MENINGITIS. Dentro del manejo de las meningitis agudas distinguimos dos aspectos básicos:

Transcripción

1 MENINGITIS El diagnóstico precoz de una meningitis aguda en Urgencias de Pediatría es de gran importancia fundamentalmente por el carácter devastador que una meningitis bacteriana tiene en la infancia. El hecho de que los niños acudan a nuestras Unidades con procesos cada vez menos evolucionados hace que algunos signos e incluso síntomas clásicos de estas meningitis puedan estar ausentes cuando vemos a nuestro paciente. De esta forma, uno de los retos más importantes que se plantea un pediatra de Urgencias es identificar, cuando atiende a un niño con fiebre (sobre todo un lactante) aquel paciente que puede tener una meningitis bacteriana. Así mismo, en estadios muy iniciales, la m. bacteriana puede ser difícilmente distinguible de la meningitis viral. Esta última es la causa más frecuente de meningitis aguda en la infancia. Dentro del manejo de las meningitis agudas distinguimos dos aspectos básicos: 1. Diagnóstico de la meningitis como tal. 2. Diagnóstico diferencial inicial entre meningitis bacteriana y viral. El instrumento diagnóstico básico en la sala de Urgencias es el examen citoquímico del LCR obtenido por punción lumbar (PL), aunque de cara al diagnóstico etiológico disponemos de una serie de recursos que complementan el examen del LCR (anamnesis, exploración física y tests de respuesta inflamatoria).

2 Etiología Los agentes causales más frecuentes son los virus (enterovirus 85%, fundamentalmente Echo y, en raras ocasiones, Coxsackie) y las bacterias (meningococo y neumococo, siendo excepcionales las meningitis por Haemophilus influenzae y la m. tuberculosa). La vacunación conjugada antineumocócica se asocia con un descenso significativo de las enfermedades neumocócicas invasivas (sobre todo en lactantes), entre ellas la meningitis. Clínica Varía en función del tipo de meningitis, la edad y el tiempo de evolución del proceso: 1. M. bacteriana: salvo en los lactantes muy jóvenes, es excepcional que se dé en un niño afebril. Lactantes: sintomatología y exploración física más inespecífica y menos orientativa que en los niños mayores. En pocas horas se detecta una afectación progresiva del estado general, con llamativa irritabilidad o adormecimiento, fiebre en general elevada y vómitos proyectivos. En cuadros más evolucionados podemos encontrar una fontanela anterior a tensión en el caso de que aún esté permeable. Niños mayores: el cuadro suele ser más característico (cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, dolor de espalda, confusión y alteraciones del sensorio, además de fiebre y vómitos). En la exploración, pueden ser evidentes los signos de irritación meníngea (Kernig, Brudzinski, signo del trípode, postura fetal). 2. M. tuberculosa: suele asociarse a disfunción de los pares craneales III, VI y VII. Más frecuente entre los 6 meses y 4 años y, en general, con una lenta progresión. 3. M. viral: el curso suele ser más insidioso, con escasa afectación del estado general, fiebre en general moderada (en ocasiones, ausente) y cefalea que puede ser intensa. La PL puede generar un alivio transitorio de los síntomas. Suele presentarse de manera epidémica en meses

3 Síndrome febril cálidos (generalmente a finales de primavera y comienzo de verano), aunque están descritos picos epidémicos en inviernos cálidos. Exploraciones complementarias-tests de respuesta inflamatoria La meningitis bacteriana, salvo en casos extremadamente agresivos, suele acompañarse de elevación de la proteína C reactiva (PCR) sérica, leucocitosis y predominio de formas polinucleadas y elevación de la procalcitonina (PCT) sérica. Los casos habituales de meningitis viral presentan valores de PCR sérica inferiores a 20 mg/l, recuento leucocitario normal o moderadamente alterado y valores negativos de PCT sérica. A todo niño al que se practique PL se recogerá hemocultivo. Exploraciones complementarias-examen del LCR La piedra angular del diagnóstico es la PL. Ante la sospecha de que un niño pueda tener una meningitis (viral o bacteriana), practicaremos siempre la PL («punción pensada, punción realizada»). Las m. bacterianas se asocian con una gran pleocitosis en LCR (>1.000 células/ml), a expensas de PMN, característicamente con glucorraquia inferior al 50% de la glucemia. En casos poco evolucionados, la pleocitosis suele ser más moderada y la glucorraquia normal (sobre todo esto último en niños mayores), manteniéndose un porcentaje elevado de PMN. En estos casos, el diagnóstico diferencial con la meningitis viral puede ser más complejo. Las m. virales se asocian con pleocitosis generalmente moderadas (<500 células/ml), glucorraquia normal y predominio de células mononucleadas. En fases iniciales, las células predominantes puelen ser los PMN. La m. tuberculosa se caracteriza por hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis moderada, a expensas de células mononucleadas. La tinción de Gram tiene una sensibilidad del 90% para las meningitis bacterianas. Es más sensible en el grupo de los niños pequeños. El cultivo bacteriano de LCR es obligatorio en toda punción lumbar, realizándose el cultivo viral (enterovirus) ante sospecha clínica y en contexto epidémico.

4 La reacción en cadena de polimerasa para enterovirus puede facilitar un diagnóstico precoz en cuadros dudosos, acortando hospitalizaciones y evitando tratamientos innecesarios. Meningitis bacteriana parcialmente tratada (tratamiento con antibióticos orales previo al examen del LCR): en la mayoría de los casos no se modifican las alteraciones histoquímicas del LCR, aunque la tinción de Gram sí pierde parte de su sensibilidad. El cultivo de LCR puede verse esterilizado por la administración de antibióticos orales. Diagnóstico diferencial Una vez establecido el diagnóstico de meningitis, el siguiente paso en un paciente con buen estado general es decidir de forma empírica el inicio o no de tratamiento antibiótico, intentando hacer con la clínica y los datos de laboratorio una aproximación a la etiología del proceso: Vírica Bacteriana TBC Clínica Final de primavera-verano Otoño-invierno. Inicio 6 m-4 años Curso insidioso-bifásico brusco. Curso agresivo Curso insidioso Fiebre moderada Fiebre en general elevada Hemo- Leucocitosis mínima Leucocitosis grama Fórmula anodina Predominio PMN PCR sérica < 30 mg/l > 30 mg/l PCT sérica Negativa > 0,5 ng/ml LCR Células < /mm 3 > 1.000/mm /mm 3 Predominio Linfo-mono PMN Linfo-mono Proteínas < 100 mg/dl >100 mg/dl Elevadas Glucosa Normal < 50 mg/dl mg/dl Tratamiento 1. Sospecha de meningitis bacteriana: Hospitalización. Antibioterapia IV:

5 Ceftriaxona 100 mg/kg/día 2 dosis (1ª dosis, 75 mg/kg), máximo 4 g/día o cefotaxima 150 mg/kg/día en 3 dosis. Si sospecha de meningitis neumocócica (fístula de LCR, esplenectomizados, diplococos Gram (+) en LCR), asociaremos vancomicina 60 mg/kg/día. En nuestro medio, ante una meningitis bacteriana sin exantema acompañante, asociamos vancomicina hasta la llegada de los cultivos de sangre y LCR salvo que en la tinción de Gram se vean diplococos Gram (-). Dexametasona 0,6 mg/kg/día en 4 dosis. La primera dosis se dará 15 min antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Fluidoterapia IV: no siempre está indicada la restricción hídrica. Antitérmicos y analgésicos. Si compromiso neurológico o alteraciones hemodinámicas, valorar UCI y retrasar o no realizar la punción lumbar. Profilaxis a la familia si procede (meningitis meningocócica, meningitis por Hib): rifampicina oral. Meningitis meningocócica: Rifampicina oral: - < 1 mes: 5 mg/kg/12 h, 2 días. - > 1 mes: 10 mg/kg/12 h, 2 días. - Adultos: 600 mg/12 h, 2 días. Alternativas a la rifampicina oral (embarzadas, principalmente): ceftriaxona 250 mg IM dosis única. Meningitis por Hib: Rifampicina oral: - < 1 mes: 10 mg/kg/24 h, 4 días. - > 1 mes: 20 mg/kg/24 h, 4 días. - Adultos: 600 mg/12 h, 4 días. 2. Sospecha de meningitis vírica Requisitos que deben cumplir los pacientes con sospecha de meningitis viral para ser manejados ambulatoriamente: Requisitos imprescindibles: Paciente con clínica compatible, buen estado general y ausencia de clínica neurológica (alteración del nivel de conciencia, focalidades).

6 Examen citoquímico de LCR: - Ausencia de gérmenes en la tinción de Gram. - Pleocitosis moderada (<1.000/mm 3 ) con predominio de células mononucledas. - Pleocitosis discreta (<100/mm 3 ) aunque inicialmente pueda existir un predominio de células polinucleadas. - Glucorraquia >60% de la glucemia. Observación sin incidencias durante unas horas en el hospital. Edad >1 año. Posibilidad de seguimiento por su pediatra en las siguientes 24 horas. Requisitos relativos: Fácil accesibilidad al hospital. Ambiente epidemiológico. Recuento leucocitario < /mm 3. PCR sérica <30 mg/l. No ingesta previa de antibiótico. Edad >2 años. Ante la duda de que un paciente pueda padecer una meningitis bacteriana ingresará en el hospital con tratamiento Ab hasta la llegada de cultivos. 3. Sospecha de meningitis tuberculosa: Hospitalización. Antibioterapia: iniciar tratamiento con: Isoniacida: mg/kg/día (máx. 300 mg/día). Rifampicina: mg/kg/día (máx. 600 mg/día). Pirazinamida: mg/kg/día (máx. 2 g/día). Valorar corticoides: prednisona 1-2 mg/kg/día, en 1-2 dosis. BIBLIOGRAFÍA 1. Barnett ED, Bauchner H, Teele DW, Klein JO. Serious bacterial infections in febrile infants and children selected for lumbar puncture. Pediatr Infect Dis J 1994;13: Casado J, Blanco A. Procalcitonin. A new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr 2001; 54:

7 3. Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol 2004;3(1): Gerdes LU, Jorgensen PE, Nexo E, Wang P. C-reactive protein and bacterial meningitis: a meta-analysis. Scand J Clin Lab Invest 1998;58: Jaffe M, Srugo I, Tirosh E, Colin AA, Tal Y. The ameliorating effect of lumbar puncture in viral meningitis. Am J Dis Child 1989;143: Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of Invasive Pneumococcal Infections in Children Among 8 Children s Hospitals in the United States After the Introduction of the 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics 2004; 113: Levy M, Wong E, Fried D. Diseases that mimic meningitis. Analysis of 650 lumbar punctures. Clin Pediatr 1990;29: Mintegi S, Sánchez J, Benito J, Vázquez MA, Rubio G, Capapé S, Goikoetxea I. Tratamiento extrahospitalario de los niños con meningitis viral. An Esp Pediatr 2000; 52: Rubio G, Mintegi S, Gaztelurrutia L, Sánchez J. Meningitis por enterovirus en pediatría. Características clínicas y diagnóstico virológico. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16: Schwarz S, Bertram M, Schwab S, Andrassy K, Hacke W. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Crit Care Med 2000; 28: Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD Waisman Y, Lotem Y, Hemmo M, Wietzen T, Garty BZ, Mimouni M. Management of children with aseptic meningitis in the emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15: