SiNASP

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1 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP

2 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- Prmver la implantación y desarrll de sistemas de ntificación de incidentes relacinads cn la asistencia sanitaria para el aprendizaje es un de ls bjetivs incluids en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacinal de Salud. El Ministeri de Sanidad, Servicis Sciales e Igualdad ha cntad cn el apy técnic del Institut Universitari Avedis Dnabedian para el desarrll y la crdinación del denminad Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente, SiNASP. El SiNASP ha sid específicamente desarrllad para dar respuesta a las necesidades de las rganizacines sanitarias de nuestr país, cm muestra el hech de haber implicad a ls distints grups de interés en su diseñ (pacientes, prfesinales a través de las Sciedades Científicas, experts en seguridad y representantes de las Cmunidades Autónmas). Prces seguid para el desarrll del SiNASP Cmunidades Autónmas que utilizan el SiNASP Revisión de la literatura y visitas a sistemas de ntificación nacinales de trs países Encuesta a representantes de Cmunidades Autónmas y experts en seguridad del paciente Ds grups fcales cn pacientes Definición de ls principis básics del SiNASP Encuesta a ls prfesinales a través de las Sciedades Científicas Desarrll de la aplicación infrmática Prueba pilt en 2 hspitales de distintas Cmunidades Autónmas Prueba pilt ampliada en 23 hspitales de 2 CCAA Implantación prgresiva del sistema Adaptación de la aplicación a ls centrs de Atención Primaria Actualizad en ctubre de 2015

3 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- OBJETIVO El bjetiv del SiNASP es mejrar la seguridad de ls pacientes a partir del análisis de situacines, prblemas e incidentes que prdujern, pdrían haber prducid, dañ a ls pacientes. El estudi de estas situacines, del cntext en el que curriern, de ls riesgs latentes preexistentes y de ls factres que cntribuyern a su aparición se realiza cn el fin de prmver ls cambis necesaris en el sistema para evitar que estas situacines vuelvan a prducirse en el futur. El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje para la mejra. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SiNASP Ntificación vluntaria N punibilidad Cnfidencialidad de la infrmación Permite la ntificación anónima y la ntificación nminativa cn de- identificación de ls dats Análisis para el aprendizaje y la implementación de mejras a nivel lcal (centr sanitari) PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL SINASP EN LOS CENTROS: El SiNASP es más que una base de dats para la recgida de ntificacines sbre incidentes de seguridad. La implantación del sistema en una rganización sanitaria va acmpañada de un prces frmativ y de sprte que se centra principalmente en ls aspects clave para alcanzar el éxit en la implantación del sistema: la frmación de ls prfesinales, que mejra la cultura de seguridad en el centr, el apy al análisis de las ntificacines y la difusión de infrmación sbre las leccines aprendidas. Asignar respnsabilidades Definición de circuits de trabaj Cmunicación interna Planificación Frmación de frmadres Frmación intensiva para ls gestres del sistema y prfesinales clave Frmación en cascada para ls prfesinales del centr Frmación interna Ntificación Análisis de incidentes, implementación de mejras, feedback.

4 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- ESTRUCTURA DEL SINASP La estructura del SiNASP se puede reflejar gráficamente cm una pirámide invertida que cmienza cn la ntificación de incidentes de seguridad pr parte de ls prfesinales y cntinúa cn cuatr niveles de agregación y acces a la infrmación para el análisis de incidentes: 1. Centr sanitari 1- Área Sanitaria 2- Cmunidad Autónma 3- Ministeri de Sanidad, Servicis Sciales e Igualdad Es imprtante destacar que ni la CCAA ni el SNS reciben tda la infrmación de las ntificacines sin únicamente infrmación agregada del cnjunt de ls centrs, excluyend dats cm el nmbre del centr, dats del ntificante, prfesinales implicads en el cas y trs dats que sn imprtantes para el análisis del cas a nivel lcal per carecen de utilidad a un nivel superir, y cuya transmisión pdrían prvcar inquietud en ls prfesinales.

5 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- PROCESO INTERNO DE GESTIÓN DE NOTIFICACIÓNES E IMPLANTACIÓN DE MEJORAS Detección Detección de incidentes pr bservación directa infrmación indirecta Tras la detección, implementar accines crrectras inmediatas Ntificación Qué se ntifica: : td tip de incidentes relacinads cn la seguridad del paciente (events circunstancias que han casinad pdrían haber casinad un dañ a un paciente). Se incluyen events adverss, incidentes sin dañ e incidentes relacinads cn la seguridad que n llegarn al paciente. Quién: prfesinales sanitaris Cóm: cuestinari electrónic en Clasificación Para la clasificación de ls incidentes ntificads, el SiNASP realiza autmáticamente una valración de su riesg utilizand una adaptación de la matriz del Severity Assessment Cde (SAC). Análisis y Gestión Ls incidentes cn riesg extrem (SAC1) se analizan mediante el análisis causa raíz (ACR). Ls incidentes cn riesg alt (SAC2) se analizan cn la versión simplificada del análisis causa raíz mediante metdlgía similar. Ls incidentes de riesg medi y baj (SAC 3 y SAC 4) se analizan mediante análisis de dats agregads Implantación de mejras Elabración de planes de reducción de riesg para slucinar las causas subyacentes de ls incidentes ntificads Prpuesta de planes elabrada pr el Núcle de seguridad y aprbadas pr la dirección. Feedback Se prprcina feedback de la infrmación recgida y ls resultads del análisis a ls prfesinales durante las distintas fases del prces mediante: alertas de seguridad, infrmes periódics de ntificacines recibidas, análisis de un cas, etc.

6 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- CARACTERÍSTICAS DE LA APLICACIÓN SiNASP La aplicación SiNASP es una aplicación Web, pr l que n requiere instalación a nivel de centr, únicamente acces a internet. Está cmpuesta de un área pública (Prtal SiNASP) que incluye el cuestinari de ntificación y un área privada (Área de gestr del Sistema) para la gestión de las ntificacines: Prtal SiNASP es el área pública del sistema, de acces libre. El prtal SiNASP es el medi de difusión de las leccines aprendidas a partir del análisis de las ntificacines, infrmación dispnible para tds ls prfesinales interesads en la seguridad del paciente (independientemente de si utilizan el sistema). También tiene infrmación general del sistema y guías para su utilización. Cntiene: El cuestinari de ntificación: es un cuestinari estructurad para recger infrmación de incidentes relacinads cn la seguridad del paciente. Cntiene diversas ayudas para facilitar su utilización. Sól ls prfesinales de ls centrs dads de alta en el sistema acceden al cuestinari. Curs nline sbre Seguridad del Paciente y SiNASP para hspitales. Está acreditad cn 4 crédits de frmación cntinuada y supne una ayuda imprtante para facilitar el prces intern de frmación e infrmación de ls prfesinales en ls centrs que utilizan el sistema. Área del gestr es el área restringida del sistema. A través de esta aplicación, ls gestres del SiNASP de ls centrs acceden a herramientas que facilitan la gestión de las ntificacines. Cntiene tres apartads: Área de gestión del centr, que permite adaptar el SiNASP al centr (lg, persnalización de ls servicis, text de respuesta estándar, etc.). Área de análisis de las ntificacines, que cntiene filtrs y herramientas para facilitar la gestión y el análisis, así cm el seguimient de las mejras. Área de elabración y mnitrización de planes de mejra resultantes del análisis de las ntificacines. Área de elabración de infrmes. El gestr del sistema escge las tablas y ls gráfics que desea y la herramienta ls inserta autmáticamente en el infrme. Dispne también de editr de texts para infrmación cualitativa. Indicadres de mnitrización: presenta dats del centr cmparads cn el rest de ls centrs que utilizan el sistema.

7 Sistema de Ntificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente -SiNASP- SOPORTE A LOS CENTROS QUE UTILIZAN EL SiNASP ASPECTOS DESTACADOS DE LA APLICACIÓN SiNASP La aplicación cntiene ls más avanzads sistemas de prtección de la infrmación, que garantizan la cnfidencialidad de ls dats. Cada centr puede persnalizar tant la imagen cm parte del cntenid del sistema, para adaptarl a sus necesidades. El área del gestr cuenta cn herramientas para el análisis de las ntificacines, así cm una función de elabración de infrmes de frma semiautmática. La herramienta incluye indicadres de benchmarking que permiten a cada centr cmprarse cn tds ls demás centrs que utilizan el sistema y cn ls centrs de su prpia CCAA. El Prtal SiNASP es un medi para difundir Ejempl: recmendacines dcumentación y sbre alertas un de Análisis seguridad Causa Raíz basadas en el análisis de las ntificacines. La aplicación infrmática centralizada cn acces n-line permite la gestión rápida de las psibles incidencias del sistema. La aplicación se va mejrand cntinuamente gracias al feedback recibid de ls usuaris del sistema. La implantación y la gestión del SiNASP en ls centrs se llevan a cab mediante un prces acmpañad, en el que ls gestres del sistema reciben apy cnstante para la reslución de dudas sbre el funcinamient del sistema y aspects metdlógics. Para ell se ha diseñad un sistema de sprte cn varis niveles: LINEA DE SOPORTE TELEFÓNICO - Para la gestión directa y ágil de dudas técnicas y metdlógicas de ls gestres del sistema en las Cmunidades Autónmas. La reslución de dudas de ls centrs pr teléfn se canaliza a través del respnsable en la CCAA. LINEA DE SOPOERTE MEDIANTE CORREO ELECTRÓNICO - La dirección de crre sinasp@fadq.rg se ha cread específicamente para gestinar dudas técnicas y metdlógicas que surjan a ls centrs a través de las CCAA durante td el prces de implementación y psterir gestión del sistema. RED DE RESPONSABLES DEL SINASP EN LOS CENTROS - Es una red de gestres principales del SiNASP en ls centrs que se actualiza autmáticamente en la prpia herramienta SiNASP. El crdinadr del SiNASP utiliza esta red para canalizar la difusión de tda la infrmación relevante sbre el SiNASP. El SiNASP prpne analizar ls incidentes de riesg extrem y alt mediante un Análisis Causa Raíz (ACR). Al ser una metdlgía nvedsa, durante la frmación inicial para la implantación del SiNASP se incluye frmación teóric-práctica en esta metdlgía y se facilita a ls centrs las herramientas para realizarla. Además, el sprte psterir a ls centrs incluye rientación metdlógica para realizar ls ACR. FASE 2: RECOGIDA DE DATOS Y COMPRENSIÓN DEL EVENTO Recgidade infrmaciónrelevante para el análisis: FASE 1: PLANIFICACIÓN DEL ACR - Expediente Clínic: Nta de ingres, ntas de evlución cn indicacines médicas, ntas y registr administración de medicación de enfermería. Detalles del event Paciente que acude al hspital presentand dificultad - Entrevistas cnel persnal invlucrad: Dats respiratria, pr l que es intubad y se realizan - Persnal médic: médic de UCI, básics médicdel urgencias, médic adjunt, medic manibras de resucitación cardipulmnar. Dentr del residente. event a tratamient se le indica la administración de Vaspresina. - Persnal de enfermería: enfermeras de urgencias y de la UCI. - Persnal de farmacia: farmacéutic. analizar Tras varias cmplicacines se descubre que han - Observación del ambiente de trabaj: recncimient del entrn del siti. administrad al paciente 0,4 unidades / min de vaspresina en vez de la dsis nrmal de 0,04 - Revisión de incidentes ntificads de errres similares. Área servici Unidad de Cuidads Intensivs (UCI) afectad Urgencias Integrantes Rl Nmbre Carg del grup de Facilitadr - Líder del equip de seguridad del paciente trabaj crdinadr Líder clínic - Médic de la UCI Representante de la - Directra de enfermería dirección Otrs integrantes del Médic de urgencias, Médic residente, grup relacinads cn Médic adjunt, Farmacéutic, Persnal de el event enfermería. FASE 3: IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS SUBYACENTES DIAGRAMA CAUSA EFECTO FASE 4. ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN Descripción de las accines de reducción Fecha Respnsable del riesg Implementación Acción 1: Jefes de Juni 2011 Implementación de un prtcl servici de FASE 3: IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS SUBYACENTES estandarizad para la atención de ambas unidades pacientes graves en urgencias y UCI. EQUIPAMIENTO Causa raíz factres Preguntas Hechs, causa inmediata Y NORMATIVA Acción 2: cntribuyentes Persnal de Juni 2011 Aplicación y us de guías clínicas para enfermería Equipamient - El equip implicad cumplía enfermería -El sistema sbre electrónic manej para la de - Sistema electrónic de las leyes, especificacines y medicaments prescripción de de medicaments alt riesg. prescripción de medicaments regulacines vigentes? n permite la identificación de limitad - Había un prgrama de Acción errres 3: de medicación Persnal Ener 2011 mantenimient en el centr Estandarización - Ls medicaments de un registrads prtcl para la prfesinal para el equip implicad? cmunicación en el sistema sl de rdenes dan ls verbales entre médic - Se usó crrectamente el ls medicaments prfesinales. cm una lista equip implicad? general sin especificar cuales - Ls cntrles del Acción sn de 4: alt riesg. Prfesinales de Ener 2011 equipamient funcinaban Elabración de una lista para la las unidades crrectamente y eran fáciles clasificación de ls medicaments de alt medicas / de usar? riesg. farmacia -Otrs Acción 5: Persnal Juni 2011 Nrmas - Tenía la rganización Incluir - El medic un listad de urgencias el expediente n - Falta clínic de un prtcl en médic Prtcls prcedimients prtcls sbre utiliz infrmación ningún prtcl especifica en la de cóm emergencias se y UCI para para la actuación en la que administra elección de la medicaments medicación en para pacientes prcedimients cn currió el event? crítics. el tratamient medicaments de alt riesg. -Las nrmas y prcedimients - El persnal de enfermería n -Falta de guías de practica eran claras y estaban verificaba la administración de clínica para enfermería actualizadas? la dsis de la vaspresina. referente al us y - Se siguiern las nrmas, - El persnal de farmacia n administración de prcedimients y prtcls identifica la dispensación de ls medicaments vaspresres. relevantes? medicaments utilizads en el - Falta de un prtcl - Si n fuern utilizads, cual paciente para su aplicación prcedimient en farmacia fue el mtiv pr el cual n crrecta y segura, ya que n para identificar ls se usarn? existe cmunicación cn el medicaments de alt riesg -Otrs rest del equip. utilizads en cn diferentes dsis de tratamient. Medida evaluación Auditria de cumplimient del prtcl Evaluación del cumplimient de las guías clínicas Existencia del prtcl (si /n) Auditria de cumplimient de la lista Auditria de cumplimient Fechas evaluación Diciembre 2001 Diciembre 2001 Febrer 2011 Febrer 2011 Diciembre 2001