Evaluacion del paciente con dolor Genito-urinario. Pablo Aguilera F Programa de Medicina de Urgencia PUC + HSDR

Transcripción

1 Evaluacion del paciente con dolor Genito-urinario Pablo Aguilera F Programa de Medicina de Urgencia PUC + HSDR

2 Dolor genitourinario Definición Dolor de tipo visceral Desde flanco/región lumbar a fosa iliaca, testículo, labio mayor Mal definido No sobrepasa línea media Clásico Cólico renal

3 Dolor genitourinario Muchas enfermedades tienen síntomas indistinguibles del cólico renal Receptores de órganos viscerales y pared abdominal transmiten por fibras nociceptivas que comparten con aparato genitourinario Examen físico poco específico

4 Dolor genitourinario Dolor referido: se origina en el órgano y se siente a distancia se inicia en flanco (nervios esplácnicos T11-L1) Irradiación a escroto o labios mayores (plexo hipogástrico de S2-S4)

5 Inervación común todos órganos viscerales pelvianos

6 Dolor genitourinario Epidemiología desconocida Cólico Renal

7 Dolor genitourinario 30-55% dolor agudo en flanco tienen urolitiasis 1/3 dolor en flanco, obs cólico renal, tienen diagnóstico alternativo - Masas anexiales - Pielonefritis - Apendicitis - Diverticulitis Mimics o simuladores Dalrymple N; J Urol, 1998 Anderson K, J Endourol, 2001 Nachmann M, Am J Emerg Med, 2000

8 Dolor genitourinario El problema Muchas enfermedades se manifiestan como dolor agudo en flanco (dgu) 1/3 PieloTAC pensando en urolitiasis muestran hallazgos no relacionados

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10 Dolor genitourinario Acute flank pain: comparison of non-contrastenhanced CT and intravenous urography R C Smith et al; Radiology 1995 Pacientes con dolor agudo en flanco, con sospecha de obstrucción ureteral CT más efectivo que IVP en identificar cálculos Igualmente efectivo en determinar existencia de obstrucción

11 Dolor genitourinario PieloTAC Rápido (5 min) No requiere uso de contraste Muy baja variabilidad interobservador Dalrymple N; J Urol, 1998 Vieweg J; ; J Urol, 1998 S 95-98%, E 98-99% en detección de cálculos urinarios

12 Cólico renal

13 Cólico renal 3-5% población 50% recurrencia en 10 años Incidencia peak años Hombre : Mujer 3:1 Campbell s Urology, ed 7

14 Cólico renal Sobresaturación de orina con oxalato y calcio 80% de oxalato de calcio > hipercalciuria 2-20% triplefosfato (mg, amonio, fosfato) ITU bacterias productoras de ureasa generan condiciones para su formación (Proteus, Klebsiella,..) 5% ácido úrico Factores ambientales

15 Cólico renal Clínica Dolor paroxístico, tipo cólico (peristaltismo ureteral) Distensión ureteral Obstrucción Paso cálculo En UVU y vejiga: hematuria, disuria, urgencia ITU

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17 Cólico renal Historia Episodios previos/historia familiar Paciente con riesgo de complicaciones? ITU Monorreno Inmunodepresión Tx renal Es realmente un cólico renal???

18 Cólico renal Examen físico Para cólico renal poco específico Signos vitales: adrenergia por dolor Taquicardia, HTA, taquipnea Diaforesis Hipotensión descartar causas graves AAA roto Sepsis Fiebre pensar en infección

19 Cólico renal Examen físico Sensibilidad en flanco o lumbar (costovertebral) También en pielonefritis NO signos peritoneales Testículos, labios mayores: normales!

20 Cólico renal Examen físico Examen cardiovascular Masa abdominal pulsátil Asimetría pulsos Examen ginecológico Descartar embarazo Sensibilidad cervical/masas anexiales/descarga cervical

21 Cólico renal: diagnósticos diferenciales AAA Trombosis/embolía/disec ción arteria renal Apendicitis Pielonefritis Ectópico Torsión ovárica Torsión testicular Diverticulitis Isquemia mesentérica IAM Obstrucción intestinal Quiste ovárico Endometriosis Absceso/Hematoma Psoas Masa retroperitoneal Cólico biliar Retención urinaria Hernia interna

22 Cólico renal Laboratorio Hematuria 90% Cualquier causa que irrite uréter Guiado por diagnóstico diferencial que sospechemos Test pack embarazo Orina completa + urocultivo Creatinina/BUN Gases + lactato

23 Cólico renal Imágenes Confirma diagnóstico Descarta causas graves Detecta o descarta complicaciones Ubicación y tamaño cálculo

24 Estudio Modalidades imágenes cálculos Evaluación funcional renales Detecta hidronefrosis IVP si Si no TAC No (necesita contraste) si Patología extrarenal US no si No siempre si Estudio Uso en embarazo Operador dependencia tiempo IVP Si, dosificar rd no 1 hr varias contraindicacio nes TAC no no 15 min embarazo US elección si min ninguna

25 Cólico renal Rx abdomen S 62% y E 67% detectar cálculos renales US Según operador y extensión de la enfermedad Elección en embarazadas y niños Estudio Suspected renal colic: US versus IVP Detección cálculos e hidronefrosis obstructiva: S y E comparables (64% y 100% ambas) (85%/90% - 100%/94%) Comparables Sinclair D, Ann Emerg Med, 1989

26 US Cólico renal Cálculos: imagen ecogénica que emite sombra Muy difícil de ver los intraureterales (chicos,obesos) Más común: hidronefrosis Cálices dilatados por orina Oscuros, homogeneamente anecoico

27 Cólico renal Necesita estudio con imágenes? No hay consenso Juicio médico Cuál es la habilidad de detectar pacientes que efectivamente tienen cólico renal? Médicos con alta sospecha pretest de cólico renal 30% no hubo cálculos Wrenn K., Ann Emerg Med, 1995

28 Cólico renal TAC abdomen y pelvis sin contraste o PieloTAC Tan efectivo como IVP en dg obstrucción, mejor en determinar posición cálculo Identifica otras causas Estudio de elección en detección de cálculos urinarios VPP 100%, VPN 97% Fielding JR, J Urol, 1997

29 Cólico renal : Hallazgos CT Independiente de composición, casi todos se ven en CT Excepción: cálculo de Indinavir (VIH) Lugares más comunes Unión ureteropélvica Cruce ureter con vasos iliacos Unión ureterovesical

30 Cólico renal: Hallazgos CT Flebolitos Signos indirectos obstrucción Dilatación ureteral Cambios inflamatorios grasa perinéfrica (ipsilateral) Hidronefrosis

31 Cólico renal: Hallazgos CT Cálculo obstructivo en inserción ureteral distal Pasó a vejiga o está por pasar? Decúbito prono Si no migra está obstruyendo ureter distal Si cálculo > 4mm Motola J, Urol Clin North Am, 1990 Coll D, am J Roentgenol, 2002

32 Cólico renal Tratamiento Analgesia es prioritaria Opiaceos AINES: efecto antipg atenúa respuesta inflamatoria promueve relajación m. liso ureteral (ketorolaco) Cordell WH, Ann Emerg Med, 1997

33 Cólico renal Tratamiento: terapia médica expulsiva Acortar tiempo expulsión cálculo Aumentar expulsión espontánea Antagonistas alfa / bloqueadores del calcio Inhibición contracción musculatura ureteral, permitiendo avance cálculo α antagonista y bloqueadores de canales calcio Sirven?

34 Cólico renal Revisión sistemática, 2007, Ann Emerg Med 25 estudios α antagonista y bloqueadores de canales calcio Outcome: tasa expulsión cálculo. 2º: tiempo de expulsión Aumenta tasa expulsión en cálculos tamaño moderado (5mm), ureter distal Acorta tiempo expulsión en 2-6 días (alfa antagonistas) NNT 3.3 y 3.9; efectos adversos 4% y 15% respectivamente

35 Simuladores o Mimics

36 Enfermedades del tracto urinario Cualquier trastorno que afecte riñón y cause hidronefrosis puede simular cólico renal Pielonefritis, cistitis Pueden enmascarar cálculo subyaciente Obstrucción ureteral + ITU emergencia urológica Descompresión

37 Enfermedades del tracto urinario Más comunes PIELONEFRITIS Simula cálculo obstructivo CT: cambios edematosos perinéfricos, aumento de volumen renal Leve: sin hallazgos Con contraste: aéreas de hipodensidad

38 Pielonefritis Aumento volumen - Áreas hipodensas, refuerzo estriado

39 Absceso renal Hipodensidad polo superior derecho - Lesión quística con edema de parénquima adyacente

40 Enfermedades tracto urinario Si PieloTAC demuestra nefromegalia o cambios edematosos unilaterales, sin presencia de cálculos Contraste ev Pielonefritis (dg clínico) Infarto renal Trombosis vena renal Aneurisma arteria renal Dolor agudo flanco + Hematuria Torsión testicular

41 Enfermedades del Tracto Urinario Dolor agudo flanco + Hematuria Carcinoma de células renales Cáncer de vía urinaria Edad Anormalidades contorno renal Masas/Quistes complejos Engrosamientos focales pared uréter o vejiga Masas vesicales/cistitis

42 Enfermedades tracto urinario Masa vesical - Focos hemorragicos

43 Patología Ginecológica Causa frecuente de dolor en flanco 10% PieloTAC Mayoría masas anexiales Quistes ováricos (hemorrágicos) > ATO Embarazo ectópico Endometriomas Neoplasias ováricas Ca cervical diseminado Dalrymple N, J Urol, 1998 Katz D, Urology, 2000

44 Patología ginecológica Por qué duele? Sangramiento Torsión Efecto de masa en ureter distal Hidroureteronefrosis

45 Patología ginecológica Masa anexial derecha Quiste ovárico hemorrágico Masa hemorrágica anexo derecho Hemoperitoneo Ectópico roto

46 Patología Gastrointestinal Uno de los mimics más frecuentes de cólico renal Más comunes (5-10%) Apendicitis Diverticulitis Dalrymple N, J Urol, 1998 Katz D, Urology, 2000 Vieweg J, J Urol, 1998 Siempre buscar apéndice normal en PieloTAC < 6mm ancho Paredes delgadas Gas intraluminal

47 Patología gastrointestinal S y E de PieloTAC son suficientemente altas para excluir ureterolitiasis y apendicitis Lane M, Radiology, 1999 Christopher F, J Emerg Med, 2002 Mejor protocolo para diagnóstico de apendicitis? Contraste permite ver mejor en pacientes delgados Mejor caracterización complicaciones (perforación, absceso)

48 Patología gastrointestinal Apendicitis Inflamación periapendicular puede causar hematuria u obstrucción ureteral Leucocitosis: puede estar en cólico renal

49 Apendicitis Patología gastrointestinal Dilatado, > 6mm Cambios edematosos periapendiculares Apendicolito aislado no es diagnóstico Macari M, Radiol Clin North Am, 2003 Lane M, Radiology, 1999

50 Patología Gastrointestinal Diverticulitis Fácil visualización en PieloTAC Inflamación grasa pericolónica Engrosamiento focal pared colon Abscesos Colon descendente o sigmoides

51 Patología Gastrointestinal Patología hepatobiliar Cálculos biliares generalmente son incidentales Ocasionalmente explica síntomas paciente S 60-90% PieloTAC Neitlich J, Radiology, 1997 Soto JA, Am J Roentgenol, 2000 Colecistitis puede simular cólico renal Coledocolitiasis Pancreatitis No requiere contraste para diagnóstico imagenológico Util visualización complicaciones Balthazar E, Radiology, 2002

52 Patología Gastrointestinal Vesícula distendida - Cálculo Paredes engrosadas

53 Patología gastrointestinal Antecedente de urolitiasis Dolor flanco izquierdo Litiasis renal izquierda Pancreas edematoso Inflamación peripancreática Colecciones

54 Patología vascular Más difícil diagnóstico en PieloTAC Potencialmente la más grave Patología aórtica aguda Patología arterial / venosa circulación esplácnica

55 Patología vascular Aorta Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) roto Disección aórtica AAA Más temible simulador de cólico renal Cuando es mal diagnosticado, más frecuente es que sea como cólico renal Edad, enfermedad vascular periférica, HTA, tabaco Al romperse obstrucción ureteral hidronefrosis hematuria Al expandirse oblitera arteria renal hematuria y dolor flanco Marston WA, J Vasc Surg, 1992

56 Patología vascular AAA Área forma medialuna hiperdensa en pared de aneurisma (signo de rotura inminente) Hemorragia periaortica Contraste no es necesario para diagnóstico (sí para planificar tto endoluminal) Bhalla S, Radiol Clin North Am, 2003

57 Patología vascular Disección Aórtica Contraste necesario > veces para dg PieloTAC hiperdensidad en pared aortica (hematoma intramural) Desplazamiento de calcificaciones de la intima a lumen aórtico Cambios edematosos perirenales sugiere infarto renal por flap de disección de arteria renal Visualización del flap (+ notorio en paciente anémico)

58 Patología vascular Trombosis/Disección arteria renal Muy difícil de diferenciar de cólico renal Hematuria, nauseas, vómitos Identificar f. de riesgo embolía: FA, enf vascular periférica, hipokinesia ventricular PieloTAC no sirve no ve flujo

59 Patología Vascular Dolor agudo en flanco izquierdo AAA roto Hematoma retroperitoneal

60 Patología vascular Dolor agudo en flanco izquierdo Hematoma retroperitoneal Aneurisma iliaca común izq roto Disrupción calcificación íntima

61 Patología vascular Disección arteria mesentérica superior + frecuente por extensión de disección aortica Signos de disección + compromiso vascular intestinal Pared engrosada Pneumatosis Distensión abdominal Sospecha contraste Trombosis/Embolías Necesario contraste

62 Otras causas Musculoesqueléticas Lumbago mecánico Fracturas (no traumáticas frecuentes en unión tóracolumbar) Hematoma del Psoas Infartos omentales

63 Conclusiones Muchas patologías pueden presentarse con dolor agudo en flanco y simular cólico renal Causas graves mortales (US) Conocer Sospechar Orientar estudio Ojo > 50 años PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas Uso ultrasonido de manera sistemática