Guía de estudio Nefrología en 12 días

Transcripción

1 Guía de estudio Nefrología en 12 días Esta es una asignatura de importancia media en el MIR. Suelen aparecer 10 preguntas por año y la mayoría se concentran en unos pocos temas, por lo que es muy rentable. En 12 días te da tiempo a estudiarla con detalle, aprovecha para hacer tablas y esquemas, podéis usar los del manual y completarlos con lo que consideréis más importante. Es fundamental entender y razonar los conceptos, que en muchos casos son complejos. De todos modos, la nefrología del MIR no es complicada, muchas preguntas se contestan con palabras clave de cada enfermedad. Los desgloses os ayudarán a identificarlas. Esta es nuestra propuesta para que os estudiéis la asignatura en 12 días, por supuesto podéis adaptarla a vuestras necesidades. Mucho ánimo!. DÍA 1 y 2 Tema 01: Repaso anatomofisiológico DÍA 3 y 4 Tema 09: El riñón y las enfermedades sistémicas DÍA 5 y 6 Tema 08: Glomerulonefritis DÍA 7 Tema 06: Síndrome nefrótico Tema 05: Síndrome nefrítico Tema 07: Alteraciones en el sedimento urinario Tema 02: Síndromes en nefrología DÍA 8 DÍA 9 Tema 04: Enfermedad renal crónica DÍA 10 Tema 11: Trastornos tubulares y quísticos Tema 10: Trastornos tubulointersticiales del riñón DÍA 11 Tema 14: Enfermedades vasculares renales Tema 12: SHU y PTT Tema 13: Hipertensión y riñón DÍA 12 Repaso Desgloses Tema 03: Insuficiencia renal aguda

2 Día 1 Conozcamos la nefrona Tema 01: Repaso anatomofisiológico Cuidado con perderse en este tema, es muy extenso. Ni se te ocurra intentar memorizar todo, porque no es necesario. Hay muchos puntos que no caen. Debéis leerlo comprensivamente haciendo hincapié en los trastornos hidroelectrolíticos específicos (Apartado 1.7). Disponéis de dos días para todo el tema, así que podéis realizar una lectura comprensiva con detenimiento para refrescar conceptos y asentar las bases de la asignatura. Comprendiendo bien este tema tendréis mucho trabajo adelantado, así que a por él! Podemos subdividir el tema en 2 apartados: a). Nefrología general ( apartados ): Este apartado es mucho menos preguntado que el siguiente, guarda la mayor parte del tiempo para el apartado 1.7 que cae mucho y es complejo. Es importante hacer una lectura comprensiva de la nefrología general y hacerse un esquema mental de la estructura de la nefrona, el glomérulo, el aparato yuxtaglomerular y el túbulo. Glomérulo (apartado 1.3): Aclaramiento renal de una sustancia: Recuerda su concepto y la importancia clínica de 3 sustancias: Paraaminohipurato (Se filtra y se secreta todo) -> flujo plasmático renal Creatinina (se filtra y se secreta)-> sobreestima el filtrado glomerular. Apréndete su fórmula. Inulina (se filtra, no se reabsorbe) -> Filtrado glomerular - Presión de filtración: Debes saber cómo funciona la arteriola aferente y eferente. Intenta razonar la Figura 2. - Patología glomerular: Las respuestas glomerulares a la agresión te van ayudar a comprender las glomerulonefritis (Figura 5). Túbulo ( apartado 1.4): Viene muy extenso en el manual. Muy útil hacerse un dibujo con cada segmento del túbulo que contenga los iones más importantes que se reabsorben, qué diurético actúa en ese segmento y las enfermedades de ese segmento del túbulo. El resto de apartados no es rentable perder mucho tiempo, sí hacer una lectura comprensiva. b) Trastornos hidroelectrolíticos específicos (apartado 1.7): Es el apartado más importante del tema y bastante complejo, por lo que dedícale todo el tiempo que necesites hasta comprenderlo. b) Trastornos hidroelectrolíticos específicos (apartado 1.7): Es el apartado más importante del tema y bastante complejo, por lo que dedícale todo el tiempo que necesites hasta comprenderlo. Sodio y Potasio: lo más importante son los algoritmos diagnóstico de Hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia (Figuras 9, 10, 12 y 14 respectivamente). No los memorices porque los olvidarás, razónalos!. Recuerda que las manifestaciones clínicas de las alteraciones del sodio son fundamentalmente a nivel del SNC y las del potasio a nivel muscular. (Curiosidad: La hiperpotasemia activa potentemente la aldosterona, pero inhibe la renina) Día 2 Acidosis y alcalosis metabólica: es FUNDAMENTAL reconocer en un caso clínico en qué situación está el paciente. Para el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas es muy útil la Figura 16, puedes simplificarla. Pero hay que comprender muy bien el concepto de anión Gap (AG). RECUERDA: Si el K+ atraviesa la membrana celular en un sentido, el H+ lo hace en sentido contrario. Por eso las acidosis suelen asociar hiperpotasemia. Por ejemplo, en una cetoacidosis diabética hay muchos H+ en sangre que en- página 2

3 trarán en la célula, el K+ saldrá; en el tratamiento tendremos que administrar K+ aún con valores normales de potasemia, porque en realidad la célula se está quedando sin él. Todas las alcalosis son hipopotasemicas ( alcampopo ) Las acidosis son hiperpotasémicas, excepto 3 que son acidosis con hipopotasemia: 1. Diarrea 2. Acidosis tubular distal (tipo I) 3. Acidosis tubular proximal (tipo II) Insulina y 2-agonistas meten K+ dentro de la célula Repasa el sodio y el potasio y el equilibrio ácido-base. Asegúrate de que lo comprendes bien y la mejor manera para ello es hacer preguntas. Vuelve a hacerte los desgloses. Día 3 Rescata el manual de reuma y hemato Tema 09: EL riñón y las enfermedades sistémicas Este tema comparte muchos apartados con otras asignaturas. Lo que no os recomendamos es estudiaros las cosas por dos sitios, es decir, si ya os habéis estudiado reuma y habéis hecho una tabla de vasculitis, cogedla y completar con lo que ponga en el manual de nefro. Si todavía no os habéis estudiado reuma, como ahora vais a tener tiempo, podéis haceros la tabla con los dos manuales, de manera que en las siguientes vueltas cuando tengáis que repasar vasculitis ya tenéis vuestro material hecho (hay que rentabilizar el tiempo). Nefropatía diabética (9.7): Es el apartado más preguntado. Apréndete bien la clínica por estadios y el tratamiento en cada uno de ellos. Recuerda su asociación con el hipoaldosteronismo hiporreninémico (ATR tipo IV). Memoriza las 3 actuaciones que dismunuyen la progresión de la enfermedad (control de glucemia, de TA y restricción proteica). Síndrome de Alport (9.8): sordera+ hematuria y proteinuria+ esferofaquia+ lenticono. Amiloidosis (9.9): También podéis completar con lo que viene en el manual de reuma. Recuerda: - Amiloidosis primaria = AL ( el ALma es lo PRIMERO ) - Amiloidosis secundaria = AA - Síndrome nefrótico y biopsia rectal muy rentable Mieloma y gammapatías monoclonales (9.11): Se estudian en hemato, fíjate bien en la afectación renal. Enfermedad de células falciformes (9.6): Apúntate en el manual de hemato la afectación renal de esta enfermedad. Enfermedad de Goodpasture (9.5): Estúdiatelo bien y recuerda hemorragia alveolar+ GN+ Ac antimbg (90%)+ pintor de chapa de coches. Día 4 Continuamos con el riñón y las enfermedades sistémicas: Haz una tabla con los síndromes renopulmonares (puedes basarte en la que hay en libro de desgloses comentados: en el comentario de la pregunta 100 del MIR 04-05). Incluye sólo las más importantes que son: el Wegener, Churg-Stauss, micropan, LES, Goodpasture y Crioglobulinemia. Lupus (9.2): Hazte un buen esquema de la afectación del Lupus y mételo en el manual de reuma que es dónde se estudia mejor esta patología. Quédate con la idea de que el lupus produce todo tipo de glomerulonefritis. Apréndete cuáles son de mal pronóstico y cuáles requieren corticoides e inmunosupresores. Recuerda que el lupus secundario a fármacos NO SUELE afectar al riñón. página 3

4 Vasculitis (9.1): Lo dicho, si ya te lo has estudiado en reuma rescata tu tabla y complétala con lo que viene en este manual. Si no, es un momento perfecto para hacerla y ahorrarás mucho tiempo cuando te toque estudiar reuma. Hazla con los dos manuales. Las vasculitis en el MIR son muy fáciles, una vez reconozcas la palabra clave, contesta. Por ejemplo: Un niño con artralgias, dolor abdominal y púrpura es un Schönlein-Henoch y no le des más vueltas! Haz los desgloses para identificar estas pistas que ponen una y otra vez (también útil la Figura 58). De la crioglobulinemia recuerda que disminuye el complemento y que se asocia a infección por VHC. Resto de apartados son menos importantes. Haz lectura comprensiva. Como es probable que te sobre tiempo. Vuelve a hacer los desgloses. Día 5 El maravilloso mundo de las glomerulonefritis Tema 08: Glomerulonefritis Este tema es denso, aburrido y complejo pero muy importante y muy rentable. En este primer día es conveniente que te leas todo el tema con mucho detenimiento. No dudes en volver al tema 1 si durante la lectura no recuerdas algún concepto de anatomía o fisiología. No memorices, hoy se trata de comprender. Lo único que tienes que memorizar hoy son las cifras de complemento, que hay que saberlas: C4: ; C3: (Apréndete C4: 40 y 40 x c3=120). A medida que vas leyendo, puedes ir echando un vistazo a las tablas del manual y añadiendo lo que consideres a las mismas. Al final de este documento viene una tabla muy buena, podéis completarla y con sólo una hoja podréis contestar la mayoría de preguntas. Una vez hayas acabado el tema, imagino que tendrás la cabeza como un bombo. Para terminar el día y comprobar que la lectura ha sido productiva hazte los desgloses. Si has hecho todo esto y te sobra tiempo, te mereces un descanso! Día 6 Continuamos con las glomerulonefritis. Si dominas este tema, tendrás aseguradas 2-3 preguntas en tu MIR. Como ya te has leído todo el tema con detenimiento, puedes memorizar lo que consideres más importante y alguna tabla muy buena que hay en el manual. Importantísima la tabla 24!! Sirve para hacer el diagnóstico diferencial en función de esas 4 manifestaciones, que debéis señalar en el enunciado de la pregunta. La disminución o no de complemento ayuda MUCHISIMO a descartar (Tabla 19). La mayoría de preguntas del MIR de GN, se pueden sacar por las enfermedades que se asocian a las GN, por lo que estúdiate muy bien las asociaciones (segunda fila de la tabla adjunta). En cuanto al tratamiento importante recordar que la de cambios mínimos se tratan con corticoides. GN y Trasplante: ha sido preguntado en alguna ocasión. La tabla 13 de la página 35 es un magnífico resumen. Puedes añadirlo a tu tabla grande de GN, así lo tienes todo en una. Los desgloses son básicos para identificar cada una de las GN. Imagina una pregunta tipo caso clínico: en el enunciado ves NEFRÓTICO (proteinuria >3g /24h) y adulto. El resto del enunciado te suena a chino. Si una de las respuestas es membranosa, no lo dudes: MÁRCALA. Lo más probable es que saques un punto simplemente sabiendo dos palabras del enunciado: adulto nefrótico. Lo mismo si fuera un niño. Cuando leas niño y nefrótico tu cerebro tiene que decir CAMBIOS MÍNIMOS. Vuelve a hacerte los desgloses para asegurar que has ganado la batalla a las GN. página 4

5 Día 7 Tema 06: Síndrome nefrótico Este tema del manual quizá es demasiado extenso para su importancia; pero con lo estudiado ya lo sabes casi todo de él. La fisiopatología la tienes esquematizada en la tabla 28, no la memorices, razónala! Y así de paso deduces la clínica. Recuerda 2 complicaciones la trombosis y la peritonitis bacteriana espontánea por neumococo. Ya sabes del tema de GN cuáles llevan asociado síndrome nefrótico. La tabla 17 es buen resumen y te ayudará a repasarlas; puedes tapar la columna de la derecha e intentar contestarla. Si no lo consigues puede ser un buen momento para perder un minuto en recordarlas con tu tabla del tema de GN. Ni se te ocurra memorizar las causas de S. Nefrotico secundarias (tabla 15). Quédate con alguna como enfermedad de Hodgkin, amiloidosis, VIH, VHB, captopril.pero no te estoy hablando de nada nuevo, son las asociaciones de la GN que cursan con S. Nefrótico (estúdiatelas de tu tabla de GN). Estúdiate el tratamiento y las indicaciones de biopsia. Tema 05: Síndrome nefrítico Tema de poca importancia. Como en el caso anterior, razóna la fisiopatología (Figura 27) y también deducirás la clínica. Merece más la pena que repases las asociaciones de las GN que cursan con nefrítico infección amigdalar, Goodpasture, Wegener Tema 07: Alteraciones del sedimento urinario Tema muy cortito. Puedes leer con más detalle los tipos de cilindros y cuándo aparece cada uno (Tabla 18). Tema 02: Síndromes en nefrología Este tema no se pregunta directamente en el MIR y es un resumen de los temas anteriores. Puedes leerlo, te servirá de repaso y completar algo en los temas anteriores, pero de nuevo insistimos en no estudiarse un mismo tema por dos sitios diferentes. Día 8 Tema 03: Insuficiencia renal aguda Suele caer una pregunta por año. Lo más importante es diferenciar la forma prerrenal, renal y postrenal (puedes hacerte una tabla). Importante saber la etiología de cada tipo. Hay que aprenderse los valores de Osm urinaria, Na en orina y EF Na de la IRA prerrenal y renal (Tabla 2.) - Prerrenal: La causa más frecuente es la hipovolemia. El cuerpo nota que tiene poco líquido en los vasos, por lo que el riñón intenta solucionarlo reteniendo AGUA y SODIO-> hay poca diuresis y en orina hay poco sodio (EFNa < 1%). - Parenquimatosa: Por isquemia mantenida, Aminoglucósidos o rabdomiolisis. ojo! Hay algunas NTA engañosas que simulan ser prerrenales, las tienes en la Tabla 4. - Postrenal: Se estudia en Urología. Quédate con la idea de que hay que descartar la presencia de globo vesical. ojo! Si dudas si es un IRA oligúrica, hay que expandir volumen! Si con esto NO aumenta la diuresis, NO es prerrenal sino NTA-> Pon furosemida por si se transforma en poliúrico (mejor pronóstico por manejo más fácil). En cuanto a las diferencias entre IRA y IRC (Tabla 3) lo más importante es la diferencia en la ECO y la causa de muerte (ambas puntos se han preguntado). Hay que aprenderse muy bien las indicaciones de diálisis. página 5

6 Día 9 Tema 04: Enfermedad renal crónica Recuerda que la causa más frecuente de IRC es la diabetes mellitus y que los paciente con IRC se mueren con más frecuencia de IAM. Tienes que tener una idea de qué filtrado tiene el paciente en función de su clínica y viceversa. Ejemplo: Si existe HIPERpotasemia ya ha perdido al menos el 75% de la función renal. Léete la clínica con detenimiento, pero memoriza sobretodo la clínica endocrina, en concreto las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, PTH y Vit D (Figura 22) y la clínica del síndrome urémico. Recuerda que el problema inicial es la caída del filtrado, esto hace que suba el fósforo sérico. La PTH se eleva posteriormente. Apréndete el tratamiento conservador (sobretodo el tto de la anemia), las indicaciones y complicaciones de la hemodiálisis. Léete la plasmaféresis y con algo más de detenimiento el trasplante. Día 10 Nos filtramos en el túbulo Tema 11: Trastornos tubulares y quísticos Tema mucho menos preguntado que los anteriores. Suelen preguntarlo en forma de caso clínico e intentan que confundas una enfermedad con sus similares. Así que son fundamentales los datos que las diferencian! Nuestra recomendación es que te hagas 3 tablas cada una con 3 enfermedades que puedes confundir. Hay dos que ya tienes en el manual, pero que puedes rehacerlas a tu gusto. Empecemos: 1. Tres enfermedades quísticas renales: Apréndete la herencia, la clínica.. - Enfermedad poliquística del adulto: la más preguntada. - Poliquistosis renal AR: menos importante. - Nefronoptisis. Enfermedad quística medular: la de peor pronóstico. 2. Tres enfermedades con nombre propio (Tabla 39): Los tres tienen alcalosis metabólica con HIPOpotasemia. - S. Bartter ( Furosemida) : NEFROCALCINOSIS - S. Gitelman ( Tiacida): NUNCA NEFROCALCINOSIS - S. Liddle ( Aldosterona): HTA 3. Tres acidosis tubulares (Tabla 40): Las tres tienen acidosis metabólica, las dos primeras con HIPOpotasemia y la ATR IV es la única que asocia HIPERpotasemia: - ATR I (DISTAL): Orina alcalina, Nefrocalcinosis. Niño con fracturas óseas y esqueleto pobre. - ATR II (PROXIMAL): HCO3 en orina, RARO Nefrocalcinosis. Fontanero o paciente con MM. Puede asociarse a S. Fanconi. - ATR IV: Hipoaldosteronismo hiporreninémico Tema 10: Trastornos tubulointersticiales del riñón En primer lugar tienes que diferenciar por la clínica si un trastorno es glomerular o tubular (Tabla 34). Destacamos que en los trastornos tubulointersticiales el riñon NO puede retener agua (poliuria) y el anión GAP es Normal! (Vuelve a repasar el concepto de anión gap si todavía no lo tienes claro). Nefropatía por hipersensibilidad (10.4): quédate con la foto de la enfermedad. Para ello imprescindibles los desgloses. Ojo! La eosinofiluria también aparece en la ateroembolia de colesterol. Nefropatía por analgésicos (10.5): Te la preguntarán como una mujer con migrañas frecuentes o algo similar para que sospeches que toma analgésicos. El signo del anillo es patognomónico de necrosis papilar en la pielografía intravenosa. La afectación renal por el consumo de analgésicos (tabla 35) es importante, ha sido preguntado varias veces. página 6

7 La nefropatía de los Balcanes no ha sido preguntado nunca, sólo recuerda que aumenta la incidencia de Uroteliomas. Día 11 Ánimo que esto se acaba Tema 14: Enfermedades vasculares renales Quédate con la foto de cada una: - Tromboembolismo arterial renal (14.1): FA o aterosclerosis LDH - Ateroembolia (14.3) antecedente de cateterismo y después púrpura o lívedo reticularis, eosinofilia e IR. - Trombosis venosa renal (14.4): S. Nefrótico, NO LDH, riñones aumentados de tamaño. - Nefroangioesclerosis (14.5): HTA maligna, proliferación en capas de cebolla, Necrosis fibrinoide. Tema 12: SHU y PTT Apréndete los datos diferenciadores (Tabla 41). Intentarán que las confundas, haz los desgloses para comprobar que no lo consiguen. Tema 13: Hipertensión y riñón Estúdiate la HTA renovascular. La Figura 69 no sería sorprendente que pudiera caer algún año en algún caso clínico. El punto 4 de los aspectos esenciales ha caído hasta la saciedad. Día 12 Repasa los temas más importantes o conceptos complicados, como por ejemplo los algoritmos de Hipo/hipernatremia e Hipo/hiperpotasemia, tus tablas de glomerulonefritis, IRA e IRC. Rehaz los desgloses, si fallas alguna pregunta vuelve a la teoría para entender porqué has fallado. Has acabado: ENHORABUENA! Ánimo y a por la siguiente asignatura! página 7