FUNDACIÓN AVANSALUD IPS PAMEC PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

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1 FUNDACIÓN AVANSALUD IPS PAMEC PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD 2016

2 CONTENIDO CONTENIDO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO NUESTRA MISIÓN NUESTRA VISIÓN VALORES Y PRINCIPIOS CORPORATIVOS POLÍTICA DE CALIDAD OBJETIVOS DE CALIDAD METAS DE CALIDAD ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL MAPA DE PROCESOS PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC MARCO NORMATIVO MARCO CONCEPTUAL ALCANCE OBJETIVOS DEL PAMEC RUTA CRÍTICA IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC AUTO-EVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESOS DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PLANES DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL BIBLIOGRAFÍA...20

3 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC. 1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO NUESTRA MISIÓN. La Fundación Avanzar en Salud es una Institución Prestadora de Servicios de Salud, dedicada a brindar atención en servicios médico-asistenciales y farmacéuticos, que contribuyan con el mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios que utilicen sus servicios NUESTRA VISIÓN. Para el año 2020 la Fundación Avanzar en Salud, será una IPS que generara confianza en la prestación del servicio de salud a nivel departamental y nacional, gracias a sus estándares de calidad, infraestructura y excelencia en su labor, brindando un ambiente agradable para nuestros usuarios, personal, asociados y comunidad en general VALORES Y PRINCIPIOS CORPORATIVOS. Compromiso: Es demostrar el sentido de pertenencia hacia la empresa, con excelente servicio y cumplimiento de sus obligaciones. Servicio: Dar lo mejor de sí mismo para colaborarle a los demás y hacer correcta y oportunamente cada actividad. Respeto: Por sí mismo, por sus compañeros, usuarios y demás personas. Responsabilidad: Desarrollar con efectividad y compromiso las labores asignadas por la empresa. Trabajo en equipo: Colaboración y cooperación con los demás integrantes de la empresa para los logros y metas de la misma.

4 1.4. POLÍTICA DE CALIDAD. Somos una IPS prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad tanto ambulatorio como domiciliario que logra contribuir con el mejoramiento continuo de nuestros clientes gracias a la colaboración de nuestro grupo directivo, personal asistencial y de apoyo competente y comprometido, que busca dar cumplimiento a la normatividad legal vigente y alcanzar así la satisfacción de los usuarios OBJETIVOS DE CALIDAD. Vela por el cumplimiento de los estándares establecidos respecto a la oportunidad, accesibilidad, calidad y buen servicio en la prestación del usuario. Fortalece el talento humano mediante capacitaciones frecuentes con relación a las competencias técnicas y humanas. Fomenta el mejoramiento continuo en los procesos y servicios que ofrece la IPS. Mejora continuamente el Sistema de Gestión de la Calidad según la norma vigente. Evalúa periódicamente el grado de satisfacción de los usuarios con respecto al servicio prestado METAS DE CALIDAD. Para llevar a cabo los objetivos de la organización se han trazado las siguientes metas: Que al finalizar el año 2.017, los usuarios posean un grado de percepción positiva de los servicios recibidos como mínimo del 90% entre la suma de buena y excelente. Que al finalizar el año 2.017, los empleados presenten un grado de satisfacción con la empresa y el trabajo de mínimo el 95%. Que al finalizar el año 2.017, se haya cumplido en un 100% con la normatividad general Colombiana para las sociedades de derecho privado y del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5 Que al finalizar el año 2.017, se haya cumplido en un 98% en el mejoramiento continuo de los procesos ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL. Gráfica 1: Organigrama Institucional.

6 1.8. MAPA DE PROCESOS. PROCESOS ESTRATÉGICOS N E S E C II D A D E S Direccionamiento Gerencial. Servicios Farmacéuticos. Servicio de Terapia Fonoaudiología. Gestión Asamblea Médica. General. PROCESOS MISIONALES Servicio de Terapia Física y Respiratoria. Consulta Médica. Gestión de Calidad y Auditoría. Servicio de enfermería. Servicio Terapias Ocupacional. S A T II S F A C C II Ó N D E L PROCESOS DE APOYO D E L P A C II E N T E Gestión Atención Público. Gestión farmacológica. Gestión Atención Domiciliaria. Gestión Bioseguridad Y Residuos Sólidos. Gestión Selección Proveedores y Compras. Gestión Gestión Jurídica. Logística. P A C II E N T E Gestión Contable. Sistema de información. Gestión Financiera. Gestión Facturación. Gráfica 2: Mapa de Procesos Institucional.

7 2. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD PAMEC MARCO NORMATIVO. Resolución 1043 del 3 Abril de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 1445 del 8 Mayo de 2.006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Anexo 1 de la Resolución 1145 del 8 Mayo de 2006, por la cual se expiden los Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación. Anexo 2 de la Resolución 1145 del 8 Mayo de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud. Resolución 1446 del 8 Mayo de 2.006, por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Resolución 2003 del 28 Mayo de 2014, por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud. Resolución 256 del 05 Febrero de 2016, Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud. Decreto 1011 del 17 Junio de por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias. Circular 030 del 29 Octubre de 2006, Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; los indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención en salud (Autoevaluación de la red prestadora y Atención al Usuario) en las Entidades Promotoras de Salud

8 cualquiera sea su naturaleza jurídica y régimen de salud que administren, incluyendo las empresas de medicina prepagada y los requerimientos de información MARCO CONCEPTUAL. Autocontrol 1. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. El autocontrol será posible en la medida en que la organización: Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan. Auditoria Interna 2. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna. La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones: El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios. La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de los mismos. Auditoria Externa 3. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria 1 Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 34.

9 de segundo orden 4. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa. Acciones Preventivas 5. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Acciones de Seguimiento 6. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. Acciones Coyunturales 7. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. Accesibilidad 8. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad 9. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad 10. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia 11. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia 4 Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3. 9 Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.

10 científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad 12. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico ALCANCE. El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad especificará y evaluará las acciones que se realizarán en los procesos considerados como prioritarios por la IPS e igualmente orientara hacia la detección de desviaciones de la calidad observada frente a la calidad esperada, permitiendo construir planes de mejoramiento que permitirá superar estas desviaciones y lograr beneficios para el cliente interno y externo OBJETIVOS DEL PAMEC. Conocer, definir y analizar los procesos de la empresa. Identificar los posibles problemas de calidad de la empresa, para lo cual se evalúa la calidad esperada versus la observada. Identificación de los procesos prioritarios de la organización. Implementar evaluación de los procesos prioritarios como aseguramiento y mejoramiento de los resultados esperados en la atención de los usuarios. Elaboración de los planes de mejoramiento de los procesos prioritarios. Promover la participación de todos los integrantes de la IPS para fortalecer la cultura de calidad y el autocontrol. 12 Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.

11 2.5. RUTA CRÍTICA. AUTO EVALUACIÓN SELECCIÓN DE PROCESO A MEJORAR PRIORIZACIÓN DE PROCESO APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS Gráfica 3: Ruta Crítica Institucional IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC AUTO-EVALUACIÓN. La auto-evaluación consiste en un diagnostico interno general que sirve para identificar los problemas que afecta la calidad en la empresa, estos son relevantes por cuanto impactan en la atención al usuario. De igual manera, se socializa la auto-evaluación a todos los integrantes de la organización para su conocimiento y entendimiento, explicándoles cual es el objetivo de esta. Los resultados de esta auto-evaluación mostrarán cuales son las fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora que pueden tener los procesos de la empresa. El grupo está conformado por: La gerencia, la coordinación médica, la coordinación financiera y la coordinación de calidad.

12 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR. Una vez se identificó las oportunidades de mejora durante la auto-evaluación, el grupo conformado estableció a que procesos pertenecen esas oportunidades de mejora. N Área Nombre del Proceso Código del manual Área Consecutivo Versión 1 Comercial Selección de Proveedores de Medicamentos e Insumos Hospitalarios P C Administrativa Selección de Proveedores de Productos no comercializables P A Comercial Adquisición de Medicamentos e Insumos Hospitalarios P C Asistenciales Recepción de Medicamentos e insumos Hospitalarios en la bodega principal P S Asistenciales Almacenamiento de Medicamentos e insumos Hospitalarios en bodega P S Asistenciales Despacho y transporte de Medicamentos e insumos hospitalarios P S Asistenciales Recepción técnica de Medicamentos en sedes P S Asistenciales Almacenamiento de Medicamentos en sedes P S Asistenciales Dispensación de medicamentos por capitado en sedes P S Asistenciales Control de fechas de Vencimiento, devoluciones y destrucción o desnaturalización de medicamentos P S Asistenciales Registro de temperatura, Humedad Relativa y Cadena de Frio P S Administrativa Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias P A Asistenciales Farmacovigilancia P S Asistenciales Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y derechos en el S.G.S.S.S. P S Financiera Reembolso de caja menor de la oficina principal y sedes P F Administrativa Orden y limpieza en sedes y bodega P A Asistenciales Referencia y contrarreferencia P S Administrativa Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos P A Administrativa Selección, capacitación y entrenamiento personal P A Administrativa Adquisición de productos no comercializables o servicios P A Asistenciales Dispensación de medicamentos de control especial P S Asistenciales Almacenamiento de medicamentos de control especial P S Asistenciales Manual de Bioseguridad C S Asistenciales Manual de manejo de residuos hospitalarios y similares C S Tabla 1: Lista de procesos.

13 Los proceso seleccionados según las oportunidades de mejora generadas en la autoevaluación. PROCESOS PRIORITARIOS SELECCIONADOS Selección, capacitación y entrenamiento personal. Referencia y contrareferencia. Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias. Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y derechos en el S.G.S.S.S. Dispensación de medicamentos por capitado en sedes. Dispensación de medicamentos de control especial. PAMEC. Tabla 2: Procesos seleccionados PRIORIZACIÓN DE PROCESOS. En esta etapa se aborda la matriz de priorización, que es una herramienta para evaluar opciones basándose en una determinada serie de criterios explícitos que el grupo ha decidido como importantes para tomar una decisión adecuada y aceptable. Se propone que estos criterios sean los factores críticos de éxito de la institución. Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos aspectos que si todos los miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los resultados esperados. FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO Sostenibilidad financiera. Rentabilidad social. Satisfacción del cliente externo. Satisfacción del cliente interno. Calidad de la atención. Tabla 3: Factores críticos de éxito. Igualmente se definirá la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar de la siguiente manera. PARÁMETROS DE EVALUACIÓN Bajo Impacto 1 Mediano Impacto 3 Alto Impacto 5 Tabla 4: Parámetros de evaluación.

14 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA. Definición de la calidad esperada para la Fundación Avansalud IPS. La Calidad Esperada, se refiere a aquellos atributos del servicio que complementan los atributos indispensables no siempre explícitos, pero que el cliente desea y que suelen tener un fuerte componente subjetivo, podrían denominarse también expectativas 13. La calidad esperada se mide con estándares y para nuestro caso se ha definido que es la calidad que logramos al cumplir a satisfacción los estándares establecidos en el Anexo técnico de la Resolución 1445 de Los estándares del Anexo técnico de la Resolución 1445 de que evaluamos son únicamente los que miden la calidad aplicada a los servicios que prestamos o suministramos Definición de los indicadores de calidad. Los indicadores de calidad constituyen uno de los pilares fundamentales para la mejora continua de la calidad y para una completa definición de indicadores y su aplicación debemos tener en cuenta la siguiente ficha técnica básica de los indicadores: FICHA TÉCNICA INDICADORES DE PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD Nombre del Descripción puntual que lo identifica. indicador Forma de cálculo Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema, área o componente a que está enfocado el indicador. Numeración Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en la que se establece la medida. Denominador Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en la que se establece la medida. Tipo de medida Describe la unidad de medición a emplearse. Valor de los datos Fuente de los datos Periodicidad Ajuste por riesgo Tabla 5: Ficha técnica de indicadores. Define en sentido en que debe darse lectura a los resultados. Incluso puede establecer las escalas de calificación de la medida. Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por separado, deberán ser obtenidos. Establece la frecuencia o períodos que debe abarcar el indicador. Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretación de los resultados o desviar la medición por factores diferentes. 13 Norma ISO 9000:1994 e ISO 9001 / 2000.

15 Los indicadores de obligatorio cumplimiento en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad según el Sistema Único de información resolución 256 de 2016 son: Proporción de satisfacción global de los usuarios en la IPS. Proporción de usuarios que recomendaría su IPS a los familiares y amigos. De igual forma se llevan indicadores propios de la IPS para hacer seguimiento a las fallas de calidad detectadas en los procesos MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS. Tiene como objetivo desarrollar un mecanismo que permita a la empresa la medición de la calidad observada, es decir, el nivel de desempeño de los procesos en la institución, para identificar la brecha (la diferencia entre lo esperado y lo observado). Como herramienta para la medición inicial del desempeño de los procesos priorizados, la IPS utilizara la auditoria interna, la medición del desempeño y los resultados de la autoevaluación de la resolución 1445 de La auditoría interna: Consiste en una herramienta sistemática realizada en la misma IPS, cuyo propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol enfocada en el mejoramiento y mantenimiento de la calidad en salud en los procesos, esta es realizada cada 6 meses por la IPS. La IPS cuenta con dos métodos de operación para el mejoramiento continuo de la calidad en salud que son: Autocontrol y Auditoria interna. Medición de los Procesos: Está relacionado con la consolidación y verificación y seguimiento de los resultados de los indicadores de los procesos. Resultados de la Auto evaluación: Se refiere al seguimiento realizado a la calificación cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluación de la resolución 1445 de 2006, que son: PROCESOS PRIORITARIOS SELECCIONADOS Selección, capacitación y entrenamiento personal. Referencia y contrareferencia. Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias. Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y derechos en el S.G.S.S.S. Dispensación de medicamentos por capitado en sedes.

16 Dispensación de medicamentos de control especial. PAMEC. Los soportes utilizados en la medición inicial del desempeño en los procesos son: Formatos de auditoria diligenciados. Informes de los hallazgos encontrados PLANES DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS. El modelo del formato para la formulación de los planes fue tomado del documento Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud el cual se encuentra en el sitio web del ministerio de la Protección social. Cada formato corresponde a un plan por cada proceso prioritario. Cada plan de acción contenido en el formato sigue la metodología 5W1H respondiendo a las preguntas: Qué?, Quién?, Cuando?, Donde?, Para qué?, Como?, esto con el fin de generar acciones de mejoramiento y cumplimiento durante el desarrollo del PAMEC. NOMBRE DEL PROCESO: QUÉ? QUIÉN? CUÁNDO? DÓNDE? POR QUÉ? COMO? Actividades que se van a realizar. Responsabl e de auditar el proceso. Fecha de inicio y terminación. Lugar de la ejecución. Razones por las cuales se decidió trabajar en el plan. Determinar cómo va a mejorar la situación EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONA- DOS Plan de acción para el proceso de selección, capacitación y entrenamiento personal. NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE SELECCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO PERSONAL QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO Entrenar a los trabajadores en el contenido de la declaración de los derechos y deberes de los pacientes. Coordinadora de Calidad. Febrero Administr ativa de la IPS Garantiza el monitoreo de la accesibilidad al servicio, el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios. Diseñar instrumentos para evaluar que los trabajadores comprenden y siguen las directrices de declaración de los derechos y deberes de los pacientes.

17 Establecer el protocolo mediante el cual el personal de la organización sustenta su gestión ante los Comités Asesores. Identificar y responder a las necesidades de los clientes internos. Definir las competencias para el personal que reflejen las expectativas del puesto de trabajo. Evaluar y documentar el desempeño durante el período de prueba. Evaluar y documentar el desempeño de los trabajadores. Coordinadora de calidad Gerente, Coordinador médico y Coordinadora Financiera. Gerente, Coordinador médico y Coordinadora Financiera. Gerencia y Coordinadores de cada área. Gerencia y coordinadores de cada área. Marzo de Febrero de Febrero de Enero - Noviembr e de Noviembr e de Administr ativa de la IPS Administr ativa de la IPS administr ativa. administr ativa. administr ativa. Garantiza el cumplimiento de los protocolos. Porque con esto se logra la satisfacción del cliente interno que es uno de los objetivos corporativos. Si se cuenta con personal idóneo para cada cargo, va a desarrollar mejor su labor redundando en satisfacción del cliente interno y externo. Porque ello garantiza una capacitación adecuada del nuevo funcionario. Porque ello garantiza un desempeño óptimo del empleado. Estructurar un plan de capacitación sobre el tema a los trabajadores. Definiendo el contenido y la periodicidad de los informes a realizar. Participando en los comités. Realizar diagnóstico de la calidad de vida en el trabajo. Realizar análisis de puestos de trabajo y definición de escala salarial. Realizar evaluación de desempeño. Definir los conocimientos y habilidades por cada puesto de trabajo. Fomentar las habilidades de liderazgo y administrativas. Diseñando un proceso que especifique los alcances de la inducción y los mecanismos de evaluación de cada cargo. Definir responsable y frecuencia de la evaluación. Diseñando un proceso que especifique los alcances y los mecanismos de evaluación de cada cargo. Definir responsable y frecuencia de la evaluación Plan de acción para el proceso de dispensación de medicamentos por capitado y control especial. NOMBRE DEL PROCESO: DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS POR EVENTO, CAPITADO Y CONTROL ESPECIAL QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO Definir y documentar la carta de los derechos y deberes de los pacientes y el manual de derechos y deberes de los usuarios en la dispensación de medicamentos. Identificar las necesidades y expectativas de los usuarios en la dispensación de Gerencia, Coordinador Médico, Coordinadora de Calidad. Comité de peticiones, quejas, reclamos o sugerencias Enero Enero - Diciembr e Administr ativa Administr ativa Garantiza el monitoreo de la accesibilidad y cumplimiento al servicio de dispensación de medicamentos Lograr la satisfacción del usuario acorde con los objetivos corporativos. Evaluar la dispensación de los medicamentos a los usuarios por medio de encuestas de satisfacción. Metodología para identificar las necesidades. Definir la forma de dar la respuesta de las

18 medicamentos Prevenir y controlar el mal uso del manejo del software de dispensación. CEO del sistema y coordinador de facturación y TICS. Enero - Diciembr e Administr ativa de la IPS Lograr disminuir los errores en la dispensación de medicamentos por el sistema. necesidades. Capacitación y refuerzos en el manejo del sistema e implementación, socialización y evaluación de los mismos Plan de acción para el proceso prioritario de Referencia y contrarreferencia. NOMBRE DEL PROCESO: REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO Profesional de la Abril de Para garantizar el Salud con Administ derecho a la experiencia rativa integridad de la salud administrativa y y la vida, reduciendo asistencial. al máximo los riesgos posibles. Elaborar la guía que defina explícitamente los casos que deben remitirse, a donde, por qué y cuándo se remite de acuerdo con el estado del paciente. Definir el protocolo a seguir por parte del médico para realizar las remisiones a los diferentes servicios diagnósticos. Definir el protocolo para instruir al paciente y su familia al momento de realizar las remisiones a los diferentes servicios diagnósticos. Profesional de la Salud con experiencia administrativa y asistencial Profesional de la Salud con experiencia administrativa y asistencial Abril de Abril de Administ rativa Administ rativa Para garantizar al paciente la oportunidad y accesibilidad a los servicios de diagnóstico por razones inherentes al médico. Para garantizar al paciente la oportunidad y accesibilidad a los servicios de diagnóstico por razones inherentes al paciente y el cumplimiento de las indicaciones. Mediante una revisión bibliográfica y de estadísticas del desarrollo y comportamiento de este servicio en Colombia. Diseñando un instrumento que resuma los datos obligatorios a registrar sobre el paciente y su caso clínico. Alimentando y actualizando una base de datos que resuma los nombres de las IPSs, exámenes que realizan, los horarios de atención, la preparación básica o requisitos a cumplir, la dirección y el teléfono Plan de acción para el proceso de peticiones, quejas, reclamos o sugerencias. NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE RECEPCIÓN DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O SUGERENCIAS. QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO Definir y documentar el proceso de derechos y deberes de los usuarios en el SGSSS. Identificar las necesidades y expectativas de los clientes externos e internos. Prevenir y controlar el comportamiento agresivo y de abusos de Gerencia, Coordinador Médico, Coordinadora de Calidad. Comité de peticiones, quejas, reclamos o sugerencias Responsable SGSST. Enero Enero - Diciembr e Enero diciembre Administr ativa Administr ativa Administr ativa de Garantiza el monitoreo de la accesibilidad al servicio, el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios. Lograr la satisfacción del cliente externo e internos acorde con los objetivos corporativos. Lograr la satisfacción del cliente externo acorde con los Elaboración de la lista de derechos y deberes en el SGSSS. Incorporar este código y listado al proceso y realizar la socialización. Metodología para identificar las necesidades. Definir la forma de dar la respuesta de las necesidades. Definir las políticas de comportamiento hacia los clientes y compañeros de

19 los trabajadores. la IPS objetivos corporativos. trabajo. Comité convivencia laboral Plan de acción para el proceso de Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y sobre los deberes y derechos en el SGSSS NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA COMUNIDAD SOBRE USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS Y SOBRE LOS DEBERES Y DERECHOS EN EL SGSSS QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO Definir y documentar el manual de derechos y deberes de los usuarios en el SGSSS Entrenar a los trabajadores en el contenido de la declaración de los derechos y deberes de los pacientes. Dar a conocer a los pacientes que van a ser atendidos sus derechos y deberes. Dar a conocer a los pacientes que van a ser atendidos los servicios y especialmente los medicamentos POSS. Gerencia, Coordinador Médico, Jefe de Atención Domiciliaria, Coordinadora de Calidad. Gerencia, Coordinador Médico, Jefe de Atención Domiciliaria, Coordinadora de Calidad. Gerencia, jefe de atención domiciliaria y coordinadores de cada área. Gerencia, jefe de atención domiciliaria y coordinadores de cada área. Enero Febrero Enero - Diciembr e de Enero - Diciembr e de Administra tiva de la IPS Administra tiva de la IPS Administra tiva de la IPS Administra tiva de la IPS Garantiza el monitoreo de la accesibilidad al servicio, el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios. Garantiza el monitoreo de la accesibilidad al servicio, el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios. Garantiza el monitoreo de la accesibilidad al servicio, el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios. Garantiza la accesibilidad y oportunidad al servicio, de entrega de medicamentos POSS. Elaboración del catálogo de código de ética Médica de la atención del paciente y lista de derechos y deberes en el SGSSS. Incorporar este código y listado al proceso y realizar la socialización. Diseñar instrumentos para evaluar que los trabajadores comprenden y siguen las directrices de declaración de los derechos y deberes de los pacientes y/o en el código de ética. Estructurar un plan de capacitación sobre el tema a los trabajadores. Diseñar el contenido de las carteleras informativas sobre el tema en las sedes de la organización. Diseñar volantes alusivos al tema. Definir un cronograma de charlas individuales y grupales sobre el tema. Realizar la actualización del proceso para incluir este tema. Capacitar al personal encargado de la dispensación de medicamentos para que brinden educación a los usuarios. Disponer de vademécum del POSS para consulta de los usuarios Plan de acción para el comité de calidad es realizar la implementación para obtener mejoramiento continúo en los procesos.

20 Plan de acción para continuar con el mejoramiento continuo del PAMEC, es cumplir con el cronograma de los planes de mejora. La ejecución de los planes de acción se realizaran entre enero y diciembre de Realizar el cronograma para el cumplimiento de los planes de acción. PROCESOS PRIORITARIOS Enero Febrero Marzo abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Referencia y contrarreferencia Selección, capacitación y entrenamiento personal. Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y derechos en el S.- G.S.S.S. Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias Dispensación de medicamentos por capitado en sedes Dispensación de medicamentos de control especial EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO. Para la evaluación del plan de mejoramiento continuo se tendrá en cuenta el autocontrol y la auditoria interna. Autocontrol: Realizado por parte del responsable del proceso y sus integrantes del área, este ayuda a lograr que las actividades pactadas por el plan sean ejecutadas para un mayor ejecución de las acciones y reducir el riesgo. Auditoria interna: Realizada por los miembros del equipo diferentes al área auditada, esta herramienta ayudara a realizar seguimientos y estandarización permanente de los procesos. Los resultados de las auditorias se llevaran a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos por el sistema único de información y otros por la IPS. Se verificara igualmente mediante los formatos y las auditorías realizadas que

21 planes de acción se cumplieron, cuales están en desarrollo, atrasados o no iniciados. CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO SEMAFORIZACIÓN APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL. Habiendo ya alcanzado la estandarización deseado en los procesos se realizara la documentación de los mismos, y se inicia con el entrenamiento y capacitación a todos los empleados de la empresa sobre los resultados obtenidos para continuar con el mejoramiento continuo de los procesos. 3. BIBLIOGRAFÍA. Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social Guías Básicas para la Implementación de la Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social. Resolución 1043 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social. Resolución 1445 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social. Resolución 256 del 05 de febrero de 2016 del Ministerio de la Protección Social.