El porque del tema en este curso.

Transcripción

1 El porque del tema en este curso. En Pediatría ambulatoria, las infecciones respiratorias sin lugar a duda,son la causa más frecuente de consulta e indicación de Antimicrobianos, muchas veces indicados en forma inapropiada. Uso racional de Antimicrobianos(AM) Pediatrics 2013,132;(6): Pediatrics. 2011;128(6): JAMA. 2009;302(7): JAMA. 1998;279(11):

2 Faringo-amigdalitis Aguda Streptococcus pyogenes Virus Epstein Barr. Herpangina Enterovirus.

3 Etiología de las faringo amigdalitis Virus respiratorios: Rinovirus, RSV, Flu, Paraflu, ADV, coronavirus Virus sistémicos: Epstein Barr, CMV Tos Congestión nasal Conjuntivitis Diarrea Disfonía Lesiones orofaringeas (úlceras,vesiculas) Bacteriana Streptococcus pyogenes (b hemol. grupo A) Anaerobios de cavidad oral 13%-20% de casos

4 Faringo amigdalitis estreptocóccica: Intereses del tratamiento con AM Del paciente Del médico Alivio Regresar a sus estudios/trabajo Evitar contagio a terceros Alivio Curación bacteriológica Evitar : complicaciones supuradas recidivas E reumática Corea de Sydenham GN post-estreptocóccica? Casos secundarios Perder al cliente

5 Baja sensibilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica. SBGA - (118) SBGA + (121) Calofríos Dolor abdominal Dolor faríngeo Amigdalas ++ Exudado 0% 20% 40% 60% 80% 100% Chapple y cols. B.M.J. 1956

6 Estreptocóccia faríngea: Criterios estandarizados de Wald Parámetro VPP puntaje > 5 años 4 = 40% Invierno 5 = 60% T > 38,3 C 6 = 75% Adenopatía sub maxilar Exudado faríngeo Ausencia catarro Wald E et al. Ped Emerg Care 1998;14:

7 Sospecha clínica. Score de McIsaac* Validado en 571 pacientes entre 3 y 76 años Parámetro Puntos OR (95%IC) T > 38 C 1 2,37 (1,00-5,50) Ausencia de tos 1 2,36 (1,09-5,10) Adenopatía cervical anterior (ángulo mandibular) 1 2,81 (1,20-6,60) Edema o exudado amigdalino 1 4,35 (2,02-9,38) Edad 3-14 años 1 - Edad años 0 - Edad > 45 años -1 - * Can Med Assoc J 1998; 158(1): 75-83

8 Probabilidad de S. pyogenes y conducta recomendada Score Probabilidad (%) de infección estreptocóccica* Conducta sugerida No estudiar ni tratar No estudiar ni tratar Cultivar todos, tratar si es (+) Cultivar todos, tratar si es (+) Cultivar; iniciar terapia empírica según condición clínica del paciente Probabilidad de S. pyogenes (+) en pediatría según criterio del médico o aplicación del score de McIsaac Según criterio médico: 70,6% Según score: 96,9% * Con una prevalencia habitual en la comunidad

9 Necesidad de un diagnóstico Etiológico en Faringo-amigdalitis Faringoamigdalitis Estreptocóccica Cultivo faringeo :Gold standard Sensibilidad:90-95% Test de diagnóstico rápido(ag) Sensibilidad :79-90% Especificidad :96-100

10 Cuando solicitar Test diagnósticos NO en niños o adultos si presentan signos clínicos virales NO en menores de 3 años EBHGA baja incidencia Enfermedad reumática poco frecuente SI Cultivo en menores de 16 a. con test rápido (-) y alta sospecha de EBHGA Frente a recursos limitados: estudiar casos semiológicamente atípicos cultivar amigdalitis recurrente cultivar en reumáticos, GNDA y contactos EBHGA confirmada cultivar ante sospecha de portadores Limitar test en niños por el hecho de que existe 15-20% de portación asintomática Pediatrics 2013,132;(6): IDSA Guideline for GAS Pharyngitis CID,2012

11 Streptococcus pyogenes Suceptibilidad Vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porstreptococcus pyogenes, Chile Totalidad de las cepas fueron sensibles a Penicilina Sensibilidad a Eritromicina Menor de 1 año 95.8% 1-15 años 97.7% > de 16 años 96.3% Cifras internacionales resistencia %

12 Susceptibilidad in vitro de S. pyogenes aislados de F-A. (n: 784) Región Metropolitana-Chile % Eritromicina Clindamicina Penicilina Gentileza de R. Camponovo - Integramédica

13 Sabiendo que no hay resistencia a la PNC Qué AM usar y cuantos días? Fármaco Dosis diaria Dosis diaria máxima Plazo de tratamiento (días) Fenoximetil-penicilina (oral) Niños 250 mg c/12 hs Adolescentes/adultos 500 mg c/12 hs 500 mg 1 gr 10 Amoxicilina 50 mg/kg c/24 hs 1 gr 10 Penicilina benzatina Alérgicos a penicilina (r. tardía) < 27 kgs UI > 27 kgs UI - 1 Cefadroxilo 30 mg/kg c/24 hs 1 gr 10 Alérgicos a penicilina (anafilaxia) Azitromicina 12 mg/kg c/24 hs 500 mg 5 Guías IDSA 2012

14 Amoxicilina una vez al día en pediatría. (comparador: penicilina oral). Revisión* Autor (País-año) DR Lennon (U.K.-2008) HW Clegg (E.U.A.-2006) P Schvartzman (U.K.-1993) HM Feder (E.U.A.-1999) Edad (años) n Dosis Erradicación bacteriológica (%) < 30 kg: 750 mg >30 kg: mg < 40 kg: 750 mg > 40 kg: 1000 mg mg/kg (máximo 750 mg) Plazo de observación (días) 87, , mg Adaptado de M. Andrews-M. Condren. J Pediatric Pharmacol Ther 2010; 15: 244-8

15 Faringoamigdalitis aguda A pesar de que un: bajo porcentaje de los casos es producido por bacterias, más del 70% de los pacientes con faringitis aguda reciben antibióticos como parte del tratamiento más del 60%de los casos usan AM de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica Ann Intern Med 2001; 134:

16 Otitis Media Aguda (OMA) Inflamación aguda del oído medio, con síntomas y signos agudos. Signos : abombamiento del tímpano con o sin eritema de la membrana timpánica Síntomas: otalgia,irritabilidad, otorrea,fiebre

17 OMA Enfermedad autolimitada? Nicole Le Saux y cols.

18 Diagnóstico OMA No existe un gold standard clínico Se requiere alto grado de certeza diagnóstica para minimizar sobre uso de AM Diagnóstico: OTOSCOPIA y debe tener 2 condiciones Evidencia de efusión de OM(abombamiento tímpano moderado a severo) Otorrea no atribuible a otitis externa Puede ser también niño con síntomas leves de abombamiento + dolor o eritema intenso del tímpano de instalación reciente UMHS Guideline, April 2013 A Systematic Review. JAMA 2010; 304: ,Cochrane Syst Rev 2009;

19 Agentes de otitis media aguda en niños Leibovitz PIDJ 2007; 2. Eskola New Engl J Med 2001; 3. Gehanno PIDJ 2001; 4.Prymula Lancet 2006; 5. Del Catillo et al.,pidj Rosenblut PIDJ 2001; 7. Guevara PIDJ 2008; 8.Suzuki PIDJ 2005; 9.Block PIDJ 2004

20 DINAMISMO en la etiología, derivados de introducción de vacunas antineumocócicas conjugadas Historia de OMA Agente etiologico más frecuente S.Pneumoniae 40% emerge H.Influenzae productor de B-lactamasa 1990 emerge S.pneumoniae resistente a PNC 2000 introducción vacuna PCV 7: disminuye S.pneumoniae,incluyendo R aumento relativo HI B-lactamasa (+) 27%-43%. aumento HI no tipificable B lactamasa (+) emergencia S.pneumoniae serotipo 19ª que es PNC R 2010 introducción vacunas 10Vy 13V, se prevee que disminuirá prevalencia S.pneumoniae incluyendo R, por lo que aumentará HI 2013 pocos datos Estudios con timpanocentesis Disminución dramatica de S.pneumoniae Aumento a 90% aislamiento de H.I y Moraxella que son 70-80% B- lactamasa (+) Wald el al.pidj 2013.vol 32;(6):

21 Grandes villanos de la OMA

22 Grandes cambios epidemiológicos derivados de la introducción de vacunas conjugadas Vacunas conjugadas neumocócicas Prevenar 7 Proteína Transportadora: CRM 197 (TD modificado) 4 6B 9V 14 18C 19F 23F Synflorix 10v Proteínas Transportadoras: Proteína D Toxoide tetánico^ Toxoide diftérico* 4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F Prevenar 13 Proteína Transportadora: CRM 197 (TD modificado) 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A 19 A Frecuencia 3 en aumento 1 Importante y 5 en ENI y OMA OMA Epidémicos Resistencia Ab Neumonias complicadas Chile 10-20% ENI

23 Incorporación de vacunación: PCV-7

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25 Incorporación de vacunación: PCV-7 Inmunidad indirecta EFECTO REBAÑO MMWR Sept 2005

26 Suceptibilidad de Streptococcus pneumoniae Nota: corresponde a CEPAS de origen invasor No disponibles datos actualizados de S. pneumoniae en OMA

27 Distribución de serotipos S. pneumoniae

28 Suceptibilidad de Haemophilus influenzae tipo b Disminución de enfermedad invasora por la vacuna. Vigilancia Haemophilus influenzae tipo b. Chile (cepas invasoras) Suceptibilidad Ampicilina 53% Trimetoprim Sulfametotaxol 79% Cloranfenicol 93% Mecanismos de resistencia: - b Lactamasas - Acetiltransferasas - En USA y Europa (b Lactamasas): 20-30%

29 Otitis media aguda Objetivos del tratamiento Mejoría clínica % de OMA tienen resolución espontánea 20 % en S. pneumoniae. 50% en H. influenzae no tipificable 80% en M. catarrhalis, Erradicación bacteriológica Evitar complicaciones: meningitis, mastoiditis, supuración, OM cr.

30 Beneficios tratamiento OMA con AM Revisiones sistemáticas y estudios controlados han demostrado beneficio con el uso de AM en: niños menores de 2 años con OMA confirmada reducción de los síntomas y de la persistencia de signos de infección aguda en la otoscopia en los pacientes con supuración aquellos con enfermedad grave, otalgia moderada a grave o fiebre 39 en las últimas 24 horas Estas recomendaciones se basan en: Riesgo: minimizar complicaciones, mastoiditis, meningitis, abscesos cerebrales etc. Perdida de audición permanente Prolongar síntomas como fiebre, irritabilidad. Resistencia AM: problema de salud pública Coker TR A Systematic Review. JAMA 2010; 304: N Engl J Med. 2011;364(2):

31 Tratamiento OMA AAP AM precoz menores de 2 años con criterios clínicos establecidos de OMA mayores de 2 años con otitis bilateral, otorrea, comorbilidad, cuadro clínico grave o en cuadros recurrentes Vigilancia debe considerarse para niños seleccionados (72 hrs) Mayores de 2 años Síntomas leves Enfermedad unilateral Niños > con OMA leve-unilateral=analgésicos y obs. N Engl J Med. 2011; 364(2): J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16 24

32 OMA (AAP): terapia antimicrobiana De elección: Amoxicilina, durante 10 días (=7 días asintomático). Reevaluar en 72 hs. Dosis Habitual: 50 mg/kg/día fraccionado cada 12 horas Mayor: mg/kg/día: alta presunción de S. pneumoniae R Edad menor de 2 años Asistencia a Sala Cuna Uso de antimicrobianos en 30 días previos Hermano que usó recientemente antimicrobianos Reporte de R a amoxicilina > 10% en la región Alternativa: Amoxicilina/ác. clavulánico: 45 mg/kg/día (90 en formas severas o lactantes)

33 Otitis Media Aguda Duración del tratamiento Tratamiento por 10 días Lactantes Perforación timpánica Antec de OMA reciente Enf de base Tratamientos abreviados 5-7 días Mayores de 2 años Otitis no complicada Kozyrskyj A. Database Syst Rev 2010;

34 Duda actual Usar Amoxicilina o Amoxicilina/clavulanato Dosis alta o standard de Amoxicilina Estudios actuales con uso de amoxicilina/clavulanato dosis standard y dosis alta,similar superioridad de AM sobre placebo. Americanos sugieren en espera de estudios etiológicos actuales utilizar Amoxicilina clavulanato en dosis standard (45mg/kg/día /:2 dosis.) CHILE Será necesario elevar la dosis de Amoxicilina?

35 En Chile Si R a amoxicilina en S. pneumoniae es mínima, Si empleamos vacuna 10v NO se justificaría elevar dosis de amoxicilina NO es de primera intención emplear la asociación clavulanato/amoxicilina

36 OMA Propuesta de Tratamiento 1ª elección: amoxicilina 50 mg/kg/día, ante fracaso: elevar la dosis Si 1ª elección fue amoxicilina mg/kg/día, ante fracaso: amoxicilina/ác. Clavulánico : 50 mg/kg/día. Cefalosporinas de 3ª gen oral: una excepción

37 Neumonia de la Comunidad (NAC) en niños

38 Diagnóstico de NAC Definición Compleja y variable de acuerdo a diferentes guías: Diagnóstico clínico: fiebre+sintomas y signos respiratorios Diagnóstico clínico+rx de tórax+ex de laboratorio Rx de tórax evidencia demuestra concordancia en solo 48% Laboratorio Reactantes de fase aguda: no hay consenso Biología molecular: se detecta el patógeno en 65-86% de los casos Co-inf.virus bacteria =23-33% casos Emergencia de R de bacterias que causan NAC Cobertura vacunas variable Thorax 2011,66: PIDJ 2012;06:e78-85 Guias IDSA 2011

39 NAC Etiología difícil de definir Virus: < de 2 años 80% Rhinovirus,VRS,Influenza A,Parainfluenza,Adenovirus ultimamente,metapneumovirus,bocavirus > de 5 años frecuencia 33% Bacterias: Se identifica agente en 30-40% casos (único o coinfec. viral) Streptococcus pneumoniae en < 5 a es el más frecuente como agente único:30-40% casos Streptococcus grupoa 1-7 % Otros de frecuencia variable: Mycoplasma

40 NAC Tratamiento AM NO inicio tto precoz con AM en niños(especialmente inmunizados) Enfermedad leve Es posible hacerles seguimiento Epidemiología, clínica, laboratorio y Rx de tórax orientan a etiología viral. SI uso de AM 3m-5años: AMOXICILINA mg/kg/d en 2-3 dosis 7-10 días. Puede ser 5-7 días de acuerdo a evolución. 5años-18 años: AMOXICILINA = dosis Macrólidos(adicionar) si se sospecha NAC por atípicos Thorax 2011,66: PIDJ 2012;06:e78-85 Guias IDSA 2011 Pediatrics 2014,133(6)

41 45 mg/kg/d 90 mg/kg/d La elevación de la dosis de amoxicilina a 90 mg/kg/d no agrega beneficio clínico en esta patología Fracaso a 14 días: 5,9% (dosis estándar) vs 7,9% (doble dosis)

42 La falla clínica fue de 2,6% (50 mg/kg/día)

43 Amoxicilina cada 8 o cada 12 hs? 25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs Amoxicilina tiene PK favorable administrada cada 12 horas

44 Estrategias para el uso racional de AM (I) I.- Difundir la epidemiología local Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae Chile, II.- Difundir GUIAS de manejo de IRA a médicos de atención ambulatoria y evaluar posteriormente su cumplimiento JAMA 2013;309(22): JCHIMP2014 Adherencia a guías aumentó de 57.2 a 78.6% (p<0.001).

45 Estrategias para el uso racional de AM (II) III.- Entregar información a padres JAMA 2006,vol 296;1235 PLoS One. 2012; 7 (1): e30334 IV.- Asignar un rol si se puede a la OBSERVACION Clinical Pediatrics 2014,vol53(2) , Paediatr.Resp.Rev 2014, Pediatrics 2013,vol 132 nª6

46 Tips Faringoamigdalitis aguda: S.grupo A 100% sensible a PNC Test diagnósticos NO si hay síntomas virales OMA: Afinar diagnóstico Conocer antecedentes de vacunas Saber que alto % tienen resolución espontánea AM :en menores de 2 años con diag.oma en niños mayores OBS. NAC: Amoxicilina 50 mg/kg/cada 24 hrs En menores de 2 años 80% virales Etiología bacteriana más frecuente S.pneumoniae S.pneumoniae en Chile alta S a PNC

47 gracias