INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE DEL DOLOR NEUROPÁTICO. Enfª. Manuela Monleón Just

Transcripción

1 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE DEL DOLOR NEUROPÁTICO Enfª. Manuela Monleón Just

2 Por qué? Se estima que uno de cada seis españoles (17%) sufre dolor crónico (Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa Pain Proposal. Rev Soc Esp Dolor. 2014;21(1):16-22) Observatorio de Resultados del SERMAS : 35% de pacientes atendidos han presentado dolor en el último mes ; 70,5% presentan satisfacción con el tto. Alta prevalencia del dolor neuropático (8% población general), porque es difícil de reconocer + infradiagnostico + tto. inadecuado (Ortega Romero A. Guía de Manejo del Dolor Neuropático Localizado. SETLA,2015) Eleva la comorbilidad influyendo en la función calidad de vida coste

3 Alivio del Dolor: Derecho Humano Fundamental ONU EL dolor es uno de los mayores problemas e la salud en el mundo (OMS, 2008) OMS estimó que el 80% de la población tenía acceso insuficiente al tto. del dolor Se insta en 2008 a los países a mejorar la asistencia sanitaria al dolor IASP realiza la hoja ruta : Formación sobre el dolor tanto para profesionales sanitarios, como para población general Coordinación de la atención sanitaria para proporcionar una adecuada asistencia en los tiempos oportunos Establecimiento de programas de mejora de la calidad con estándares de cuidados y accesibilidad Investigación en materia de dolor

4 España Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, 2012 Documento Marco para la mejora del abordaje del dolor en el SNS, 2014: Línea 1: Centra el dolor como elemento prioritario y transversal en el marco de las estrategias y políticas de salud del SNS Línea 2: Orientada a la prevención y atención sanitaria basada en evidencia científica Línea 3: Sobre tratamiento del dolor Línea 4: Coordinación y continuidad asistencial Estrategia de Atención al Dolor

5 Hacia dónde ir?

6 < >100 Resultados_APmadrid Dolor crónico Fallecimiento 3% No Resolución 4% Resolución 23% Inasistencia 2% Abandono 2% Abierto 42% Seguimiento Controlado 24% Dolor Crónico Hombre Mujer % 27% E d a d / Pa c ientes c o n D d E _ D C casos DdE_DC Monleón Just, M. Intervención enfermera en dolor crónico [Tesis doctoral] Madrid. UCM; p.

7 Subestimar el dolor (Cometto M., 2007) Formación Síntoma Índole farmacológico: médico Fármacos Único tratamiento Cultura Es normal que le duela Atención biologicista Solo valoramos los físico

8 Por su mayor proximidad al enfermo y su entorno, lo que facilita la identificación de los pacientes que tienen dolor Por su visión integral del ser humano, que facilita la evaluación integral del dolor incluyendo su impacto en el paciente y los miembros de la familia del paciente Esto hace fácil iniciar acciones tempranas para manejar el dolor y evaluar la efectividad de las mismas

9 Dolor? La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define como: Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño Ibarra 2006 y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma. EL dolor va más allá de lo físico: Teoría del control de la Puerta del dolor (Melzack y Wall,1965) el cerebro modularía el dolor hacia la medula espinal. " el cerebro filtra, selecciona y modula los estímulos El dolor es lo que el enfermo dice que es. Ibarra Eduardo. Una Nueva Definición de "Dolor": Un Imperativo de Nuestros Días. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006; 13( 2 ): Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 19 de noviembre de 1965;150(3699): Frampton C.L., Hughes-Webb P. The Measurement of Pain (2011) Clinical Oncology, 23 (6), pp

10 Quita esto el dolor?

11 Algo más allá del impulso nervioso Prof. Henry Beecher: estudio en los soldados heridos en 2ª Guerra Mundial no causa-efecto entre daño y dolor "no era la lesión per sé la que determinaba el dolor, sino también el significado de la lesión". Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol. enero de 2013;109(1):5-12.

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13 Términos Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca. Segmento sensorial cutáneo correspondiente a una metámera nerviosa Percepción de dolor en un área anestésica o insensible Sensación desagradable, espontánea o evocada Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso Término Alodinia Analgesia Anestesia dolorosa Causalgia Dermatoma Disestesia Hiperalgesia Descripción Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca. Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso Percepción de dolor en un área anestésica o insensible Síndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia, hiperpatía, secundario a una lesión nerviosa traumática Segmento sensorial cutáneo correspondiente a una metámera nerviosa Sensación desagradable, espontánea o evocada Respuesta exagerada a un estímulo doloroso Síndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia, hiperpatía, secundario a una lesión nerviosa traumática IASP Terminology. Respuesta exagerada a un estímulo doloroso

14 Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo espontánea o evocada Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se volverá nociceptivo si persiste. Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial Termino Descripción Hiperestesia Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial Hipoalgesia Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo Hipoestesia Sensibilidad disminuida a la estimulación sensorial Nociceptor Parestesia Receptor sensible a un estímulo nociceptivo o a un estímulo que se volverá nociceptivo si persiste. Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo espontánea o evocada IASP Terminology.

15 Clasificación del dolor (según origen) Dolor nociceptivo El dolor que surge del daño real o amenazado al tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores. Somático: dolor superficial (dolor cutáneo, mucoso), o dolor profundo (músculos, ligamentos, tendones, huesos, articulaciones, vasos sanguíneos). Visceral: origen en las vísceras u órganos internos, de difícil localización, suele asociarse a cortejo neurovegetativo por participación del sistema nervioso autónomo. Dolor neuropático Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Dolor neuropático localizado Dolor mixto Dolor nociplástico Surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia de daño tisular real o amenazado que cause la activación de nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor. Es decir, cambios plásticos en la neuronas por antecedentes y factores de la esfera del ser humano, envían señales falsas de daño al cerebro, que reconoce como reales. Grandes síndromes dolorosos Dolor musculo esquelético Dolor nociceptivo visceral IASP Terminology. Dolor neuropático

16 Nocicepción: proceso doloroso Etapas modulación Transducción: Conversión del estímulo nocivo en actividad eléctrica. Activación nociceptores ( sopa inflamatoria ) transducción transmisión Fuente: Banco de imágenes CHANGE PAIN ( percepción Transmisión: Paso a lo largo de axones hasta los nociceptores del SNC. Percepción: Interpretación del estímulo por el cerebro ( experiencia dolorosa ). Conciencia del dolor Modulación: Existen sustancias ( opioides endógenos ) que limitan la liberación de neurotransmisores. P.ej. noradrenalina. La modulación influenciada por Genética Cultura Rol de género Experiencias anteriores Nivel de salud

17 Dolor neuropático: Características Engloba múltiples patologías, donde existe alteración del sistema somatosensorial (p.ej. neuropatía diabética, herpes zoster, etc.) Persistente en el tiempo Latencia variable Cómo es? : Quemante Punzante o lacerante Eléctrico, calambre Sordo, presión Falta de sensibilidad o hipersensibilidad Palpitante Hormigueo Sensaciones neuropáticas: Hiperalgesia Alodinia Parestesias Disestesias

18 Tipo Nociceptivo Neuropático Definición oficial Mecanismo Localización de los síntomas Cualidad de los síntomas Dolor causado por activación de nociceptores periféricos Transducción fisiológica natural (nociceptor) Dolor local + dolor referido Sensaciones dolorosas comunes de la vida diaria (buenos descriptores verbales) Dolor causado consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial Generación ectópica de impulsos Territorio de inervación de la vía nerviosa afectada Nuevas sensaciones, desconocidas, aberrantes (malos descriptores verbales) Tratamiento Eficaz, analgesia convencional Parcialmente eficaz

19 Clasificación del DN DN Periférico: origen localizado en el nervio periférico, plexos, ganglios de las raíces dorsales o en raíces nerviosas DN Central: lesiones en el cerebro o en la médula Si se perpetúa en el tiempo una primera sensibilización periférica, puede conllevar una sensibilización central 2 manifestaciones comunes del DN y el fenómeno de sensibilización central son: La hiperalgesia (1ªen el sitio de lesión, 2º fuera del área de lesión) La alodinia

20 Dolor neuropático localizado (DNL) Definición: Tipo de dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que está circunscrito a un área corporal de máximo dolor y con sensibilidad alterada SED: 60% de los DN se circunscribe a una zona concreta, fácil de reconocer Signos y síntomas identificativos: Quemazón Hormigueo Sensación punzante o lacerante Presión Falta de sensibilidad Hipersensibilidad de la zona afectada Sadler A, Wilson J, Colvin L. Acute and chronic neuropathic pain in the hospital setting. Use of screening tolos. Clin J Pain 2013; 29:507-11

21 Síntomas/signos NEGATIVOS (déficit sensorial) Síntomas/signos NEGATIVOS HIPOESTESIA HIPOALGESIA TERMOHIPOESTESIA Definición Disminución de la percepción del estimulo NO doloroso Disminución de la percepción del estimulo doloroso Disminución de la percepción del estímulo frío/calor Exploración/Descripción Toque con algodón o cepillo Valorar la sensación de un pinchazo en la piel Tocar con fríos (10º)y calientes (45º)

22 Síntomas/signos POSITIVOS (respuestas neurosensoriales anormales) Síntomas/signos POSITIVOS Definición DOLOR ESPONTÁNEO (comunicados por el paciente) PARESTESIAS DISESTESIAS Sensación anormal de tipo calambre u hormigueo NO dolorosa Percepción táctil anormal y desagradable (hormigueo doloroso) Exploración/Descripción Verbaliza intensidad y área ( 10cm) Verbaliza intensidad y área ( 10cm) DOLOR SUPERFICIAL Sensación dolorosa quemante Verbaliza intensidad y área ( 10) DOLOR EVOCADO (encontrados en la exploración) ALODINIA HIPERALGESIA Percepción dolorosa frente a estímulo NO doloroso Aumento de percepción dolorosa por estimulo doloroso (respuesta exagerada) Roce algodón, presionar piel, y presión sobre articulaciones o músculos Pinchar piel con aguja Ortega A. Guía de manejo del dolor neuropático localizado.2015

23 Valoración del dolor DN: EVA, EN, Escala Verbal EVA y sus limitaciones: unidemensional Intensidad del dolor

24 Valoración del dolor DN:

25 Valoración del DN

26 Valoración del DN: Screening Tool Mayoral V, Pérez-Hernández C. Diagnostic accuracy of an identification tool for localized neuropathic pain based on the IASP criteria. Curr Med Res Opin Aug;34(8):

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29 Tratamiento: Objetivos Disminuir el dolor Mejorar hábitos de vida Mejorar la actividad física Mejorar patrón del sueño Mejorar el estado de ánimo Conservar la esfera social : trabajo, familia, amigos Autocuidado

30 Tratamiento del dolor Evitar la cronificación del dolor Escalera de la OMS:

31 Tratamiento del DN Tópicos 1ª línea en DNL Apósitos lidocaína 5% Parche de capsaicina Sistémicos, 1ª línea o grupo A Antidepresivos tricíclicos Gabapentinoides Antidepresivos duales (IRSN) Sistémicos, 2ª línea o grupo B Opioides Amitriptilina, nortriptilina Gabapentina, pregabalina Duloxetina, venlafaxina dosis Adherencia Tramadol, Oxicodona, morfina, buprenorfina, fentanilo, metadona, tapentadol (1ª si EVA>7) Sistémicos, 3ª línea o grupo C Anticonvulsivantes Otros medicamentos Carbamazepina, oxcarbamacepina, lamotrigina Cannabinoides, mexiletina, ketamina

32 A vigilar Medicación Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) Anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina) Inhibidores de la recaptación de la Serotonina y Noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) Parches de lidocaína 5% Parche de capsaicina Efectos colaterales Somnolencia Confusión Boca seca Hipotensión ortostática Subida de peso Retención urinaria Somnolencia Vértigo, empeoramiento cognitivo o de la marcha Edema periférico Nausea Vértigo Boca seca Disfunción sexual Reacciones cutáneas leves (enrojecimiento, edema y eritema de la piel) M. Haanpää, C. Wells, N. Katz, A. BhaskarSymposium Debate of Management of neuropathic pain: Should it be restricted to the pain specialist? 8th EFIC Congress, Florence (2013) October 10th

33 ALGORITMO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO Consenso de expertos Internacional Allegri M, Baron R, Hans G, Correa-Illanes G, Mayoral Rojals V, Mick G, et al. A pharmacological treatment algorithm for localized neuropathic pain. Curr Med Res Opin. 2016;32(2):

34 Seguimiento 1as h : evolución y posibles reacciones 2as. A los 15 días : evolución, reacciones 2as., ajuste dosis Al 1 mes, 3 meses, 6 meses Mientras intervenciones que mejoren el estilo de vida Enfermera de referencia

35 Porta J et al. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.3ªed Factores que influyen + dolor - dolor DISMINUYE EL UMBRAL Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Tristeza Depresión Aburrimiento Introversión Aislamiento mental AUMENTAN EL UMBRAL Control de síntomas Sueño Reposo Empatía Comprensión Solidaridad Distracción Reducción de la ansiedad Mejora del estado de ánimo Analgésicos Ansiolíticos Antidepresivos

36 Autocuidado Control el peso Higiene del sueño Ejercicio físico adaptado Higiene postural Técnicas de relajación (relajación, meditación, yoga,etc.) Musicoterapia Humor Mantener el ocio Diario del dolor Verzini A, Frassoni CA, Ortiz AH. La contaminación ambiental por ruidos de muy bajas frecuencias: un estudio de campo. Medio Ambient Comport Hum. 2001, 2(2), Tse MMY, Lo APK, Cheng TLY, Chan EKK, Chan AHY, Chung HSW. Humor Therapy: Relieving Chronic Pain and Enhancing Happiness for Older Adults. Journal of Aging Research. 2010;2010:

37 Diario del dolor

38 Muchas gracias!