A TODOS LOS HOSPITALES GENERALES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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1 Página 1 de 7 CARTA CIRCULAR # MO A TODOS LOS HOSPITALES GENERALES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD ASUNTO: MEDICAMENTOS ESPECIALES DE ALTO COSTO Y QUIMIOTERAPÉUTICOS Triple-S Salud, reconoce el pago de medicamentos especiales de alto costo y quimioterapéuticos separado del per diem de hospitalización. Efectivo el 1ro de octubre de 2009 se uniformará la facturación de estos medicamentos. Al presente los medicamentos de alto costo se facturan utilizando el Revenue Code 0259, en papel y requieren documentación del expediente clínico, para procesar su pago. Los medicamentos de quimioterapia se facturan con el Revenue Code 0636, su correspondiente código HCPCS y la tarifa establecida. Ambos tipos de medicamentos para ambos se facturarán de la siguiente manera: Revenue Code 0636 Código HCPCS Unidades administradas del medicamento siguiendo la dosis descrita en el correspondiente HCPCS Tarifa establecida Incluimos los códigos y tarifas aplicables a ambos tipos de medicamentos. Esto simplificará su facturación ya que para los medicamentos de alto costo, incluidos en la lista, los podrá facturar de manera electrónica sin documentación del expediente clínico. La facturación de estos medicamentos será auditada regularmente.

2 Página 2 de 7 Los medicamentos que no se encuentran en esta Carta Circular y que exceden un costo diario de $ podrán ser facturados separados del per diem contratado. Para esos medicamentos no se requiere preautorización. Deben facturarse de la siguiente manera: Facturación en papel Revenue Code 0259 De estar disponible, incluir el código HCPCS Unidades administradas del medicamento Costo Incluir copia de la siguiente documentación: o Orden médica o Kardex registro de administración de medicamentos o Diagnósticos El contenido de esta carta aplica a todas nuestras cubiertas del plan comercial y las de Medicare Advantage. Si necesita información adicional, puede comunicarse con nuestro Departamento de Relaciones Profesionales al ó al (libre de cargos). Cordialmente, Francisco Joglar Pesquera, MD Vicepresidente Senior División de Asuntos Médicos Dentales y Profesionales Ana D. Oyola, MHSA Directora Depto. de Hospitales y Servicios Institucionales im Anejo

3 Página 3 de 7 Triple-S Salud Quimioterapéuticos y Medicamentos Especiales Excluidos de Per Diem de Hospital HCPCS Descripción Dosis por HCPCS Tarifa J0135 Adalimumab injection 20 MG $ J0207 Amifostine 500 MG $ J0270 Alprostadil for injection 1.25 MCG $0.65 J0275 Alprostadil urethral suppos 125 MCG $24.36 J0285 Amphotericin B 50 MG $13.26 J0287 Amphotericin b lipid complex 10 MG $9.89 J0288 Ampho b cholesteryl sulfate 10 MG $14.00 J0289 Amphotericin b liposome inj 10 MG $14.31 J0637 Caspofungin acetate 5 MG $12.74 J0640 Leucovorin calcium injection 50 MG $0.87 J0692 Cefepime HCl for injection 500 MG $4.59 J0743 Cilastatin sodium injection 250 MG $13.16 J0800 Corticotropin injection 40 UNITS $2, J0850 Cytomegalovirus imm IV /vial PER VIAL $ J0881 Darbepoetin alfa, non-esrd 1 MCG $2.98 J0885 Epoetin alfa, non-esrd 1000 UNITS $9.44 J1260 Dolasetron mesylate 10 MG $4.99 J1440 Filgrastim (Neupogen) 300 mcg injection 300 MCG $ J1441 Filgrastim 480 mcg injection 480 MCG $ J1561 Gamunex injection 500 MG $36.20 J1566 Immune globulin, powder 500 MG $31.02 J1568 Octagam Injection 500 MG $36.79 J1569 Gammagard Liquid injection 500 MG $35.08 J1570 Ganciclovir sodium injection 500 MG $44.37 J1572 Flebogamma injection 500 MG $35.62

4 Página 4 de 7 J1745 Infliximab injection 10 MG $56.75 J2020 Linezolid injection 200 MG $30.23 J2355 Oprelvekin injection 5 MG $ J2430 Pamidronate disodium (Aredia) /30 MG 30 MG $29.57 J2469 Palonosetron hcl (Aloxi) 25 MCG $17.27 J2505 Injection, pegfilgrastim 6mg 6 MG $2, J2783 Rasburicase 0.5 MG $ J2820 Sargramostim injection 50 MCG $25.01 J2997 Alteplase recombinant (Activase) 1 MG $33.84 J3487 Zoledronic acid (Zometa) 1 MG $ PER FACTOR VIII J7186 Antihemophilic viii/vwf comp I.U. $0.85 J7187 Inj Vonwillebrand factor IU (Humate) 1 IU $0.89 J7189 Factor viia (Novoseven) 1 MCG $1.26 J7190 Factor viii 1 IU $0.85 J7192 Antihemophilic Factor VIII (Recombinant) 1 IU $1.08 J7193 Factor IX non-recombinant 1 IU $0.91 J7194 Factor ix complex 1 IU $0.82 J7195 Factor IX recombinant 1 IU $1.07 J7504 Lymphocyte immune globulin 250 MG $ J7511 J9000 Antithymocyte globuln rabbitthymoglobulin (lymphocyte immune globuline) 25 MG $ Doxorubic hcl (Adriamycin)10 MG vl chemo 10 MG $3.95 J9010 Alemtuzumab injection (Campath) 10 MG $ J9015 Aldesleukin(Proleukin)/single use vial 1 EA $ J9017 Arsenic trioxide 1 MG $36.51 J9020 Asparaginase (Elspar)injection UNITS $58.02 J9025 Azacitidine(Vidaza) injection 1 MG $4.76 J9027 Clofarabine (Clolar)injection 1 MG $ J9033 Bendamustine injection 1 MG $18.65 J9035 Bevacizumab (Avastin) injection 10 MG $57.40 J9040 Bleomycin sulfate (Blenoxane)injection 15 UNITS $26.82

5 Página 5 de 7 J9041 Bortezomib (Velcade)injection 0.1 MG $36.27 J9045 Carboplatin injection 50 MG $5.17 J9050 Carmus bischl nitro (BICNU)inj 100 MG $ J9055 Cetuximab (Erbitux)injection 10 MG $49.73 J9062 Cisplatin (Plantinol)50 MG injection 50 MG $12.22 J9065 Inj cladribine (Leustatin)per 1 MG 1 MG $30.14 J9095 Cyclophosphamide lyophilized (Cytoxan) 500 MG $11.13 J9096 Cyclophosphamide lyophilized (Cytoxan) 1 GM $22.26 J9097 Cyclophosphamide lyophilized (Cytoxan) 2 GM $44.52 J9100 Cytarabine hcl (Cytosar U)100 MG inj 100 MG $0.77 J9110 Cytarabine hcl (Cytosar U)500 MG inj 500 MG $3.86 J9120 Dactinomycin actinomycin d(cosmegen) 0.5 MG $ J9130 Dacarbazine 100 mg inj 100 MG $4.11 J9140 Dacarbazine 200 MG inj 200 MG $8.11 J9150 Daunorubicin 10 MG $16.14 J9170 Docetaxel (Taxotere) 20 MG $ J9181 Etoposide (Vepesid) 10 MG inj 10 MG $0.463 J9182 Etoposide (Vepesid) 100 MG inj 100 MG $4.630 J9185 Fludarabine phosphate (Fludara)inj 50 MG $ J9190 Fluorouracil (Fludara) injection 500 MG $1.55 J9201 Gemcitabine HCl 200 MG $ J9206 Irinotecan (Camptosar) injection 20 MG $18.30 J9208 Ifosfamide (Ifex) injection 1 GM $32.24 J9209 Mesna (Mesnex) injection 200 MG $6.24 J9211 Idarubicin (Idamycin) hcl injection 5 MG $ J9212 Interferon alfacon-1 1 MCG $6.88 J9213 Interferon alfa-2a (Roferon A) 3 MCG $20.65 J9214 Interferon alfa-2b (Intron A) inj 1 MIL UNITS $14.93 J9215 Interferon alfa-n3 (Alferon N) 250,000IU $19.35 J9217 Leuprolide acetate suspnsion (Lupron) 7.5 MG $ J9230 Mechlorethamine hcl inj (Mustargen) 10 MG $ J9260 Methotrexate sodium inj 50 MG $2.20 J9263 Oxaliplatin (Eloxatin) 0.5 MG $9.54

6 Página 6 de 7 J9264 Paclitaxel protein bound (Abraxane) 1 MG $9.11 J9265 Paclitaxel (Taxol) injection 30 MG $8.72 J9266 Pegaspargase (Oncaspar)/singl dose vial 1 EA $2, J9280 Mitomycin (Mutamycin) 5 MG inj 5 MG $15.69 J9290 Mitomycin (Mutamycin) 20 MG inj 20 MG $62.75 J9291 Mitomycin 40 MG inj 40 MG $ Mitoxantrone hydrochl (Novantrone)/ 5 J9293 MG 5 MG $81.18 J9300 Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) 5 MG $2, J9303 Panitumumab (Vectibix) inj 10 MG $84.29 J9305 Pemetrexed (Alimta) injection 10 MG $48.16 J9310 Rituximab cancer treatment (Rituxan) 100 MG $ J9320 Streptozocin (Zanosar) injection 1 GM $ J9330 Temsirolimus injection 1 MG $47.90 J9340 Thiotepa (Thioplex) injection 15 MG $92.08 J9350 Topotecan (Hycamtin) 4 MG $ J9355 Trastuzumab (Herceptin) 10 MG $63.07 J9360 Vinblastine (Velban) sulfate inj. 1 MG $0.92 J9370 Vincristine sulfate (Oncovin) 1 MG inj 1 MG $5.87 J9375 Vincristine sulfate (Oncovin) 2 MG inj 2 MG $11.74 J9380 Vincristine sulfate (Oncovin) 5 MG inj 5 MG $29.34 J9390 Vinorelbine tartrate (Navelbine)/10 mg 10 MG $13.14 J9395 Injection, Fulvestrant (Faslodex) 25 MG $81.35 P9041 Albumin (human),5%, 50ml 50 ML $28.15 P9045 Albumin (human), 5%, 250 ml 250 ML $56.33 P9046 Albumin (human), 25%, 20 ml 20 ML $26.35

7 Página 7 de 7 Instrucciones especiales para facturar otros medicamentos costosos: Los medicamentos que no se encuentran en esta Carta Circular y que exceden un costo diario de $250, podrán ser facturados separados del per diem contratado. Para esos medicamentos no se requiere preautorización. Deben facturarse de la siguiente manera: Revenue Code: 0259 Utilizar el código estándar del HCPCS: medicamento. Del medicamento no estar codificado debe incluir el J3490 Unclassified drugs Type of Bill ó