándar 96. Código: (GER.9) Estándar 97. Código: (GER.10) Estándar 98. Código: (GER.11) Estándar 99. Código: (GER.12) Estándar 100. Código: (GER.13) Estándar 102. Código: (GERMCC1) Correlación de los grupos de estándares con los procesos 11 estándares de direccionamiento y 14 estándares de gerencia hacen parte del proceso de direccionamiento.

11 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Apoyo Gestión del talento humano Gestión Contractual Gestión del talento humano Estándar 103. Código: (TH1) Estándar 104. Código: (TH2) Estándar 105. Código: (TH3) Estándar 106. Código: (TH4) Estándar 107. Código: (TH5): Estándar 108. Código: (TH6) Estándar 109. Código: (TH7) Estándar 110. Código: (TH8) Estándar 111. Código: (TH9) Estándar 112. Código: (TH10) Estándar 113. Código: (TH11) Estándar 114. Código: (TH12) Estándar 118. Código: (THMCC1) Correlación de los grupos de estándares con los procesos 13 estándares de Talento Humano hacen parte del proceso de Gestión de Gestión del Talento Humano y Gestión Contractual.

12 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Apoyo Gestión de recursos físicos Gestión Contractual Gestión del Talento Humano Ambiente físico Estándar 119. Código: (GAF1) Estándar 120. Código: (GAF2) Estándar 121. Código: (GAF3) Estándar 122. Código: (GAF4) Estándar 123. Código: (GAF5) Estándar 124. Código: (GAF6) Estándar 125. Código: (GAF7) Estándar 126. Código: (GAF8) Estándar 127. Código: (GAF9) Estándar 128. Código: (GAF10) Estándar 129. Código: (GAFMCC1) Correlación de los grupos de estándares con los procesos 11 estándares de Ambiente físico hacen parte del proceso de Gestión de Recursos Físicos y Gestión Contractual.

13 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Estándar 130. Código: (GT1) Estándar 131. Código: (GT2) Estándar 132. Código: (GT3) Gestión de la tecnología Estándar 133. Código: (GT4) Estándar 134. Código: (GT5) Estándar 135. Código: (GT6) Estándar 139. Código: (GTMCC1) Apoyo Gestión de Tic's Estándar 140. Código: (GI1) Estándar 141. Código: (GI2) Estándar 142. Código: (GI3) Estándar 143. Código: (GI4) Estándar 144. Código: (GI5) Estándar 145. Código: (GI6) Sistemas de información Estándar 146. Código: (GI7) Estándar 147. Código: (GI8) Estándar 148. Código: (GI9) Estándar 149. Código: (GI10) Estándar 150. Código: (GI11) Estándar 151. Código: (GI12) Estándar 152. Código: (GI13) Estándar 153. Código: (GIMCC1) Correlación de los grupos de estándares con los procesos 7 estándares de Gestión de la Tecnología y 14 estándares de Gestión de información hacen parte del proceso de TICs.

14 2. Selección de Procesos a Mejorar Tipo de Proceso Proceso Grupo de Estándares Estrategicos Evaluación Gestión de Calidad Seguimiento y control Mejoramiento continuo de la calidad Estándar 154. Código: (MCC1) Estándar 155. Código: (MCC2) Estándar 156. Código: (MCC3): Estándar 157. Código: (MCC4): Estándar 158. Código: (MCC5): Correlación de los grupos de estándares con los procesos 5 estándares de Mejoramiento Continuo hacen parte del proceso de Gestión de Calidad y Seguimiento y Control.

15 3. Priorización de Procesos La priorización de oportunidades de mejora en cada uno de los grupos de estándares de acreditación: Mas de 20 estándares Escoger las primeras 12 oportunidades Menor de 20 estándares Escoger las primeras 8 oportunidades de mejora con calificación mas alta.

16 4. Calificación de la calidad esperada Mantener o superar la calificación obtenida en el ciclo 7, realizado en el ultimo informe a presentar a ICONTEC a mediados de Diciembre del año 2015 con una calificación de 3.8.

17 5. Calidad Observada PROGRAMA DE AUDITORIAS Auditorias en Total: 4 Auditorias de Calidad, 4 Auditorias Asistenciales, 2 Auditorias de Gestión Auditoria PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO PROCESO GESTIÓN FINANCIERA Tipo de Auditoria Fecha Inicio de la Ejecución (Consignar el mes y año que se estima iniciar la auditoría) Estado Auditoría de Gestión Noviembre a Diciembre de 2016 Completa Auditoría de Gestión Noviembre a Diciembre de 2016 Completa LABORATORIO CLÍNICO Auditoría de Calidad Octubre de 2016 a Diciembre de 2016 Completa ESTERILIZACIÓN Y MORGUE Auditoría de Calidad Octubre de 2016 a Diciembre de 2016 Completa Primera auditoría: SERVICIO FARMACÉUTICO Auditoría de Calidad Abril de 2016 Completa Octubre de 2016 a Diciembre de 2016 Completa AUDITORÍA DE ADHERENCIA A GUÍAS DE ATENCIÓN DE LAS TRES PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD Auditoría Asistencial (Específica) Primera auditoría: Mayo de 2016 Segunda auditoría: Octubre a Diciembre de 2016 Completa Completa AUDITORÍA GENERAL DE HISTORIA CLÍNICA Auditoría Asistencial (Específica) Primera auditoría: Mayo de 2016 Segunda auditoría: Octubre a Diciembre de 2016 Completa Completa

18 5. Calidad Observada EJECUCIÓN PROGRAMA DE AUDITORIAS ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Cant. Auditorias Programadas Cant. Auditorias Ejecutadas 4 100% 100% 4 Auditorias de Calidad 100% 2 Auditorias de Gestión Auditorias Asistenciales % Avance General

19 5. Calidad Observada AVANCES SUA ESTANDARES ASISTENCIALES COMPARATIVO DE CALIFICACION FRENTE ESTANDARES DE ACREDITACION CICLOS CICLO 1 CICLO 2 CICLO 3 CICLO 4 CICLO 5 CICLO 6 CICLO 7 CICLO 8 AÑO (enero) 2015 (julio) 2015 (dic) 2017 (feb) Direccionamiento Gerencia Hospitalarios, Ambulatorios y de Rehabilitación Gestión del Talento Humano Sistemas de Información Gestión de la Tecnología Ambiente Físico Mejoramiento Continuo de la Calidad Calificación Promedio

20 Formulación, implementación y evaluación de planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada Fuente Auditorias internas Auditorias Externas Descripción -Gestión de Recursos Físicos Acciones Ejecutadas Acciones Definidas % % Prom % 84% -Contraloría % -PGIRHS % -Salud Vida % -Ecoopsos % -SST % Promedio 84% 84.62%

21 Formulación, implementación y evaluación de planes de mejoramiento para alcanzar la calidad esperada Grupo de Estándares % Avance Dic/16 Hospitalarios, Ambulatorios y de Rehabilitación 8.11% Direccionamiento 30.70% Gerencia 19.20% Gestión del Talento Humano 30.75% Ambiente Físico 17.24% Gestión de la Tecnología 16.67% Sistemas de Información 5.79% Mejoramiento Continuo de la Calidad 15.63% Promedio 18.01%

22 9. Aprendizaje Institucional *Recursos físicos -En el artículo sexto de la Resolución 001 del 01/01/2016, se estableció que para la legalización de los gastos se exigirá como requisito que los documentos presentados sean originales y se encuentren firmados por los proveedores con identificación del nombre o razón social y número de identificación, objeto y cuenta". -El 06/01/2016 se aprobó formato "RECIBO CAJA MENOR" Código FOR-GF-002 Versión 2. -En el artículo cuarto de la Resolución 001 del 01/01/2016, se estableció que "cuando el responsable de la caja menor se encuentre en vacaciones, licencia o comisión, mediante resolución se encargará a otro funcionario debidamente afianzado para el manejo de la misma, mientras exista la situación, para lo cual se requiere de la entrega de fondos y documentos mediante arqueo, al recibo y a la entrega de la misma, lo que debe constar en el respectivo libro".

23 9. Aprendizaje Institucional *Recursos físicos -El 29/12/2016 se aprobó procedimiento "ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS" Código PRC-CT-001 Versión 1. donde se estableció actividad relacionada con la verificación del respaldo de las necesidades en planes, programas y proyectos del Hospital acorde al presupuesto. -El 29/12/2016 se aprobó formato "ESTUDIO PREVIO" Código FOR-CT-002 Versión 2 donde en el ítems "DESCRIPCION DE LA NECESIDAD QUE SE PRETENDE SATISFACER" se indica que debe mencionar si la necesidad está incluida en el PAA. -El 01/11/2016 se aprobó el "MANUAL PARA EL MANEJO Y ADMINISTRACIÓN DE LOS BIENES" Código: MAN-RF-002 Versión: 02.

24 9. Aprendizaje Institucional *Gestión Contractual - A finales del año 2016 como resultado del plan de mejora realizado fueron documentados e implementados los siguientes documentos: - Procedimiento Adquisición De Bienes Y Servicios PRC-CT-001 V Acta De Inicio FOR-CT-005 V Acta De Liquidación FOR-CT-009 V Acta De Reinicio FOR-CT-010 V Acta Final FOR-CT-008 V Formato Acta De Evaluación Y Calificación De Propuesta FOR-CT-003 V Formato Estudio Previo FOR-CT-002 V Formato Informe Ejecución Contrato (Supervisión) FOR-CT-006 V Formato Justificación De Necesidad FOR-CT-001 V Minuta Contrato FOR-CT-004 V

25 9. Aprendizaje Institucional *AMBIENTE FISICO - Se ajusto PLAN DE GESTION INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES PLA-RF-001 V5 23/11/ Ajustes de deposito central de residuos solidos de acuerdo a normatividad vigente.

26 EVALUACIÓN PAMEC 2016 ALTA EJECUCIÓN Cumplimiento mayor a 9 criterios

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