COD CRITERIO C NC NA VERIFICACION OBSERVACIONES 1 La Institución cuenta con un documento del PAMEC disponible al momento de la visita?

Transcripción

1 INSTRUMENTO PARA EVALUACION DEL COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC) 1 La Institución cuenta con un documento del PAMEC disponible al momento de la visita? Solicite el Programa de Auditoria para el mejoramiento (PAMEC) que al momento de la visita este desarrollando la Institución, que incluya el cronograma propuesto. 2 La Institución ha designado un responsable del PAMEC? 3 La Institución ha definido un método de AUTOEVALUACION? 4 La Institución determinó los mecanismos para la SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR? La Institución debe haber definido y/o designado una persona responsable de la implementación del PAMEC e idealmente este debe atender la visita. a) Verifique que el método de evaluación elegido corresponde a parámetros o estándares superiores a HABILITACION y concordantes con la intencionalidad de ACREDITACION. (Decreto 1011 de 2006, Articulo 32) Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluación frente a estándares de: - Acreditación, - Sistema de Información de Calidad - Eventos Adversos diferentes a los mínimos de la norma - Premio Nacional de Calidad en Salud Institución, esta ya realizó la autoevaluación, verifique esta acción contra el informe correspondiente. a) Verifique que la Institución haya establecido los mecanismos para seleccionar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar) Algunos ejemplos de posibles mecanismos: - A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluación - Confrontación con el mapa de procesos de la Institución - Procesos que presentan no conformidades PAGINA 1 DE 6

2 Institución, esta ya realizó la selección de procesos a mejorar, verifique esta acción contra el Listado o Inventario de Procesos a mejorar, correspondiente Este listado debe incluir los procesos de: - Autoevaluación del proceso de atención y - Atención al Usuario, según lo definido en el Articulo 37 del Decreto 1011 de 2006: 1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia el artículo 3 del presente decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad) 2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos. 5 La institución definió un método de PRIORIZACION DE PROCESOS a mejorar? a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que esta haya definido un método para priorizar los procesos a mejorar (COMO lo va a realizar) Algunos ejemplos de métodos de priorización corresponden a: - Jerarquización - Decisión de la Alta Gerencia - Votación - Matriz de priorización Institución, esta ya realizó la PRIORIZACIÓN de procesos a mejorar, verifique esta acción contra el Listado correspondiente de procesos a mejorar ordenado según resultado de priorización. PAGINA 2 DE 6

3 Este listado debe incluir los procesos de: - Autoevaluación del proceso de atención y - Atención al Usuario, según lo definido en el Articulo 37 del Decreto 1011 de La Institución cuenta con mecanismos y/o metodologías definidas para establecer la CALIDAD ESPERADA de los procesos prioritarios a mejorar? 7 La Institución ha definido los métodos para realizar la MEDICION DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS prioritarios? a) Verifique en el PAMEC de la Institución, que esta haya determinado COMO va a establecer la calidad esperada para los procesos prioritarios. Algunos métodos posibles son: - Estándares Internacionales reconocidos - Estándares nacionales reconocido - Estándares de Acreditación - Establecer sus propios estándares - Desdoblamiento de la Calidad - Investigación de Mercado Institución, esta ya definió LA CALIDAD ESPERADA, verifique esta acción contra las guías y normas técnicas, científicas y administrativas fijadas por la entidad de conformidad con el Articulo 32, Numeral 2 del Decreto 1011 de 2006 a) Verifique que la Institución haya establecido en el PAMEC los métodos para medir el desempeño de los procesos prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables (Autocontrol, Auditoria Interna, Auditoria Externa) Articulo 33 del Decreto 1011 de 2006: En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles: 1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. 2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación PAGINA 3 DE 6

4 sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna. 3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoria interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoria en el nivel de auditoria externa. Institución, esta ya realizó la MEDICION inicial del desempeño de los procesos definidos como prioritarios, verifique esta acción contra el modelo y/o proceso de Auditoria Solicite los informes o reportes de Auditoria Interna de los procesos prioritarios ya auditados. Mínimo se debe observar el informe de Auditoria del proceso priorizado en 1er lugar. 8 La Institución cuenta con un proceso, metodología y/o mecanismo para la FORMULACION Y EJECUCION DE PLANES DE ACCION Y/O DE MEJORAMIENTO? a) Verifique que la Institución haya definido en el PAMEC, la metodología, mecanismos o proceso (COMO) para la formulación de planes de acción y/o planes de mejoramiento que incluya un análisis de la causa raíz de los problemas o no conformidades evidenciadas así como el responsable de esta actividad (QUIEN) Algunas opciones para análisis de causa raíz son: - Lluvia de ideas PAGINA 4 DE 6

5 - Diagrama de afinidades - Diagrama de Pareto - Diagrama de Ishikawa Institución, esta ya formuló PLANES DE ACCION Y/O MEJORAMIENTO para los procesos definidos como prioritarios, verifique la existencia de estos planes documentados que respondan a los hallazgos de la medición realizada por la auditoria. Estos planes pueden seguir la metodología de 5W1H o el formato que la Institución defina. 9 La Institución tiene definidos los procesos, mecanismos o métodos para la EVALUACION Y SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento? 10 La Institución ha determinado los mecanismos para apropiar y adquirir APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL? a) Verifique que la Institución haya incluido en el PAMEC los procesos, mecanismos o métodos para la evaluación y seguimiento a los planes de mejoramiento (COMO); así como el responsable de esta actividad (QUIEN) Algunas opciones y ejemplos corresponden a: - Auditoria Concurrente - Inspección ocular - Verificación documental Institución, esta ya realizó la EVALUACION Y SEGUIMIENTO a los planes de mejoramiento de los procesos definidos como prioritarios, verifique los informes o reportes del seguimiento que incluya la medición de indicadores de cumplimiento a) Verifique que el PAMEC de la Institución incluya mecanismos claros para adquirir, apropiar e incorporar Aprendizaje Organizacional que garantice el cierre del ciclo de mejoramiento PHVA. Algunos ejemplos de posibles alternativas son: - Retroalimentación de los resultados - Estandarización ajuste de procesos - Divulgación de experiencias exitosas - Capacitación y reentrenamiento del personal PAGINA 5 DE 6

6 Institución, esta ya logró completar un ciclo de mejoramiento con un proceso prioritario, verifique los ajustes al proceso producto del APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL que garantizan el cierre de la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada. PAGINA 6 DE 6