TRATAMIENTOS BIOLOGICOS-2. Eutimizantes y antipsicóticos

Transcripción

1 TRATAMIENTOS BIOLOGICOS-2 Eutimizantes y antipsicóticos

2 Eutimizantes-generalidades Litio, anticonvulsivantes, BZD y bloqueadores de canales de calcio Acción aguda (manía, depresión) y profiláctica Otras acciones : impulsividad y agresividad Combinación frecuente con NL y AD

3 Cinética Absorción oral y excreción renal, en competencia con el sodio Niveles plasmáticos en una hora, VM 20 h Ventana terapéutica según niveles plasmáticos meq/l

4 Manejo Niveles plasmáticos - fase aguda Mantenimiento h tras última dosis - Frecuencia según momento del tratamiento

5 Indicaciones Trastorno bipolar I - episodios maniacos - Episodios depresivos - Mantenimiento Trastorno esquizoafectivo, sobre todo cíclico y de + características afectivas Depresión mayor, potenciador

6 Efectos secundarios Temblor - fino vs grueso - Manejo: dosis, propanolol, reducción de cafeína Cognitivos: memoria, enlentecimiento Tiroideos: hipotiroidismo benigno Cardiacos: - aplanamiento T (benigno) - marcapasos sinusal: CI en enf. del seno Piel: erupciones acneiformes, psoriasis

7 Toxicidad renal del litio Renales - polidipsia y poliuria (antagonismo ADH) - Más graves e infrecuentes: nefritis intersticial, IR - Riesgo en intoxicación de daño renal - Manejo: dosis mínima eficaz, diurético tiacídico

8 Control basal y periódico hemograma ECG: intervalo PR T3, T4, TSH Creatinina, aclaramiento de creatinina Peso

9 Toxicidad aguda del litio Niveles >1.4 meq/l (algunos más) - temblor grueso - confusión, - Disartria - ataxia - Nefrotoxicidad, coma, convulsiones en > 2.5

10 Interacciones: litio/diuréticos Del asa: litemia Osmóticos (manitol urea) aclaramiento, litemia Tiacidas: aclaramiento, litemia Ahorradores de K: pueden litemia IECA: aclaramiento?, litemia

11 Antipsicóticos: seguros, encefalopatía raramente Anticonvulsivantes: Pueden elevarse los niveles con CBZ, AV y clonacepam; AD: seguro y efectivo AINE: Elevación de niveles (no AAS)

12 Aspectos especiales Teratogenia en primer trimestre (anomalía de Ebstein) Adolescencia - Memoria - Acné - Peso

13 Geriatría: - no compromete la respuesta: seguro, eficaz - dieta, interacciones, IR - Niveles???: comenzar por < dosis Pacientes médicos - interacciones y efectos somáticos

14 Anticonvulsivantes Carbamacepina, oxcarbacepina Valproato Topiramato Lamotrigina Clonacepam Gabapentina

15 Anticonvulsivantes: generalidades Potenciación GABAérgica Perfiles de efectos secundarios distintos Fase aguda y mantenimiento Mejor en ciclos rápidos, manía mixta y debida a enfermedad médica Pueden potenciar la respuesta antidepresiva Efecto anti-impulsivo

16 Valproato VM 8-15 h (excepto liberación retardada) Metabolismo hepático Buena tolerancia pero efectos raros graves - Pancreatitis - Hepatotoxicidad NI en embarazo ni lactancia: defectos del tubo neural Interacciones: CBZ; concentraciones de BZD y NL; warfarina

17 Carbamacepina/oxcarbacepina Oral Metabolismo hepático Efectos adversos comunes leves Efectos menos comunes dependientes de dosis: temblor, confusión, SIADH, Efectos idiosincráticos: hepatotoxicidad y agranulocitosis Inductor enzimático: Cyp450 A3 y A4

18 Otros anticonvulsivantes LMTG: T. Bipolar Episodios explosivos Topiramato anti-obesidad Interacciones mutuas con AV ( niv), CBZ ( ) Efectos adversos: - LMTG: mareo, ataxia, 01-1% necrolisis y sd Stevens- Johnson - Topiramato: litiasis renal (1,5%), mareo, ataxia

19 CBZ AV LMTG TOP Heptotox Teratog +/? ++?? Agranuloc Litiasis Stv-Johns

20 ANTIPSICOTICOS Familia con eficacia sobre síntomas positivos de las psicosis Efecto común de bloqueo de receptores D 2 Todos tienen otras acciones: 5HT, H, NA, GABA, GLU Clásicos y atípicos (segunda generación): bloqueo 5HT 2

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22 Porcentaje de respondedores (ICG) Ocupación D 2 y respuesta clínica Respondedores No respondedores <65% >65% Ocupación estriatal D 2 La ocupación D 2 predice la respuesta general (p < 0.001) Predice cambios en síntomas positivos (p = 0.07) Kapur et al., Am J Psychiatry, 2000.

23 Ocupación de receptores D 2 producida por dosis clínicas de antipsicóticos Haloperidol 6* Haloperidol 6 Haloperidol decanoato 50 / 28 día Haloperidol 6 Haloperidol 4 Haloperidol 12 Flupentixol decanoato 40 / 7 día Zuclopentixol decanoato 200 / 24 día Tioridazina 400 Pimozida 8 Clorpromacina 200 Sulpirida 800 Perfenacina enantato 100 / 7 día Haloperidol 4 Trifluoperacina 10 Thioridazina 300 Haloperidol decanoato 70 / 28 día Remoxiprida 400 Flupentixol 6 Melperona 250 Melperona 300 Flupentixol 6 Parkinsonismo Acatisia Parkinsonismo Parkinsonismo Acatisia, Parkinsonismo Acatisia Parkinsonismo Distonia Acatisia Parkinsonismo Acatisia SEP Sin SEP Ocupación receptores D 2 (%) *Dosis en mg/día Farde et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:538

24 Antipsicóticos típicos Neurolépticos : perfil de efectos extrapiramidales Clasificación química - fenotiacinas: clorpormacina, trifluoperacina - Butirofenonas: haloperidol - Difenilbutilpiperidina: pimocida Potencia: menos dosis, más efectos EP, menos autonómicos

25 Farmacocinética - Absorción oral y parenteral (más rápida) - Eliminación hepática, metabolizados por CyP450 2D6 y 3A - Nivel estable tras 3-5 días, 3 meses en caso de los depot

26 Indicaciones Episodios agudos en esquizofrenia Mantenimiento en esquizofrenia Manía Depresión psicótica Trastorno delirante Gilles de la Tourette Episodios secundarios (patología médica, sustancias) Autismo

27 Efectos secundarios Motores: - Parkinsonismo: temblor, rigidez - Acatisia - Distonías - Discinesia tardía Endocrino - de PRL: galactorrea, amenorrea, ginecomastia - de GH

28 Efectos secundarios-2 Cardiovasculares: - hipotensión ortostática Digestivo: - elevación enzimas - Xerostomía Fotosensibilidad (CPZ) Embarazo: relativamente seguro

29 Efectos secundarios.3 Síndrome neuroléptico maligno - Hipertermina, inestabilidad autonómica, rigidez severa, oscilación de la conciencia - CPK, leucocitosis, mioglobinuria, trasnsaminasemia elevada - Medidas de apoyo, dantrolene, bromocriptina

30 Dosificación Aguda - equivalentes CPZ: haloperidol 2=CPZ mg/d (haloperidol 5-30/d) Mantenimiento mg/d (haloperidol 1-5) Las dosis IM son menores

31 Antispsicóticos atípicos Bloqueo 5HT2 y otras acciones Mejor perfil de efectos motores y endocrinos Otros efectos secundarios Eficacia ~ típicos, excepto clozapina Similares indicaciones que los típicos Eficacia en síntomas negativos y cognitivos?

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33 Bloqueo 5HT2 con antipsicóticos atípicos

34 Problemas metabólicos con atípicos Clozapina, olanzapina y risperidona Peso, TG, CHOL, GLU síndrome metabólico a veces riesgo CV, interactuando con tabaco y vida sedentaria Puede responder parcialmente a cambios en hábitos

35 Risperidona Absorción oral e IM (acción prolongada) Agudo: 6-9, mantenimiento 4 mg/d Tratamiento agudo y mantenimiento Frecuencia de reacciones extrapiramidales, acatisia peso, síndrome metabólico

36 Olanzapina Oral e IM (acción aguda) mg/d en fase aguda Menor tasa de bloqueo D2 Menor frecuencia de efectos EP Efectos metabólicos Bloqueo de efecto de PCP en animales

37 Clozapina Eficaz en psicosis resistentes Mayor evidencia de efectos positivos cognitivos y en síntomas negativos En abuso de sustancias y suicidio fase aguda, mto

38 Farmacodinámica de clozapina Tasa diferente D1/D2 respecto otros atípicos Eleva la DA cortical la función GABA

39 Efectos secundarios de clozapina Agranulocitosis (<1%) Somnolencia, mareo Sialorrea Efectos metabólicos Convulsiones Anticolinérgico: TC, parada GI Ausencia de riesgo de EPS y DT

40 Otros antipsicóticos Quetiapina Amisulpride Ziprasidona