Clasificación n de los tumores renales. Dr. Eduardo Luevano Flores

Transcripción

1 Clasificación n de los tumores renales Dr. Eduardo Luevano Flores

2 Clasificación n de los tumores renales La finalidad de las clasificaciones de las neoplasias es el reconocer grupos homogéneos de evolución n y pronóstico y si es posible de igual tratamiento. Este es el motivo por el que de forma sistemática tica se van revisando y afinando a través s de las nuevas metodologías

3 Origen topográfico de los subtipos de Nefrona proximal carcinoma renal Carcinoma renal de células c claras Nefrona distal cortical Carcinoma de células c cromófobas (Oncocitoma)-Tumor benigno Nefrona distal medular Carcinoma de Bellini Carcinoma medular renal Carcinomas inclasificables

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5 Carcinoma Renal: entidades poco comunes y recientemente descritas Aceptados por la OMS De ductos colectores Medular Mucinoso tubular y de células c fusiformes De translocación Post-Neuroblastoma Nuevamente descritos Tubuloquístico Asociado a enfermedad renal terminal Folicular Papilar y quístico de células claras Papilar oncocítico Leiomiomatoso

6 Carcinoma de células c claras Células de citoplasma claro debido a su gran contenido en glucógeno geno y lípidos Se pueden encontrar células c lulas con una mayor proporción n de mitocondrias, lo que condiciona un aspecto eosinófilo ó granular Los núcleos n cleos son redondeados y sus características dependen del grado de diferenciación

7 Carcinoma de células c claras Distribución n celular en masas sólidas, s tubulares y ocasionalmente microquísticas Mas raramente focos papilares y 5% patrón fusocelular Estroma capilar muy abundante que en ocasiones llega a formar lagos hemáticos En casos esporádicos es generalmente única, 4% multiplicidad y 3% bilateral

8 Carcinoma de células c claras Cápsula fibrosa, color amarillo con áreas de hemorragia, puede haber cicatrices, calcificación n o necrosis Puede haber aspecto quístico verdadero o por necrosis Citoqueratinas de bajo peso molecular CAM % Vimentina en 82,6%14. CD10 en 94% y RCC en 85%

9 Carcinoma de células c claras Pérdida de 3p en 75% 3 genes involucrados 3p (VHL) 34-56% esporadicos 3p14.2 (FHIT 3p.12 Vía a de hipoxia celular que activa VEGF y PDGF angiogénesis nesis, transporte celular, migración, apoptosis

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11 Clásico Cel eosinófilas CD 10

12 Carcinoma Renal Papilar Distribución n de sus células c alrededor de ejes capilares (papilas) al menos en un 50-70% del tumor 73% células c lulas basófilas (tipo 1), y 42% de células c eosinófilas (tipo 2) incluso hay casos con patrón sólido de papilas comprimidas Del 2-5% 2 5% de estos tumores son fusocelulares Estroma fibroso con histiocitos espumosos Es frecuente hemorragia, necrosis y cristales de colesterol Multifocalidad mas frecuente

13 Carcinoma Renal Papilar CAM 5.2 en casi todos CK 7 en 75%, mas frecuente tipo 1 87% Vimentina 85% CD al 93% RCC 93% EMA (MUC-1) 40-60% AMACR en todos los casos

14 Carcinoma Renal Papilar Trisomía o tetrasomía 7 Trisomía 17 Pérdida del cromosoma Y Activación n de c-met c (7q34) que codifica HGFr LOH 3p 59% Alteraciones de 17q exclusivas del tipo 1, 9p tipo 2

15 Tipo 1 Tipo 2 Citoqueratina 7 AMACR

16 Carcinoma Renal de Células C Cromófobas Mayor tamaño o celular Membrana citoplásmica prominente Citoplasma reticular pálido, p lido, debido a vesículas positivas a hierro coloidal 8.7 % áreas sarcomatoides Origen célula c intercalar de la nefrona distal Color pardo con cicatriz central

17 Carcinoma Renal de Células C Cromófobas Citoqueratinas de alto y bajo peso molecular presentes EMA (MUC-1), CD 117 positivos CD 10 usualmente negativo Pérdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21 LOH 17 asociada al síndrome s ndrome Birt-Hogg Hogg-Dubé LOH 3p en 86.6%, 3p %, 3p %. Mutación n de Tp53 27%, Pérdidas P de PTEN

18 Carcinoma de células cromófobas Hierro coloidal EMA

19 Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Criterios mayores Alto grado nuclear Citoplasma eosinófilo Patrón n tubular angulado Células en tachuela Criterio menor Carcinoma In situ en tubos de Bellini Patrón sarcomatoide en 29%

20 Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Citoqueratina de alto peso molecular 34beta E12 u Ulex Europea en todos los casos (criterio mayor) Vimentina 100% CK7 y EMA 33% Negativos a CD 10 y AMCR Localización n medular Contrornos mal definidos, aspecto infiltrante,, color blanco, superficie fibrilar

21 Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini Pérdida de cromosomas 1q, 6p, 14, 15, 21q y 22 Amplificación n de Her-2-neu Diagnóstico de exclusión Se superpone al Carcinoma Urotelial (el urotelio y ductos de Bellini son de origen Wolfiano)

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23 Carcinoma de Ductos Colectores de Bellini Ulex europea 34beta E12

24 Carcinoma Renal Medular Crecimiento celular reticular y adenoidequístico patrón n habitual Células de citoplasma claro y eosinófilo De núcleos n cleos grotescos Estroma edematoso con desmoplasia e inflamación Localización n medular, blanco y fibrilar

25 Carcinoma Renal Medular Edad de 5 a 40 añosa Relación n hombre/mujer 2/1 La mayoría a en raza negra con anemia de células c falciformes Mortalidad del 100% a los pocos meses del diagnóstico

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27 Carcinoma Mucinoso Tubular y Fusocelular Células cuboideas con escaso citoplasma Distribuídas en túbulos t alargados, mezclados con zonas sólidas s de células c fusiformes (no sarcomatoides) Estroma edematoso con mucina extracelular Puede haber macrófagos espumosos Bien delimitados, color amarillo pardo

28 Carcinoma Mucinoso Tubular y Fusocelular Citoqueratina 7, y vimentina 100% AMACR 92% 34beta E12 33% CD 10, ulex europeus y CD 117 negativos Monosomía a en 1,4,6,8,9,13,14,15 y 22 Originado en la Nefrona Distal, posiblemente en el Asa de Henle

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30 CARCINOMA RENAL INCLASIFICABLE De 3 al 5% Anaplásicos o sarcomatoides puros, se pueden incluír a algunos con características Rabdoides Híbridos (oncocitoma( y de células c cromófobas fobas) ) frecuentes el Birt-Hogg Hogg-Dubé Otros: de bajo de grado de túbulos t colectores

31 CARCINOMAS RENALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA 4% de los tumores renales Células claras 14% Papilares 22% tipos 1 y 2 Cromófobos 5% Ductos colectores de Bellini 5% 7% a partir de nefroblastoma 2% asociado a neuroblastoma De translocación n 19.5% Inclasificables 24%

32 Carcinomas Renales asociados a translocaciones TFE3 o TFEB Alteración n en Xp11.2, fusión n en el gen TFE3 t(x;1)(p11,2;q21) fusión PRCC y TFE3 (más s frecuente) t(x;17) (p11.2; q25) Fusión ASPL y TFE3 t(x;1) (p11.2;p34) Fusión PSF y TFE3 Inv(X)(p11;q12) Fusión NoO(p54nrb) ) y TFE3100. Translocación n t(6;11)(p21;q12) fusión TFEB

33 Carcinomas Renales asociados a translocaciones TFE3 o TFEB Proteína quimérica con TFE3 o TFEB que puede ser demostrada por IHQ Células claras y eosinófilas citoplasma abundante, cuerpos de psamoma Patrón n papilar asociado a otros patrones CAM 5.2 y CK7 45%, Vimentina 63%, CD 10 y RCC 100%, EMA 45 %

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35 TUMORES RENALES FAMILIARES Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) Hemangioma de retina CCC renal Hemangioblastoma cerebeloso, Feocomocitoma,, Tumores Endócrinos Carcinoma renal papilar hereditario Tipo 1, otros Mama, Páncreas, P Pulmón, Piel Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC) Angiofibromas máculas, Angiomiolipomas etc El síndrome s de Birt-Hogg Hogg-Dubé (BHD) Fibrofoliculomastricodiscomas,acrocordones, Ca colon, Lipomas, Neumotórax espontáneo neo

36 FACTORES ANATOMOPATOLÓGICOS PRONÓSTICOS Subtipos histológicos Grado de diferenciación n nuclear Estadio anatómico El tamaño o tumoral 5 7 cms Trombo tumoral en vena Invasión n suprarrenal Invasión n de la grasa del seno renal Necrosis

37 Pax 2 en tumores renales Am J Clin Pathol 2009

38 Gradación n de Fuhrman Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Diámetro nuclear Pequeño 10µm Mediano 15µm Grande 20µm Grande 20µm Forma nuclear Redondo uniforme Ligeramente Irregular Marcada irregularidad Anaplásicos multilobulados cel.. fusiformes Nucléolo Ausente poco visible Visible a 400x Prominente a 100x Grande con grumos de cromatina

39 Brett Delahunt. Advances and controversies in grading and staging of renal cell carcinoma. Modern Pathology (2009) 22, S24 S36

40 Gradación n de Fuhrman No se planeó para un tipo histológico Cuando se aplica solo a carcinoma de células claras se demuestra sobrevida distinta, sin embargo no es así en análisis multivariado Algunos solo aplican el tamaño nucleolar En Carcinoma Papilar no es muy significativo En Carcinoma de Células C Cromófobas no tiene validez

41 Clasificación n de la UICC (TNM 2002) del cáncer c renal TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay indicios de tumor primario T1: Tumor de 7 cm en su mayor dimensón,, limitado al riñó ñón T1a: Tumor de 4 cm en su mayor dimensión, n, limitado al riñó ñón T1b: Tumor de >4 - <7cm limitado al riñó ñón T2: Tumor >7 cm limitado al riñó ñón T3: El tumor se extiende a las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perinéfricos fricos,, pero no más s allá de la fascia de Gerota T3a: El tumor invade directamente la glándula suprarrenal o la grasa perirreal ó la del seno renal pero no más m s allá de la fascia de Gerota T3b: El tumor se extiende macroscópicamente a la vena renal, o sus ramas segmentarias (como las que contienen músculos) o la vena cava debajo del diafragma T3c: El tumor se extiende acroscópicamente a la vena cava encima del diafragma o invade la pared de la vena cava T4: El tumor invade más m s allá de la fascia de Gerota Ganglios linfáticos regionales (N)* NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis a ganglio linfático regional N1: Metástasis a un solo ganglio linfático regional N2: Metástasis a más m s de un ganglio linfático regional