VERSION: 3 VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACION

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1 VERSION: 3 PROCEDIMIENTO CODIGO: 3-PR-072 Verificación, seguimiento y control del sistema único de habilitación 0. LISTA DE VERSIONES FECHA: 01/Jun/2017 VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACION 0 03/Oct/ /Oct/ /May/2017 Se modificó la generalidad 4.3 frecuencia auditorias y se cambió el responsable jefe de garantía de calidad por directora de Calidad en salud Se modificó en el punto 3.3, 4.1 y 4.6 Resolución1043 por Normatividad Vigente. El 3.4 se modificó de acuerdo a la nueva clasificación de Novedades del Prestador, establecidas en la normatividad vigente. En el punto 4.5 se excluyeron de la lista de aspectos a tener en cuenta por Calidad en salud, el último punto que incluye Referencia y contrarreferencia y Seguimiento a riesgos. En el punto 5 se incluyó en documentos relacionados al documento Acciones correctivas, preventivas y de mejora 1-PR-061 Se ajustaron las definiciones, y las generalidades, se cambio el cargo de de directora de calidad en salud por Coordinador (a) calidad en salud en el diagrama de flujo y en la descripción de las etapas 1. Objetivo Implementar y mantener de manera eficaz el cumplimiento de los estándares del sistema único de habilitación (SUH) en Comfamiliar Risaralda. 2. Alcance Comprende todas las actividades desde la planeación, estructuración, autoevaluación inicial del servicio y reporte de novedades, hasta la reevaluación y el seguimiento a los planes de acción derivados de los hallazgos. 3. DEFINICIONES 3.1 ASPECTOS DE AUTOEVALUACION Son los ítems específicos para cada servicio definidos en el componente del sistema único de habilitación como estándares mínimos para la calidad en la prestación del servicio dentro del SOGC según Decreto 1011 de 2006 o las normas que lo modifiquen. 3.2 CICLO DE REEVALUACIÓN Es el periodo de tiempo que se toma como base para revisar el comportamiento en los diferentes servicios frente a los estándares definidos por el sistema único de habilitación.

2 3.3 CRITERIO DE AUTOEVALUACION Y REEVALUACIÓN Son los estándares definidos por la normatividad vigente. 3.4 NOVEDADES Son los cambios presentados en los diferentes servicios de Salud que incluyen: Novedades de prestador: a. Cierre del prestador. b. Disolución o liquidación de la entidad. c. Cambio de domicilio. d. Cambio de nomenclatura. e. Cambio de representante legal. f. Cambio de director o gerente g. Cambio del acto de constitución. h. Cambio de datos de contacto (Incluye datos de teléfono, fax y correo electrónico). i. Cambio de razón social que no implique cambio de NIT, o creación de una nueva Novedades de la Sede: a. Apertura o cierre de sede. b. Cambio de domicilio. c. Cambio de nomenclatura. d. Cambio de sede principal. e. Cambio de datos de contacto (Incluye datos de teléfono, fax y correo electrónico). f. Cambio de director, gerente o responsable. g. Cambio de nombre de la sede, que no implique cambio de razón social. h. Cambio de horario de atención Novedades de Capacidad Instalada. a. Apertura de camas b. Cierre de camas c. Apertura de salas d. Cierre de salas e. Apertura de ambulancias f. Cierre de ambulancias g. Apertura de sillas h. Cierre de sillas i. Apertura de sala de procedimientos j. Cierre de sala de procedimientos Novedades de servicios. a. Apertura de servicios b. Cierre temporal o definitivo de servicios c. Apertura de modalidad d. Cierre de modalidad

3 e. Cambio de complejidad f. Cambio de horario de prestación del servicio g. Reactivación del servicio h. Cambio de médico especialista en trasplante i. Cambio del médico oncólogo en hospitalización j. Traslado de servicio 4. CONDICIONES GENERALES 4.1 CONDICIONES A CUMPLIR Según lo definido por la normatividad vigente, Comfamiliar Risaralda cumple con estándares definidos en tres áreas básicas que comprenden: capacidad Tecnológica y científica, suficiencia patrimonial y financiera, capacidad técnico administrativa. 4.2 PRINCIPIOS DE LOS ESTANDARES Los estándares de habilitación son las condiciones tecnológicas y científicas mínimas e indispensables para la prestación de servicios de salud, son la estructura que delimita el punto en el cual los beneficios superan a los riesgos. El enfoque de riesgo en habilitación procura que el diseño de los estándares cumpla con ese principio básico y que estos apunten a los riesgos principales; adicionalmente la formulación de los estándares está orientada por la norma bajo otros principios igual de importantes como son: Fiabilidad: La aplicación y verificación de cada estándar es explícita, clara y permite una evaluación objetiva y homogénea Esencialidad: Las condiciones de capacidad tecnológica y científica, son indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud Sencillez: La formulación de los estándares de las condiciones de capacidad tecnológica y científica, así como los procesos para su verificación, son fáciles de entender, permiten la autoevaluación de los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales y su verificación por las autoridades competentes y en general por cualquier persona que esté interesada en conocerlos. Los estándares aplicables según la normatividad vigente son siete (7): Talento humano, Infraestructura, Dotación, Medicamentos y dispositivos médicos e insumos, Procesos prioritarios, Historia Clínica y registros e interdependencia. 4.3 FRECUENCIA DE IAS Cada proceso se audita mínimo una (1) vez por año o cuando se requiera reportar una novedad, por un requerimiento de la alta dirección o del responsable del proceso. 4.4 PLAN DE IAS Para la realización del plan de auditorías de autoevaluación, se tiene en cuenta el

4 resultado de las auditorias previas y los planes de acción definidos por los procesos y notificados a Calidad en salud. En forma adicional, se incluyen en el plan, las autoevaluaciones definidas en la normatividad vigente como pre requisito para la presentación de nuevas inscripciones para renovación ante la Secretaría Departamental o vía Web. 4.5 PRESENTACION DE NOVEDADES Es responsabilidad de los Jefes de cada IPS (Hospitalaria, Ambulatoria y Odontológica) notificar a la jefatura de Calidad en salud desde el momento en que se está planeando las modificaciones en las áreas y/o servicios. Desde Calidad en salud, se realiza acompañamiento a todas las novedades y/o modificaciones que tengan lugar en la IPS hospitalaria, ambulatoria u odontológica en lo referente a cada uno de los 7 estándares de habilitación El reporte de la novedad se presenta una vez que se cumpla con la conformidad de todos los criterios de estándares definidos para el área o servicio. 4.6 APLICACIÓN DE AUTOEVALUACION Se aplica el instrumento de autoevaluación para verificar el cumplimiento y mantenimiento de las condiciones mínimas acordes con los estándares definidos en la normatividad vigente. En caso de no cumplimiento, se notifica al jefe del proceso para implementar los planes de acción; si el incumplimiento pone en riesgo la prestación del servicio, éste tiene un plazo no mayor a ocho días para la corrección. De igual manera se debe programar un nuevo ciclo de autoevaluación o seguimiento. 4.7 CIERRE DE ÍA En el cierre de la auditoria de autoevaluación, participan las personas que determine la Coordinación de calidad en salud y el jefe de la IPS correspondiente. La reunión de cierre se efectúa durante los siguientes 10 días hábiles posteriores a la culminación de la autoevaluación. 4.8 PLANES DE ACCION De acuerdo a lo definido en el procedimiento institucional Acciones correctivas, preventivas y de mejora Código 1-PR-061, el jefe del proceso; realiza el análisis de los hallazgos reportados y registra los planes de acción en el software de Isolución, seleccionando como fuente el SUH (Sistema Único de Habilitación), durante los siguientes 5 días hábiles siguientes al cierre de la auditoria de autoevaluación. De acuerdo al estándar y/o criterio incumplido se tiene como plazo:

5 1. Si el incumplimiento pone en riesgo la prestación del servicio: Está actividad no se declara, se oferta ni se presta, hasta no realizar la corrección respectiva, la cual será reevaluada en forma prioritaria desde Calidad en Salud. 2. Si el incumplimiento no pone en riesgo la prestación del servicio; pero no cumple con el 100% de las especificaciones del estándar, tiene un plazo máximo de 30 días calendario para su cumplimiento. Una vez se cumpla con los estándares definidos, se debe declarar en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) o el software que establezca el Ministerio, el cual se encuentra publicado en la página web de la Entidad Departamental de Salud; la información declarada debe mantener actualizada Después de diligenciado el Formulario de inscripción en el REPS se debe radicar ante la Entidad Departamental de salud con los documentos requeridos para cada prestador (profesional independiente, institución prestadora de servicios de salud, entidades con objeto social diferente) 4.9 SEGUIMIENTO AL MEJORAMIENTO El COORDINADOR DE CALIDAD o quien ésta delegue, realiza seguimiento a la eficacia de los planes de acción y/o las oportunidades de mejora definidas por los procesos evaluados. El seguimiento de la implementación del Sistema Único de Habilitación se realizará a través del REPS, sus novedades, reporte de visitas de verificación y de los indicadores definidos por Sistema de Información para la Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social. Una vez realizada la visita de Habilitación, la Secretaría Departamental de Salud debe incorporar los resultados de la misma en el aplicativo Web del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) dentro de los 10 día hábiles a la realización de la visita La medición del impacto se realizará en conjunto con todo el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC), mediante los indicadores definidos por el componente del sistema de información para la Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social. 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS 1-PR-061 Acciones correctivas, preventivas y de mejora 6. DESARROLLO

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7 No DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD 1 Realizar plan de auditoria y notificar COORDINADOR 2 Preparar y programar lista de chequeo COORDINADOR EN SALUD / /EPIDEMIÓLOGA 3 Realizar reunión de apertura COORDINADOR EN SALUD / /EPIDEMIÓLOGA 4 Realizar auditoria aplicando lista de chequeo COORDINADOR EN SALUD / / EPIDEMIÓLOGA 5 Revisar y clasificar los hallazgos COORDINADOR EN SALUD/ /EPIDEMIÓLOGA 6 Realizar reunión de cierre COORDINADOR EN SALUD / /EPIDEMIÓLOGA

8 7 Implementar plan de acción RESPONSABLE DEL PROCESO 8 Realizar seguimiento al plan de acción 9 Programar nueva evaluación COORDINADOR 10 Notificar novedad JEFE DE IPS 11 Realizar acompañamiento en la planeación COORDINADOR / 12 Realizar autoevaluación y lista de chequeo 13 Definir novedad COORDINADOR 14 Reporta novedad al Ministerio de protección Social COORDINADOR 15 Programar nueva evaluación COORDINADOR Nombre: ELABORO REVISO APROBO Rafael Antonio Salazar Ramirez Nombre: Gloria Ruth Arias Arias Nombre: Olga Mecedes Leon Castañeda

9 Cargo: Fecha: Analista de Procesos 26/May/2017 Cargo: Fecha: Líder Mejoramiento Continuo 26/May/2017 Cargo: Fecha: Coordinador (a) 30/May/2017