DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar)

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José Carlos Maidana San Martín
hace 5 años
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DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar) EPIDEMIOLOGÍA Cáncer infan+l: segunda causa de muerte en niños mayores de 1 año en Chile.

2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar) EPIDEMIOLOGÍA Cáncer infan+l: segunda causa de muerte en niños mayores de 1 año en Chile. La primera causa de muerte es por accidentes. Según su frecuencia de presentación: La leucemia es el cáncer más frecuente en los menores de 15 años (35-40%). La leucemia linfoblás;ca aguda corresponde al 80% de las leucemias. Peak de incidencia 2-4 años, mayor en hombres, sobre todo en la adolescencia. Sobrevida a 5 años depende del +po de leucemia Leucemia linfoblás+ca aguda: 73% Leucemia mieloide aguda: 50%

3 FISIOPATOLOGÍA En la médula ósea, las células precursoras se dividen y crean diferentes líneas celulares (ver figura 1). Las leucemias son la proliferación maligna de una sola línea celular en la médula ósea, que reemplaza e inhibe de forma progresiva el crecimiento y maduración de los otros precursores hematopoyé+cos normales. Su causa es desconocida, pero se relaciona con la gené+ca y el medio ambiente Existen síndromes gené+cos con mayor incidencia de leucemia (ej.: Sd. Down y leucemia mieloide). En algunos se ha pesquisado que +enen alteraciones en los procesos de reparación del ADN. Hay asociaciones de exposiciones ambientales y cáncer (ej.: radiaciones). Figura'1.'Secuencia'de'maduración'de'precursores'hematopoyéticos'en'médula'ósea'

4 CLASIFICACIÓN Las Leucemias se clasifican en agudas y crónicas. En niños casi todas son agudas. Las leucemias agudas se clasifican según la línea celular comprome+da: Leucemia linfoblás+ca aguda: es+rpe B (B común, la más frecuente) o T Leucemia Mieloide aguda CLÍNICA Las caracterís+cas clínicas son secundarias a la infiltración de la medula ósea, que produce insuficiencia medular y posteriormente la infiltración de otros tejidos. De esta forma se pueden encontrar las siguientes manifestaciones: Insuficiencia medular: Sindrome anémico (66%) Sindrome febril (60%): por neutropenia. Es signo de infección! Sindrome purpúrico (24%): por trombocitopenia y en leucemias mieloides por los trastornos de coagulación asociados Infiltración de tejidos Linfoadenopaaas (71%) Hepato (71%) y esplenomegalia (44%) Dolor óseo (30%): por infiltración de la médula ósea Cefalea (3%): por infiltración al SNC Infiltración gingival (10-15% en leucemias mieloides agudas) Laboratorio: Hemograma: La presentación más frecuente es de bicitopenia (80%) o pancitopenia Anemia moderada a severa, normocí+ca y normocrómica, arregenera+va Leucocitos: leucopenia (52%) o leucocitosis con predominio linfoci+co (17%), con neutropenia moderada a severa (62%)

5 Hiperleucocitosis (> ) con gap o hiato leucémico, como debut en algunos +pos de leucemias. Su presencia es sinónimo de leucemia hasta demostrar lo contrario El hiato leucémico es definido como la presencia de formas inmaduras en periferia y de formas maduras, sin la presencia de estadios intermedios. Plaquetopenia moderada (50%) Fro+s con blastos en periferia SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y MANEJO INICIAL Con la clínica descrita previamente. En caso de sospecha, solicitar hemograma y si presenta hallazgos compa+bles iniciar manejo urgente. Frente a un debut de leucemia aguda, es necesario prevenir el síndrome de lisis tumoral e iniciar manejo an+bió+co cuanto antes en caso de fiebre (neutropenia febril de alto riesgo) El sindrome de lisis tumoral es una insuficiencia renal aguda por tubulopaaa por ácido úrico secundario a la destrucción masiva de blastos en sangre, que liberan LDH, ácido úrico y potasio, todo esto asociado a hipocalcemia. Usualmente se genera en presencia de grandes tumores quimiosensibles. Manejo: Hospitalizar de urgencia Iniciar prevención de sd. de lisis tumoral Hidratación: Fleboclisis alcalinizante sin potasio: 3000 cc/m2sc Asegurar diuresis >100 ml/m2sc/hr, usar furosemida si requiere Iniciar alopurinol 10 mg/kg/día o 300 mg/m2sc/día oral Solicitar urgente: Hemograma (guardar fro+s) Exámenes de lisis tumoral: LDH, ácido úrico, función renal, electrolitos plasmá+cos

6 incluidos calcio y fósforo Función hepá+ca y pruebas de coagulación Orina completa y urocul+vos Radiograja tórax (masas mediasanicas) Hemocul+vos (2) Si fiebre, iniciar esquema de primera línea de neutropenia febril de alto riesgo (Amikacina, Cloxacilina, Cefotaxima) posterior a cul+vos. Si presenta recuento de plaquetas < o Hemoglobina <7,5 solicitar transfusiones correspondientes (siempre y cuando la anemia sea sin hiperleucocitosis asociada). Coordinar con centro PINDA más cercano para traslado luego de estabilización inicial. DIAGNÓSTICO La confirmación diagnós+ca se realiza con Mielograma con >25% blastos Posteriormente se realiza estudio para determinar el +po de leucemia con morfología celular, inmunofeno+po y citogené+ca. Diagnós+co diferencial: No neoplásicos: Mononucleosis infecciosa, VIH, PTI, Sd. ac+vación macrofágica. Neoplásicos: Neuroblastoma, Rabdomiosarcoma. TRATAMIENTO Según los protocolos PINDA. Cada leucemia +ene su terapia basada en el +po de leucemia y la estandarización del riesgo. En general se divide el tratamiento en 3 etapas: inducción, post remisión (consolidación e intensificación) y mantenimiento. La base del tratamiento es la quimioterapia Factores pronós+cos para LLA: Buen pronós+co: edad (2-5 años), número de leucocitos al momento del debut (<20.000) y respuesta inicial al tratamiento (<1000 blastos en médula al 8º día).

7 CONCEPTOS CLAVES La leucemia es el cáncer infan+l más frecuente (30%). Se clasifican en leucemia linfoblás+ca aguda (LLA) y leucemia mieloide aguda. La LLA, es la leucemia más frecuente (80%) y su es+rpe B común, la más prevalente. Además, +ene la mejor sobrevida con tratamiento. Se debe sospechar clínicamente por la presencia de un síndrome de insuficiencia medular (anemia, fiebre, púrpura), asociado o no a síntomas de infiltración de tejidos (linfoadenopaaas, hepatoesplenomegalia, dolor óseo, cefalea). En el hemograma se puede presentar como pancitopenia, bicitopenia o menos frecuente hiperleucocitosis. El síndrome de lisis tumoral, se sospecha en un paciente con alto riesgo de destrucción celular (grandes tumores quimiosensibles, debut de leucemia, entre otros) y en el laboratorio podemos encontrar: hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia, LDH alta y falla renal. Frente a la sospecha clínica y con hemograma compa+ble, hospitalizar de inmediato, iniciar manejo de síndrome de lisis tumoral y de neutropenia febril si fiebre y derivar a la brevedad al centro PINDA más cercano. PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 4 años, consulta en urgencia por decaimiento de 2 semanas de evolución y fiebre desde ayer. Al examen jsico: pálido y febril, con algunas petequias en extremidades superiores, adenopaaas generalizadas y se palpa hígado 4 cm bajo reborde costal. Cuál es el diagnós+co más probable? a) Trombocitopenia inmune primaria b) Leucemia aguda c) Mononucleosis infecciosa d) Hepa++s viral e) Púrpura de Schönlein Henoch Respuesta correcta: letra b BIBLIOGRAFÍA Guía clínica GES Leucemia en personas menores de 15 años. Minsal. Chile Lassalera A. Leucemias. Leucemia linfoblás+ca aguda. Pediatr Integral 2004; VIII(5): Hurer. J. Childhood Leukemia. Pediatrics in Review 2010;31;234

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