Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales

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1 artículos originales Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales Utility of the Magnetic Resonance for Characterization of Perianal Fistulas Jorge Ocantos 1 María Carla Mingote 2 Fernando Daniel Losada López 3 Lisandro Paganini 4 Alberto Seehaus 5 Ricardo García Monaco 6 Pa l a b r a s c l a v e (DeCS) Imagen por resonancia magnética Fístulas intestinales Fístulas Ke y w o r d s (MeSH) Magnetic resonance imaging Intestinal fistula Anal fistula 1 Médico de plantel del servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. 2 Médico residente de tercer año del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. 3 Médico residente de segundo año del servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. 4 Médico contratado del servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. 5 Subjefe del servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. 6 Jefe del servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3): Resumen Objetivo: Comunicar nuestra experiencia en la caracterización de las fistulas perianales mediante hallazgos de resonancia magnética (RM). Métodos: Entre enero de 2007 y enero del 2008 se estudiaron 17 pacientes (1 mujer y 16 varones, promedio 42,6 años) con diagnóstico clínico de fístula perianal. Se realizó RM del periné con equipo Siemens 1.5 Tesla y bobina de superficie de cuerpo (Body Array) utilizando las secuencias: a) T2 Turbo-spin-echo axial, coronal y sagital; b) T2 supresión grasa axial; c) T1 supresión grasa axial, coronal y oblicuos siguiendo el trayecto fistuloso principal. Se catalogó a los trayectos fistulosos siguiendo la Clasificación de fístulas perianales para RM utilizada por el Hospital Universitario Saint James. Resultados: En los pacientes evaluados se observó: a) Trayecto fistuloso: interesfinteriano simple n=3 (17,7%); interesfinteriano con absceso interesfinteriano o trayecto fistuloso secundario n=0; transesfinteriano n=5 (29,4%); transesfinteriano con absceso o trayecto secundario dentro de la fosa isquioanal o isquiorrectal n=4 (23,5%); supraelevador y transelevador n=5 (29,4%), dos de ellos presentaron aspecto en herradura. El compromiso transesfinteriano se observó en 8 pacientes (47%) y Trans-supraelevador se identificó en 5 casos (29,4%) y fueron detectados abscesos en 5 (29,4%). b) Localización: izquierdas 4, derechas 9, anteriores 2 y posterior 2. Conclusiones: En todos los pacientes pudo identificarse el trayecto fistuloso principal, los secundarios y/o la presencia de abscesos. Esta técnica permitió una correcta caracterización de las fístulas perianales, pudiendo facilitar la elección del abordaje quirúrgico. Summary Objectives: to communicate our experience in the characterization of the perianal fistulas by means of the finds obtained by Magnetic Resonance. Methods: Between 01/ 2007 and 01/2008, 17 patient with clinical diagnosis of perianal fistulas were studied (1 woman and 16 males; mean age 42.6). Perineum MRI were performed with 1.5 Tesla Siemens and body surface coil (Body Array), using the sequences: a) T2-Turbo spin-echo in axial, coronal and sagittal plane; b) T2-fat sat axial sequence; c) T1-fat sat axial, coronal and oblique plane following the fistulous tract. They were catalogued according to St. James s University Hospital MRI Classification of perianal fistulas. Results: 2689

2 The evaluated patients showed: a) Fistulous Tract: inter-sphincteric fistula, n:3 (17.7%); inter-sphincteric fistula with associated abscess cavitation or secondary fistulous tract, n:0; trans-sphincteric fistula, n:5 (29.4%); trans-sphincteric fistula with associated abscess cavitation or secondary tract within ischio-rectal or ischio-anal fossa, n:4 (23.5%); trans-elevator and supra-elevator, n:5 (29.4%), two of which presented Horseshoe-like tracts. Trans-sphincteric presentation was observed in 8 patients (47%), while trans-supraelevator presentation was observed in 5 cases (29.4%). Finally, abscess cavities were observed in 4 patients (29.4%). b) Location: left-sided (4), right-sided (6), anterior (2) and posterior (2). Conclusion: All fistulous tracts were detected, as well as the presence of associated abscesses. Ultimately, this method allowed us to adequately characterize perianal fistulas, helping surgeons in the preoperative assessment. Introducción Las fístulas perianales son una entidad poco frecuente (1 de cada personas), pero de gran importancia por las dificultades que plantea su correcta caracterización, indispensable para elegir adecuadamente un tratamiento. Por lo general, son idiopáticas y representan la fase crónica de procesos infecciosos de las glándulas intramusculares ubicadas en la línea dentada del canal anal (teoría cripto-glandular). Con menor frecuencia tienen otros orígenes, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, trauma, radioterapia, neoplasias, etc. El trayecto fistuloso principal puede determinarse con relativa facilidad mediante la inspección directa o la rectoscopia, y por medio de la colocación de sondas a través de los orificios cutáneo y rectal. La regla de Goodsall (1) describe el recorrido esperado del trayecto fistuloso entre los orificios cutáneos y entérico, de acuerdo con la localización de estos. Esta regla resulta de poca utilidad para los trayectos fistulosos complejos. Los métodos imaginológicos tradicionalmente han tenido una función limitada en el manejo prequirúrgico de las fístulas perianales; la ecografía endoanal ha sido el mètodo más utilizado, con buenos resultados. Recientemente, la aparición de la resonancia magnética para caracterizar trayectos fistulosos tuvo un gran impacto en su manejo prequirúrgico, pues demostró una gran precisión en el análisis de la anatomía perineal y evidenció, con mucha seguridad, la extensión y complejidad de las fístulas. La sistematización de la descripción de los trayectos según la Clasificación del Hospital Universitario Saint James, adaptada de la propuesta por Parks (2, 3) (Tabla 1), facilita interpretar y describir los hallazgos críticos para elegir el plan terapéutico, lo cual disminuye errores u omisiones. En nuestro hospital la revisión permanente del uso de los métodos de diagnóstico permite optimizar recursos y establecer estrategias para nuestra práctica diaria. Este es un análisis retrospectivo de las RM para esta patología, llevadas a cabo en nuestro servicio de Diagnóstico por Imágenes, durante un año. Objetivo Comunicar nuestra experiencia en la caracterización de las fistulas perianales mediante la evaluación de los hallazgos obtenidos por resonancia magnética (RM), utilizando la Clasificación del Hospital Universitario Saint James (4). Métodos Entre enero de 2007 y enero de 2008 se estudió en nuestro hospital, mediante RM, a 17 pacientes (una mujer y 16 varones; edad promedio: 42,6 años; rango: años) con diagnóstico clínico de fístula perianal. Se realizó RM del periné con equipo de 1.5 Tesla y bobina de superficie de cuerpo (Body Array), utilizando las siguientes secuencias: a) T2 Turbo-spin-echo axial, coronal y sagital (TR:6400; TE:132; FA:180; Espesor: 3-4mm; FOV: ); b) T2 supresión grasa axial (TR:6000; TE:60; TI:150; FA:180; FOV: ); c) T1 supresión grasa axiales, coronales y oblicuos siguiendo el trayecto fistuloso principal (TR:900; TE:14; FOV: ). Se indicó preparación con enema evacuante osmótico salino cuatro horas antes del estudio. De acuerdo con los hallazgos observados en la RM se catalogaron los trayectos fistulosos siguiendo la Clasificación de fístulas perianales por Resonancia Magnética del Hospital Universitario de Saint James (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación fístulas perianales por Resonancia Magnética Tipo Descripción Ejemplo 0 Normal Figs. 1 y 3 1 Fístula interesfinteriana simple Fig. 4 2 Fístula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario dentro del espacio Fig. 5 interesfinteriano 3 Fístula transesfinteriana Fig. 6 4 Fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario dentro de la fosa isquirrectal o Figs. 7 y 10 isquioanal 5 Fístula con compromiso transelevador o supraelevador Fuente: Hospital Universitario Saint James (2). Se evaluaron, en particular, el compromiso transesfinteriano (Tr-Es), transelevador (Tr-El) y la presencia de abscesos (A) (Figuras 1, 2 y 3). La localización de las fístulas se determinó utilizando el equivalente de los meridianos horarios en la circunferencia de ano (el reloj anal) (4), aplicado a las imágenes axiales de RM, según la ubicación principal del trayecto primario (el de mayor tamaño y longitud). Se definió como localización anterior cuando el trayecto primario se ubicó entre horas 11 y 1; como posterior, entre horas 5 y 7; como derecho, entre horas 7 y 11; y como izquierdo, aquellos ubicados entre horas 1 y Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.

3 artículos originales Fig. 1. Anatomía normal. Fig. 2. (a) Fístulas anales. Fig. 2. (b) Extensiones fistularias (trayectos secundarios). A B Fig. 3. Normal: (A) Coronal T2 a la altura del canal anal; las flechas cortas señalan el haz isquicoccígeo, la línea punteada muestra el haz puborrectal y la flecha larga señala el espacio interesfinteriano, hiperintenso, entre el esfínter interno y el externo. (B) Axial T2; las flechas señalan la banda hiperintensa del espacio interesfinteriano y las estrellas indican las fosas isquionales isquirrectales. A Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3): B Fig. 4. (A) Axial T2 a la altura de las ramas isquiopubianas; se identifica un trayecto difuso (flechas cortas) que comunica el canal anal con el espacio interesfinteriano. (B) Coronal T2 con supresión grasa que sigue el eje del canal anal; se identifica un extenso trayecto fistuloso (flechas finas) que no interrumpe el esfínter externo ni el elevador del ano (flechas gruesas). 2691

4 Resultados En los pacientes evaluados se reportaron los siguientes hallazgos: Trayecto fistuloso: interesfinteriano simple n=3 (17,7%; Fig. 4); interesfinteriano con absceso interesfinteriano o trayecto fistuloso secundario n=0 (Fig. 5) ejemplo de caso no incluido en nuestra serie ; transesfinteriano n=5 (29,4%; Fig. 6); transesfinteriano con absceso o trayecto secundario dentro de la fosa isquioanal o isquiorrectal n=4 (23,5%; Figs. 7 y 9); supraelevador/transelevador n=5 (29,4%), de los cuales 2 presentaban antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal; 1, enfermedad pélvica inflamatoria, y 1, HIV+. El paciente restante no presentó antecedentes de proceso inflamatorio abdominal ni inmunodepresión (Fig. 8); dos casos presentaron aspecto en herradura (Figs. 9 y 10). El compromiso Tr-Es se observó en 8 pacientes (47%), y el Tr-El se identificó en 5 pacientes (29,4%), y fueron detectados abscesos en 5 pacientes (29,4%). Localización: izquierdas: cuatro; derechas: nueve; anteriores: dos; posteriores: dos, según el esquema del reloj anal (Fig.11). Discusión Los objetivos principales en la evaluación de fístulas perianales con RM comprenden: Determinar la relación del trayecto fistuloso con el complejo esfinteriano y el elevador del ano. Identificar trayectos fistulosos secundarios, abscesos o colecciones. Las fístulas que involucran sólo el esfínter interno y se encuentran limitadas al espacio interesfinteriano son las más frecuentes: representan el 70% de los casos, y se denominan interesfinterianas. Cuando comprometen ambos esfínteres, atravesando el esfínter externo y alcanzando la fosa isquiorrectal, se denominan fístulas transesfinterianas y constituyen el 25% de los trayectos fistulosos encontrados. Cuando el trayecto perfora el elevador del ano se denominan fístulas supraesfinterianas y representan el 4% del total; y, finalmente, cuando el trayecto se extiende desde el recto hasta la piel sin involucrar el complejo esfinteriano se denominan extraesfinterianas y representan tan sólo el 1% de los casos. La falla en el reconocimiento de trayectos secundarios y abscesos puede conllevar la elección inadecuada del tratamiento, con mayor riesgo de recidiva y el consecuente aumento en la morbilidad. Estos trayectos o colecciones pueden localizarse en el espacio interesfinteriano, la fosa isquiorrectal o el espacio supraelevador. Un tipo particular de distribución es aquella que tiene un recorrido circunferencial alrededor de los planos del complejo esfinteriano y la pared rectal, que cruza la línea media y adquiere aspecto semilunar, habitualmente conocido como en herradura. Los aspectos críticos para la decisión terapéutica son: definir el compromiso del esfínter externo y de las fosas isquiorrectal e isquioanal, debido al riesgo de incontinencia postratamiento, y determinar la existencia de abscesos asociados o trayectos fistulosos secundarios, para evitar su recurrencia. También es importante evaluar la afectación del músculo elevador del ano (fístulas trans o supraelevador). Cuando existe compromiso supraelevador debe sospecharse enfermedad inflamatoria intestinal o estado de inmunosupresión, ya que las fístulas de origen criptogénico con compromiso supraelevador son muy infrecuentes. La utilidad de los métodos por imágenes en la evaluación de las fistulas perianales ha aumentado progresivamente durante las últimas décadas, en parte, de la mano del desarrollo tecnológico (mejor resolución espacial, sondas endorrectales, etc.). La tomografía computarizada (TC), aun con equipos múltidetector, no diferencia de forma exacta ambos esfínteres, tractos fibrosos y fístulas activas, además de utilizar radiaciones ionizantes y no aportar contraste entre tejidos blandos (5). La ecografía endoanal (EEA) puede presentar dificultades para identificar las fosas isquioanales e isquiorrectales, así como del compromiso supraelevador, además de ser una técnica dependiente del operador (5); por otra parte, no permite diferenciar infección de fibrosis, y la falta de penetración en profundidad dificulta identificar trayectos secundarios. Algunos autores afirman que la RM presenta mayor concordancia con los hallazgos quirúrgicos que cualquier otro método por imágenes (6). Además, es altamente sensible y específica en la detección del sitio de entrada y en la definición del trayecto de las fístulas perianales, con cifras superiores al 95% de sensibilidad (7,8,9). En nuestra experiencia, la RM utilizando imágenes en planos coronal y axial puede establecer de manera clara y complementaria el trayecto de la mayoría de las fístulas perianales y, también, determinar su relación con el complejo esfinteriano, la fosa isquiorrectal y el músculo elevador del ano. Las imágenes oblicuas suelen ser de gran utilidad para mejorar la visualización de trayectos complejos y evidenciar las relaciones ente el trayecto primario, el secundario y las colecciones en una sola imagen. La clasificación de fístulas perianales por resonancia magnética del Hospital Universitario de Saint James permite su agrupación en: tipos 1 y 2, de simple resolución; y tipos 3 y 4, que suelen requerir procedimientos de mayor complejidad, con alto riesgo de comprometer la continencia postoperatoria. Es importante tener presente que en las fístulas Tipo 5 debe sospecharse la presencia de un proceso infeccioso pelviano. El uso de esta clasificación facilitó el orden en la descripción de los hallazgos, y, particularmente, jerarquizarlos, al permitir una caracterización completa de las fistulas, acorde con la información necesaria para elaborar correctamente el plan terapéutico Conclusión En nuestro análisis de los estudios realizados durante un año, los hallazgos de la RM permitieron determinar claramente la complejidad de los trayectos fistulosos y su relación con el esfínter anal externo, la fosa isquiorrectal y el elevador del ano. En todos los pacientes pudieron identificarse el trayecto fistuloso principal y los secundarios, y la presencia o no de abscesos, lo cual permitió una caracterización segura de las fistulas perianales. Usar la clasificación del Hospital Universitario Saint James facilitó describir y jerarquizar los hallazgos de la RM Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.

5 artículos originales Fig. 5. Fístula tipo II. (A) Axial T2 a la altura del isquion; muestra una imagen hiperintensa (flecha) correspondiente al pequeño absceso en el sector anterior del espacio interesfinteriano. (B) Sagital T2 con supresión grasa, donde puede apreciarse la misma formación que separa el esfínter externo del interno (flechas gruesas) y un tenue trayecto fistuloso vertical (flechas finas) que comunica la colección con la superficie cutánea. Fig. 6. Fístula tipo III: (A) Axial T2 por debajo del plano del isquion, donde se aprecia claramente el esfínter anal externo, el interno (flechas finas) y el espacio interesfinteriano (flechas gruesas); en la fosa isquiorrectal derecha se aprecia parte de trayecto fistuloso (flecha). (B) Axial T2 a la altura del isquion; se identifica cómo la fístula interrumpe el esfinter externo (flecha) vecino al haz puborrectal del elevador del ano. Fig. 6. bis. Fístula tipo III. (C) Coronal T2 que sigue el eje del canal anal; muestra claramente una fístula importante (flechas cortas) en todo su recorrido desde la superficie cutánea hasta alcanzar el esfínter externo (estrellas). (D) Coronal T2 con supresión grasa en el mismo plano que en c, donde se pone de manifiesto el contenido líquido del trayecto fistuloso (flechas). (i = isquion. Planos de los cortes axiales mostradas en a y b). Fig. 7. Fístula tipo IV, imágenes axiales en T2: (A) Por debajo del plano del isquion; (B) en el plano isquiático; (C) por encima de dicho plano. En las imágenes se observa un trayecto fistuloso complejo, con trayectos secundarios (flechas blancas y áreas de posible colección: estrellas) que involucran el músculo glúteo mayor derecho (flecha gruesa en A) y la fosa isquirrectal (flecha gruesa en B); además, hay compromiso del elevador del ano (flecha gruesa en C). Fig. 7. bis. Fístula tipo IV, planos oblicuos: (D) Imagen coronal oblicua en T2 que sigue el trayecto fistuloso principal y permite apreciar todo su recorrido (flechas finas), la interrupción del esfínter externo (flechas cortas) y su continuidad en el espacio interestinteriano (flecha larga) sin evidencia de interrupción del elevador del ano [E] ni de compromiso del supraelevador. (E) Imagen sagital oblicua en T2 que sigue el trayecto secundario de dirección posterior (flechas). Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):

6 Fig. 8. Fístula tipo V. (A) Axial T2 a la altura de las ramas isquiopubianas; muestra trayectos fistulosos en ambas fosas isquiorrectales (flechas negras). El izquierdo es más evidente, pues interrumpe el esfínter externo en su sector anterior (flecha blanca). (B) Axial T2 con supresión grasa a la misma altura que A; se observa el contenido líquido de los trayectos (flechas blancas) y se evidencia la complejidad del trayecto fistuloso izquierdo. Obsérvese en ambas secuencias la señal hiperintensa del esfínter anal interno con un característico aspecto anular (interior línea punteada). Fig. 8 bis. Fístula tipo V. (C) Coronal T2, que evidencia la dirección vertical de ambos trayectos fistulosos (flechas) el trayecto izquierdo interrumple el elevador del ano [E] y alcanza el plano supraelevador (flecha gruesa) (D) Coronal T2 con supresión grasa en el plano similar muestra hallazgos similares. La señal hiperintensa que rodea los trayectos fistulosos traduce edema del proceso inflamatorio activo en este paciente con enfermedad de Crohn. [G] Músculos glúteos. Fig. 9. Fístula tipo V. Coronal T2 en (A) plano anterior donde se aprecia trayecto fistuloso a ambos lados del canal anal en el espacio interesfinteriano (flechas) en un plano posterior (B) ambos brazos del trayecto se unen por detrás del canal (estrella), además se aprecia trayecto vertical irregular que alcanza la superficie cutánea (flechas). Fig. 9 bis. Fístula tipo V. (C) Sagital T2 en donde se aprecia la brecha en las fibras del elevador del ano (flecha), que comunica las colecciones del espacio supraelevador y fosa iquiorrectal derecha (estrellas). (D) Axial T2 que muestra cómo la colección rodea el canal anal ocupando por detrás y a los lados el espacio interesfinteriano y muestra la franca interrupción (flecha blanca) del sector posterior y derecho del haz puborrectal [E]. Fig. 10. Fístula tipo IV. (A) Coronal T2 que muestra trayecto fistuloso en fosa isquiorrectal derecha (flechas) y trayecto secundario que se dirige a la cara posterior del recto (flechas punteadas). (B) Axial T2 con supresión grasa que facilita la detección del trayecto horizontal en el espacio interesfinteriano (flechas) en su cara lateral derecha y una pequeña comunicación con la luz del canal anal (flecha larga) Utilidad de la resonancia magnética para caracterización de fístulas perianales. Ocantos J., Mingote M., Losada F., Paganini L., Seehaus A., García R.

7 artículos originales Fig. 11. Canal anal. Hora 6 en el rafe anococcígeo. Se indica con barras la división de los cuadrantes y el número de fístulas de cada uno. Referencias 1. Goodsall DH, Miles WE. Diseases of the anus and rectum. London: Longmans Green; Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1): Barker PG, Lunniss PJ, Armstrong P, Reznek RH, Cottam K, Phillips RK. Magnetic resonance imaging of fistula-in-ano: technique, interpretation, and accuracy. Clin Radiol. 1994;49(1): Morris J, Spencer JA, Ambrose SN. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics. 2000;20(3): Halligan S, Bartram CI. MR imaging of fistula-in ano: are endoanal coils the gold standard? AJR Am J Roentgenol. 1998;171(2): Spencer JA, Chapple K, Wilson D, Ward J, Windsor ACJ, Ambrose NS. Outcome after surgery for perianal fistula: predictive value of MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(2): Spencer JA. Magnetic resonance imaging of the pelvis: better techniques can help determine management and predict outcome. British Medical Journal 2000;320(7247): Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ, Adams C, Ambrose NS. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(3): Koelbel G, Schmeidl U, Majer MC, Weber P, Jenss H, Kueper K. Diagnosis of fistulae and sinus tracts in patients with Crohn s disease: value of MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(5): Correspondencia María Carla Mingote Gascon Buenos Aires, Argentina mcmingote@gmail.com Recibido para evaluación: 29 de julio del 2009 Aceptado para publicación: 20 de agosto del 2009 Rev Colomb Radiol. 2009; 20(3):

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