TIROTOXICOSIS. Angélica María González Clavijo Médico Internista y Endocrinóloga Universidad Nacional de Colombia

Transcripción

1 TIROTOXICOSIS Angélica María González Clavijo Médico Internista y Endocrinóloga Universidad Nacional de Colombia Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo

2 Agenda I. Definiciones II. Manifestaciones clínicas III. Diagnostico I. Diagnostico etiológico I. Gamagrafía vs Ultrasonografía II. TRAb IV. Aproximación al tratamiento V. Tormenta tiroidea

3 Simposio interactivo Mujer de 35 años con antecedente de tiroidectomía por Ca de tiroides en manejo con levotiroxina quien ingresa al servicio de urgencias por palpitaciones. Por consulta externa le habían solicitado función tiroidea y aprovecha a presentarlo en esta ocasión: TSH 0.01 mul/l, T4 libre 1.7 ng/dl. Al examen físico TA 100/70 FC 92 T Usted cuál diagnostico puede hacer con esta información?: 1. Hipertiroidismo primario 2. Tirotoxicosis 3. Hipotiroidismo central 4. Enfermedad de Graves

4 Definiciones Tirotoxicosis Conjunto de signos y síntomas clínicos que derivan de la exposición de los diversos órganos y tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea endógena o exógena Hipertiroidismo Tirotoxicosis de causa endógena Es más común en mujeres (relación 5:1) Prevalencia total de 1,3%, 5% en mujeres Mayor frecuencia en fumadores

5 Contorno cóncavo con Onicolisis distal o uñas de plummer

6 SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES DEL HIPERTIROIDISMO Cardiovascular Síntoma Palpitaciones Disnea Signo Taquicardia sinusal, FA Falla cardiaca Ojos Sensación arenosa o dolor en los ojos, diplopía Orbitopatía: proptosis, retracción de los párpados, edema conjuntival Gastrointestinal Hiperdefecación Hiperfagia, emésis Malabsorción, anormalidades función hepática: FA elevada Hueso Fracturas (incrementa el riesgo) Aumento de la reabsorción ósea (hipercalcemia leve) N-psiquiátricos Irritabilidad, insomnio, labilidad emocional, problemas de concentración, memoria inmediata Piel Prurito, intolerancia al calor Piel húmeda y caliente, onicolisis, dermatopatía infiltrativa Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 18, No. 2, pp , 2004

7 Caso clínico MC: Múltiples ingresos a urgencias por lipotimias RxS: perdida progresiva de peso (8 kilos), sensación de ahogo y palpitaciones Exámen Físico: FC100 TA 100/70 FR18 T37.2 peso 46 kilos. Ansiosa, logorreica, temblor distal

8 Diagnóstico TEST DE FUNCION TIROIDEA TSH (0.5 a 4mIU/l) T4 LIBRE (0.73 a 1.95 ng/dl), T3 TOTAL ( ng/ml) Hipertirodismo primario Hipertiroidismo pleno: TSH baja, T4 y T3 elevada Hipertiroidismo subclínico: TSH baja, T4 y T3 normal Hipertiroidismo secundario (central): TSH normal o alto y T4 y T3 alta

9 Caso clínico Función tiroidea Paraclínicos: TSH 0.01 mlu/l T4 Libre 6.99 ng/dl T3 total 2.8 ng/dl Diagnósticos: Tirotoxicosis Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves?

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11 Gammagrafía en hipertiroidismo Enf. Graves A. Tóxico B.M Tóxico Autoanticuerpos frente al Receptor de TSH (TRAb) Mutación somática en el gen para el receptor de TSH Mutación somática en el gen para el receptor de TSH Indice de Captación normal: 2.5 a 4.5

12 Caso clínico Gamagrafía de tiroides Glándula tiroides aumentada de tamaño a expensas de ambos lóbulos principalmente el derecho con captación uniforme del trazador, sin evidencia de efectos focales Índice de atrapamiento de tecnecio en 34 ( 2.5 a 4.5)

13 Indice de atrapamiento normal: 2.5 a 4.5

14 Ecografía con doppler Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto Lóbulo derecho con intensa hiperemia Infierno tiroideo Lóbulo izquierdo hipoecogénico con leve vascularización No diferencia Enf. de Graves de tiroiditis de Hashimoto en fase aguda

15 AH: ausencia de hiperfunción tiroidea Población: 176 pacientes (102 con tirotoxicosis clínica y 74 disfunción tiroidea subclínica)

16 Ultrasonografía vs Gamagrafía La Ultrasonografía Tiroidea con Doppler es útil en el Dx diferencial de Hipertiroidismo La UTD esta claramente recomendada cuando la gamagrafía está contraindicada ( embarazo o lactancia) Debería ampliarse su realización en países donde la gamagrafía no está fácilmente disponible o es muy costosa Se necesita de personal médico entrenado para que su poder Dx sea similar al de la gamagrafía

17 Características de los TRAb Anticuerpos que estimulan o inhiben el receptor de TSH. Son útiles como marcador de Enfermedad de Graves, pero no son necesarios para hacer su DX Son específicos para Enf. Graves Unicos en humanos IgG1(oligoclonales) Declinan con el tratamiento Si persisten elevados poco probable que se pueda retirar A.T

18 Anticuerpo anti-receptor de TSH - TRAb Podrían medirse: Contraindicación de gammagrafía ( Embarazo, lactancia) Diferenciar tiroiditis postparto de una Enf. de Graves Riesgo de recaída después del retiro de antitiroideos Medir a los 12 o 18 meses de TTO para evaluar posible remisión Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 18, No. 2, pp , 2004

19 Tratamiento Hipertiroidismo Betabloqueador Tionamidas Monitorizar con T4 o T3 c/ 4 a 6 sem hasta eutiroideo Terapia con Yodo o CX A. Toxico o B.M tóxico Enf. De Graves Descontinuar 12 a 18 m Remisión Recaída Terapia con yodo o Cx

20 Betabloqueadores Propanolol Disminuye los niveles de T3 al inhibir la Deiodinasa I Betabloqueador es Manejo sintomático Atenolol. Metoprolol Mínima disminución de T3 Sotalol No disminución de T3

21 Tionamidas Tionamidas Propiltiouracilo DI : 50 a 150 mg 3 veces/día Metimazol Leve: 15 mg Moderado: 30 a 40 Severo: 60 mg Solo el 20 a 30 % remisión con M.A.T

22 Tionamidas Propiltiouracilo Dosis dividida (t 1/2 75 minutos) Metimazol Dosis única (t 1/2 6 horas) 80 a 90% unida a albumina Libre en suero No ajuste renal o hepático Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3 Los efectos adversos no se relacionan con la dosis No ajuste renal o hepático No bloqueo en la conversión de T4 a T3 Los efectos adversos se relacionan con la dosis

23 Superioridad del metimazol vs propiltiuracilo Metimazol 30 mg vs propanolol 300 mg dia Tiempo requerido para lograr el estado eutiroideo (5.8 vs 16.8 semanas) J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:719

24 Recomendaciones para el inicio de tionamidas No iniciar si conteo de neutrófilos menor a 500 o transaminasas mayor a 5 veces el limites superior Dosis bajas son tan efectivas como dosis altas, pero con T4 libres > 7 ng/dl se recomiendan dosis altas El metimazol se ha relacionado con atresia esofágica y atresia de coanas, por lo que se prefiere PTU al inicio de la gestación

25 Cx vs yodoterapia Cirugía Bocios muy grandes ( > 80g) Signos o síntomas de obstrucción Coexistencia con Ca de tiroides En ausencia de estas indicaciones se prefiere la iodoterapia Iodoterapia Contraindicada en mujeres embarazadas o en lactancia Evitarse en Pacientes con Enf de Graves con oftalmopatía severa activa (o usar corticoides) Thyroid. 2011;21(6):593

26 Simposio Interactivo Mujer de 18 años con Dx de Enfermedad de Graves desde hace 3 meses en manejo con metimazol 30 mg día y propanolol 40 mg cada 12 horas quien asiste al servicio de urgencias por odinofágia y mialgias. Al examen físico TA 110/70 FC 82 T de 38 grados. La conducta más apropiada es: 1. Tranquilizar al paciente explicándole que está cursando con un proceso viral y enviarlo a la casa con hidratación y analgésico 2. Ingresarlo al servicio de urgencias y tomar inmediatamente un hemograma ante la presunción diagnostica de neutropenia por metimazol 3. Ingresar al servicio de urgencias, repetir función tiroidea y tratar como tormenta tiroidea

27 Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos N Engl J Med 2005;352:

28 Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos Más común los primeros 90 días Hemograma antes del inicio de la terapia pero NO como monitorización Enseñar signos de alarma al paciente: fiebre, odinofagia, dolor toráccico N Engl J Med 2005;352:

29 Reacciones adversas de los medicamentos antitiroideos N Engl J Med 2005;352:

30 Tormenta Tiroidea Condición que pone en riesgo la vida del paciente caracterizada por severas manifestaciones de tirotoxicosis Mortalidad del 20 a 30% 1 a 2% de los casos de hipertiroidismo

31 Disparadores en Tormenta Tiroidea

32 Escala de Burch y Wartofsky (1993) Crisis tirotóxica: 45 puntos: altamente sugestivo; puntos: posible; < 25 puntos: improbable. Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67

33 Nueva Clasificación de Tormenta Tiroidea

34 Definiciones para Tormenta Tiroidea Tirotoxicosis Manifestaciones del SNC Definición Fiebre > 38 C Taquicardia Falla Cardiaca Manifestaciones hepáticas o GI T3 y/o T4 elevada Inquietud, delirio, / psicosis, somnolencia / letargo, convulsiones, coma/ escala de Glasgow <14 > 130 pxm Edema pulmonar, crépitos en mas de la mitad de los campos pulmonares bilateralmente. Clase IV por NYHA o por Killip > o= a III Nauseas, vomito, diarrea o bilirrubina Total > 3 mg/dl

35 Tormenta Tiroidea TT1 1 combinación Tirotoxicosis + SNC + fiebre o taquicardia o CHF o manifestaciones GI o hepáticas TT1 2 combinación Tirotoxicosis + 3 combinaciones de fiebre, taquicardia, CHF, manifestaciones GI o hepáticas TT2 1 combinación Tirotoxicosis + combinación de 2 de los siguientes: fiebre, taquicardia, CHF, manifestaciones GI o hepáticas TT2 2 combinación Paciente con criterios de TT1 excepto que los niveles de T4 o T3 no están disponibles pero los datos clínicos sugieren tirotoxicosis TT1: definitivo TT2: sospechoso 0.2 x japoneses año THYROID Volume 22, Number 7, 2012

36 Diferencias entre las escalas de dx de tormenta tiroidea Frontiers in Endocrinology Thyroid Endocrinology July 2014 Volume 5 Article 102

37 Simposio Interactivo Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más apropiada es? 1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente 2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta 3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente

38 Terapia Médica en la Tormenta Tiroidea Corregir el estado de DHT e hipertermia y prevenir insuficiencia adrenal relativa asociada Inhibidores de la síntesis de H.T Inhibidores de la liberación H.T Bloqueadores de los efectos periféricos de H.T Potenciadores del aclaramiento HT Tionamidas Yodo Propanolol Colestiramina Yodo Hidrocortisona SSIK: Solución saturada de ioduro de K Journal of Intensive Care Medicine 2015, Vol. 30(3)

39 MANEJO Betabloqueadores: DE TORMENTA control de signos TIROIDEA y síntomas Propanolol: 60 a 80 mg cad 4 horas. Dosis máx 640 mg PTU 250 mg VO cad 4 horas ( dosis de carga de 500 a 1000 mg) o Metimazol 60 a 120 mg dividido Tionamidas: bloquea la síntesis de hormonas Glucocorticoides: bloquear la conversión de T4 a T3, efecto autoinmune y tratar una posible insuficiencia adrenal asociada Hidrocortizona 100 mg IV cad 8 horas Solución de Iodo: bloquear la liberación de T4 y T3 y disminuye su síntesis (wolff-chaikoff) Lugol 10 gotas/8 h o SSIK 5 gotas/ 6 h. Dar una hora después del inicio de las tionamidas Secuestradores de sales biliares: disminuir el reciclaje enterohepático Colestiramina: de las hormonas 4 gramos día tiroideas SSIK: Solución saturada de yoduro de potasio. Journal of Intensive Care Medicine 2015, Vol. 30(3)

40 Simposio Interactivo Con respecto al tratamiento de la tormenta tiroidea, la intervención terapéutica más apropiada es? 1. Beta Bloqueadores, tionamidas y corticoides simultáneamente 2. Beta Bloqueadores, tionamidas al inicio y corticoides según respuesta 3. Beta Bloqueadores, tionamidas, solución de lugol y corticoides simultáneamente

41 Qué debe hacer un médico en urgencias? Sospechar Diagnosticar Tratar ( Tormenta tiroidea)

42 Gracias