Fístulas perianales. Diagnóstico por imagen

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1 Fístulas perianales. Diagnóstico por imagen Poster no.: S-0541 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Gonzalez Nieto, I. Millan Arredondo, R. Méndez Fernández, R. Rodríguez Gonzalez; Madrid/ES Palabras clave: Fístula, Absceso, Procedimiento diagnóstico, RM, Tracto gastrointestinal, Pelvis DOI: /seram2014/S-0541 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente - Revisar la definición, clasificación y métodos de diagnóstico de las fistulas perianales. - Describir la utilidad del estudio de RM para la valoración de fistulas perianales. - Comparar los diferentes métodos de imagen disponibles para la evaluación de las fistulas perianales Revisión del tema 1. Generalidades - Las fístulas perianales son comunicaciones anormales entre el canal anal y los espacios perirrectales o la piel del periné, de origen inflamatorio, con alta tendencia a la recurrencia y que se manifiestan con secreción, dolor local y edema. - Ocurren aproximadamente en 10 de cada personas y son 2 a 4 veces más frecuentes en hombres que en mujeres (1). - Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un riesgo del 20 al 40% de desarrollar fístulas perianales durante su vida (2). - Se producen por obstrucción y sobreinfección de las glándulas del canal anal (en caso de las primarias) o pueden ser secundarias (iatrogénicas, enfermedad de Crohn, TBC, traumatismo del parto, radioterapia o neoplasias) (1, 3). 2. Anatomía (Fig 1 y 2) A la altura del recto se identifican claramente dos espacios: el supraelevador e infraelevador. El espacio supraelevador se subdivide por la fascia perirectal en los espacios perirectal (medial) que contiene grasa y pararectal (lateral) que contiene tejido conectivo. Los espacios supra e infraelevador están separados por el músculo elevador del ano que actúa como un cabestrillo que da soporte a las estructuras pélvicas. El músculo elevador del ano se inserta en el pubis (anterior) y en el sacro (posterior) a través del ligamento ano-coccígeo. La fosa isquiorrectal está en el espacio infraelevador y contiene grasa y estructuras neurovasculares (4). Página 2 de 23

3 #Esfínter interno: Músculo liso continuación de la capa muscular circular del recto y responsable del 85% del tono del complejo esfinteriano (1, 3). Espacio interesfinteriano: Contiene grasa, tejido areolar y la continuación de las fibras del musculares longitudinales del recto. #Esfínter externo: Músculo estriado con inserciones en el ligamento anococcígeo y en el diafragma urogenital que se continúa proximalmente con el músculo puborrectal y es responsable del 15% del tono del complejo y de la continencia voluntaria (1, 3). 3. Localización y clasificación Para localizar y clasificar la fístula es necesario describir el punto de origen en el canal anal y la ruta de la fístula respecto a las estructuras pélvicas adyacentes. Para localizar el punto de origen debe hacerse referencia al "reloj anal", (Fig 3), que corresponde a la vista de la región anal con el paciente en posición de litotomía y que coincide con la vista del canal anal en cortes axiales de RM, de manera que las 12 corresponden al periné anterior, las 6 a la hendidura glútea, las 3 al lateral izquierdo y las 9 al lateral derecho (1). 4. Estudios de imagen Las pruebas de imagen tienen como objetivo determinar el origen y la relación del trayecto fistuloso con el complejo esfinteriano e identificar trayectos secundarios y abscesos (1, 5). - #Resonancia Magnética: #Determina con precisión la presencia, origen, trayecto, extensión de las fístulas anales. Es el estudio de elección para el diagnóstico de novo, de recurrencias y de complicaciones. # S 97% - E 100% (2). # - #Ecografía endoanal: #Muy buena técnica para la definición del esfínter interno y del espacio interesfinteriano pero con un campo de visión limitado para la evaluación de trayectos supra / extraesfinterianos. - #Fistulografía: #Poco útil para detectar trayectos secundarios. #No permite identificar los esfínteres (2). Página 3 de 23

4 - #TC: ##Útil en diagnóstico de abscesos y enfermedad inflamatoria perianal. #Poco rendimiento para definir trayectos y en la evaluación de los esfínteres (2). 4.1 Resonancia Magnética Está indicada en casos con sospecha clínica de trayectos complejos, recurrencia o cuando no responden adecuadamente al tratamiento quirúrgico convencional (5). La evaluación del punto de entrada en el canal anal y el tipo de fístula se basa en el análisis de la dirección del trayecto fistuloso y las alteraciones de señal de los tejidos. Las fístulas interesfinterianas simples presentan una alteración de señal en el espacio interesfinteriano que se extiende caudalmente hacia la piel. En las fístulas transesfinterianas se observa que el trayecto llega a la piel a través de la fosa isquiorrectal. En las fístulas supraesfinterianas se altera la señal del plano interesfinteriano que se extiende cranealmente cruzando por encima del músculo elevador y la unión anorrectal para entrar en la fosa isquiorrectal (5). (Fig 4) El estudio de fístulas periananales con RM no requiere preparación intestinal. En nuestro hospital no realizamos inyección de suero salino en el trayecto fistuloso. Se realiza utilizando una #antena de superficie multielemento y se obtienen planos oblicuos axiales y oblicuos coronales orientados perpendiculares y paralelos al canal anal (2). (Fig 5) Las imágenes deben adquirirse con un FOV pequeño (24), con un espesor de corte de 4-5 mm y deben incluir el plano del elevador del ano y la piel del periné. - Protocolo Las imágenes adquiridas en secuencias potenciadas en T1 aportan muy buena información anatómica del complejo esfinteriano y de la fosa isquiorrectal. Las imágenes potenciadas en T2 muestran buen contraste entre el líquido hiperintenso del tracto fistuloso y la pared fibrosa de la fístula. Los tractos crónicos y cicatriciales serán hipointensos tanto en T1 como en T2. En las secuencias potenciadas en T1 con gadolinio los tractos activos y los que tienen tejido de granulación presentan realce mientras que el líquido en el interior del trayecto se mantiene hipointenso (2). #Secuencias de pulsos: # Axial oblicuo T1W FSE Página 4 de 23

5 #Axial oblicuo T2W FSE Axial estricto STIR #Coronal oblicuo T2W FATSAT o STIR o Sagital STIR #Coronal oblicuo T2 FSE #Axial estricto gradiente T1 FATSAT basal y + gadolinio 90 seg(opcional) - Clasificación de las fístulas del St James University Hospital (1, 2) Grado 1 Fístula interesfinteriana simple: Trayecto lineal único que se extiende desde el canal anal hasta la piel del periné o de la hendidura glútea sin ramificaciones y sin compromiso de la fosa isquiorectal. (Fig 6 y 7). Grado 2 Fístula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario: Están confinadas al complejo esfinteriano en todos los planos. (Fig 8) Grado 3 Fístula transesfinteriana: atraviesa ambas capas del esfinter y se extinde hacia la piel haciendo un arco que atraviesa la fosa isquiorectal. (Fig 9 y 10) Grado 4 Fístula transesfinteriana con absceso o tractos secundarios. (Fig 11, 12 y 13) Grado 5 Fístula supra o transelevadora: el trayecto fistuloso se extiende por encima de la inserción del elevador del ano y luego desciende hacia la piel por la fosa isquiorectal. (Fig 14, 15 y 16) - Nuevas técnicas en RM #Secuencias 3D T2W FSE: Permite el reformateo de las imágenes en cualquier plano por lo que su utilización podría potencialmente reducir el número de secuencias adquiridas y por tanto el tiempo de duración de la exploración (2). #RM-fistulografía por sustracción: Consiste en la sustracción de las imágenes de la secuencia T1 basal de las imágenes T1 post-contraste lo que permitiría identificar la fístula activa como una estructura tubular debido al realce de sus paredes (2). #Secuencias DWI: reflejan la movilidad de las moléculas de agua a través de las membranas, la cual está aumentada en los tejidos inflamados por lo que podría ser de utilidad en la detección de tractos fistulosos activos. (Fig 17). #RM con contraste dinámico: Se plantea como una alternativa para determinar el grado de actividad en la enfermedad de Crohn perianal y por tanto los pacientes que requieren un seguimiento más estricto basandose en la probabilidad de enfermedad mas extensa Página 5 de 23

6 y con mayor posibilidad de recurrencia tras el análisis del realce en una curva tiempointensidad de señal (2). 5. Tratamiento #Grado 1 o grado 3 bajas : fistulotomía #Grado 3 o grado 4: división del esfínter externo, excisión del tracto y drenaje absceso #Enf. de Crohn: antibióticos, análogos de las purinas, infliximab. Qx.Colostomía. #Otros: tapones de fibrina, pegamento, inyección de células madre Images for this section: Fig. 1: Cortes axiales de RM (secuencias potenciadas en T2) que permiten valorar la anatomía del complejo esfinteriano. ESI Esfínter interno, ESE Esfínter externo, EI Espacio interesfinteriano Página 6 de 23

7 Fig. 2: Cortes coronales de RM (secuencias potenciadas en T2) que muestran la anatomía del complejo esfinteriano. ESI Esfínter interno, ESE Esfínter externo, EI Espacio interesfinteriano Página 7 de 23

8 Fig. 3: Diagrama del "reloj anal" usado para la adecuada localización de las fistulas. 12:perine anterior 6: hendidura glútea. (Figura de elaboración propia) Página 8 de 23

9 Fig. 4: Trayectos de las fistulas perianales en el plano coronal. Esquema de elaboración propia. Página 9 de 23

10 Fig. 5: Orientación sugerida para la adquisición de imágenes en el plano axial (derecha) y coronal (izquierda) del canal anal en RM. Página 10 de 23

11 Fig. 6: Fístula grado 1: Imagen de RM potenciada en T2 de un varón que muestra un trayecto lineal de alta intensidad de señal que comunica la luz del canal anal y la grasa del espacio interesfinteriano y que esta localizada entre las 6 y las 7. Página 11 de 23

12 Fig. 7: Fistula grado 1: imágenes de RM (secuencias potenciadas en T2, a la izquierda con saturación de la grasa en plano axial y a la derecha sin saturación de la grasa en plano coronal), de un varón, que muestran una comunicación entre la luz del canal anal y el espacio interesfinteriano, con edema asociado. Página 12 de 23

13 Fig. 8: Fistula grado 2: Corte axial de RM potenciada en T2 que muestra una colección de alta intensidad de señal compatible con absceso localizado en la grasa del espacio interesfinteriano entre las 12 y las 3. Página 13 de 23

14 Fig. 9: Fístula grado 3: Imágenes de RM en los planos axial (izquierda) y coronal (derecha) potenciadas en T2 de un varón en las que se observa un trayecto fístuloso único que comunica la luz del canal anal y la piel de la hendidura glutea atravesando los planos del esfínter interno, espacio interesfinteriano y esfínter externo y que se localiza entre las 5 y las 6. Página 14 de 23

15 Fig. 10: Fistula grado 3: Corte coronal de RM potenciada en T2 que muestra un trayecto lineal de alta intensidad de señal que comunica la luz del canal anal y la piel de la hendidura glútea con trayecto a través de la grasa de la fosa isquiorrectal. Página 15 de 23

16 Fig. 11: Fistula grado 4: Imágenes de RM potenciadas en T2 ( izquierda axial sin saturación de la grasa y derecha coronal con saturación de la grasa) en las que se observan abscesos de localización interesfinteriana y en la grasa de la fosa isquiorectal izquierda. Página 16 de 23

17 Fig. 12: Fistula grado 4: Cortes axiales de RM potenciada en T2 con saturación de la grasa que muestra un trayecto lineal principal y otros trayectos ramificados que comunican la luz del canal anal (en el dial de las 5) con la piel del glúteo izquierdo en un paciente con enfermedad de Crohn. Página 17 de 23

18 Fig. 13: Fistula grado 4: Imágenes de RM en el plano coronal, secuencia potenciada en T2, que muestra múltiples trayectos fistulosos y abscesos con comunicaciones de la luz del canal anal con la piel del pliegue intergluteo, bilaterales, en un paciente con enfermedad de Crohn. Página 18 de 23

19 Fig. 14: Fistula grado 5: Imagen de RM potenciada en T2, plano coronal, en la que se observan trayectos fistulosos bilaterales y presencia de una colección localizada por encima del plano del músculo elevador del ano (flecha negra) en un paciente con enfermedad de Crohn. Página 19 de 23

20 Fig. 15: Fistula grado 5: Paciente con enfermedad de Crohn. Cortes axiales de RM potenciada en T2 con saturación de la grasa que muestran abscesos y trayectos fistulosos complejos, múltiples y bilaterales que comunican la luz del canal anal con la piel del pliegue intergluteo, con el músculo glúteo mayor (que presenta importante alteración de señal) y otras estructuras pélvicas. Este paciente presentaba trayectos localizados por encima y por debajo del plano del músculo elevador del ano. Página 20 de 23

21 Fig. 16: Fistula grado 5: Imagen de RM potenciada en T2, plano coronal, que muestra una colección con morfología en reloj de arena con componentes craneal y caudal al plano del músculo elevador del ano. Página 21 de 23

22 Fig. 17: Imagen potenciada en difusión que muestra hiperintensidad lineal en relación con restricción de la difusión en un trayecto fistuloso Página 22 de 23

23 Conclusiones La RM es la mejor técnica de imagen para la evaluación de las fístulas perianales porque permite la adecuada valoración del canal anal, el complejo esfinteriano y las estructuras pélvicas permitiendo no solo la identificación de las fístulas sino también de sus complicaciones lo cual es esencial para el tratamiento adecuado y la prevención de recurrencias. Bibliografía 1. #MR Imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Morris J, Spencer JA, Ambrose S. Radiographics 2000;20: A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn perianal fistulas. Schwartz D, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Gastroenterology 2001;121: #MR Imaging evaluation of perianal fistulas: Spectrum of imaging features. De Miguel J, Garcia L, Fraga P, et al. Radiographics 2012;32: MR imaging of anorectal Crohn disease: A pictorial essay. ODonovan AN, Somers S, Farrow R, et al. Radiographics 1997; 17: Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ, et al. AJR 1996;167: #Protocolos RM. Hospital Clínico San Carlos, Madrid/ES Página 23 de 23