Actualización en tratamiento médico de hiper9roidismo. Agenda. Caso clínico 9/4/15

Transcripción

1 Actualización en tratamiento médico de hiper9roidismo Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica Agenda Tratamiento según e9ología Pros y contras de tratamiento con Propil9ouracilo Me9mazol I131 Qué indican las guías de tratamiento? Caso clínico Femenina de 25 años de edad, con cuadro de 3 meses de pérdida de peso de 7 kg, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, insomnio, hiperdefecación Al examen Ysico sin datos de ozalmopa[a, no se palpa bocio, hiperreflexia, leve tremor distal. Piel sudorosa. FC 106 por minuto. PFT: TSH mui/ml 1

2 Abordaje Confirmación diagnós9ca E9ología Definición de tratamiento E9ología Enfermedad de Graves Bocio mul9nodular tóxico Nódulo autónomo BMN tóxico Más frecuente en personas mayores A la palpación, BMN Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves Patrón ultrasonográfico con bocio mul9nodular Producido por autonomía de los nódulos 9roideos No 9ene origen autoinmune 2

3 BMN tóxico BMN tóxico Manejo: PTU sólo para compensar al paciente, pero no es cura9vo PTU a largo plazo sólo si 9ene contraindicación para otras terapias Cirugía vs I131 Captación normal alto o levemente alto Requiere dosis mayores de I131 Tamaño del bocio es determinante para decisión de tratamiento Hiper9roidismo Sospecha clínica TSH suprimido y T4 y/o T3 alto Enfermedad de Graves Adenoma tóxico BMN tóxico I131 vs cirugía 3

4 Nódulo autónomo Nódulos usualmente grandes, mayores de 3-4 cm de diámetro Usualmente se logran palpar US muestra nódulo único o BMN Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves Producido por mutaciones de proteína Gs del receptor de TSH Nódulo caliente Nódulo autónomo Tratamiento: PTU no cura9vo, sólo para compensación I131 vs cirugía: I131: irradiación del tejido sano y puede llevar a mayor riesgo de neoplasias secundarias En gente joven por lo tanto se prefiere 9roidectomía Tiroidectomía: hemi9roidectomía y usualmente función 9roidea queda normal En adultos mayores o con contraindicación para cirugía se puede dar I131 dependiendo de captación 4

5 Hiper9roidismo Sospecha clínica TSH suprimido y T4 y/o T3 alto Enfermedad de Graves Adenoma tóxico BMN tóxico Cirugía vs I131 I131 vs cirugía Enfermedad de Graves Causa más frecuente en gente joven Más frecuente en mujeres que hombres Origen autoinmune En ausencia de signos extra9roideos, podemos recurrir a la medición de an9cuerpos an9 receptor de TSH (TSI) Es común la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes: vi9ligo, DM- 1, miastenia gravis, LES Presentación variable Tiroidi9s linfocí9ca Tiroidi9s post parto Tiroidi9s inducida por interferon Enfermedad de Graves Hashimoto Hiper9roidismo Hipo9roidismo Factores en común: - infiltrado linfocitario de intensidad variable - Producción de autoan9cuerpos 9roideos dirigidos a an[genos específicos 5

6 6

7 Hiper9roidismo Sospecha clínica TSH suprimido y T4 y/o T3 alto Enfermedad de Graves Adenoma tóxico BMN tóxico Tionamidas vs I 131 vs cirugía Cirugía vs I131 I131 vs cirugía Enfermedad de Graves Opciones terapeú9cas: Tionamidas: me9mazol, PTU I131 Cirugía Consideraciones: Tasa de remisión a largo plazo Efectos adversos Deseo de embarazo Contraindicación específica a alguna de las terapias (ozalmopa[a, cardiovascular, etc) 7

8 Revisión Cochrane Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1. Revision Cochrane Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1. Revisión Cochrane Tasa de recaída a 12 meses entre 35 y 40% Tasa de recaída a más de 12 meses alrededor de 45% Los esquemas de block and replace estaban asociados a eficacia similar con mayor riesgo de efectos adversos y mayores tasas de descon9nuación Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1. 8

9 Remisión a largo plazo Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419 Remisión a largo plazo Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419 Remisión a largo plazo Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419 9

10 Remisión a largo plazo Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419 Reacciones adversas 7.9% rash 6.9% artralgias 1.7% agranulocitosis 50% de la recurencias ocurrieron en los primeros 6 meses Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419 Respuesta a 9onamidas Factores predictores de mala respuesta Género masculino Presencia de bocio Casos más severos de hiper9roidismo Títulos más altos de TSI durante el tratamiento 10

11 Tionamidas Propil'ouracilo Menor potencia Menor vida media Reacciones son dosis dependiente Cruza poco placenta Bloqueo periférico de T4 a T3 Propiedades inmunomoduladores Me'mazol Mayor potencia Mayor vida media Reacciones son idiosincrá9cas Cruza placenta No bloqueo periférico de T4 a T3 Propiedades inmunomoduladores Tionamidas PTU vs me9mazol Riesgo de hepatotoxicidad es mayor con PTU Me9mazol contraindicado en primer trimestre de embarazo por malformaciones fetales Al parecer PTU confiere cierto grado de radioresistencia Tionamidas Consejos prác9cos para su uso Dosis inicial de PTU mg cada 8 horas, máximo 1200 mg por día Titulación de dosis cada 2-3 meses según niveles de T4 TSH puede persis9r suprimido por varios meses En caso de fiebre, odinofagia, síndrome 9po gripal, realizar hemograma 11

12 PTU y hepatotoxicidad PTU fue la 3ra droga asociada con mayor frecuencia a necesidad de transplante hepá9co Entre 1990 y 2007, en EU se reportó 1-3 casos de falla hepá9ca por año asociado a PTU Efectos adversos: PTU vs me9mazol Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:

13 Yodo radioac9vo (I 131 ) Isótopo del I 127 Se absorbe, entra a la célula folicular de 9roides y se incorpora a Tg Liberación de radiación (par[culas beta) y destrucción de células foliculares Consideraciones con I 131 Tiroidi9s con dolor y 9rotoxicosis transitoria Aislamiento rela9vo por radioprotección No todos los pacientes pueden cumplir esta indicación Xialoadeni9s Hipo9roidismo post I131 Riesgo cardiovascular y neoplasias 2darias controversial, no asociado a las dosis para manejo de hiper9roidismo Aspectos prác9cos en pacientes que van a recibir I131 Suspender 9onamidas 5-7 días antes de recibir I 131 Beta bloqueo en caso de estar sintomá9co En caso de requerirlo, se puede reiniciar 9onamidas 5-7 días después de recibir I

14 GC para I131 Pacientes con alto riesgo para empeoramiento de ozalmopa[a: OZalmopa[a ac9va leve Tabaquismo Altos [tulos de TRAb Niveles altos de T3 Prednisona 0.2 mg /kg, empezando 24 horas antes de I131 y luego ir reduciendo gradualmente en las siguientes 6 semanas Network metanálisis: tasa de recaída Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:

15 Network metanálisis: tasa de recaída Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671 Network metanálisis: tasa de recaída Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671 I 131 PTU 15

16 Tratamiento médico Yodo radioac'vo 90% requieren un sólo tratamiento La mayoría (>80%) quedan con hipo9roidismo Muy bien tolerados Pocos efectos adversos Tionamidas 50% de remisión a mediano- largo plazo La mitad requiere otro tratamiento (I131 ó Qx) pero el otro 50% queda eu9roideo Efectos adversos de terapia médica QUÉ INDICAN LAS GUÍAS? Guías actuales Consenso ATA/AACE del 2011 Beta bloqueadores si FC mayor a 90 por minuto, coexistencia de enfermedad cardiovascular o en adultos mayores Si 9ene síntomas, valorar uso de beta bloqueadores de forma ru9naria Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 16

17 Circunstancias que favorecen escogencia de I 131 Mujeres que desean embarazo después de 6 meses Comorbilidades que aumentan riesgo quirúrgico Cirugía o radioterapia previa en cuello Falta de acceso a un cirujano de cuello experimentado Contraindicación para el uso de 9onamidas Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 Monitorización El obje9vo del tratamiento con I 131 es llevar a hipo9roidismo En caso de dar I131, se debe hacer PFT a los 2 meses con T3, T4 y TSH. Si persiste hiper9roideo, monitorizar PFT cada 4-6 semanas Si persiste hiper9roideo luego de 6 meses, considerar nueva dosis de I131 Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 Favorecen escogencia de 9onamidas Alta probabilidad de remisión: Mujeres Enfermedad leve Bocio pequeño TRAb nega9vo o bajos [tulos Adultos mayores o circunstancias que aumentan riesgo quirúrgico Expecta9va de vida limitada o que no puedan seguir las recomendaciones de radioprotección OZalmopa[a moderado- severo Falta de acceso a cirujano experimentado Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 17

18 Tionamidas Me9mazol debe ser la primera elección excepto en el primer trimestre del embarazo o intolerancia a me9mazol o tormenta 9roidea Debe acudir al médico en caso de: Rash Ictericia Acolia, coluria Artralgias Dolor abdominal fiebre faringi9s Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 Tionamidas No se recomienda monitorización ru9naria con hemogramas, sólo en presencia de fiebre o faringi9s Duración del tratamiento por meses Medición de TRAb antes de suspender tratamiento Si hay recaída luego de suspender 9onamidas, valorar uso de I 131 o cirugía Favorece escogencia de cirugía Bocio grande o compresión sintomá9ca Baja captación de I131 Sospecha de malignidad Nódulo grande no hiperfuncionante Deseo de embarazo en menos de 4-6 meses OZalmopa[a moderada- severa Títulos altos de TRAb Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593 18

19 TRATAMIENTO EN LA VIDA REAL Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4549 Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:

20 Conclusiones Tratamiento defini9vo en BMN tóxico o nódulo autónomo debe ser I131 ó cirugía En pacientes con enfermedad de Graves, se debe personalizar tratamiento con base a: Factores predictores de respuesta Tamaño de bocio Efectos adversos Deseo de embarazo Preguntas chenku2409@gmail.com EndoDrChen.com 20