Promedio de estancia hospitalaria de 5.6 días. El número de ganglios resecados fue de 15. En una paciente hubo

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1 HISTERECTOMÍA RADICAL EN EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Jiménez Barradas, Dr. Resumen Objetivo: radical en las pacientes diagnosticadas atendidas en el Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa de los Servicios de Salud de Veracruz, durante el periodo Enero de 1999 a Di- la evolución del proceso de atención. Material y Método: Mediante un estudio observacional descriptivo transversal efectuado del periodo con un planteamiento de problema que histerectomía radical que se presentó entre las pacientes que fueron diagnosticadas y atendidas en el Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa de los Servicios de Salud de Ve- tadios Ib y IIa en el servicio de cirugía oncológica del Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa. Se incluyeron las siguientes variables: edad, estado civil, escolaridad, lugar de procedencia, número de gestaciones, tratamiento y patologías agregadas, sintomatología, estirpe histológica, estadio clínico, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado, número de ganglios extirpados, estancia hospitalaria, permanencia de sonda vesical, infección de herida quirúrgica, tipo de cirugía empleada y seguimiento. Resultados: La edad promedio fue de 41.5 años, todas presentaron carcinoma epidermoide. El tamaño del tumor de la mayoría de las pacientes operadas fue en estadios Ib y IIa, el tiempo quirúrgico promedio fue Promedio de estancia hospitalaria de 5.6 días. El número de ganglios resecados fue de 15. En una paciente hubo seguimiento sin actividad tumoral, mientras que en ninguna de las restantes se demostró recurrencia tumoral. Conclusiones: La adecuada valoración preoperatoria, el estadio clínico del CACU y una técnica quirúrgica depurada, ofrece una excelente opción de tratamiento para esta enfermedad por la baja morbimortalidad siempre y cuando sean bien valoradas. evitar la morbimortalidad o tratamientos adyuvantes. Palabras clave: uterino. Abstract Objective: Identify the prevalence of radical hysterectomy in patients diagnosed with cervical cancer who were treated in the Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa de los Servicios de Salud de Veracruz, during the period January December 2007, also characterize the evolution of the care process. Materials and methods: Through an observational descriptive study performed for the period January 1999 to December 2007, with an approach that would identify the problem of radical hysterectomy 5

2 HISTERECTOMÍA RADICAL EN EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO prevalence that occurred among patients who were diagnosed and treated at the Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa de los Servicios hysterectomy for cervical cancer (CC) in stages Ib and IIa in the surgical oncology service in the Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa. Included the following variables: age, marital status, education, place of origin, number of pregnancies, treatment and added conditions, symptoms, histology, clinical stage, surgical time, amount of bleeding, number of nodes removed, length of stay, stay urinary catheter, surgical wound infection, type of surgery used and monitoring. Results: The average age was 41.5 years, all had carcinoma cell, most of the tumor was operated on the patients in stages Ib and IIa, the mean operative time was 2 hours and 50 minutes. The average intraoperative blood loss was 450 ml. Average hospital stay was 5.6 days. The number of nodes removed was 15. In one patient had operative morbidity. 5.7% in lymph node metastases were reported. 22% of patients left the treatment without tumor activity, while none of the other showed tumor recurrence. Conclusions: The appropriate preoperative evaluation, clinical stage of cervical cancer and a clean surgical technique offers an excellent treatment for this disease by low morbidity and mortality as long as they are highly valued. The surgical treatment for this disease should not be performed in tumors Ib2 to prevent complications and adjuvant treatments. Keywords: Radical hysterectomy, cervical cancer. Introducción La cirugía radical por neoplasia maligna del cérvix consiste en la extirpación, a través de una incisión abdominal, hasta llegar al útero y sus anexos, de parte o la totalidad de la vagina en caso necesario de acuerdo a la extensión de la enfermedad, de todo o gran parte del tejido parametrial y paravaginal, junto con los cos externos e internos, de los ganglios de la fosa obturatriz y los que se puedan obtener por debajo de la bifuración de la arteria iliaca interna con la externa. A principios del siglo pasado, en los inicios de la anestesia general, se operaban todos los casos con la posibilidad de extirpación del tumor, considerando su porcentaje de operabilidad del la sobrevida que tenían las pacientes. Aunque con esta cirugía se llegaba necesariamente, en algunos casos, a abandonar el intento apenas abierto el abdomen debido a su inoperabilidad, en otros casos se llegaban a operar pacientes con un aumento de la morbimortalidad primaria general, que en debido a no tener otros implementos alternos terapéuticos para tratar esta enfermedad. Los primeros informes sobre esta cirugía fueron publicadas por Clark, Reis, Bonney y Meigs. Por lo anterior, la principal objeción que se le hizo a la operación de Wer- mortalidad operatoria; ya que fallecieron das con su técnica. Pero como se apunto anteriormente, estas series de casos fueron tratados en una época en que los cirujanos no disponían de los recursos con los que actualmente se cuenta en los servicios de oncología ginecológica mujeres eran intervenidas en fase tardía, cuando se hacia clínicamente presente la enfermedad, es decir, en estadios avanzados. Otro de los factores importantes a tomar en cuenta en aquellos tiempos en la morbimortalidad operatoria o posoperatoria inmediata, era la elimi- así como de toda o casi toda la vagina, aunque varios cirujanos de ese tiempo no la realizaban por su alta tasa de complicaciones. problema de salud pública y mundial. Ocupa el segundo lugar en frecuencia des- casos diagnosticados en el mundo, y en países en vías de desarrollo en donde se calcula su incidencia de 44 por tienen una alta incidencia y mortalidad después de la neoplasia mamaria ma- países en desarrollo de Centroamérica, Sudamérica, África y Asia. De hecho, ocupa el segundo lugar mundial entre entre las neoplasias ginecológicas de países no industrializados y el décimo en las naciones occidentales desarrolladas. El estado de Veracruz reportó al Registro histopatológico de Neoplasias nes de la histerectomía radical. Descri- 6

3 Cancer Cervical, imagen real diferentes opciones de histerectomía: PIVER I: con resección de cúpula. PIVER II: mitad de los ligamentos úterosacros y cardinales a ambos lados, y resección del tercio superior de la vagina. PIVER III: de los ligamentos uterosacros y cardinales en ambos lados y resección de la mitad superior de la vagina y linfadenectomía pélvica. Biopsia de ganglios aórticos y cavales. PIVER IV: de los ligamentos úterosacros y cardinales a ambos lados, resección de todos los periuretrales, resección amplia de paracolpos, resección de la mitad superior de la vagina. PIVER V: de los ligamentos úterosacros y cardinales en ambos lados, resección de todos los tejidos periuretrales, resección amplia de paracolpos, resección de la mitad superior de la vagina, ligadura o conservación de la arteria vesical superior. Resección de la posción uretral afectada y/o de la porción vesical afectada o ureteronecistostomía. Presentamos la experiencia adquirida por el servicio de Cirugía Oncológica en relativo a esta importante cirugía, como uno de los tratamientos iniciales en el tratamiento del CACU. Material y Método Se llevo a cabo un estudio observacional descriptivo transversal, con un planteamiento de problema que permitiera mía radical que se presentó entre las pacientes que fueron diagnosticadas y atendidas en el Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa de los Servicios de Salud de Veracruz, mediante la revisión de los expedientes del archivo clínico del CECan, de los casos de CACU operados de histerectomía radical durante el periodo de enero de un solo caso de estadio IIA. Es importante hacer mención que durante un periodo de casi 3 años, este hospital oncológico fue objeto de remodelación total, por lo cual se limitaron las cirugías radicales para ser enviadas a radioterapia. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con diagnóstico de CACU con ron tratamiento en el periodo de enero de Contar con un expediente clínico institucional que contuviera la información necesaria. En relación a los criterios de exclusión se estableció la exclusión de las pacientes cuyos expedientes no estuvieran completos. Las variables del estudio fueron: edad, estado civil, escolaridad, lugar de procedencia, número de gestaciones, tratamiento y patologías agregadas, sintomatología, estirpe histológica, estadio clínico, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado, número de ganglios extirpados, estancia hospitalaria, permanencia de sonda vesical, infección de herida quirúrgica, tipo de cirugía empleada y seguimiento. En todas las pacientes previo a la cirugía se realizó comprobación del diagnóstico a través de evaluación clínica, mediante un asa obtenida por electrocirugía, biopsia de la lesión para el estudio histopatológico, valorado para su estadio clínico por el cirujano oncólogo tratante. Cuando el estudio histopatológico fue obtenido diante la revisión de laminillas por los anatomopatólogos del hospital. Los estudios preoperatorios que se solicitaron fueron los siguientes: telerradiografía de tórax, valoración cardiopulmonar ción pre-anestésica y en aquellas que tuvieran indicación, tomografía axial computada, para detectar enfermedad extrapelvica. Siempre se tuvo el cuidado de solicitar 3 paquetes de concentrados eritrocitarios para el trasoperatorio y las rutinas de generales como biometría he- electrolítos séricos, examen general de orina, pruebas de coagulación, grupo y Rh. La preparación preoperatoria se inicio y consistió en la preparación intestinal con enemas evacuantes y antibiótico En todas las enfermas el abordaje quirúrgico fue por vía abdominal, con revisión de la cavidad pélvica buscando intencionadamente la enfermedad fuera de esa cavidad, como son ganglios para-aórticos, los cuales fueron biopsias cuando se tenía sospecha de bilateral incluyó los iliacos externos, internos, fosa obturadora, parametriales y urétero del parametrio para dar margen a bordes parametriales negativos. Se realizó la apertura del espacio para- tricos tratando de no lesionar los vasos del plexo. Se disecó la vagina hasta el lugar de sección, se tuvo cuidado de la sección de ligamentos uterosacros, redondos, cardinales, anchos para extirpar el útero y los anexos. Se revisó la hemostasia y en caso de sangrado en capa se colocó un drenaje en el lecho quirúrgico. Se suturó el piso pélvico y se cerró la cavidad abdominal por planos en forma habitual. 7

4 HISTERECTOMÍA RADICAL EN EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Resultados La edad media de este grupo de pacien- a lo reportado por Morales Palomanres, con un rango de primaria. Respecto al lugar de proce- enfermas provenía de un medio urbano o suburbano y el resto del medio rural, el promedio de gestaciones estaba en presentaba sintomatología y consistía en sangrado por vía vaginal posterior al coito. El tamaño del tumor de la mayoría de las pacientes operadas fue en estadios Ib y IIa. El estudio anatomopatológico de la pieza se reportó en todos los casos como carcinoma epidermoide invasor y nivel vaginal y el promedio de ganglios extirpados fue de entre 4 y 15 como lo marca la literatura nacional En los posoperatorio radioterapia. El número de ganglios resecados fue de 15, mientras que en ninguna de las restantes se demostró recurrencia tumoral. La estancia hospitalaria en promedio fue de 5.6 paciente presentó infección en la herida quirúrgica y en el resto no hubo complicaciones graves. metidas a la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral tipo III de Piver. El total de las pacientes recibieron anestesia general sin reportar complicaciones trans ni postanestésicas. 8 control a un año de la cirugía, sin embargo, se menciona en la nota médica que dichas pacientes no tenían actividad tumoral. Al momento no se ha reportado fallecimiento de las que siguen en control por Discusión histerectomía radical reportaba alta incidencia de complicaciones como fístulas morbilidad pulmonar, infección, sangrado excesivo y complicaciones intraoperatorias de leves a graves. Actualmente con las técnicas depuradas que en la sición de mejores recursos anestésicos, antibióticos y mejor preparación en la formación de recursos humanos en la cirugía oncológica, se ha logrado abatir la morbimortalidad de estas mujeres, aunado a que la indicación quirúrgica basada en una buena anamnesis y complementada con estudios de extensión han hecho que se escojan mejor a las candidatas a cirugía y no tratar de efectuar cirugías heroicas como en el pasado. Actualmente se sabe que es mejor la cirugía en estadios iniciales y que reporta resultados superiores, que en aquellas pacientes con tumores mayores de 4 centímetros. En un estudio publicado de este centro hospitalario en donde se dio a conocer la incidencia de enfermas se encontraban en etapas III y IV y la mayoría de las edades se que se presenta con mayor frecuencia es el IIB. Los cirujanos oncólogos que laboran en este CECAN tienen una amplia experiencia en esta cirugía, misma que se efectúa sin la ayuda de residentes o internos, lo que ha favorecido el dominio alcanzado en estos procesos entre que en un futuro muy cercano tengamos la posibilidad de formar recursos humanos en la especialidad de cirugía oncológica, con el consiguiente incremento en la capacidad de captar a un mayor número de mujeres en estadios tempranos y efectuar este tipo de cirugía, que sin lugar a dudas es de muy alto grado de complejidad. Resulta en este sentido favorable el que se hayan presentaron escasas complicaciones. Conclusiones El escoger, valorar, estudiar y determinar el estadio clínico correcto para la realización de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica redundara en menores complicaciones intra y posoperatorias y a una sobrevida o curación de la paciente. La oportunidad terapéutica que brinda este proceso quirúrgico en las pacientes cuando escrupulosamente se lleva a cabo un estudio médico con del nivel de competencia y compromiso que requiere el abordaje de estas pacientes, pero sobre todo de la necesidad de

5 Cancer Cervical que presenta el manejo terapéutico de las pacientes que son atendidas en este Centro, permite realimentar los procesos de atención y aprovechar las oportunidades de mejora. nuestros pacientes, sin embargo es una responsabilidad compartida, pues sin lugar a dudas el gobierno federal tiene la bertura para disminuir en lo posible esta impacta al enfermo, sino a toda la familia. En los grandes centros oncológicos morbilidad con menor aporte adyuvante, que repercute en la calidad de vida de nuestras pacientes. Referencias bibliográficas 1.-Howkins J, Stallworthy J. Cirugía ginecológica de Bonney. 1ª edición. Barcelona, España: ción. México, D.F.: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia A.C., cológica clínica. 6ª edición. España: Ediciones femenino. Programa de Actualización Contínua 6.-Secretaria de Salud. Programa de acción: D.F.: co de Neoplasias Malignas en México, Morales-Palomares MA et al. Histerectomía 153. de Oncología. Procedimientos médico- quirúrgicos.méxico: McGraw-Hill Interamericana, Centro Estatal de Cancerología de Veracruz. HE. Gynecologic malignancies in older women. 13.-Hoskins JW, Perez AC, Young CR. Gynecologic oncology. 3a edición. Philadelphia, USA.: 14.-Waggoner SE. Cervical cancer. Lancet 15.-Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 16.-Koliopoulos G, Sotiriadis A, Kyrgiou M, Martin-Hirsch P, Makrydimas G, Paraskevaidis E. Conservative surgical methods for FIGO sta- role in preserving women s fertility. Gynecol A, Alivia Posada JC, y cols. Histerectomía radi- Lugar donde se efectuó el trabajo: Instituto de ciencias de la Salud Universidad Veracruzana. Centro Estatal de Cancerología Dr. Miguel Dorantes Mesa Servicios de Salud de Veracruz. 9