FISTULAS ARTERIO - VENOSAS EN MIEMBRO INFERIOR Opciones Terapéuticas

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1 FISTULAS ARTERIO - VENOSAS EN MIEMBRO INFERIOR Opciones Terapéuticas Dr. Daniel García. Cirujano Cardiovascular Torácico Flebología Sanatorio Americano Instituto de Cardiología de Rosario Centro Médico Lyrium drdanielgarcia@yahoo.com.ar Resúmen Este trabajo hace referencia a una patología vascular no tan frecuente, pero sí, de un difícil tratamiento. Nos referimos a las fístulas arterio-venosas (FAV) congénitas y aquellas adquiridas post nacimiento como consecuencia de un traumatismo abierto o cerrado, herida de arma blanca, de bala, o iatrogénica. Se describen 4 formas de presentación, en 4 pacientes, sus estudios y tratamientos correspondientes según el tipo y localización de la o las comunicaciones arterio-venosas. Concepto Fístula arterio-venosa: Es la comunicación anormal de una arteria y una vena en cualquier parte del organismo. Clasificación 1 Congénitas Adquiridas Traumáticas Iatrogénicas Congénitas Resulta de la persistencia de comunicaciones embriológicas entre las arterias y las venas. Una falta de cierre luego del nacimiento de esas comunicaciones, daría origen a esta patología. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en extremidades. (Fig. 1). Pueden pasar desapercibidas durante muchos años y ponerse de manifiesto, luego de un traumatismo. Otras veces van acompañadas de manchas en la piel o se ponen de manifiesto por la aparición de várices. Fig. 1:Fístula Arterio-Venosa en mano Adquiridas Este tipo de FAV se adquieren posterior a un traumatismo cerrado, abierto o iatrogénico durante un estudio hemodinámico 2,3, cirugía, punción venosa o arterial 4. (Fig. 2, 3 y 4).

2 Fig. 2 : Ecodoppler de fístula Arterio- Venosa Traumática Fig. 3 : Fístula A- V traumática post implante de prótesis de cadera. Fig. 4 : F A- V post by pass periférico con vena safena In situ Historia: En 1757, William Hunter efectuó por primera vez una detallada descripción de una comunicación anormal entre una arteria y una vena, destacando la repercusión hemodinámica sobre el corazón y los vasos proximales a la fístula arteriovenosa. Annadale en 1875 describe por primera vez el manejo exitoso de un aneurisma arteriovenoso poplíteo por medio de ligadura de la arteria y vena poplíteas. Matas en 1901 describió 15 casos de aneurismas arterio-venosos traumáticos, uno de ellos operado con técnica de endoaneurismorrafia. Elkin, Shumacker y Jahnke son los que contribuyeron en el manejo de fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas, entre la primera y la segunda Guerra Mundial. DeBakey y Simeone reportaron sólo 81 reparaciones vasculares en un total de lesiones arteriales entre las tropas norteamericanas en la Segunda Guerra Mundial, equivalente a un 3 %, con un porcentaje de amputación del 49 % después de ligaduras arteriales. Rich presentó 509 pacientes con 558 fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas, de un total de heridos con lesiones vasculares en Vietnam, lo que significó un 7 % de las lesiones vasculares. Diagnóstico Clínica Ecodoppler Angiotomografía Angioresonancia Angiografía Opciones Terapéuticas Cirugía 5 Endovascular: stent o Embolización 6 Combinadas 7 A Continuación se describen 4 casos clínicos de distintos tipos de FAV en miembros inferiores y el tratamiento elegido para cada una de ellas. CASO CLINICO 1 Paciente varón de 27 años de edad que ingresó a la unidad coronaria por síncope y disnea. Los antecedentes positivos que rescatamos de este paciente fueron: Hipertensión arterial pulmonar idiopática diagnosticada 6 meses antes de su ingreso Disnea CF I-II de 1 año de evolución progresando a CFIII en los úlitmos 3 meses. Episodios sincopales periódicos. Ex fumador Medicación: Alprazolan 0,5mg/d Fractura de fémur derecho operado 2 años atrás (accidente de tránsito).

3 Durante el exámen físico el paciente si bien se encontraba lúcido, ubicado en timpo y espacio, tenía una tendencia al sueño. Taquicárdico, taquipnéico. Tensión arterial (TA) 90/60 mmhg. Frecuencia cardíaca (FC) 150 por minuto (x m). Frecuencia respiratoria (FR): 40 x m. Ingurgitación yugular 5/6 sin colapso inspiratorio. Primer ruido cardíaco (R1) aumentado, R3 derecho. Soplo sistólico tricuspídeo 2/6. Hepatomegalia 3 traveses de dedos. En región inguinal derecha y extendida hacia región interna de muslo se palpaba una tumoración de unos 10 x 15 cm, con frémito y soplo, compatible con FAV. Exámenes Complementarios: Laboratorio: Uremia 65mg%, Creatininemia 1,52 mg%, y medio interno con acidiosis respiratoria. Resto normal. ECG: Bloqueo de rama derecha con sobrecarga derecha. Rx Tórax: Cardiomegalia + hiperflujo pulmonar Ecocardiograma: movimiento paradojal del septum, signos de disfunción del ventrículo izquierdo, cavidaes derecha severamente dilatadas. Insuficiencia tricuspídea severa. Dilatación de vena cava inferior (VCI) sin colapso inspiratorio. Hipertensión arteria pulmonar severa 96 mmhg. Centellografía V/Q: Alta probabilidad para tromboembolismo pulmonar (TEP) Ecodoppler vascular de miembros inferiores: 1/3 medio de muslo lado derecho, se observa imagen cavitaria que comunica arteria con vena femoral superficial, con flujo en su interior cuya señal espectral es compatible con presencia de FAV con trombos en su interior. Se inició, desde su ingreso, tratamiento con anticoagulación endovenosa, nitritos y oxigenoterapia, el paciente evolucionó desfavorablemente entrando en falla renal y multiorgánica. Luego de 15 días de tratamiento el paciente presentó mejoría clínica, permitiendo estudiarlo angiográficamente (fig. 5) Art. Fem. Sup FAV Fig. 5:Arteriografía. FAV Femoral Superficial Fig. 6: Incisión Inguinal Luego del estudio angiográfico se le realizó un tratamiento combinado mediante abordaje quirúrgico de arteria y vena femoral a nivel inguinal, dejando expuestas sus ramas principales (fig. 6). Se efectuó plicatura en vena femoral a manera de un filtro venoso proximal a la dilatación arterio venosa. Luego, una arteriotomía en arteria femoral superficial, introduciendo un catéter diagnóstico para identificar la FAV. Una vez localizado se implantó un Stent cubierto, Jobstent. (fig. 7, 8 y 9).

4 Implante de Joststent Fig. 7:Implante Stent Fig. 8: postimplante Fig. 9: Joststent El resultado terapéutico fue exitoso, mejorando notablemente el estado general, externándose a los 7 días del postoperatorio luego de encontrarse en rango de anticoagulación. El pacietne siguió el tratamiento anticoagulante durante 6 meses, luego se suspendión y continuó cn antiagregación plaquetaria. A los 3 meses normalizó las presiones pulmonares. No tuvo complicaciones postoperatoria ni alejadas excepto a los 3 años de seguimiento en donde el paciente presentó estenosis del stent, pero sin síntomas arteriales. No hubo recanalización de la FAV, hasta la fecha. CASO CLÍNICO 2 FISTULA ARTERIO-VENOSA TRAUMATICA Paciente de 32 años de edad con antecedentes de herida de arma de fuego en región inguinal derecha 3 años antes de su ingreso. Se constata clínicamente una tumoración en región inguinal derecha de unos 10 cm de diámetro que fremita y sopla compatible con FAV. Se estudió con Ecodoppler y arteriografía diagnosticándose una tumoración inguinal derecha que no permitía diferenciar los vasos. Estudios complementarios: Rx de tórax con ingurgitación de los hilios pulmonares con signos de hipertensión pulmonar Ecodoppler periférico: tumoración en región inguinal con signos fluxométricos de fístula arterio-venosa con pérdida de la identidad vascular a dicho nivel. Presencia de coágulos organizados. Cirugía Convencional Se abordó quirúrgicamente la arteria ilíaca externa, por vía extraperitoneal, reparando la misma para control proximal, a continuación se reparó arteria femoral superficial distal a la tumoración vascular. Luego se abordó dicha tumoración realizando control de sangrado y clampeo de arteria femoral profunda y de venas femorales involucradas. Se realizó reconstrucción de flujo mediante interposición de prótesis de politetrafluoroetileno expandido (PTFe) de 6 mm anillada. Se reconstruyó mediante anastomosis término terminal (T-T) arteria ilíaca a femoral profunda y reimplante de arteria femoral superficial. En venas femorales se realizó sutura de segmento distal de vena femoral común por haber perdido la identidad vascular por estallido de la misma. Sutura de segmento distal de vena femoral superficial distal a la lesión vascular. Derivación venosa desde segmento distal de vena femoral superficial a vena safena interna mediante interposición de PTFe 6 mm con anastomosis latero-terminal (L-T) femoro-protésica y término-lateral (T-L) protésico-safena. (Fig.11 y 12).

5 Derivación venosa Fig. 10: Incisión Fig. 11: Reconstrucción arterial y venosa femoral Sutura de V. Femoral Fig. 12: Sutura vena femoral La evolución fue favorable, sin complicaciones en herida quirúrgica ni edemas del miembro operado. Se encuentra en seguimiento con controles médicos y Ecodoppler anual. CASO CLÍNICO 3 FISTULA ARTERIO-VENOSA CONGENITA v Paciente de 65 años de edad, tabaquista, obeso, dislipémico, cirrosis hepática alcohólica. v Consultó por lesión trófica en cara interna de tobillo derecho, retromaleolar. Dermatitis pigmentaria dado por su I.V.C. (Fig. 13). v Dolor en talón impidiéndole apoyar el pié. v Se palpaba frémito en dicha zona v Soplo a la auscultación. v Pulsos distales positivos. v Ecodoppler con signos de FAV Fig. 13 Arteriografía: Se constató FAV, que comunica art. tib. post. con vena tib. post. (Fig. 14). FAV Fig. 14

6 Tratamiento: Cirugía Convencional Abordaje art. Tib. Post. Ligadura de FAV. Fig. 15. Reparo de FAV Fig. 15 Evolución: Herida con cicatrización total al mes A los 3 meses presentó soplo a la auscultación en 1/3 medio de pierna tratada Sin edemas (diuréticos) Nuevo ecodoppler que evidencia flujo compatible con FAV en región Tib post. Reingresa a los 6 meses por dolor y úlcera en talón dcho. Imposibilidad de apoyo del mismo por el dolor. Descompensación de su hepatopatía cirrótica. Nueva angiografía: Se opacifica nueva FAV que comunica arteria tib. post. con vena tib. post.. Fig. 16. FAV Fig. 16: Arteriografía Tratamiento: Reexploración quirúrgica Esqueletización de art. Tib. Post. Ligadura de la misma a nivel plantar por pseudoaunerisma de la bifurcación. Evolución: Cicatrizó totalmente la herida quirúrgica Mejoró su signo-sintomatología Se internó al mes por encefalopatía hepática. Al 2 mes presentó soplo en región tib anterior distal, compatible con nueva FAV. Al 3 mes: Progresión del dolor espontáneo e imposibilidad de apoyo por el dolor Empeoramiento de la úlcera con cambio de coloración, impresionando isquémica. (Fig. 17). Desaparición del soplo en región tib. Ant. Presentó descompensaciones frecuentes por su encefalopatía alcohólica. Plaquetopenia.

7 Estudio Angiográfico: Se constata ausencia de art. tib. post. y presencia de FAV que comunica arteria pedia con venas tib. post.. (Fig. 18). FAV Fig. 17: Ulcera en talón Fig.18: FAV pedia- vena tib. post Tratamiento: Cirugía Convencional Esqueletización de art. Tib. Ant. Distal y pedia. (Fig.19 y 20). Reparo de FAV Fig. 19:Esqueletización art. Tib. ant Fig. 20:Cicatriz quirúrgica Evolución: Excelente evolución Sin dolor de reposo ni al apoyo Mejoría significativa de la úlcera del talón. (Fig. 21). Heridas quirúrgicas cicatrizadas totalmente Pulso pedio conservado sin soplo. Fig. 21 Al 2 mes: Soplo en región tib anterior 1/3 medio de pierna Sin dolor de reposo ni al apoyo La úlcera que venía en vía de cierre, comienza con signos de cambio en la coloración y aumento del diámetro Se decidió tratamiento conservador y eventual amputación si empeoraba el dolor y/o la úlcera

8 CASO CLÍNICO 4 Paciente mujer de 23 años de edad. Signos y Síntomas: dolor, lesión trófica, sangrado. Antecedentes de lesiones vasculares en 2 dedo de pie derecho Viene a 2 consulta por haberle propuesto, en otro Servicio, la amputación del dedo comprometido. Fig. 22: Presentación Clínica Fig. 23:Ecodoppler FAV Fig. 24: Angiografía pié Tratamiento: Se decide realizar, en consulta con otro Colega, quien le realiza el tratamiento con Laser Transdérmico Harmony NdYag. Se realiza 4 sesiones 1 vez al mes. Evolución: La lesión trófica del dorso cicatrizó totalmente Mejoró las lesiones vasculares superficiales (fig. 25). Persisten FAV al ecodoppler Clinicamente asintomática. Fig. 25 Conclusión: Las FAV pueden ser congénitas o adquiridas Si comparamos los resultados entre una fístula arterio-venosa traumática versus las congénitas, observamos que las 1* tienen mejor pronósticos. Preferimos la vía endovascular e implantes de stent recubierto, cuando tenemos que abordar una FAV traumática con conservación de los ejes vasculares. Cuando existe una pérdida de la anatomía vascular, optamos por el tratamiento quirúrgico convencional. En FAV congénitas, tratamos en la actualidad de embolizar el vaso comprometido y eventualmente la cirugía convencional Las FAV congénitas pueden requerir más de un procedimiento consecutivo, no teniendo un tratamiento definitivo. Tanto las congénitas como las adquiridas pueden terminar en la amputación del miembro afectado. La amputación no garantiza, en las FAV congénitas, la solución del problema.

9 Bibliografía: 1- P. Redondo. Malformaciones vasculares. Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas. Actas Dermosifiliogr. 2007;98: Enric Manuel-Rimbau, et all. Lesiones vasculares iatrogénicas tras cateterismo cardíaco REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 9, SEPTIEMBRE 1998.Pag Felipe Navarro, et all.factores relacionados con la aparición de complicaciones vasculares periféricas tras procedimientos intervencionistas cardiovasculares percutáneos. Rev Esp Cardiol. 1997;50: Vol.50 no Ángela Paola Rodríguez, et all. Experiencia en el manejo de fístulas arteriovenosas traumáticas en el Hospital Militar Central de Bogotá, Colom. ANALES MEDICOS. Vol. 53, Núm. 2 Abr. - Jun pp Dr. Miguel Angel Medina-Andrade, et all. Tratamiento de fístulas arteriovenosas traumáticas en niños. Análisis de tres casos. Acta Pediatr Mex 2010;31(6): Dr. Julio Ortega M, et all. Tratamiento percutáneo de fístula arteriovenosa traumática con sistema EndoPro 1 de Cragg. Revista Mexicana de Angiología. Vol. 25 N 4. Octubre-Diciembre Pp Lojo Rocamonde, I.M, et all. Peripheral vascular malfomations. Diagnosis and treatment. Revista de Angiologia. 2012;64: vol.64 núm 04.