Predisposición hereditaria al cáncer de mama: evaluación del riesgo genético y recomendaciones para el seguimiento clínico de los casos de alto riesgo
|
|
- Asunción Ortega Vera
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 REVISIONES Predisposición hereditaria al cáncer de mama: evaluación del riesgo genético y recomendaciones para el seguimiento clínico de los casos de alto riesgo Miguel Hernández-Bronchud Jefe de Sección de Desarrollo Terapéutico. Departamento de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. tumores de mama/ factores de riesgo/ genética/ ética médica Los avances en la comprensión molecular del cáncer derivados fundamentalmente del rápido desarrollo de la biología celular y genética molecular durante las últimas 2 décadas no se han traducido todavía en unos claramente mejores resultados terapéuticos. Pero cabe suponer que estos nuevos conocimientos van a permitir, en su momento, unos métodos más racionales y eficaces para prevenir, detectar y tratar a este complejo grupo de enfermedades. Sin prisas, pero sin pausas, el proyecto «Genoma Humano» perfila con cada vez mayor precisión el mapa de nuestros genes, de forma análoga a como los descubrimientos de los navegantes portugueses, españoles e italianos del siglo xv lograron paulatinamente una definición objetiva y práctica de la geografía de nuestro planeta. Pero, mientras tanto, la información aparece de forma fragmentaria y, en ocasiones, incluso contradictoria, y puede conducir a una cierta confusión o desorientación. Un ejemplo es la rápida acumulación de datos sobre el componente hereditario del cáncer y más concretamente sobre dos de los tumores sólidos más importantes (en términos de su incidencia, morbilidad y mortalidad) como son el cáncer de mama y el cáncer de colon 1. En este artículo ofrecemos recomendaciones para la asistencia a mujeres cuya historia familiar de cáncer de mama les confiere un riesgo superior a la media de desarrollar este tipo de cáncer. Estas recomendaciones se basan en la mejor evidencia disponible en estos momentos. Sin embargo, parece claro que en este nuevo ámbito de la oncología apenas existe evidencia de que algunas estrategias preventivas, diagnósticas o terapéuticas produzcan claros beneficios para las pacientes o «potenciales pacientes». Nuestras recomendaciones representan el mejor consenso que podíamos alcanzar revisando la bibliografía publicada y recabando un asesoramiento específico de los profesionales con experiencia en este campo. Con este propósito se ha creado un comité de expertos, con el apoyo de la Comisión Europea y dentro del marco de la «Acción Concertada contra el Cáncer», presidido por el Prof. Bruce Ponder, de la Universidad de Cambridge, y compuesto por los siguientes miembros: K. Aktan (Finlandia), K. Berg (Noruega), M.J. Botica (Portugal), S. Costa (Alemania), P. Daly (Irlanda), V. Egilsson (Islandia), A.M. Gerdes (Dinamarca), M. Hernández-Bronchud (España), A. Jackson (Reino Unido), O. Johansson (Suecia), W. Jonat (Alemania), D. Stoppa-Lyonnet (Francia), A. Polychronis (Grecia), P. Sevelda (Austria), H. Vasen (Holanda) y S. Zurrida (Italia). Las principales cuestiones que se plantean son las siguientes: 1. Qué entendemos por historia familiar significativa? 2. Qué actitud debe adoptarse para monitorizar a mujeres cuyo riesgo de cáncer de mama es mayor en virtud de su historia familiar? 3. Cuáles son las implicaciones clínicas y éticas de la investigación reciente sobre la genética del cáncer de mama, especialmente el estudio genético? Lógicamente, tenemos la intención de actualizar periódicamente estas recomendaciones para introducir los rápidos cambios que se están produciendo en este ámbito, y también es evidente que otros cánceres con un componente genético hereditario también son candidatos a programas de evaluación del riesgo genético y de seguimiento clínico adecuado. Componente hereditario del cáncer de mama Se cree que aproximadamente un 5% de todos los casos de cáncer de mama se deben a una predisposición heredada. Por consiguiente, y tomando al Reino Unido como ejemplo, de un total anual de casi nuevos casos de cáncer de mama, aproximadamente se deberían a una mutación genética heredada, que comporte un incremento considerable del riesgo. Cada una de estas mujeres tendría parientes a los que también podría afectar la predisposición genética, con un riesgo mayor que la media de presentar un cáncer de mama 2,3. En los medios de divulgación se han comunicado extensamente los descubrimientos genéticos recientes, y un gran número de mujeres son ya conscientes de que el cáncer de mama puede «transmitirse» en familias enteras. Sin embargo, estos reportajes pueden fomentar interpretaciones erróneas, confusión y ansiedad. Las mujeres pueden acudir a su médico de cabecera buscando unas palabras de tranquilización, asesoramiento o remisión a un especialista. Nuestro sistema sanitario va a necesitar adaptarse gradualmente a estos cambios tecnológicos, y potenciar la colaboración entre los especialistas de la oncología (cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas) y los de la genética clínica y molecular para proporcionar una asistencia apropiada a estas mujeres e identificar a las que pudieran beneficiarse de la investigación de su historia familiar de cáncer de mama 4. Para los que estén interesados, disponemos de un borrador de folleto informativo dirigido al público, que está siendo discutido actualmente en Europa (por especialistas y por las Administraciones sanitarias) previamente a su divulgación. Bases moleculares del componente hereditario Correspondencia: Dr. M. Hernández-Bronchud. Sección de Desarrollo Terapéutico. Departamento de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avenida Sant Antoni Maria Claret, Barcelona. Manuscrito aceptado el Med Clin (Barc) 1996; 107: Se han identificado algunos genes que participan en el desarrollo del cáncer de mama, y se sospecha de la existencia de otros. Después de haberse identificado un gen con precisión, es posible efectuar, si se dispone de la sonda molecular adecuada, un estudio genético directo de las mutaciones acaecidas en el gen. En el caso de otros genes que 383
2 MEDICINA CLÍNICA. VOL NÚM todavía no se han identificado con precisión, el estudio directo no es posible, aunque sí puede serlo el análisis de ligamiento (en terminología inglesa, linkage analysis) en familias con un gran número de miembros afectados. El estudio de la herencia de un gen que todavía no haya podido identificarse con precisión es posible en casos muy aislados, en familias de gran tamaño, investigando en su lugar el patrón de herencia de genes conocidos que estén estrechamente asociados («ligados» en el mismo cromosoma) con el gen predisponente al cáncer 5. Se cree que las recientemente descritas mutaciones del gen BRCA1 del cromosoma 17 son responsables de alrededor de la mitad de las familias que presentan varios casos de cáncer de mama de inicio precoz 6. También parecería estar implicado en la mayoría de las familias con casos de cánceres tanto de mama como de ovario. Las mutaciones tienen una «penetración» de un 80% aproximadamente, lo que significa que, aunque no todas las portadoras desarrollan un cáncer de mama, el riesgo de contraer la enfermedad es muy elevado. Este rasgo genético sigue el modo de herencia dominante. Recientemente se ha localizado el gen BRCA2 en el cromosoma 13. Parece predisponer al cáncer de mama de inicio precoz, así como al cáncer de ovario (y curiosamente, al melanoma ocular), aunque el riesgo de contraer un cáncer de ovario parece ser menor que en las familias con alteración en el gen BRCA1. Se cree que el riesgo de cáncer de mama masculino es mayor que en las familias con alteración en el gen BRCA1, aunque el cáncer de mama masculino es muy infrecuente, seguramente por motivos de índole hormonal, ya que para el desarrollo de un cáncer el modelo actual de carcinogénesis implica no sólo uno o varios eventos «iniciadores» (como, por ejemplo, la mutación heredada o adquirida de uno o varios genes), sino también unos efectos «promotores» (como, por ejemplo, las actividades estrogénicas en el caso del cáncer de mama o androgénicas en el caso del cáncer de próstata) que faciliten la amplificación del clon celular mutado. El gen P53, localizado en la rama corta del cromosoma 17, parece afectar a casi la mitad de las familias con el síndrome de Li Fraumeni, un raro síndrome en el que el cáncer de mama, que aparece en una edad temprana, se asocia a otros cánceres como sarcomas, tumores suprarrenales, gliomas y cánceres infantiles 7. El muy complejo gen AT (de «ataxia-telangiectasia») del cromosoma 11 parece predisponer, en portadores heterozigóticos, a un incremento del riesgo del cáncer de mama. Actualmente se estima que alrededor de una de cada 200 o 400 personas es portadora de este gen. Todavía no se sabe con seguridad si la asociación del cáncer de mama con cánceres de otras zonas, como la próstata, el intestino, el endometrio y el estómago, puede atribuirse a mutaciones en estos genes conocidos o en otros todavía desconocidos. Sin embargo, toda información sobre la presencia de estos cánceres en una familia concreta debe incluirse en la historia familiar completa, dado que una información detallada es importante para el especialista en genética con vistas a la evaluación de la probable significación de la historia familiar. Evaluación del riesgo individual Una parte primordial del asesoramiento genético es la estimación del riesgo individual. Pero habrá que tener en cuenta no sólo cómo se calcula el riesgo, o cómo se expresan las cifras de riesgo, sino también cómo se percibe el riesgo por parte de las pacientes o personas que consultan sobre el tema 8. Percepciones del riesgo por parte de las pacientes Antes de emprender cualquier tipo de asesoramiento genético puede ser necesaria una evaluación psicológica de las opiniones de las personas sobre cómo el cáncer «se transmite» en la familia. Por ejemplo: 1. Qué es lo que saben o sospechan sobre los factores genéticos que influyen sobre el desarrollo del cáncer de mama? 2. Su opinión acerca del riesgo que conllevan ( 100% de riesgo?, riesgo no mayor que el de la población general?, ninguno en absoluto?). 3. Conocen cuál es el riesgo de la población? En caso de que lo subestimen considerablemente, el conocimiento de su riesgo real puede resultar en un fuerte impacto. A la inversa, aquellas mujeres que están convencidas de que adquirirán un cáncer de mama (p. ej., en caso de que lo hubiesen sufrido ya su madre, su tía y su abuela) podrían aliviarse al descubrir que no es inevitable. Pero, querrán atender a razones? Se dejarán informar correctamente? El público en general tiene unas ciertas dificultades para distinguir entre el riesgo de tener el gen y el riesgo de adquirir el cáncer en caso de que tengan el gen. Cómo se calcula el riesgo? Los cálculos del riesgo se basan habitualmente en factores como: 1. Número de parientes afectados. 2. Tipo de parientes afectados. 3. Edad en el momento del diagnóstico. 4. Bilateralidad del cáncer de mama. 5. Otros cánceres. 6. Edad actual de la paciente. 7. Resultados del estudio genético (si se dispone de un test molecular). Las cifras pueden expresarse de varias maneras: 1. Como riesgo vitalicio, o sea, durante toda la vida (hasta los 80 años, aunque el riesgo siga existiendo después de esta edad). 2. En relación con un período de tiempo concreto, por ejemplo, los 10 o 20 años siguientes. La ventaja de este método es que se basa en un plazo de tiempo algo corto en el que se planifica tanto la acción que deba emprenderse como el grado de vigilancia extra, con respecto a una mujer de la misma edad sin historia familiar de cáncer. También introduce la noción de que «el período de riesgo» no se inicia hasta, digamos, los 30 años de edad, y de que el riesgo vitalicio se ha «gastado». 3. Como riesgo relativo, es decir, relativo al riesgo de una mujer de la misma edad sin historia familiar de cáncer. 4. Para aquellas mujeres que prefieren no conocer su riesgo expresado en números, puede utilizarse una expresión cualitativa, como «alto» o «bajo» (sin embargo, las interpretaciones de estas expresiones por parte de las personas pueden variar considerablemente, en función de sus convicciones previas). Cómo se expresan las cifras de riesgo? Las cifras pueden expresarse en porcentaje como, por ejemplo, 15%, como cociente (1:6), como diferencia de apuestas (5 a 1) o como múltiplo (unas dos veces el riesgo de la mujer media). Puede ser importante estructurar la información sobre el riesgo de dos maneras, es decir, un riesgo de un 15% de desarrollar el cáncer de mama equivale 384
3 M. HERNÁNDEZ-BRONCHUD. PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA AL CÁNCER DE MAMA: EVALUACIÓN DEL RIESGO GENÉTICO Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LOS CASOS DE ALTO RIESGO a un riesgo de un 85% de no desarrollar el cáncer de mama. Las personas consideran que estas cifras son bastante confusas y su dificultad para retenerlas es considerable. Deben comprender que se trata sólo de probabilidades y no de un pronóstico exacto del futuro. Las cifras son útiles como base para la planificación de la vigilancia. Algunas mujeres siguen creyendo que son poseedoras de un riesgo elevado, incluso después de que se les haya proporcionado una estimación a la baja. Existe cierta evidencia de que cuanto más ansiosa esté la mujer inicialmente, tanto menos probable será que retenga exactamente las estimaciones de riesgo que se le proporcionen. Pueden existir barreras psicológicas que impidan escuchar lo que se les esté diciendo. Historia familiar de cáncer de mama: indicios que sugieren susceptibilidad genética Desde un punto de vista práctico, y teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, debemos prestar una atención creciente a la historia familiar de cáncer en cualquiera de nuestros pacientes. Y debemos transmitir este mensaje a los médicos en formación y residentes, de manera que no haya historia clínica en nuestros servicios que no disponga de una historia familiar completa, si puede ser incluyendo a un árbol genealógico esquemático sencillo. Este esfuerzo es especialmente necesario en los siguientes supuestos: 1. Pariente de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama antes de los 40 años de edad o cánceres de mama primarios bilaterales. 2. Dos o más parientes (de la misma rama familiar, paterna o materna) con cáncer de mama, por lo menos una de ellas afectada antes de los 50 años de edad. 3. Cáncer de mama y otros cánceres (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de la familia. Por ejemplo, un pariente de primer grado (padres o hermanos) más un pariente de segundo grado (abuelos/as o tíos/as), ambos de la misma rama familiar, con cáncer y suma de edades en el momento del diagnóstico inferior a 100 años. La asistencia a una mujer con riesgo genético de cáncer de mama implica una serie de procedimientos, como son confeccionar una historia familiar, evaluar su significación, si es significativa, derivar a la paciente a una clínica especializada, y si no lo es, tranquilizarla. Tras remitirla a la clínica, serán necesarios programas de detección y prevención para el seguimiento y apoyo de la mujer, la implicación de otros miembros de la familia, y, finalmente, la participación voluntaria en los eventuales proyectos de investigación sobre prevención y detección precoz. Toda historia familiar debe incluir, para ser completa, los siguientes datos: 1. Información sobre las ramas tanto paterna como materna de la familia. 2. Enumeración de los parientes, tanto los sanos como los afectados, y sus edades. 3. Diagnósticos de cáncer precisos de los parientes afectados (no limitarse solamente a los cánceres de mama). 4. Edades aproximadas en el momento del diagnóstico. 5. Edades en el momento del fallecimiento, si se conocen. Aunque es muy raro que los varones adquieran un cáncer de mama, en algunas familias predispuestas al cáncer de mama se registra un exceso de cánceres de mama masculinos. En cualquier caso, los varones pueden heredar los genes del cáncer de mama y transmitirlos a sus hijas. Por tanto, es imprescindible obtener datos de los parientes, tanto de la rama paterna como de la materna, para efectuar una evaluación del riesgo familiar de cáncer de mama. Es apropiado remitir a una clínica especializada, siempre que la paciente consienta en ello. No obstante, no todas las familias que satisfagan estos criterios se verán afectadas por un riesgo significativamente mayor. Las mujeres que no satisfagan estos u otros criterios de alto riesgo pueden, sin embargo, permanecer ansiosas y necesitar un considerable grado de tranquilización. Aunque la historia de su familia pueda no implicar un riesgo adicional excesivo, debe seguir contándose con el riesgo que comporta la población general para mujeres de su edad. Deberían someterse a todos los procedimientos de detección que fuesen apropiados (p. ej., aceptar el ofrecimiento para ser estudiadas en el marco de programas de detección del cáncer de mama del área sanitaria correspondiente). Sin embargo, es probable que un seguimiento o monitorización adicional no sean adecuados o no estén justificados. Estudios genéticos Son varios los genes diferentes que pueden predisponer al cáncer de mama en las familias. Actualmente, analizando una muestra de sangre es posible investigar directamente las mutaciones en los genes BRCA1 y P53. Sin embargo, por el momento, estas pruebas pueden realizarse sólo con fines de investigación, en número limitado y en unos pocos centros. Posiblemente, dentro de uno o 2 años estarán disponibles en general como una prestación rutinaria. El estudio genético se basa en la utilización del ADN de un miembro de la familia afectado por el cáncer para identificar el gen defectuoso y su mutación responsable de la predisposición en la familia, y después de conocer este dato, preguntar a los miembros sanos de la familia si desean someterse a un estudio para comprobar si han heredado o no el gen defectuoso. Es más fácil comenzar con la persona afectada, porque de este modo se incrementan al máximo las probabilidades de descubrir una anomalía. Si el análisis se ha iniciado con un miembro sano de la familia y resulta que esta persona no ha heredado el gen alterado, deberán analizarse todos los genes predisponentes, aunque es posible que no se halle una anomalía genética que, de hecho, existe en otros miembros de la familia. Por tanto, es probable que en las fases iniciales del estudio genético, los laboratorios insistan en obtener una muestra de ADN de un miembro afectado de la familia, siempre que ello sea posible. Lo más fácil es poder trabajar con el ADN de la sangre, pero en ocasiones puede utilizarse el ADN extraído de muestras patológicas de una persona fallecida. Si no puede identificarse ninguna anomalía genética, el estudio genético en la familia en cuestión es imposible y se afirma que la prueba carece de valor informativo. Éste es un hecho corriente en familias de menor tamaño, dado que, en muchos casos, los cánceres en estas familias no son de carácter hereditario, o sea que se deben a mutaciones esporádicas somáticas, y también por las razones que se indican posteriormente. Es importante que la persona que desea someterse a la prueba entienda estos hechos y que esté preparada para la contingencia de que, en su caso, el estudio genético no sea de utilidad. La imposibilidad de identificar una anomalía genética no significa necesariamente que dicha anomalía no exista. Podría, por ejemplo, ocurrir que: 1. Existiera una anomalía en un gen conocido, pero que pasara inadvertida por razones técnicas. 385
4 MEDICINA CLÍNICA. VOL NÚM Existiera una anomalía en otro gen sin descubrir hasta el momento. 3. Existiera una anomalía en otros miembros de la familia, causante de su cáncer de mama, pero que, por casualidad, la persona afectada elegida para el análisis hubiera desarrollado el cáncer de mama sin mediar ninguna predisposición hereditaria. Un problema no infrecuente es cuando una mujer que pueda querer someterse a un estudio genético tiene una pariente afectada. Si se supone que esta pariente es portadora, sería deseable disponer de una muestra de sangre de la misma con el fin de almacenarla en caso de que la mujer decidiera someterse a la prueba genética. No cabe duda de que esta situación debe manejarse con tacto. La prueba genética puede ser ofrecida en una sesión de asesoramiento, aunque la decisión de someterse a ella o no incumbe a la propia mujer después de una discusión exhaustiva sobre las implicaciones de un resultado positivo o negativo. Un gran número de personas pueden decantarse por prescindir de esta información. Ésta es una decisión razonable que no debe ser criticada. La indicación más evidente para una prueba genética sería el caso de una mujer con riesgo muy elevado debido a su historia familiar de cáncer, en la que se considere la posibilidad de una intervención quirúrgica profiláctica. Una prueba carente de valor informativo (veáse lo mencionado anteriormente) no la dejaría peor que antes, mientras que un resultado informativo le aportaría datos claros sobre los que basar su decisión. La cuestiones reproductivas no parecen constituir un factor importante en la motivación de las personas que acuden al asesoramiento genético por cánceres mamarios familiares, aunque podría serlo en caso de mujeres muy jóvenes y, posiblemente, en familias con mutaciones P53 heredadas, en las que los cánceres infantiles constituyen una parte del cuadro general. Como todo en la vida, los estudios genéticos tienen ventajas e inconvenientes. Las principales ventajas son que si el estudio genético da un resultado positivo pone fin a la incertidumbre, y las decisiones acerca de las medidas preventivas se adoptan más fácilmente. Si, por el contrario, el resultado es negativo puede reducir la ansiedad. No es necesario realizar una detección extra ni instaurar medidas preventivas (más allá de lo que sea prudente en todas las mujeres de esta edad). En cambio, los principales inconvenientes del estudio genético son que si es positivo conduce a una mayor ansiedad de la mujer sobre sí misma y sus hijos, además de temores relacionados con la salud en general. Una mujer con un estado de salud perfectamente satisfactorio puede convertirse en una «paciente». Además, puede generar, teóricamente, dificultades para obtener un seguro de vida o una hipoteca (véase posteriormente). Si el resultado es negativo, puede generar un «sentimiento de culpa del superviviente», o una cierta dificultad de adaptarse al nuevo estado de «bajo riesgo». La persona en cuestión puede incluso manifestar un deseo obsesivo de seguir sometiéndose a detecciones o vigilancias regulares, que ya no resultarían adecuadas a las luces del resultado negativo recién descubierto. De todas formas, existen algunas limitaciones importantes del estudio genético molecular que podríamos resumir de la siguiente manera: 1. Existen varios genes diferentes de predisposición al cáncer de mama, algunos que no pueden detectarse todavía y otros que todavía no han sido mapeados, y varias mutaciones distintas en un mismo gen. Por tanto, un resultado negativo indicará sólo que la paciente no es portadora de un gen o genes conocidos. Por consiguiente, muchas pruebas proporcionarán resultados sin valor informativo (véase lo mencionado anteriormente). 2. Incluso si en un gen se detectase una anomalía manifiesta, su significación podría no ser siempre evidente. Algunas anomalías pueden ser variaciones inocuas, mientras que otras son mutaciones predisponentes; algunas pueden conferir un riesgo elevado mientras que otras pueden conferir sólo un riesgo moderadamente incrementado o un riesgo de espectro variado de cánceres. 3. El riesgo no puede ser cuantificado con precisión. Siempre persistirán incertidumbres. Incluso un resultado positivo indicará sólo que la mujer comporta una gran probabilidad de contraer un cáncer de mama en algún momento de su vida. El riesgo en, digamos, los 10 años siguientes, se situaría probablemente en un orden de un 20%. También dependerá de la edad de la persona en cuestión. Si, por ejemplo, se trata de una mujer de unos 30 años y el resultado es positivo, puede que tenga hasta un 80% de probabilidades de desarrollar un cáncer de mama en su vida (si es que llega a los 70 años de edad). Pero si la mujer ya tiene 80 años de edad su riesgo será mínimo (alrededor de un 1%). Además, anomalías diferentes en un gen pueden predisponer a grados diferentes de riesgo, y estos efectos pueden diferir de una mujer a otra, en función de los efectos de las influencias ambientales (p. ej., el uso de anticonceptivos orales) y otros genes. Nada de esto se conoce todavía lo suficiente como para calcular los riesgos precisos en una persona determinada. Hay que tener en cuenta que, incluso si se establece el estado de portador, no pueden ofrecerse estrategias de vigilancia o prevención realmente eficaces, exceptuando la opción radical de la intervención quirúrgica. Las demás opciones, por ejemplo entrar en ensayos aleatorizados de quimioprevención (con tamoxifeno u otras sustancias) deben considerarse, por el momento, como proyectos experimentales. La mastectomía y/u ovariectomía profilácticas sólo son apropiadas para mujeres con un riesgo muy elevado, y la decisión final debe ser adoptada únicamente por la mujer después de una discusión exhaustiva sobre los pros y los contras, y de tomarse el tiempo suficiente para reflexionar y asesorarse. Las principales ventajas de la cirugía profiláctica es que se extirpa todo o casi todo el tejido de riesgo y, por consiguiente, se reduce sustancialmente el riesgo de la mujer, mejorando su calidad de vida cuando el temor de adquirir un cáncer de mama es muy notable. Los principales inconvenientes son los efectos psicológicos de la mutilación de órganos aparentemente sanos, los posibles efectos sobre la sexualidad y, en el caso de la ovariectomía, sobre la fertilidad. También existe el riesgo de que la cirugía no elimine todo el tejido mamario (u ovárico), dejando alguna probabilidad de cáncer en el tejido residual a pesar de la operación. Por regla general, una intervención reconstructiva suele ser posible en el momento de la mastectomía o después, y esta posibilidad debe discutirse con el cirujano. La ovariectomía comporta una menopausia anticipada, por lo que la paciente puede necesitar un tratamiento de sustitución hormonal para controlar los síntomas 9. También es muy probable que las ventajas de la detección precoz (p. ej., mamográfica) de un cáncer de mama en personas de alto riesgo contrarresten sus inconvenientes 10. Pero como, por ahora, no se han documentado unos claros beneficios de la mamografía en mujeres muy jóvenes, no recomendamos que la mamografía se realice habitualmente antes de los 35 años, a menos que en la familia haya casos más jóvenes de cáncer de mama. Puede, en todo caso, practicarse una mamografía basal, dejando que las decisiones acerca de las mamografías ulteriores dependan de lo satisfactoria que resulte la imagen obtenida. Lógicamente, deberá proporcionarse información actualizada y comprensible sobre las ven- 386
5 M. HERNÁNDEZ-BRONCHUD. PREDISPOSICIÓN HEREDITARIA AL CÁNCER DE MAMA: EVALUACIÓN DEL RIESGO GENÉTICO Y RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LOS CASOS DE ALTO RIESGO tajas y los inconvenientes del seguimiento y detección precoz, para que las personas interesadas puedan adoptar sus propias decisiones sobre si se someten o no a la detección. Confidencialidad y bioética Se ha acuñado la expresión «medicina predictiva» para indicar a la medicina que se ocupa de diagnosticar anticipadamente la biografía patológica y, en consecuencia, proteger de ciertas enfermedades a las personas propensas (predispuestas) por su estructura genética a contraerlas. Desgraciadamente, existe el peligro de que la causa de la enfermedad se sitúe en el individuo, con un cambio de paradigma del «factor de riesgo» al de «persona de riesgo» 11. Si se reduce al ser humano a un ámbito materialista biológico, los rasgos esenciales son el determinismo y el seleccionismo. El primero considera que el hombre está determinado única y exclusivamente por sus genes, mientras que el segundo concluye que en la lucha por la existencia la primacía corresponde «de forma natural» al genéticamente fuerte, mientras que el débil es indigno de vivir. Afortunadamente, los graves errores eugenésicos del pasado reciente, el estado actual cultural y político de la gran mayoría de los países en defensa de la tolerancia, y los nuevos conceptos sobre salud, enfermedad, normalidad y anormalidad, hacen muy poco probable que se puedan contemplar sin impunidad tendencias a la discriminación y manipulación de datos genéticos. Pero, evidentemente, habrá que seguir vigilantes y fomentar el desarrollo de comités de bioética u otros órganos asesores. Con respecto al secreto de la información sobre el estado genético de una persona, éste es idéntico al que rige para cualquier otra consulta médica o resultado de análisis. La información es mantenida en secreto por el personal sanitario, y puede divulgarse solamente previa autorización de la persona a la que afecta. Sin embargo, en la detección genética, otros miembros de la familia pueden tener un interés legítimo por conocer el resultado. El Comité Nuffield sobre Bioética del Reino Unido sustenta el siguiente punto de vista: 1. Una persona que actúe responsablemente debería querer normalmente comunicar una información genética importante a otros miembros de la familia interesados en ella. 2. Una persona responsable debería querer normalmente recibir esta información, sobre todo donde pueda haber una demora con respecto a decisiones importantes. 3. La responsabilidad fundamental con respecto a comunicar información genética a un miembro de la familia o a terceras partes reside en la persona y no en el médico. 4. En asesoramiento genético, debe enfatizarse la conveniencia de compartir información con otros miembros de la familia; sin embargo, la divulgación no debe convertirse en una premisa para participar en el estudio genético. Toda aquella persona que se haya sometido a una prueba genética podría verse en la necesidad de divulgar los resultados de la misma, en el momento de solicitar un seguro de vida o de salud. Esto puede hacer más difícil la obtención de un seguro a las cuotas normales. Las compañías aseguradoras suelen indagar la historia clínica de la familia en un formulario de solicitud. En caso de historia familiar de cáncer pueden cargar una prima mayor (o incluso, en casos excepcionales, denegar el seguro). En el momento actual, parece que las compañías aseguradoras ubicarían una prueba genética positiva en la misma categoría en la que sitúan ya una historia familiar rotunda de cáncer de mama. También es posible que redujeran la prima en personas cuyas pruebas genéticas diesen resultados negativos 12. Sin embargo, la incertidumbre al respecto puede ser un poderoso elemento disuasorio ante la posibilidad de someterse a una prueba genética. Las compañías aseguradoras han declarado que por el momento no insistirán en que las personas se sometan a pruebas genéticas antes de poder obtener el seguro. Un planteamiento distinto por parte de estas compañías podría acarrear una considerable pérdida de imagen ante el público y potenciales clientes. De todas formas, la cuestión del seguro debe comentarse durante una sesión de asesoramiento genético. Conclusiones Los avances en genética molecular y en la definición del genoma humano van a permitir el desarrollo científico de una nueva medicina: la medicina predictiva. Durante estos últimos 15 meses, casi todos los estudios publicados sobre mutaciones en el gen BRCA1 se han referido a familias con varios miembros afectados por cáncer de mama o cáncer de ovario, y casi la mitad de los casos han sido relacionados, por «ligamiento» o detección directa de la mutación, con el gen BRCA1. Esta proporción era de un 75% de los casos en familias con cáncer de mama y cáncer de ovario. El resto de las familias estudiadas se relacionaban mayoritariamente con mutaciones en el gen BRCA2, o representaban casos de mutaciones esporádicas. En los raros casos de cáncer de mama en mujeres más jóvenes de 30 años, se ha estimado que hasta un 38% de mujeres de origen judío (y un 7,5% de mujeres no judías) tienen mutaciones en el gen BRCA1 en su línea germinal 13. A pesar de que se han detectado más de 100 mutaciones diferentes en el gen BRCA1, de las que sólo una minoría han sido observadas repetidamente, varias compañías de biotecnología y laboratorios de investigación confían en desarrollar en un plazo relativamente breve tests de hibridación molecular que permitan detectar por lo menos algunas de las mutaciones más frecuentes en cada grupo étnico. La información recogida en estos estudios genéticos es accesible al público vía la World Wide Webb ( transfer/bic/). Por ahora, este tipo de test sigue siendo una herramienta experimental. Pero es importante ir tomando conciencia de este tema para empezar a adaptar gradualmente nuestro sistema sanitario, y nuestra práctica clínica, a estos cambios tecnológicos, sin olvidar, ante todo, una perspectiva ética y rigurosa del problema. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Evans DGR, Fentiman IS, McPherson K, Asbury D, Ponder BAJ, Howell A. Familial breast cancer. Br Med J 1994; 308: Austoker J. Cancer prevention in primary care: screening and self examination for breast cancer. Br Med J 1994; 309: Austoker J. Cancer prevention in primary care: current trends and some prospects for the future 1. Br Med J 1994; 309: Harris R, Harris KH. Primary care for patients at genetic risk. Br Med J 1993; 311: Hernández Bronchud M. La Industria del DNA: principios básicos y potencial futuro. Barcelona: Editorial MCR, Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goldgar DE and the Breast Cancer Linkage Consortium. Risks of cancer in BRCA1-mutation carriers. Lancet 1994; 343: Ponder BAJ. Molecular genetics of cancer. Br Med J 1992; 304: Qureshi N, Raeburn JA. Clinical genetics meets primary care. Br Med J 1993; 307: McPherson K. Breast cancer and hormonal supplements in postmenopausal women. Br Med J 1995; 311: Beral V. Breast cancer, mammographic screening. Lancet 1993; 341: Low R, Marsch M, Meran JG, Ratzinger J, Reiter J, Spaemann R. Bioética: consideraciones filosófico-teológicas sobre un tema actual. Madrid: Rialp Editores, Harper PS. Insurance and genetic testing. Lancet 1993; 341: Collins FS. Lots of mutations, lots of dilemmas. N Engl J Med 1996; 334:
Cómo saber si tengo riesgo de padecer un cáncer?
SALUD DE LA MUJER DEXEUS TEST DE RIESGO ONCOLÓGICO Cómo saber si tengo riesgo de padecer un cáncer? Salud de la mujer Dexeus ATENCIÓN INTEGRAL EN OBSTETRICIA, GINECOLOGÍA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN
Más detallesAsesoramiento genético para el estudio del cáncer de mama y ovario hereditario
Asesoramiento genético para el estudio del cáncer de mama y ovario hereditario Cuándo debemos sospechar que un cáncer puede ser hereditario? El cáncer es una enfermedad muy frecuente, es fácil que en una
Más detallesEnsayos Clínicos en Oncología
Ensayos Clínicos en Oncología Qué son y para qué sirven? www.seom.org ESP 05/04 ON4 Con la colaboración de: Una parte muy importante de la Investigación en Oncología Médica se realiza a través de Ensayos
Más detallesSe hereda el cáncer de mama?
Se hereda el cáncer de mama? Cáncer de mama y herencia El cáncer de mama consiste en el crecimiento descontrolado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales del tumor, el carcinoma
Más detallesguía para pacientes GYNplus - Prueba genética para detectar cáncer hereditario de ovario y útero
guía para pacientes GYNplus - Prueba genética para detectar cáncer hereditario de ovario y útero Qué es el cáncer hereditario? El cáncer afecta a muchas personas en Estados Unidos: el cáncer de ovario
Más detallesPreguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos
Preguntas que se hacen con frecuencia sobre los estudios clínicos Son seguros? Todos los ensayos clínicos deben ser aprobados por el gobierno federal y deben cumplir con una reglamentación estricta que
Más detallesGUÍA TÉCNICA PARA LA DEFINICIÓN DE COMPROMISOS DE CALIDAD Y SUS INDICADORES
GUÍA TÉCNICA PARA LA DEFINICIÓN DE COMPROMISOS DE CALIDAD Y SUS INDICADORES Tema: Cartas de Servicios Primera versión: 2008 Datos de contacto: Evaluación y Calidad. Gobierno de Navarra. evaluacionycalidad@navarra.es
Más detallesExperiencia i de las mujeres con cáncer de mama en España. Octubre 2012
Experiencia i de las mujeres con cáncer de mama en España Octubre 2012 Índice 1. Contexto y objetivos 2. Ficha técnica 3. Perfil de las mujeres encuestadas 4. Resultados 1. Diagnóstico 2. Información recibida
Más detallesQué es un Análisis Genético?
12 Qué es un Análisis Genético? Elaborado a partir de folletos originales de Guy s and St Thomas Hospital, London. Enero de 2008 Este trabajo se ha realizado bajo el auspicio de EuroGentest, Contrato Nº
Más detallesGUÍA PARA PACIENTES. PancNext TM - Prueba genética de cáncer pancreático hereditario
GUÍA PARA PACIENTES PancNext TM - Prueba genética de cáncer pancreático hereditario Qué es el cáncer pancreático hereditario? El cáncer pancreático es un tipo de cáncer relativamente poco común (afecta
Más detallesguía para pacientes BRCA1 y BRCA2 Pruebas genéticas de cáncer hereditario de seno y de ovario
guía para pacientes BRCA1 y BRCA2 Pruebas genéticas de cáncer hereditario de seno y de ovario Qué es el cáncer hereditario? El cáncer afecta a muchas personas en Estados Unidos: el cáncer de seno afecta
Más detallesQué significa el resultado de su prueba genética. Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea
Qué significa el resultado de su prueba genética Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea Esta guía tiene como objetivo ayudarle a entender el resultado de su prueba genética y lo
Más detallesHerencia Ligada al Cromosoma X
12 Su clínica local: www.aegh.org/docs/encuesta-aegh-2005-centros-y-personasde-contacto.pdf Herencia Ligada al Cromosoma X www.aegh.org/docs/encue sta-aegh-2005-servicios-degenetica-clinica.pdf Elaborado
Más detallesHerencia Ligada al Cromosoma X
12 Herencia Ligada al Cromosoma X Elaborado a partir de folletos originales de Guy s and St Thomas Hospital, Londres y London IDEAS Genetic Knowledge Park. Enero de 2008 Este trabajo se ha realizado bajo
Más detallesPROYECTO MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL CÁNCER INFANTIL CÁNCER INFANTIL. Javier Alonso
Página: 1 de 8 PROYECTO MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL Javier Alonso Jefe de Área de Genética Humana. Jefe de la Unidad de Tumores Sólidos Infantiles del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras,
Más detallesPrograma de Detección Precoz de Cáncer de Mama INFORMACIÓN PARA DECIDIR
Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama INFORMACIÓN PARA DECIDIR Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama INFORMACIÓN PARA DECIDIR Esta guía contiene información sobre la prevención del cáncer
Más detallesAsesoramiento genético para el estudio del cáncer de mama y ovario hereditario
Asesoramiento genético para el estudio del cáncer de mama y ovario hereditario Cuándo debemos sospechar que un cáncer puede ser hereditario? El cáncer es una enfermedad muy frecuente, es fácil que en una
Más detallesGYNplus: prueba genética para detección de cáncer ovárico y uterino hereditarios guía para el paciente
GYNplus: prueba genética para detección de cáncer ovárico y uterino hereditarios guía para el paciente Qué es el cáncer hereditario? El cáncer afecta a muchas personas en los EE. UU. (el cáncer ovárico
Más detallesGUÍA PARA PACIENTES. Prueba genética del síndrome de Lynch para cáncer colorrectal hereditario
GUÍA PARA PACIENTES Prueba genética del síndrome de Lynch para cáncer colorrectal hereditario Qué es el cáncer colorrectal hereditario? El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más común en los
Más detallesEl cáncer de mama. se puede curar si se detecta a tiempo
El cáncer de mama se puede curar si se detecta a tiempo Qué es el cáncer de mama? Es una enfermedad que afecta la glándula mamaria y que, como todos los cánceres se produce cuando proliferan excesivamente
Más detallesguía para pacientes BRCAplus : Prueba genética de cáncer de seno hereditario
guía para pacientes BRCAplus : Prueba genética de cáncer de seno hereditario Qué es el cáncer de seno hereditario? El cáncer de seno es el tipo de cáncer más común en las mujeres de Estados Unidos (afecta
Más detallesprevención del cáncer de mama ATENCIÓN A MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO
prevención del cáncer de mama ATENCIÓN A MUJERES CON RIESGO INCREMENTADO Atención a Mujeres con Riesgo Incrementado El subprograma de Atención a Mujeres con Riesgo Incrementado forma parte del Programa
Más detallesHoy, 29 de noviembre, el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Osakidetza cumple 18 años
Hoy, 29 de noviembre, el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama de Osakidetza cumple 18 años El 98,2 % de las mujeres participantes en el programa de detección precoz de cáncer de mama dicen estar
Más detallesCONICYT: Repositorio Institucional: Ficha de Iniciativa de CIT (Ciencia, Tecnología e Innovación) 1 FONDECYT-REGULAR - 2001-1010800
CONICYT: Repositorio Institucional: Ficha de Iniciativa de CIT (Ciencia, Tecnología e Innovación) 1 FONDECYT-REGULAR - 2001-1010800 CANCER DE MAMA: ESTUDIO EN MUJERES CHILENAS CON HISTORIA FAMILIAR PARA
Más detallesBRCA1 y BRCA2: prueba genética para detección del cáncer de mama y ovárico hereditarios guía para el paciente
BRCA1 y BRCA2: prueba genética para detección del cáncer de mama y ovárico hereditarios guía para el paciente Qué es el cáncer hereditario? El cáncer de mama es el tipo más común de cáncer en mujeres en
Más detallesPruebas genéticas: Son adecuadas en su caso?
Pruebas genéticas: Son adecuadas en su caso? Esta guía tiene como objetivo ayudarle a decidir si las pruebas para determinar el riesgo de cáncer hereditario son adecuadas para usted y debe ser revisada
Más detallesAnomalías Cromosómicas
12 Unique Grupo de apoyo para enfermedades cromosómicas raras del Reino Unido Teléfono: + 44 (0) 1883 330766 Email: info@rarechromo.org www.rarechromo.org Anomalías Cromosómicas Orphanet Información gratuita
Más detallesControl de la Salud de los Trabajadores
UNIDAD Control de la Salud de los Trabajadores 6 FICHA 1. RECONOCIMIENTO MÉDICO A LOS TRABAJADORES FICHA 2. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LOS RECONOCIMIENTOS MÉDICOS PREVENTIVOS A LOS TRABAJADORES. FICHA 3. OBJETIVOS
Más detallesLOS DERECHOS DEL PACIENTE DE CÁNCER
LOS DERECHOS DEL PACIENTE DE CÁNCER DECLARACIÓN CONJUNTA SOBRE LA PROMOCIÓN Y CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES DE CÁNCER Firmada por los 39 miembros de la European Cancer League (ECL) PREÁMBULO
Más detallesESTRATEGIA DE DINAMARCA: INFORME SOBRE EL FUTURO DEL ENTORNO LABORAL
ESTRATEGIA DE DINAMARCA: INFORME SOBRE EL FUTURO DEL ENTORNO LABORAL NUEVAS PRIORIDADES PARA EL ENTORNO LABORAL ESTRATEGIA DE DINAMARCA: INFORME SOBRE EL FUTURO DEL ENTORNO LABORAL Página 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN
Más detallesManifiesto de los pacientes con cáncer. Nos preocupamos por ti sin que tú lo sepas
Manifiesto de los pacientes con cáncer Nos preocupamos por ti sin que tú lo sepas El cáncer es una de las enfermedades de mayor relevancia clínica y social en el mundo por su elevada incidencia, prevalencia
Más detallesIAP 1005 - CONSIDERACIONES PARTICULARES SOBRE LA AUDITORÍA DE LAS EMPRESAS DE REDUCIDA DIMENSIÓN
IAP 1005 - CONSIDERACIONES PARTICULARES SOBRE LA AUDITORÍA DE LAS EMPRESAS DE REDUCIDA DIMENSIÓN Introducción 1. Las Normas Internacionales de Auditoría (NIA) se aplican a la auditoría de la información
Más detallesEnsayos Clínicos en el cáncer de mama Qué son y en qué me beneficia participar?
Ensayos Clínicos en el cáncer de mama Qué son y en qué me beneficia participar? Salvador Blanch Tormo Servicio de Oncología Médica FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGIA 11 de Junio de 2015 Sabes
Más detalles4.4.1 Servicio de Prevención Propio.
1 Si se trata de una empresa entre 250 y 500 trabajadores que desarrolla actividades incluidas en el Anexo I del Reglamento de los Servicios de Prevención, o de una empresa de más de 500 trabajadores con
Más detallesConocer las necesidades de formación e información de este grupo de afectados
Presentación Actualmente existen en España alrededor de un millón y medio de supervivientes de cáncer, personas que necesitan reincorporarse a su vida cotidiana. Afectados que a menudo presentan secuelas
Más detallesAnomalías Cromosómicas
12 Teléfono: + 44 (0) 1883 330766 Email: info@rarechromo.org www.rarechromo.org Anomalías Cromosómicas Orphanet Información gratuita sobre enfermedades raras, ensayos clínicos, medicamentos y enlaces a
Más detallessi su familia tiene antecedentes de cáncer. hágase la prueba!
si su familia tiene antecedentes de cáncer. hágase la prueba! Obtenga información sobre su riesgo de cáncer hereditario de mama o de ovario y sepa qué puede hacer para reducirlo. tiene antecedentes familiares
Más detallesPROGRAMA DE DETECCIÓN PRENATAL DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
GUÍA PARA LAS EMBARAZADAS PROGRAMA DE DETECCIÓN PRENATAL DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS La decisión de realizar las pruebas incluidas en este Programa es una decisión voluntaria y personal, que debe tomar tras
Más detallesMINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Qué es la sangre del cordón umbilical y para qué sirve?
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS MÁS COMUNES SOBRE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL, PLANTEADAS TRAS LA APROBACIÓN DEL REAL DECRETO 1301/2006 SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD DE CÉLULAS Y TEJIDOS. Qué es la sangre del cordón
Más detallesINFORME DE PATOLOGIA ONCOLOGICA EN DOCENTES EN LA PROVINCIA DE MISIONES. AÑO 2011.
INFORME DE PATOLOGIA ONCOLOGICA EN DOCENTES EN LA PROVINCIA DE MISIONES. AÑO 2011. FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS: La Patología Oncológica es actualmente la principal causa de muerte en el mundo por enfermedad.
Más detallesINTERRUPCION A LA EXPLOTACION
Mantener la Independencia es Poder Elegir INTERRUPCION A LA EXPLOTACION NEWSLETTER La COBERTURA correcta al momento del SINESTRO. Introducción. El objetivo de todo seguro es simple, compensar el asegurado
Más detallesSi piensa que no hay forma de prevenir el cáncer
Si piensa que no hay forma de prevenir el cáncer Conozca los estudios clínicos Yo decidí participar en un estudio clínico para ayudarme a mí mismo y a mi comunidad. DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Más detallesde riesgos ambientales
MF1974_3: Prevención de riesgos TEMA 1. Análisis y evaluación de riesgos TEMA 2. Diseño de planes de emergencia TEMA 3. Elaboración de simulacros de emergencias TEMA 4. Simulación del plan de emergencia
Más detallesCáncer metastático: preguntas y respuestas. Puntos clave
CANCER FACTS N a t i o n a l C a n c e r I n s t i t u t e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s Cáncer metastático: preguntas
Más detallesWeb de la OMS Cáncer de mama: prevención y control
Web de la OMS Cáncer de mama: prevención y control El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia de cáncer
Más detallesINFORMACIÓN PARA PACIENTES 9.1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL DÓNDE SE LOCALIZA EL CÁNCER COLORRECTAL? Estómago. Intestino delgado.
Anexo 9. INFORMACIÓN PARA PACIENTES 9.1. PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL DÓNDE SE LOCALIZA EL CÁNCER COLORRECTAL? Cuando hablamos de CCR nos referimos a aquel cáncer que ocurre en el colon o en el recto.
Más detallesProtéjase contra el cáncer cervical. Reciba la. Prueba del VPH. para su tranquilidad. Para más información, visite www.thehpvtest.
Protéjase contra el cáncer cervical Reciba la Prueba del VPH para su tranquilidad Para más información, visite www.thehpvtest.com Protéjase contra el cáncer cervical El cáncer es una enfermedad terrible.
Más detallesDeterminar la herencia salva vidas. de un cáncer de colon.
AVANCES CLÍNICOS Determinar la herencia en cáncer de colon salva vidas Secuenciación de los genes. La Unidad de Prevención de Cáncer Colorrectal y la Consulta de Alto Riesgo examina la posibilidad de contraer
Más detalles2.11.1 CONTRATAS Y SUBCONTRATAS NOTAS
NOTAS 1 Cuando en un mismo centro de trabajo desarrollen actividades trabajadores de dos o más empresas, éstas deberán cooperar en la aplicación de la normativa sobre prevención de riesgos laborales. A
Más detallesSíndrome de cáncer hereditario de mama y de ovario
Guía del paciente para evaluación de riesgos Síndrome de cáncer hereditario de mama y de ovario Pruebas genéticas: Son adecuadas en su caso? Esta guía tiene como objetivo ayudarle a decidir si las pruebas
Más detallesOncoBarómetro, Imagen social de las personas con cáncer. Resumen ejecutivo - 2013
OncoBarómetro, Imagen social de las personas con cáncer Resumen ejecutivo - 2013 1 El cáncer no es solo una enfermedad médica, sino también una realidad social. Sin duda, conocer dicha vertiente social
Más detalleswww.fundibeq.org Además se recomienda su uso como herramienta de trabajo dentro de las actividades habituales de gestión.
TORMENTA DE IDEAS 1.- INTRODUCCIÓN Este documento sirve de guía para la realización de una Tormenta de Ideas, también llamado "Brainstorming o Lluvia de ideas, la herramienta por medio de la cual se puede
Más detallesy la alimentacíon del lactante Introducción
El SIDA y la alimentacíon del lactante Declaración política conjunta del ONUSIDA, la OMS y el UNICEF Introducción El número de lactantes que nacen infectados por el VIH está aumentando día tras día. La
Más detallesCOMENTARIO A LEY 20/2007, DE 11 DE JULIO, DEL ESTATUTO DEL TRABAJADOR AUTÓNOMO, SOBRE ASPECTOS DE LA SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
COMENTARIO A LEY 20/2007, DE 11 DE JULIO, DEL ESTATUTO DEL TRABAJADOR AUTÓNOMO, SOBRE ASPECTOS DE LA SEGURIDAD Y SALUD LABORAL 1.- LA SITUACIÓN DEL TRABAJADOR AUTÓNOMO EN MATERIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
Más detallesQué significa el resultado de su prueba genética. Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea
Qué significa el resultado de su prueba genética Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea Esta guía tiene como objetivo ayudarle a entender el resultado de su prueba genética y lo
Más detallesOperación 8 Claves para la ISO 9001-2015
Operación 8Claves para la ISO 9001-2015 BLOQUE 8: Operación A grandes rasgos, se puede decir que este bloque se corresponde con el capítulo 7 de la antigua norma ISO 9001:2008 de Realización del Producto,
Más detallesBUENAS PRÁCTICAS MODELOYAMBIENTE
BUENAS PRÁCTICAS MODELOYAMBIENTE Incorporación de la persona con demencia en las reuniones de su plan individualizado de atención integral (PIAI) Feliciano Villar. Grupo de Investigación en Gerontología.
Más detallesNORMA INTERNACIONAL DE AUDITORÍA 706 PÁRRAFOS DE ÉNFASIS Y PÁRRAFOS DE OTROS ASUNTOS EN EL
NORMA INTERNACIONAL DE AUDITORÍA 706 PÁRRAFOS DE ÉNFASIS Y PÁRRAFOS DE OTROS ASUNTOS EN EL DICTAMEN DEL AUDITOR INDEPEN DIENTE (Entra en vigor para las auditorías de estados financieros por periodos que
Más detallesCREACIÓN DE UN DEPARTAMENTO DE RELACIONES PÚBLICAS PARA LOS ALMACENES EL CHOCHO Y EL CAMPEÓN
PROPUESTA: CREACIÓN DE UN DEPARTAMENTO DE RELACIONES PÚBLICAS PARA LOS ALMACENES EL CHOCHO Y EL CAMPEÓN Cómo sabemos cada día las empresas se enfrentan a un mundo globalizado, con retos empresariales,
Más detallesLa Red Europea de Defensores del Pueblo Declaración
La Red Europea de Defensores del Pueblo Declaración Declaración adoptada en el VI Seminario de Defensores del Pueblo nacionales de los Estados Miembros de la UE y de los países candidatos; Estrasburgo,
Más detallesLa Quimioterapia y el Cáncer De Próstata
La Quimioterapia y el Cáncer De Próstata (La siguiente información está basada en la experiencia general de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia puede ser diferente.) 1 Contenido Introducción...3
Más detallesALEMANIA LA MUJER Y LA JUBILACIÓN: PERSPECTIVAS, ANÁLISIS Y SOLUCIONES 3
34 ALEMANIA LA MUJER Y LA JUBILACIÓN: PERSPECTIVAS, ANÁLISIS Y SOLUCIONES 3 Según un estudio realizado hace dos años por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), existe un
Más detallesS e hereda el cáncer?
Se hereda el cáncer? Se hereda el cáncer? Hábitos saludables: Cómo prevenir problemas de salud Predisposición al cáncer hereditario Qué es el consejo genético en cáncer? Qué puedo hacer para mejorar mi
Más detallesORGANIZACION INTERNACIONAL DEL TRABAJO ILOLEX: Las normas internacionales del trabajo
ORGANIZACION INTERNACIONAL DEL TRABAJO ILOLEX: Las normas internacionales del trabajo R156 Recomendación sobre el medio ambiente de trabajo (contaminación del aire, ruido, y vibraciones), 1977 Recomendación
Más detallesINSTITUT O NACIONAL DE CA NCEROL OGIA EJEMPLO DE CARTA PARA DONACION DE MUESTRAS PARA PROYECTOS ESPECIFICOS
A N E X O 6 INSTITUT O NACIONAL DE CA NCEROL OGIA EJEMPLO DE CARTA PARA DONACION DE MUESTRAS PARA PROYECTOS ESPECIFICOS CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. TITULO DEL ESTUDIO Evaluación de.. los genes involucrados
Más detallesVerdadero o falso? Marca los cuadros y luego revisa las respuestas en las siguientes páginas
Verdadero o falso? Marca los cuadros y luego revisa las respuestas en las siguientes páginas 1 Las personas menores de 60 años no sufren de Verdadero Falso 2 La pérdida de memoria es el único síntoma de
Más detallesSistemas de Gestión de Calidad. Control documental
4 Sistemas de Gestión de Calidad. Control documental ÍNDICE: 4.1 Requisitos Generales 4.2 Requisitos de la documentación 4.2.1 Generalidades 4.2.2 Manual de la Calidad 4.2.3 Control de los documentos 4.2.4
Más detallesGestión de la Prevención de Riesgos Laborales. 1
UNIDAD Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales. 1 FICHA 1. LA GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES. FICHA 2. EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES. FICHA 3. MODALIDAD
Más detallesEl Outsourcing como Opción Estratégica
El Outsourcing como Opción Estratégica Improven Consultores Colón 18, 2ºF 46004 Valencia Tel: 96 352 18 22 Fax: 96 352 20 79 www.improven-consultores.com info@improven-consultores.com El outsourcing como
Más detallesQué significa el resultado de su prueba genética. Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea
Qué significa el resultado de su prueba genética Positivo para una mutación deletérea o presuntamente deletérea Esta guía tiene como objetivo ayudarle a entender el resultado de su prueba genética y lo
Más detallesGenética de las Neurofibromatosis
Genética de las Neurofibromatosis Cuaderno núm. 3 El texto de este cuaderno, ha sido cedido por The Neurofibromatosis Association (UK) y traducido por la Asociación Catalana de las Neurofibromatosis (Barcelona
Más detallesAHORRACOM SOLUCIONES AVANZADAS S.L. Avda. de la Industria 13, Oficina 25. 28108 Alcobendas, Madrid. www.ahorracom.com
PAGTE Plan de Ahorro y Gestión de Telecomunicaciones para Empresas En Ahorracom nos ponemos de su parte. Por eso nos interesa que usted, nuestro cliente, esté al tanto de todos los procesos que llevamos
Más detallesPONENCIA DE ESTUDIO DE LAS NECESIDADDES DE RECURSOS HUMANOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
PONENCIA DE ESTUDIO DE LAS NECESIDADDES DE RECURSOS HUMANOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD COMPARECENCIA ANTE LA COMISION DE SANIDAD Y CONSUMO DEL SENADO Francisco Vte. Fornés Ubeda Presidente de la Sociedad
Más detallesProtección de los trabajadores contra los riesgos de la exposición a campos electromagnéticos 2
CONTENIDO: 1 Protección de los trabajadores contra los riesgos de la exposición a campos electromagnéticos 2 1 Se prohíbe la reproducción total o parcial del contenido de este "Boletín Europa al Día" sin
Más detallesguía para pacientes ColoNext TM : Prueba genética de cáncer colorrectal hereditario
guía para pacientes ColoNext TM : Prueba genética de cáncer colorrectal hereditario Qué es el cáncer colorrectal hereditario? El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más frecuente en Estados
Más detallesPSICOONCOLOGÍA. Bárbara Mesonero Guerra Psicóloga de AMUCCAM Psicóloga asociada al Servicio de Ginecología del HUMV
PSICOONCOLOGÍA Bárbara Mesonero Guerra Psicóloga de AMUCCAM Psicóloga asociada al Servicio de Ginecología del HUMV PSICOONCOLOGÍA - PSICO, del griego psyque alma, actividad mental. - ONCO, del griego oncos
Más detallesUna prueba genética fetal sin riesgos, ni para ti ni para tu bebé
OBSTETRICIA TEST EN SANGRE MATERNA PARA DETECTAR SÍNDROME DE DOWN Una prueba genética fetal sin riesgos, ni para ti ni para tu bebé Salud de la mujer Dexeus ATENCIÓN INTEGRAL EN OBSTETRICIA, GINECOLOGÍA
Más detallesConozca los rostros del Alzheimer. Lo que necesitas saber de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines
Conozca los rostros del Alzheimer Lo que necesitas saber de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines Verdadero o falso? Marca los cuadros y luego revisa las respuestas en las siguientes páginas
Más detallesGabinete Jurídico. Informe 0600/2009
Informe 0600/2009 Se plantea en primer lugar, si el consultante, centro médico privado que mantiene un concierto con la Administración de la Comunidad autónoma para asistencia a beneficiarios de la Seguridad
Más detallesSíndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP)
Guía del paciente para evaluar el riesgo Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP) Pruebas genéticas: Son adecuadas en su caso? Esta guía tiene como objetivo ayudarlo a decidir
Más detallesSÍNTESIS Y PERSPECTIVAS
SÍNTESIS Y PERSPECTIVAS Los invitamos a observar, a identificar problemas, pero al mismo tiempo a buscar oportunidades de mejoras en sus empresas. REVISIÓN DE CONCEPTOS. Esta es la última clase del curso.
Más detallesISO 9001:2000 DOCUMENTO INFORMATIVO DOCUMENTO ELABORADO POR CHRISTIAN NARBARTE PARA EL IVECE
ISO 9001:2000 DOCUMENTO INFORMATIVO DOCUMENTO ELABORADO POR CHRISTIAN NARBARTE PARA EL IVECE MARZO 2007 Este documento contesta las preguntas más frecuentes que se plantean las organizaciones que quieren
Más detallesDÍA MUNDIAL CONTRA EL CÁNCER DE MAMA
DÍA MUNDIAL CONTRA EL CÁNCER DE MAMA 19 de octubre de 2012 Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra El cáncer de mama es una de las primeras causas de muerte por cáncer en mujeres en Navarra. Con
Más detallesGabinete Jurídico. Informe 0076/2014
Informe 0076/2014 La consulta plantea el procedimiento a seguir en aplicación de los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal, y su Reglamento
Más detallesEvaluación de la capacidad óptima de medida y alcance de la acreditación de un laboratorio de calibración
Evaluación de la capacidad óptima de medida y alcance de la acreditación de un laboratorio de calibración Fernández Pareja, Mª Teresa te_fer@topografia.upm.es Departamento de Ingeniería Topográfica y Cartografía
Más detalles.- En qué tipo de enfermos está indicado el trasplante de células de sangre de cordón umbilical?
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS MÁS COMUNES SOBRE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL PLANTEADAS TRAS LA APROBACIÓN DEL REAL DECRETO 1301/2006 SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD DE CÉLULAS Y TEJIDOS Qué es la sangre del cordón
Más detallesCapítulo IV. Manejo de Problemas
Manejo de Problemas Manejo de problemas Tabla de contenido 1.- En qué consiste el manejo de problemas?...57 1.1.- Ventajas...58 1.2.- Barreras...59 2.- Actividades...59 2.1.- Control de problemas...60
Más detallesBRCA1 y BRCA2 Prueba genética para detección de cáncer de mama y ovárico hereditarios. guía para el paciente
BRCA1 y BRCA2 Prueba genética para detección de cáncer de mama y ovárico hereditarios guía para el paciente Qué es el cáncer hereditario? El cáncer de mama es el tipo más común de cáncer en mujeres en
Más detallesSCREENING DEL CARCINOMA DE MAMA
SCREENING DEL CARCINOMA DE MAMA CS Illes Columbretes Página 1 Algunas personas visitan al médico únicamente cuando sienten dolor o cuando notan cambios, como por ejemplo, una masa o nódulo en el seno.
Más detallesAl menos el 50% de las personas sexualmente activas contraerán VPH genital.
Hecho: Al menos el 50% de las personas sexualmente activas contraerán VPH genital. La mayoría ni siquiera sabrá que lo tiene. Aprende más acerca de este virus común. constituyen un riesgo para la salud.
Más detallesRealizado por LA A.P.F.S. (Asociación de Padres de Familia Separados)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE PADRES SEPARADOS O DIVORCIADOS PARA LOS CENTROS EDUCATIVOS Realizado por LA A.P.F.S. (Asociación de Padres de Familia Separados) 1 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE PADRES
Más detallesGestión de la Configuración
Gestión de la ÍNDICE DESCRIPCIÓN Y OBJETIVOS... 1 ESTUDIO DE VIABILIDAD DEL SISTEMA... 2 ACTIVIDAD EVS-GC 1: DEFINICIÓN DE LOS REQUISITOS DE GESTIÓN DE CONFIGURACIÓN... 2 Tarea EVS-GC 1.1: Definición de
Más detallesLas Relaciones Públicas en el Marketing social
Las Relaciones Públicas en el Marketing social El marketing social es el marketing que busca cambiar una idea, actitud o práctica en la sociedad en la que se encuentra, y que intenta satisfacer una necesidad
Más detalles50% Comprobado: Por lo menos un de las personas sexualmente activas contraerán el VPH genital.
Aprenda lo que es el VPH genital: no se alarme e infórmese Resumiendo, éstos son algunos puntos importantes a recordar sobre el VPH genital: La mayoría de las personas sexualmente activas contraerán el
Más detallesPor qué interesa suscribir un plan de pensiones?
1 Por qué interesa suscribir un plan de pensiones? 1.1. Cómo se impulsó su creación? 1.2. Será suficiente la pensión de la Seguridad Social? 1.3. Se obtienen ventajas fiscales y de ahorro a largo plazo?
Más detallesDetección precoz del cáncer
Detección precoz del cáncer Las mujeres debemos ocuparnos no solamente de la detección temprana de las enfermedades malignas comunes a ambos sexos (cáncer de pulmón, de colon, de hígado, etc.) sino de
Más detallesLas cuatro claves para planificar nuestro ahorro de cara a la jubilación
Las cuatro claves para planificar nuestro ahorro de cara a la jubilación Raquel Antequera Directora Canal Asesor Madrid Cuando pensamos en el futuro tendemos a pensar en el trabajo o la familia, pero no
Más detallesFactores. PARA Consolidar UNA Empresa. V. Conclusiones
Factores PARA Consolidar UNA Empresa V. Conclusiones Conclusiones generales En 1998 se crearon en España 339.162 empresas, de las que 207.839 continúan activas en la actualidad. Cómo son estas jóvenes
Más detallesÍNDICE Capítulo 1: EL CÁNCER DE MAMA (Página 1) Capítulo 2: LA MAMOGRAFÍA (Página 4) Capítulo 3: ASESORAMIENTO GENÉTICO EN ONCOLOGÍA (Página 6)
T R A N S F O R M A M O S H Á B I T O S P O R U N A M E J O R C A L I D A D D E V I D A GUÍA DE CÁNCER DE MAMA Información para pacientes ÍNDICE Capítulo 1: EL CÁNCER DE MAMA (Página 1) Capítulo 2: LA
Más detallesprevencion SEMINARIO TALLER APRENDER A BEBER CON RESPONSABILIDAD "aprender a beber con responsabilidad" 3006083787-3113304239 3176573872
SEMINARIO TALLER APRENDER A BEBER CON RESPONSABILIDAD prevencion UNA TAREA INEVITABLE PARA EDUCAR HIJOS LIBRES DE ALCOHOL Y DROGAS porque? El alcohol se ha convertido en el facilitador por excelencia de
Más detalles