Enfermedad de Crohn perianal: Papel de la RM en el diagnóstico y planificación del tratamiento médicoquirúrgico.

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1 Enfermedad de Crohn perianal: Papel de la RM en el diagnóstico y planificación del tratamiento médicoquirúrgico. Poster no.: S-0998 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 E. M. Merino Serra, D. Martinez de la Haza, L. Rodriguez Alonso, A. Sánchez Márquez, I. Puig Povedano, E. Andía Navarro ; Hospitalet de Llobregat/ES, Hospitalet de LLobregat/ ES Palabras clave: RM, Abdomen DOI: /seram2012/S-0998 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 36

2 Objetivo docente Describir las lesiones perianales-perirrectales asociadas a la Enfermedad de Crohn (EC). Analizar el papel de la RM en el diagnóstico y clasificación de las fistulizaciones, y en el reconocimiento de lesiones silentes, preceptivo de un correcto manejo pre-tratamiento. Determinar su validez en la evaluación de la eficacia del tratamiento (Índice de Actividad), con énfasis en las características técnicas imprescindibles. Revisión del tema ANATOMIA NORMAL DE LA REGIÓN PERIANAL El conocimiento exhaustivo de la anatomía del suelo pélvico y del esfínter anal es un requisito para comprender con claridad el sistema de clasificación de la enfermedad fistulosa y el resto de hallazgos de la enfermedad perianal presentes en los pacientes con enfermedad de Crohn. Se pueden distinguir varios espacios anatómicos sobre la región ano-rectal, entre ellos el perianal, isquiorrectal o isquioanal, interesfinteriano y supraelevador. La fosa isquiorrectal-isquioanal es el mayor de estos espacios y presenta un aspecto en forma de pirámide limitado medialmente por el músculo elevador del ano y los músculos del esfínter externo, y lateralmente por el músculo obturador interno y la fascia del obturador. Contiene tejido adiposo, nervios, vasos y linfáticos. El músculo elevador del ano separa la fosa isquiorrectal del espacio extraperitoneal de la pelvis (espacio supraelevador) y representa la estructura más importante a tener en cuenta ante los procedimientos quirúrgicos. El canal anal se extiende desde la piel del periné, hasta los elevadores del ano, presentando una longitud total de unos 4-5 cm. La línea dentata, localizada en la porción medial del canal anal, separa el epitelio columnar y transicional del recto del epitelio escamoso del ano. En ella están localizadas las criptas anales y en la base de estas criptas se encuentran las glándulas anales. El esfínter anal se compone de dos músculos. Página 2 de 36

3 - El esfínter interno compuesto de músculo liso y bajo control del sistema nervioso vegetativo, es una extensión del músculo circular del recto. Es responsable de la contracción involuntaria (que representa hasta un 85% del tono anal), y esto es relevante dado que la mayoría de los pacientes pueden ser resecados sin causar una pérdida de la continencia anal. - El esfínter externo es un músculo estriado bajo control voluntario y consta de tres componentes: submucosa y músculo superficial y profundo. El componente muscular profundo se continua cranealmente con el músculo puborrectal y el anillo anorrectal, que es palpable en el examen digital. Es responsable de la contracción voluntaria y contribuye sólo el 15% en el tono anal. Su resección puede dar como consecuencia la incontinencia por lo que siempre debemos tener en cuenta su afectación o no al realizar nuestro informe. Entre los esfínteres se halla una fina capa llamada espacio interesfinteriano. La mayoría de las veces es apenas visible, excepto cuando está ocupado por una fístula transesfínteriana. Finalmente, el músculo puborrectal, situado en la parte superior del canal anal y con forma de anillo. Se origina en ambos lados de la sínfisis del pubis, alrededor del ano-recto y se relaja durante la defecación. Página 3 de 36

4 Fig. 1: Esquemas de la región perianal en los planos axial (a) y coronal (b), y su correspondencia en los planos axial (c) y coronal (d) en secuencias T2TSE Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES Debemos recordar que en los pacientes sin enfermedad de Crohn las fístulas perianales se originan usualmente de las glándulas anales infectadas, lo que se conoce como teoría criptoglandular, descrita por Eisenhanmer y Parks. Sin embargo, esta teoría es controvertida y no explica todos los tipos de fístula anal como es el caso de los tractos que no afectan al esfínter (extra-esfinterianos) en los que la infección de las glándulas anales no puede explicar este tipo de fístulas, y donde se ha sugerido como causa una enfermedad primaria del recto o de la pelvis. En 1976 Parks et al propusieron una clasificación más anatómica que utiliza el esfínter externo como el punto central de referencia con relación al plano coronal. La clasificación de Parks describe cinco tipos de fístulas perianales: interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana, extraesfinteriana y superficial. Página 4 de 36

5 Fig. 2: Clasificación de Parks. (A) Fístula superficial por debajo de ambos esfínteres interno y externo. (B) Fístula interesfinteriana. (C) Fístula transesfinteriana. (D) Fístula supraesfinterina. (E) Fístula extraesfinteriana. Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN Una adaptación de esta clasificación surgió en 2000 en el Hospital Universitario de Saint James de London. Se basaba en los hallazgos por RM validados con correlación quirúrgica y describe 5 tipos de acuerdo al plano axial y coronal del espacio. Esta clasificación no solo describe el tracto primario, sino también las ramificaciones secundarias y los abscesos asociados. Página 5 de 36

6 Fig. 3: Clasificación del Hospital de Saint James. Grado 1: Fístula Interesfinteriana. Grado 2: Fístula interesfinteriana con tracto secundario o absceso. Grado 3: Fístula transesfinteriana. Grado 4: Fístula transesfinteriana con tracto secundario o absceso. Grado 5: Fístula supraesfinteriana o extraesfinteriana. Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN En cambio en los pacientes con enfermedad de Crohn pueden ocurrir una gran variedad de manifestaciones perianales. Se han descrito lesiones cutáneas (placas anales, hemorroides), lesiones del canal anal (fisuras, úlceras y estenosis anorrectales), fístulas perianales y abscesos, fístulas recto-vaginales e incluso cáncer. Página 6 de 36

7 Fig. 4: Diferentes tipos de lesiones perianales en los pacientes con Enfermedad de Crohn. Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN La etiología de las fístulas perianales en la enfermedad de Crohn puede ser secundaria a una inflamación de las glándulas anales o a la presencia de úlceras penetrantes en el canal anal o recto. Se han descrito clasificaciones tales como: Clasificación de Cardiff (1978). Cada manifestación de la enfermedad de Crohn perianal es gradada en una escala de 0 a 2. Las fístulas son clasificadas en bajas o altas según su relación con la línea dentata, y se valoran otras condiciones anales (localización intestinal de otras lesiones de Crohn y actividad de la enfermedad perianal). Índice de actividad de la enfermedad de Crohn perianal. No obstante, ninguna ha sido aún estandarizada o usada en la práctica clínica habitual. En definitiva, no existe consenso para la clasificación perianal de las fístulas en la Página 7 de 36

8 enfermedad de Crohn. En cuanto la clasificación de Parks, es descriptiva y puede influir en la decisión quirúrgica, aunque es difícil aplicarla en la práctica rutinaria porque solo describe la patología fistulosa y no así el resto de manifestaciones perianales. En la práctica clínica muchos expertos siguen una clasificación más empírica y fácil diferenciando entre fístulas simples y complejas. De este modo una fístula perianal se clasifica como: Simple. Cuando es baja (superficial o interesfinteriana o transesfinteriana baja), con orificio externo, no causa dolor o fluctuación que sugiera absceso, no hay evidencia de fístula rectovaginal y no se evidencia estenosis anorrectal. Compleja. Cuando su origen es alto, puede tener múltiples orificios externos, con dolor o fluctuación que sugiera absceso perianal, +/- fístulas rectovaginales, estenosis rectal y enfermedad rectal activa. En este caso, deben realizar estudios complementarios como la ecografía endoanal y la RM pélvica. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia acumulada de patología perianal en pacientes con enfermedad de Crohn aumenta con los años. Se ha descrito entre el 14% al 38% en los pacientes evaluados en centros de referencia por enfermedad de Crohn, y hasta del 17% al 28% en pacientes sometidos a cirugía por dicha enfermedad. Las fístulas perianales se identifican en el 12% de los pacientes con enfermedad de Crohn ileal, el 15% de los pacientes con enfermedad ileocólica, el 41% de pacientes con enfermedad del colon con preservación rectal, y 92% de los pacientes con enfermedad del colon y rectal. Finalmente, una pequeña proporción de los pacientes con enfermedad de Crohn puede presentar solo patología perianal aislada. DIAGNÓSTICO La imagen de la enfermedad anorrectal siempre ha representado un desafío para los médicos. Se trata de un área del cuerpo con un complejo conjunto de grupos musculares y de diferentes planos tisulares que pueden enmascarar el diagnóstico de los hallazgos patológicos. Un conocimiento preciso de la localización de cada fistulización perianal y su relación con los esfínteres anales, es esencial para permitir un correcto tratamiento y para prevenir las recurrencias o complicaciones adicionales, tales como la incontinencia Página 8 de 36

9 fecal secundaria. Tradicionalmente, estos pacientes son diagnosticados clínicamente, y un examen bajo anestesia es el método principal para definir la extensión de la enfermedad. Este método a menudo conduce a una interpretación errónea de la anatomía de la fístula y no permite descartar la existencia de fístulas complejas. Los métodos de imagen que se han utilizado en la evaluación preoperatoria de estos pacientes son la fistulografía, la TC, la ecografía endoanal y la Resonancia mágnetica (RM) anorrectal. Los dos primeros han demostrado una precisión diagnóstica baja no superior al 50%-60%, por los que no son estudios óptimos para este fin y no se realizan. La fistulografía no puede descartar extensiones sutiles del tracto fistuloso primario y no permite visualizar el complejo esfínter anal o el elevador del ano. En cuanto a la TC la atenuación del esfínter anal y suelo pélvico es similar a la de la propia fístula, por lo que será difícil de visualizar a menos que el tracto se rellene con aire o material de contraste, lo que condiciona disconfort para el paciente. La ecografía anal y la RM pélvica se han convertido en las opciones más viables para la imagen preoperatoria de las fístulas anales y para su seguimiento posttratamiento. La ecografía endoanal es rápida, generalmente bien tolerada por los pacientes y muy precisa en la identificación de la localización del orificio interno de la fístula. Visualiza de forma óptima las fístulas interesfinterianas, mientras que las transesfinterianas son vistas como extensiones que atraviesan el esfínter externo para llegar a la fosa isquioanal. No obstante existen limitaciones a esta técnica, dado que presenta dificultades en la evaluación de las fístulas complejas o en los tractos que sobrepasan el músculo elevador del ano, y tampoco ha demostrado ser útil para distinguir entre tractos con infección activa y con fibrosis, ya que ambos tienen una apariencia hipoecoica. La precisión diagnóstica final de la ecografía endoanal oscila entre 56% a 100%. En este contexto, la RM ha revolucionado el tratamiento de las fístulas ya que permite una clasificación preoperatoria más precisa y es capaz de identificar el tracto principal, así como las complicaciones locales, de difícil valoración con otros métodos diagnósticos. Presenta una alta resolución espacial y de contraste entre los diferentes tejidos del suelo pélvico, con la posibilidad de obtener imágenes en los tres planos del espacio. Estas características la convierten en una excelente técnica para evaluar la relación entre las fístulas complejas y el complejo esfinteriano perianal, la placa de elevadores del ano y la fosa isquioanal. Su precisión diagnóstica es del 76% al 100%. Algunos estudios han demostrado hasta un % de cambio en el tratamiento de la enfermedad perianal secundaria a E. Crohn, cuando el diagnóstico se ha realizado mediante estas dos últimas pruebas de imagen. Medición de la actividad de la enfermedad fistulosa Página 9 de 36

10 Para evaluar la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico en la práctica rutinaria, la valoración clínica (disminución del drenaje tras una ligera presión) es normalmente suficiente. No obstante, en el seno de los ensayos clínicos, la combinación de RM y exploración física es actualmente obligatoria y se evalúa el índice de actividad de la enfermedad tras el tratamiento (aún no plenamente validado). El índice de actividad de enfermedad perianal evalúa 5 categorías: secreción, dolor, restricción de la actividad sexual, tipo de enfermedad perianal, y grado de induración. Fig. 5: Índice de actividad de la Enfermedad de Crohn perianal (EPA) Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN Cada categoría se clasifica en una escala de Likert de 5 puntos que van desde la ausencia de síntomas (puntuación de 0) a sintomatología grave (puntuación de 4). Una puntuación más alta indica una enfermedad más grave. Página 10 de 36

11 TÉCNICA E IMÁGENES DE RM La intensidad del campo magnético no parece ser un factor crítico para obtener buenos resultados. A pesar de que una unidad de RM con un mayor número de Teslas podría ser a priori relevante para una mayor diferenciación de la anatomía y la patología, no se ha demostrado un beneficio real en el diagnóstico, por lo que un campo de 1'5 Teslas se condidera adecuado para el diagnóstico. El pequeño tamaño de la pelvis menor como área de interés requiere el uso de una bobina/antena de RM de superficie, que aumente la relación señal-ruido y la resolución espacial. En nuestro centro colocamos dos bobinas de superficie (phased array) en la región púbica, por encima y por debajo de la paciente y ambas orientadas con un eje longitudinal paralelo al campo magnético. Dado que esta preparación es bien tolerada por los pacientes, permite una mayor duración de las secuencias para obtener una mejor calidad de imagen cuando sea necesario. Se utiliza un campo de visión (FOV) de 180 a 200 mm, que incluye el elevador del ano y el espacio presacro en su conjunto, y un grosor de corte fino de 1-3 mm. El uso de la bobina anal endoluminal ofrece una alta resolución espacial con un campo de visión más pequeño. Sin embargo, hoy en día tiene un uso limitado debido a la preparación rectal que requiere, a la mala tolerancia en pacientes sintomáticos o con estenosis y a las complicaciones o contraindicaciones que se han descrito. Muchos artículos han comparado las imágenes obtenidas con bobina endorrectal y de superficie sin encontrar grandes diferencias, a pesar del FOV más pequeño. Finalmente, el uso de una bobina de cuerpo ha demostrado una menor precisión y debe ser utilizada exclusivamente en pacientes con sospecha de enfermedad extensa, o de diseminación en la pelvis mayor. El examen de RM se realiza en los tres planos del espacio inclinando el plano coronal y axial con el eje mayor del canal anal. En el caso de las fístulas, el plano axial es la mejor forma de evaluar el orificio interno y el tipo interesfinteriano. Las imágenes coronales muestran con mayor precisión la distancia existente entre el margen anal y el orificio interno. El elevador del ano es también mejor evaluado en imágenes coronales. De este modo, este plano ayuda a la planificación quirúrgica de las fístulas transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas. El protocolo de resonancia magnética se basa principalmente en imágenes potenciadas en T2 turbo spin-echo, ya que permiten un contraste óptimo entre los diferentes componentes del esfínter, las fístulas y las cicatrices. El esfínter interno tiene una estructura homogénea y es discretamente hiperintenso respecto el esfínter externo, mucho más hipointenso en esta secuencia. El espacio interesfinteriano muestra una señal de intensidad igual a la de la grasa en la fosa isquiorrectal, pero es tan fino que puede no visualizarse a menos que esté ocupado por una fístula. El esfínter anal externo y los músculos puborrectal y elevador del ano son relativamente hipointensos. Página 11 de 36

12 De la misma manera, podemos distinguir la señal hipointensa de la pared fibrosa de las fístulas, de la hiperintensidad del fluido interno en los tractos que presentan supuración. En cambio, la imagen potenciada en T2 con supresión grasa en el plano axial permite la visibilidad óptima de líquidos y cambios inflamatorios en la periferia de la fístula. Finalmente, una secuencia T1 3D con supresión de la grasa tras la administración de contraste es útil para diferenciar un absceso de cambios inflamatorios, dado que el absceso no presenta captación en su interior. Conviene destacar que las estructuras del anillo anorrectal no realzan sustancialmente, a excepción del esfínter anal interno y los vasos sanguíneos. En conclusión, las técnicas de supresión grasa y la administración de material de contraste intravenoso aumentan tanto la discriminación de pequeños tractos (muy frecuentes en la enfermedad de Crohn), como posibles complicaciones, tales como tractos múltiples, abscesos y/o afectación de órganos adyacentes. Las fístulas son más fácilmente identificables en las imágenes de supresión de la grasa, mientras que la secuencia T2 sin supresión de la grasa permite valorar con mayor detalle la relación de la fístula y las estructuras anatómicas que la rodean. Además, la administración de contraste permite una mejor discriminación del setón postquirúrgico. Página 12 de 36

13 Fig. 6: Protocolo técnico de RM en nuestro hospital Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN Adjuntamos ejemplos de pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) y Enfermedad perianal (EPA) de nuestro centro en los últimos 5 años, como ejemplo para caracterizar las lesiones perianales con las imágenes de RM (Fig. 8 on page 27), (Fig. 9 on page 26), (Fig. 10 on page 25 ), (Fig. 11 on page 24 ), (Fig. 12 on page 23 ), (Fig. 13 on page 22 ), (Fig. 14 on page 21 ), (Fig. 15 on page 28 ) y (Fig. 16 on page 30) CONTENIDO DEL INFORME Un informe de RM debe ayudar a caracterizar la enfermedad perianal que presenta cada paciente y a decidir el tratamiento óptimo, así como evaluar la magnitud y características de las recurrencias en los pacientes tratados. Página 13 de 36

14 La descripción de los hallazgos en esta enfermedad es una tarea complicada y puede ser difícil de clasificar y resumir. Por ello, intentaremos esquematizar los puntos clave que debe contener un informe de RM para ser completo y comprensible para los cirujanos y clínicos. 1. Los tractos primarios deben ser informados como fístulas únicas o múltiples, y como completos o incompletos (Sinus), en caso de que no haya orificio externo. 2. Determinar la localización de los tractos, localizando y describiendo el orificio interno, el curso de la fístula y el orificio externo. Para ello, se debe utilizar la nomenclatura de los cirujanos, que consiste en una orientación esférica según el reloj anal con el paciente en la posición clásica de litotomía. Fig. 7: Descripción del " Reloj anal" Referencias: E. M. Merino Serra; Radiodiagnóstico, IDI Bellvitge/Hospital Duran i Reynals, Hospitalet de Llobregat, SPAIN La descripción por cuadrantes (por ejemplo, antero lateral derecho, posterior izquierdo, y así sucesivamente) es una alternativa. 3. Determinar el grosor, la longitud de la fístula y la distancia al margen anal del orificio interno. Página 14 de 36

15 4. Informar del grado de complejidad, describiendo las extensiones o fístulas recurrentes. En el caso de tractos múltiples, es relevante verificar que existe comunicación entre los tractos y describir la ubicación de los mismos. También se deben describir los tractos cerrados o fibróticos. 5. Aludir o clasificar de acuerdo a la clasificación de Parks (en relación con los esfínteres anales). En este término, es importante recordar que los abscesos y fístulas situados por encima de los elevadores del ano son mucho más difíciles de detectar clínicamente y de difícil acceso antes de la operación. 6. Deben ser mencionadas la presencia de abscesos y la extensión a los órganos adyacentes. Finalmente, debemos conocer algunas estructuras pélvicas que nos pueden hacer cometer errores comunes a fin de mejorar el informe. En este punto mencionamos las venas perianales, el sinus pilonidal y las hemorroides. Las venas son estructuras de paredes delgadas, tortuosas y simétricas; El sinus pilonidal ocupa el espacio presacro y no se extiende hacia el espacio esfinteriano; Finalmente, las hemorroides pueden simular pequeñas acumulaciones de líquido submucoso, pero son fácilmente diagnosticadas en el examen clínico. TRATAMIENTO MÉDICO Fistulas perianales simples Para las fístulas simples es importante saber si son sintomáticas, dado que en ausencia de sintomatología no se debería hacer nada. Como primera opción terapéutica médica están los antibióticos, la segunda opción es el uso de azathioprine/6-mercaptopurineas, y el infliximab como tercera (existe una evidencia más baja). Cuando una fístula perianal en la enfermedad de Crohn es sintomática, el consenso combina la estrategia médica y quirúrgica. El dolor en pacientes con una fístula simple debe hacernos sospechar de la existencia de una complicación, principalmente la formación de un absceso, y por ello se debe descartar con RM o ecografia endoanal. Si se diagnostica un absceso debe ser drenado de forma urgente y representa una urgencia quirúrgica. Enfermedad perianal compleja La falta de ensayos clínicos relevantes no permite un claro consenso. Página 15 de 36

16 Como inicio de tratamiento la mayoría de grupos utilizan el mismo tipo de opciones médicas que en la enfermedad perianal simple. Pero en la enfermedad compleja la identificación y el drenaje de los abscesos relacionados con los tractos fistulosos son de vital importancia. Los antibióticos deben representar la terapia de primera línea, pero siempre acompañados de drenajes quirúrgicos y AZA (azathioprine) como tratamiento de mantenimiento. El umbral para el uso de tratamientos biológicos varía. Algunos grupos abogan por su uso en la primera línea de tratamiento de la enfermedad compleja perianal, pero la mayoría prefieren la combinación de anti-tnf (factor de necrosis tumoral) y tratamiento quirúrgico. Aunque los resultados obtenidos para la terapia anti-tnf en el tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal son mejores que los de cualquier otro tratamiento médico, se ha reconocido que sólo cura las fístulas en una pequeña minoría. En este punto, la RM permite valorar los cambios post-tratamiento y ha llegado a demostrar que los tractos persisten y que cuando se interrumpe el tratamiento las fístulas vuelven a supurar. En conclusión, los dos principales fármacos anti-tnf son infliximab o adalimumab y deberían reservarse como segunda línea del tratamiento médico ante los hallazgos actuales. Tacrolimus y ciclosporina también pueden ser usados en casos seleccionados. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico es a veces necesario para las fístulas simples, pero siempre es necesario para la enfermedad perianal compleja. Se incluyen el drenaje de los abscesos y la colocación de un sedal. La fistulectomía y fistulotomía deben realizarse de forma muy selectiva, debido al riesgo de incontinencia postquirúrgico si existe lesión del esfínter externo. Finalmente, la enfermedad muy severa y refractaria al tratamiento médico puede requerir una proctectomía y estoma de descarga. Existen ensayos no controlados que sugieren que la inyección local de infliximab cerca de la fístula puede ser beneficiosa en pacientes que no responden o no toleran el fármaco de forma intravenosa. Durante los últimos 5 años varios estudios de cohortes pequeñas han demostrado que la combinación de colocación de sedal y administración de infliximab es superior a cualquiera de las estrategias solas, probablemente debido a un mejor drenaje de los abscesos y fistulas. En conclusión, la ausencia de drenaje de un proceso séptico perianal puede llegar a lesionar las estructuras perianales esfinterianas y por ello un óptimo manejo Página 16 de 36

17 de la enfermedad de Crohn deberá incluir tanto a los cirujanos colorrectales, gastroenterólogos y radiólogos. Images for this section: Fig. 1: Esquemas de la región perianal en los planos axial (a) y coronal (b), y su correspondencia en los planos axial (c) y coronal (d) en secuencias T2TSE Página 17 de 36

18 Fig. 2: Clasificación de Parks. (A) Fístula superficial por debajo de ambos esfínteres interno y externo. (B) Fístula interesfinteriana. (C) Fístula transesfinteriana. (D) Fístula supraesfinterina. (E) Fístula extraesfinteriana. Página 18 de 36

19 Fig. 4: Diferentes tipos de lesiones perianales en los pacientes con Enfermedad de Crohn. Página 19 de 36

20 Fig. 5: Índice de actividad de la Enfermedad de Crohn perianal (EPA) Página 20 de 36

21 Fig. 6: Protocolo técnico de RM en nuestro hospital Página 21 de 36

22 Fig. 14: Fístula recto-vaginal. Mujer de 28 años con EC ileo-cólica y EPA. Tratamiento médico y quirúrgico (Drenaje de absceso isquiorectal y colocación de setón). Axial y sagital T2 (a y c) y axial THRIVE post cte (b). Se objetiva la comunicación entre el canal anal y la pared posterior de la vagina. Página 22 de 36

23 Fig. 13: EPA compleja: Fístula transesfinteriana y absceso isquioanal. Mujer de 39 años con EC colónica y EPA. Inició tratamiento con antibiótico y AZA y en julio de 2010 se colocaron 2 setones de drenaje. Axial T2 (a) y (b) donde se demuestra el aumento del tamaño del absceso isquioanal en la línea media después de 5 meses y pese al tratamiento. En (b) se evidencia el tracto fistuloso cruzando el esfínter externo (flecha naranja). Sagital T2 (c) donde se demuestra la altura a la que se sitúa el absceso en la fosa isquianal. Axial THRIVE post cte (d) donde se identifica realce de contraste periférico del absceso y la presencia de setón de drenaje a las 6 horas cruzando ambos esfínteres. Página 23 de 36

24 Fig. 12: Fístula transesfinteriana con trayecto secundario. Mujer de 40 años con EC ileocólica y EPA. Fistulectomía parcial y recolocación de setón de drenaje. En la actualidad nuevo orificio externo perianal posterior debido a un trayecto secundario que comunica con el tracto fistuloso previo. Axial T2 y T2 supresión grasa (a y b) donde se identifica la afectación de la fosa isquioanal izquierda. En (a) se localiza el origen del tracto secundario y en (b) se identifican los dos orificios externos perianales izquierdos. Axial THRIVE (c) se demuestra el punto donde la fístula cruza el esfinter externo hacia las 6 horas. Se demuestra también la presencia del setón de drenaje postquirúrgico. Coronal T2 (d) donde se identifica como la fístula desciende hasta la piel. Página 24 de 36

25 Fig. 11: EPA compleja: Trajectos bilaterales fibróticos y con supuración. Fisuraciones de la mucosa del canal anal. Varón de 26 años con EC colónica y EPA. Supuración escasa por las fístulas. Corticodependiente y en tratamiento con AZA. Colocación de setón de drenaje en fístula transesfinteriana izquierda. Coronal T2 (a) y axial THRIVE post cte (b y c). En (a) se señalan con flechas un tracto fibrótico en fosa isquioanal derecha (hipointenso) y un tracto con supuración en fosa isquioanal izquierda (hiperintenso). En (b) tras el contraste ev se identifica mejor la mucosa del canal anal observándose pequeñas fisuraciones. En (c) se advierte una mejor visualización del setón tras el contraste ev. Página 25 de 36

26 Fig. 10: Fístula compleja: múltiples fístulas interesfinterianas y abscesos interesfinterianos. Varón de 66 años con EC colónica corticorrefractaria en tratamiento con interferón. Ileostomía de descarga. EPA compleja. Fístulas productivas pese al tratamiento. Sagital (a) y coronal (b) T2. En ambas imágenes se identifica fístula interesfinteriana derecha que asciende cranealmente por el espacio interesfinteriano por encima del músculo pubo-rectal y forma un absceso que presenta gas en su interior. Axial T2 supresión grasa y THRIVE post cte (c y d) donde se identifican tres tractos fistulosos en los cuadrantes posteriores del espacio interesfinteriano y otro absceso interesfinteriano en el cuadrante anterior izquierdo desde las 12 a las 3 horas. Página 26 de 36

27 Fig. 9: Fistulas interesfinterianas bajas. Varón de 33 años con EC de colon y EPA. Resolución de la supuración con tratamiento antibiótico. Axial T2 (a), T2 supresión grasa (b) y THRIVE post cte (c). En estos planos se identifican dos fístulas interesfinterianas bajas a las 11 y 1 horas del reloj anal, a tan solo 2 cm del margen anal externo. En el plano sagital T2 (d) la linea localizadora corresponde a la localización del origen de ambas fistulas y se advierte su localización baja en el canal anal. En (a) se identifican mejor los cambios fibróticos que rodean los dos trayectos, en (b) destaca el líquido hiperintenso en su interior y en (c) se aprecia el realce de contraste de ambas fístulas. No se observa afectación del esfínter externo del ano. Página 27 de 36

28 Fig. 8: Fistulas superficiales bilaterales. Varón de 36 años con EC con afectación de colon e ileon terminal y EPA. Tratamiento efectivo con antibiótico. Sagital T2 (a) y axial THRIVE post cte ev (b). En (a) la linea localizadora corresponde a la localización de la imagen (b) que está situada inferiormente al margen anal externo (*). (c) Coronal THRIVE post cte y (d) coronal T2 supresión grasa; en ambas imágenes se identifican los dos tractos superficiales con origen y trayecto caudal al ano. El canal anal no presenta alteraciones. Página 28 de 36

29 Fig. 15: EPA compleja: Fistula interesfinteriana que comunica con la uretra. Fistulas transesfinterianas que en el lado derecho llegan hasta el área escrotal. Paciente de 35 años con EC y EPA. Axial T2T (a) y axial THRIVE tras la administración de contraste (b, c y d). Comunicación entre el canal anal y la uretra (a y b). El contraste ev proporciona una mejor detección de la fístula respecto el T2. Fistulas transesfinterianas en el área escrotal derecha y otras en la fosa isquiorrectal izquierda (d) Página 29 de 36

30 Fig. 7: Descripción del " Reloj anal" Página 30 de 36

31 Fig. 16: EPA compleja: Fistula interesfinteriana baja que se asocia a absceso escrotal. Paciente de 29 años con EC ileal y EPA. Sagital y axial T2 con supresión grasa (a y b) y axial THRIVE tras la administración de contraste (c y d). Tracto fistuloso de grosor marcado que se dirige desde el ano por la base del escroto hasta la bolsa escrotal izquierda, donde se asocia a un absceso y cambios inflamatorios (a y b). El contraste ev proporciona una mejor detección del orificio interno de la fístula (c). Realce periférico del absceso tras el contraste ev (d). No se observa afectación del esfinter externo. Página 31 de 36

32 Fig. 17 Página 32 de 36

33 Fig. 3: Clasificación del Hospital de Saint James. Grado 1: Fístula Interesfinteriana. Grado 2: Fístula interesfinteriana con tracto secundario o absceso. Grado 3: Fístula transesfinteriana. Grado 4: Fístula transesfinteriana con tracto secundario o absceso. Grado 5: Fístula supraesfinteriana o extraesfinteriana. Página 33 de 36

34 Conclusiones La RM es el método de elección en la valoración de las diferentes lesiones perianales de la Enfermedad de Crohn. Su precisa localización y caracterización de las fistulas y demás complicaciones es esencial en la planificación pre-tratamiento, ayuda a guiar la cirugía y ha demostrado una disminución en el número de recidivas. BIBLIOGRAFÍA (Fig. 17 on page 34) Images for this section: Página 34 de 36

35 Fig. 17 Página 35 de 36

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