PARASITOSIS INTESTINALES RELACIONADAS CON EL SANEAMIENTO EN LA POBLACION DEL VALLE DE JUAREZ, CHIHUAHUA POR: RICARDO ALEJANDRO CONTRERAS CONTRERAS

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1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS PROGRAMA DE QUÍMICA PARASITOSIS INTESTINALES RELACIONADAS CON EL SANEAMIENTO EN LA POBLACION DEL VALLE DE JUAREZ, CHIHUAHUAA POR: RICARDO ALEJANDRO CONTRERAS CONTRERAS TESIS LICENCIATURA EN QUÍMICA CD. JUÁREZ, CHIHUAHUA MAYO,

2 PARASITOSIS INTESTINALES RELACIONADAS CON EL SANEAMIENTO EN LA POBLACION DEL VALLE DE JUAREZ, CHIHUAHUA POR: RICARDO ALEJANDRO CONTRERAS CONTRERAS TESIS M. en C. EVANGELINA OLIVAS ENRIQUEZ DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN DR. JUAN PEDRO FLORES MARGEZ CO- DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN M. en C. KATYA AIMEE CARRASCO URRUTIA COORDINADOR DEL PROGRAMA DR. ALEJANDRO MARTÍNEZ MARTÍNEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO M.C. HUGO SALVADOR STAINES OROZCO DIRECTOR DEL INSTITUTO FECHA: MAYO,

3 INTRODUCCIÓN La diarrea causada por parásitos constituye un problema de salud pública en México y en los países en desarrollo. Entre los factores que favorecen el mayor índice de parasitosis son la pobreza, la ignorancia, la infraestructura social deficiente, las migraciones, las deficiencias sanitarias, la baja calidad potable del agua domestica y el uso de aguas residuales para riego de cultivos agrícolas (Reither et al., 2007; Manríquez et al., 2006; Becerril y Solórzano, 2004). El Valle de Juárez, Chihuahua se caracteriza porque el riego de las áreas agrícolas es con agua residual de tratamiento primario avanzado. El canal principal de riego atraviesa 15 poblaciones, en los que tanto los animales domésticos, como las personas que laboran en actividades agropecuarias tienen riesgo químico y microbiano con el agua de riego (Di Giovanni et al., 2006; García y Flores, 2007; Flores et al., 2009). Aunado a lo anterior, las inadecuadas condiciones de saneamiento y la calidad del agua potable en la región, entre otros factores de riesgo a la población, pueden aumentar la prevalencia de enfermedades gastrointestinales, lo cual no solo podría estar impactando en las comunidades mencionadas sino en las poblaciones del lado americano por representar el Valle de Juárez una línea internacional con alto intercambio social y económico (Ramírez, et al., 2008). Por lo anterior, se considero necesario plantear el presente estudio con el fin de determinar la prevalencia de parásitos intestinales en la población del Valle de Juárez, área agrícola regada con aguas residuales, factor que constituye un riesgo para la salud de los habitantes, por el posible contacto continuo con patógenos intestinales procedentes del agua. Por otro lado, el agua de consumo doméstico en estos lugares no siempre es potable. La información que se genere con el presente estudio permitirá apoyar las acciones de las instituciones responsables del saneamiento y salud pública en la región. 3

4 CAPÍTULO Antecedentes Enfermedades diarreicas La diarrea es una de las principales manifestaciones de infecciones intestinales causada por parásitos y otros patógenos (Lifshitz, 2006). La diarrea se define como heces de contenido líquido, aumento del número de deposiciones y gran volumen de las heces. Muchas de las diarreas son de origen infeccioso, es decir, causadas por organismos patógenos como virus, bacterias, y parásitos. La diarrea aguda infecciosa en niños es más común en los tres primeros años de vida, pudiendo incrementarse en niños de más edad en comunidades de extrema pobreza (Riverón, 1999). Cuando una diarrea se prolonga más allá de una semana, si bien no se puede hablar aún de una diarrea crónica pues ésta suele durar más de un mes, se justifica la búsqueda de su causa por medio de pruebas de laboratorio, incluída la búsqueda de parásitos intestinales (Lifshitz, 2006). En los países en desarrollo estas enfermedades causan un impacto en la salud infantil general, por su relación con la desnutrición y con las condiciones de falta de higiene, sobre todo en lugares carentes de servicios sanitarios. Algunos de los parásitos intestinales más comunes a nivel mundial son los protozoarios Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Cyclospora cayetanensis (Tutaya et al., 2006; Conde-Bonfil y De la Mora- Zerpa, 1992) Transmisión de enteropatógenos Se sabe que las aguas residuales albergan microorganismos que causan enfermedades intestinales, incluyendo virus, protozoos y bacterias. La diarrea y la gastroenteritis se encuentran entre las tres principales causas de muerte en el mundo y en la región latinoamericana. El agua no segura para beber y la contaminación a través del desecho inadecuado de aguas negras son responsables por la gran mayoría de estas muertes. Este es un problema que está directamente relacionado con la presencia de enfermedades infecciosas 4

5 tales como el cólera, hepatitis, disentería, gastroenteritis y muchas otras (Reynolds, 2002). Cuando se emplean aguas residuales para irrigar cultivos de tallo corto o rastrero existe la posibilidad que las bacterias, protozoarios, helmintos, virus y otros microorganismos presentes en estas aguas, se adhieran a su superficie, quedando así protegidos de la influencia del medio ambiente como es la acción de los rayos solares, efecto del lavado, materia orgánica, asociaciones bacterianas, humedad, características de la superficie y composición del alimento (CIID-OPS-CEPIS, 2006) Enteroparásitos comunes Entamoeba histolytica Es un protozoario parásito causante de la amibiasis, enfermedad endémica en México y otras naciones subdesarrolladas, siendo considerada como parte de la patología de la pobreza, que incluye la desnutrición y muchas enfermedades infectocontagiosas, presenta una fase de trofozoíto que mide 6 a 40 μm responsable del daño en el intestino grueso del ser humano, causante de dos formas clínicas diferentes, el síndrome diarreico y la disentería (heces con moco y sangre); los cuadros intermedios entre ambas manifestaciones son los más frecuentes. Puede producir tres tipos de lesiones, colitis ulcerosa, megacolon toxico y amiboma; la más frecuente es la colitis ulcerosa. Los trofozoítos desprendidos de las lesiones se convierten en la fase de quiste, que son excretados con las heces. Estos presentan una gran capacidad de sobrevivencia en el medio ambiente, contaminado agua y/o alimentos. Generalmente la amibiasis intestinal es una enfermedad aguda o subaguda, que sede al tratamiento. Cuando E. histolytica se hace invasora extraintestinal afecta principalmente al hígado, pudiendo destruirlo (Pérez- Tamayo, 2006). Los trofozoítos (Fig. 1a) que quedan en la luz intestinal se transforman en quistes y son excretados con las heces, presentando una alta capacidad para sobrevivir en el ambiente. La infección se inicia con la ingesta del parásito en su fase de quiste (Fig.1b), junto con agua o alimentos contaminados con 5

6 heces, o de persona a persona a través de las manos. Los quistes son redondos, tetranucleados y miden de μm de diámetro (Serrano et al., 2006). a) b) Figura 1. a) Fase de trofozoíto y b) Fase de quiste de Entamoeba histolytica. (Gini, 2007). El diagnóstico de E. histolytica en pacientes con síntomas de amibiasis, no es suficiente cuando se efectúa mediante el hallazgo de quistes tetranucleados en heces, ya que éstos son similares a los de Entamoeba dispar, un protozoario morfológicamente igual al microscopio, el cual no es patógeno (Diamond y Clark, 1993). Se debe recurrir a las serologías antiamibiana positiva, sobre todo en pacientes con más de siete días de evolución de los síntomas Giardia lamblia La giardiasis es una parasitosis común en Latinoamérica, África y Asia. En México afecta al 22 % de la población (Tay et al., 1994). Afecta a humanos y a un amplio rango de animales tanto domésticos como silvestres. Es un protozoario flagelado, que presenta dos fases, el trofozoíto asociado con la patogenia y el quiste, que sobrevive en el ambiente. El huésped se infecta cuando ingiere los quistes en agua contaminada, o menos frecuentemente en alimentos. El trofozoíto (Fig. 2a) es flagelado y muestra un disco suctor ventral que le permite la adhesión a los enterocitos, colonizando la superficie del epitelio duodenal, causando diarrea y deficiencias de absorción. Al separarse de las lesiones se transforman en quistes y son excretados junto 6

7 con las heces. Los quistes (Fig. 2b) son ovalados o elípticos, miden 12 x 8 μm (Orellana y Sanbonmatsu, 2006; García-Rodríguez, 1991) y se caracterizan por sobrevivir mucho tiempo en condiciones extremas ambientales, principalmente en el agua, incluyendo el agua clorada, factor que favorece las epidemias transmitidas por agua (Arguello y Ortega, 2006). El método de diagnóstico de elección es el estudio coproparasitoscópico para detectar la presencia de los quistes característicos (Forbes et al., 2002). a) b) Figura 2. Giardia lamblia. a) Fase de trofozoíto y b) Fase de quiste. (Gini. G.; 2007) Coccidios intestinales Dentro del phylum Apicomplexa, los coccidios intestinales están constituidos por parásitos intracelulares, con un ciclo de vida muy complejo. Los trofozoítos (fase parásita) presentan reproducción asexual y sexual, con ciclos alternantes. Forman ooquistes liberados junto con las heces, que son transmitidos por la ruta fecal-oral (Llorente et al., 2007; Huiza et al., 2004) Cryptosporidium parvum Afecta a humanos y un gran número de reservorios animales domésticos y silvestres. La transmisión a humanos se adquiere por ingestión de ooquistes maduros (infectivos) a partir de agua y alimentos contaminados, también hay transmisión de persona a persona. Los esporozoítos inician la infección en las células epiteliales del intestino causando diarrea auto-limitante en individuos saludables, que dura unos días. Produciendo ooquistes maduros (infectivos) 7

8 que miden 4-5 μm y en su interior presentan 4 esporozoitos (Nahrevanian et al., 2007). Los ooquistes son excretados en las heces (Fig. 3), con una alta capacidad para sobrevivir en el ambiente, incluso en el agua tratada con cloro, factor que favorece las epidemias transmitidas por agua. Los grupos específicos con mayor riesgo de sufrir la parasitosis son niños, individuos desnutridos, pacientes con algún tipo de inmunocompromiso humoral o celular, congénito o adquirido y sujetos institucionalizados, en los cuales la enfermedad es muy seria y potencialmente con tratamiento de por vida en pacientes inmunocomprometidos (especialmente con Sida). Desde 1993, empezaron los reportes sobre epidemias transmitidas por agua, incluso por agua clorada, como las de Milwaukee, Wis. y Nueva Cork, con miles de enfermos y muchas muertes (Kuczynska y Shelton., 1999). Figura 3. Ooquistes de Cryptosporidium parvum con tinción de Ziehl- Neelsen modificada (Gini, 2007). En el diagnóstico de C. parvum la técnica de Ziehl-Neelsen modificada de Kinyoun (Forbes et al., 2002), es muy efectiva y económica. Las técnicas de inmunofluorescencia también son recomendadas y muy efectivas pero menos económicas (Forbes et al., 2002) Cyclospora cayetanensis Es un parásito solo del humano que produce diarrea con duración de 2 días a 5 semanas y es autolimitada. Los síntomas son más severos y prolongados en pacientes con SIDA. Los ooquistes inmaduros (Fig. 4) son excretados en las heces y la esporulación toma lugar en el medio ambiente para completar 8

9 el ciclo, tornándose infectivos; son esféricos, y miden 8-10 µm. Desde 1994 la ciclosporidiosis se ha considerado endémica en países en desarrollo y zonas tropicales (Martínez et al., 2002). En México Cyclospora probablemente pasa inadvertida en los laboratorios de parasitología o quizás se reporta como ooquiste de Cryptosporidium, por lo que casi se carece de estudios al respecto. Los estudios de frecuencia de aislamiento de este parásito reportan cifras que van del 0.2 % al 10.9 %, porcentajes que varían de acuerdo con la población estudiada, época del año en que se realizó el estudio y método de diagnóstico de laboratorio empleado (Vázquez et al., 2000). Figura 4. Ooquiste de Cyclospora cayetanensis teñido con Ziehl-Neelsen modificado (Gini, 2007). Las técnicas de diagnóstico de Cyclospora varían, siendo recomendada la técnica para organismos ácido-resistentes de Ziehl-Neelsen modificada de Kinyoun. (Tay y Escobar, 2006). Son útiles las técnicas de flotación con gradiente de sacarosa, y las de concentración de los ooquistes por sedimentación-centrifugación en formol-acetato de etilo (Vázquez et al., 2000) Isospora belli Es común en las regiones tropicales y en las áreas con pobre saneamiento, parasitando solo a humanos. Isospora produce ooquistes ovalados, de µm por µm que deben esporular en el ambiente, para tornarse infectivos. La infección en humanos se adquiere por ingestión de ooquistes 9

10 esporulados a partir de agua y alimentos contaminados. Los ooquistes son formas muy resistentes que pueden sobrevivir en el medio ambiente por meses (Fig. 5) (Tay y Escobar, 2006; Marshall et al., 1997). Isospora se ha asociado con brotes diarreicos en instituciones cerradas, inmigrantes y pacientes infectados por el VIH. El número de casos de isosporiasis descritos ha aumentado en los últimos años, coincidiendo con el aumento de casos de SIDA, pasando de ser una enfermedad rara a considerarse causa frecuente de diarrea en inmunocomprometidos (Tutaya et al., 2006). Figura 5. Ooquiste inmaduro de Isospora belli (Gini, 2007). El diagnóstico de Isospora consiste en la detección de los ooquistes en la heces mediante un examen coproparasitoscópico y por tinción de Ziehl Neelsen (Tay y Escobar, 2006). Los ooquistes se distinguen fácilmente por su forma y gran tamaño. (León et al., 2006) Microsporidios Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados y esporulados que filogenéticamente podrían considerarse como hongos, estos parásitos se caracterizan por su forma ovalada de 1.6 a 4 μm de ancho y 2 a 7 μm de largo; carecen de mitocondrias, éstos se multiplican intensamente por bipartición (merogonia) en el interior de la célula huésped y forman esquizontes, además de producir esporas (esporogonia), mismas que son de 10

11 pared gruesa y se liberan al romperse la célula (Tay y Escobar, 2006; Botero- Garcés y Montoya-Palacio, 2002). Los microsporidios infectan a los humanos, gran variedad de animales vertebrados e invertebrado y a protozoos. Se han identificado más de 1200 especies, pero sólo 14 se han conseguido en los humanos siendo las más frecuentes Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinales (Didier et al., 2004). Su mecanismo de transmisión es por vía fecal-oral, aunque también se han presentado infecciones por ingestión, inhalación y penetración de esporas por las conjuntivas oculares, estos microorganismos afectan principalmente a pacientes inmunocomprometidos (VIH/SIDA), también se han reportado cuadros clínicos en sujetos inmunocompetentes, donde los síntomas del hospedero dependen del microsporidio en cuestión, pero la diarrea es lo más común (Tay y Escobar, 2006). Existen diversos métodos para su identificación como la microscopía óptica que es simple y de bajo costo, otra forma y la más común es la del cromotropo 2R, sin embardo, esta técnica es lenta, otro método más reciente (Quick-Hot Gram ChromotropeTechnique), ya que reduce a 10 minutos (Tay y Escobar, 2006; Botero-Garcés y Montoya-Palacio, 2002) Parasitosis intestinales a nivel mundial Los parásitos intestinales son agentes infecciosos comunes en los humanos ampliamente diseminados alrededor del mundo, sin embargo, los países tropicales y subtropicales reúnen las características geográficas y climatológicas que favorecen la prevalencia de la mayoría de estos organismos (Ximénez-García, 2002). Se calcula que alrededor de 3,500 millones de habitantes alrededor del mundo están parasitados y aproximadamente 450 millones padecen de alguna enfermedad parasitaria, de ellos, la proporción mayor corresponde a la población infantil. Según datos recientes aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 65,000 muertes anuales pueden ser atribuidas a infecciones por nematodos y de 11

12 ellos, 60,000 muertes a infección por Ascaris lumbricoides. Por otro lado, el protozoario Entamoeba histolytica es causa de enfermedad invasora intestinal y extraintestinal en 48 millones de personas, de las cuales mueren alrededor de 70,000 enfermos anualmente (Ximénez-García, 2002). Cálculos realizados por la OMS (2002), señalan que para el año 2025 más de la mitad de la población en países en vías de desarrollos o en franco subdesarrollo habrá migrado a zonas urbanas; como consecuencia, un gran número de personas formarán parte de cinturones de miseria donde las condiciones para la transmisibilidad de infecciones por protozoarios y otros parásitos intestinales serán altamente favorables. En determinadas zonas de África, Asia y Centroamérica la frecuencia de las infecciones intestinales alcanza al 50 % de la población, hecho relacionado con las deficientes condiciones sanitarias, el hacinamiento y el bajo nivel socioeconómico (Ximénez-García, 2002). En los Estados Unidos y Canadá, actualmente Giardia lamblia es el parasito entérico más prevalerte (Giraldo-Gómez et al., 2005). Enterocytozoon bieneusi es un microsporidio que provoca diarrea crónica en pacientes inmunodeficientes, sobre todo en pacientes con VIH; sin embargo, su frecuencia ha disminuido en forma importante en los países desarrollados debido al amplio uso de tratamientos antirretrovirales (Botero-Garcés y Montoya-Palacio, 2002; Tay y Escobar) Parasitosis intestinales en América Latina La frecuencia de las distintas parasitosis intestinales es alta, debido a las características socioeconómicas poblacionales, relacionadas con la pobreza, la ignorancia y la deficiente infraestructura, mismas que han persistido sin modificaciones importantes en los últimos 50 años (Sánchez-Vega et al., 2000). Actualmente se cree que al menos siete parasitosis predominan, ascariasis, tricocefalosis, uncinariasis, oxiurasis, estrongiloidasis, amibiasis y giardiasis. Algunas de ellas, como las geohelmintiosis, son favorecidas por el clima y las condiciones geográficas de un país. Otras se presentan en menor 12

13 frecuencia, como la himenolepiasis, teniasis y enterobiasis (Rodríguez- Guzmán et al., 2000). En Colombia y Brasil se calculan prevalencias de enfermedades intestinales de hasta un 40 %, y en Costa Rica de 27 a 55 %, posiblemente relacionadas también con altas prevalencias de desnutrición. (Riquelme y Uribe, 2002). En Colombia la prevalencia es del 12 % en la población general y el 28 % entre niños de 1 y 4 años. Según el Instituto Nacional de Salud, en la Investigación Nacional de Morbilidad realizada en 1980, se estableció que el 81.8 % de las personas en el país se encontraban parasitadas, de éstos el 63 % con parásitos patógenos y el 18 % con parásitos no patógenos (Giraldo-Gómez et al., 2005). En Honduras se realizó un estudio y se identifico esporas de microsporidia en 25 % de pacientes con VIH, por coloraciones histoquímicas de heces. La técnica de PCR, mas sensitiva, identifico un 41.5 % de pacientes con infección por microsporidia (Kaminsky et al., 2007). Un estudio realizado en Colombia con personas con VIH demostró que el 59.1 % resultó con algún tipo de parasitosis, mostrando así la presencia de microsporidios con un 3.5%, un 25.2% de B. hominis, 13% E. histolytica, G. duodenalis con 1.8%, C. parvum 10.5% y 3.5% con Strongyloides stercoralis (Flores et al., 2003) Parasitosis intestinales en México Estudios realizados en México por Sánchez Ramos (2002) revelaron una alta prevalencia de infecciones por protozoarios, con respecto a las producidas por helmintos, de esto surge la necesidad de conocer la situación actual en nuestra ciudad. En la República Mexicana, las parasitosis intestinales son una de las principales causas de morbilidad. Se calcula que las enteroparasitosis producen la perdida de aproximadamente 1.6 millones de años de vida potencial (Sánchez-Vega et al., 2000). En México, hasta la semana epidemiológica número 51, de 1997 se registraron casos acumulados de helmintiasis, amebiasis y protozoosis y el estado de Veracruz ocupó el primer lugar en frecuencia para la mayoría de los mencionados. En estudios realizados en comunidades 13

14 rurales informan un prevalencia de 68 %, 70.8 % y 93 % (Rodríguez-Guzmán et al., 2000). Rodríguez y col., realizaron un estudio en Minatitlán, Veracruz, y encontraron un prevalencia del 43.5 %, siendo Giardia lamblia el parasito más frecuente, al igual que en otros estados con frecuencias similares (Rodríguez-García et al., 2000). En México se han hecho investigaciones con respecto a cryptosporidiosis siendo casos que están relacionados con problemas de nutrición, reutilización de agua negras para la agricultura y agua de pozos de abastecimientos sin clorar (Huiza et al., 2004). Las zonas desérticas como lo es Ciudad Juárez, Chihuahua no son las adecuadas para la proliferación de geohelmintos, como lo son Ascaris lumbricoides, Trichiuris trichiura, ya que éstos requieren de zonas húmedas, regiones tropicales y templadas, y, aunado a estas condiciones climáticas, también se debe de añadir el estado socioeconómico e higiénico de las personas (Fernández et al., 2008) Prevención de las parasitosis La transmisión de las infecciones intestinales por protozoarios se realiza a través de la misma vía: fecal-oral, ya que la gran mayoría de los enteroparásitos entran al huésped por ingestión de alimentos o agua contaminados con heces. La fuente de infección más importante son los portadores asintomáticos que excretan gran cantidad de quistes a través de las heces, los cuales permanecen viables en el medio ambiente durante dos a tres días en condiciones de humedad (Ximénez-García, 2002). La educación de la población en general en materia de higiene personal, en particular la eliminación sanitaria de las heces y el lavado de las manos después de la defecación y antes de preparar e ingerir alimentos, también es primordial la eliminación de las heces humanas en forma sanitaria, así como 14

15 también la protección de los sistemas de abastecimiento público de agua potable de la contaminación por heces, la cloración del agua en la forma en que suele practicarse en las plantas de tratamiento públicas no siempre destruye los quistes. También es una medida importante el hervir el agua que se consumen en situaciones de urgencia. El tratamiento químico con hipoclorito de sodio y microdin es menos fiable, y para ese fin se utilizarán 0.1 a 0.2 ml (de dos a cuatro gotas) de lejía o 0.5 ml de tintura de yodo al 2 % por litro de agua, durante 20 minutos. El tratar a los portadores identificados y concientizarlos del lavado de manos antes y después de ir al baño, también se tiene que tener en cuenta la educación de grupos de alto riesgo para que eviten prácticas sexuales que pudieran permitir la transmisión fecal-oral. La supervisión por parte de las instituciones de salud, de las prácticas sanitarias de los manejadores de alimentos en sitios públicos, y de la limpieza general de los locales. La sanitización de frutas y verduras en soluciones desinfectantes para evitar la transmisión de los parásitos intestinales. Alejar a las personas infectadas de sus labores si necesitan manipular alimentos que no serán sometidos a cocción, así como suspender a niños infectados de guarderías hasta que el problema sea resuelto (Chin, 2001). 1.2 Justificación La población del Valle de Juárez está constituida en gran parte por agricultores, y las tierras de cultivo son regadas con aguas residuales. Esto hace que los trabajadores y sus familias estén más expuestos a posibles parásitos procedentes del agua de riego o del suelo. En este estudio se hará la detección y prevalencia de los parásitos intestinales, incluyendo no solo los clásicos sino también emergentes, como los coccidios intestinales. 1.3 Objetivos Determinar la prevalencia de parásitos intestinales en el área del Valle de Juárez, donde se utilizan aguas residuales como fuente de riego agrícola. 15

16 CAPÍTULO Materiales Microscopio Óptico (Carl Zaiss), Portaobjetos (Corning), Cubreobjetos (Corning), Abatelenguas (Pop), Aplicadores de madera, Recipiente con tapa hermética para colectar muestras fecales (Kendall), Etiquetas, Campana de flujo laminar(fisher Hamilton), Varillas de vidrio, Pinzas, Algodón, Gotero 2.2 Reactivos Yoduro de Potasio (Fisher), Yodo (sublimado) (Fisher), Fucsina Fenicada (Fisher), Fenol (Fisher), Verde de Malaquita (Fisher), Ácido Clorhídrico (Fisher), Metanol (Fisher), Aceite de inmersión (Zais), Barniz de uñas, Violeta de Genciana (Fisher), Alcohol etílico (95 y 100%), Reactivo de Webber, Acetona (Fisher) 2.3 Métodos Aplicación de la encuesta La aplicación de la encuesta fue llevada en los meses de junio y julio en las localidades del Valle de Juárez, para determinar que viviendas se van a tomar en cuenta para el muestreo de heces (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008) Población muestreada La selección de las localidades a muestrear fueron elegidas por el Comité Especializado en Encuestas de la COLEF entre las cuales son las siguientes: Loma Blanca, San Isidro, San Agustín, Jesús Carranza, Tres Jacales, El Millón, Juárez y Reforma, Dr. Porfirio Parra, Barreales, Guadalupe, Rinconada del Mimbre, Praxedis G. Guerrero, Colonia Esperanza, Rancho Nuevo, Francisco Sarabia, San José Paredes y El Porvenir Recolección de la muestra La recolección de la muestra se efectuó en 25 casas y a todos los habitantes de cada vivienda, a los cuales se les entregó tres frascos para muestras por 16

17 persona, en diferentes periodos, también se les repartió un instructivo con las indicaciones para efectuar la recolección de la muestra fecal (anexo 2) así como los materiales para guardar la muestra (anexo 1), siendo el siguiente procedimiento; en el mes de septiembre se recolectó la primera muestra, en noviembre se recolectó la segunda muestra y en enero la tercera muestra. Las muestras que se recolectaron en frascos con tapón de rosca etiquetados, se llevaron al laboratorio para su análisis parasitológico Análisis parasitológico de las muestras mediante técnicas microscópicas Tinción de coccidios por la técnica de Ziehl-Neelsen modificada Se prepara un frote con el material fecal y se fija con metanol por 3 minutos, después se le adiciona con carbolfucsina por 10 minutos, luego se decolora con alcohol acido (Anexo 1) por 45 segundos, después se le adiciona como colorante de contraste, verde de malaquita por 3 minutos. Se observa al microscopio con el objetivo de 10X y 40X Tinción para protozoarios y huevos de helmintos En un portaobjetos se coloca una gota de lugol (Anexo 1) y sobre ella se aplica un poco de la muestra fecal, mediante un aplicador y se mezclan. La preparación se monta con un cubreobjetos e inmediatamente se observan al microscopio con los objetivos de 10 y 40X para la identificación de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y huevos de helmintos (Martínez- Gordillo, 2004) Tinción de gram-cromotropo para microsporidios En la campana de extracción, se realiza el extendido tomando un poco de la muestra con la ayuda de un aplicador de madera, después con un cubreobjetos se realiza el extendido a lo largo del portaobjetos, se deja secar. El frote se tiñe con violeta de genciana (Anexo 1) y reactivo de Weber. La identificación microscópica se efectuó a 100X, observándose ovaladas de 17

18 color violeta obscuro, mostrando una línea en medio de él como rasgo característico (Botero-Garcés y Montoya-Palacio, 2002). 2.5 Análisis estadístico El análisis de los resultados obtenidos en la encuesta consistió en estadísticos descriptivos, gráficas y tablas, mostrando la frecuencia y el porcentaje de cada parámetro, así como también el análisis de los resultados de las muestras de heces humanas por las técnicas de tinción antes mencionadas, representándolos por medio de gráficas y tablas, indicando la prevalencia de los parásitos comunes, coccidios intestinales y microsporidios, realizar una relación entre los datos de la encuesta y lo obtenido por el análisis de las muestras, para observar si hay una correlación entre éstas fuentes de datos. 18

19 CAPÍTULO Resultados Población muestreada y recolección de la muestra Se muestrearon 12 localidades del Valle de Juárez obteniendo un total de 108 muestras de heces en 25 casas muestreadas, las cuales se muestran en Tabla 1 conteniendo la cantidad de muestras por localidad. Tabla 1. Localidades y número de casas muestreadas. Localidad No. de casas No. de personas Loma Blanca 3 8 San Agustín 2 4 Jesús Carranza 1 3 Tres Jacales 1 3 El Millón 2 8 Juárez y Reforma 1 3 Dr. Porfirio Parra 3 7 Guadalupe 1 1 Praxedis G. Guerrero 4 8 Colonia Esperanza 2 3 Rancho Nuevo 1 3 El Porvenir 4 11 Total En la tabla 2 se observa el número de muestras fecales que se obtuvieron en los meses de septiembre, noviembre y enero de cada localidad, mostrando mayor concurrencia en la primera muestra y poca participación en la tercera muestra. 19

20 Tabla 2. Número de muestras recolectadas por mes. Localidad Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3 Total Septiembre Noviembre Enero Loma Blanca San Agustín Jesús Carranza Tres Jacales El Millón Juárez y Reforma Dr. Porfirio Parra Guadalupe D. B Praxedis G. Guerrero Colonia Esperanza Rancho Nuevo Porvenir Total Resultados de la encuesta Porcentaje de personas con diarrea Los resultados de la encuesta que se aplicó en los meses de junio y julio mostraron que de 142 niños menores de 5 años, solo el % había tenido diarrea dos semanas antes de la encuesta y el % no lo presentó. De las personas que se encontraban en el rango de 5 a 14 años, las cuales fueron un total de 226 personas, solo el % mostró diarrea dos semanas antes de la encuesta y el resto, % no lo presentó. Y el grupo de personas mayores de 15 años, las cuales son un total de 694, mostraron un 8.36 % con diarrea y el % no la presentó, en la Figura 6 se muestra el comportamiento de los datos mencionados (COCEF-COLEF-UACJ- COESPRIS, 2008). 20

21 Figura 6. Porcentaje de personas que presentaron diarrea Obtención del agua La obtención del agua para la vivienda es de diferentes lugares, como lo muestra la Tabla 3, que el % la obtiene de la llave y dentro de la vivienda, seguido por agua de la llave que está en el patio de la vivienda con un %, otras menciones menores a 4 % lo son de agua de pipa, de botella, de un pozo el cual está protegido (COCEF-COLEF-UACJ- COESPRIS, 2008). Tabla 3. Lugares de obtención del agua para la vivienda. Lugar Frecuencia % Agua de llave (entubada dentro de la vivienda) Agua de llave (entubada en el predio) Agua de pipa Agua de botella Pozo protegido Agua de llave (entubada dentro de la vivienda y predio) Agua de llave entubada en vivienda y de pipa Total

22 La Tabla 4 muestra la frecuencia y el porcentaje de el agua que se obtiene para beber, mostrando que un % la obtiene de la llave que está adentro de la vivienda, seguido por la obtención del agua por medio de botellón llenado en la tienda con un 30 %, el agua que se obtiene por botella tiene un % de incidencia, el 2 % obtiene el agua por medio de una pipa, otras menciones menores a 2 % obtienen el agua de la llave entubada en la vivienda y el predio, agua de la llave entubada en la vivienda y botellón llenado en tienda, etc., (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). Tabla 4. Lugares de obtención del agua para beber Lugar Frecuencia Porcentaje Agua de llave (entubada dentro de la vivienda) Agua de llave (entubada en el predio) Agua de pipa 5 2 Agua de botella Agua de botellón llenado en tienda Pozo protegido Agua de llave entubada en vivienda y predio Agua de llave entubada en vivienda y botellón llenado tienda Agua de llave entubada en predio y de botella Agua de pipa y de botella Agua de botella y de botellón llenado en tienda Agua de llave entubada (vivienda y predio) y de botella Total En la Tabla 5 se muestra la frecuencia y el porcentaje de las formas en que las personas obtienen el agua para el aseo personal, mostrando una gran afluencia del agua de llave, la cual está entubada dentro de la vivienda con un %, lo que representa que 176 personas obtienen de esa forma el agua, también podemos observar que la forma de obtención de agua de la llave que esta entubada en el predio, muestra un frecuencia de 61 personas, lo que representa un %, otras formas de obtener el agua con menos de 4 % son las que se obtienen de agua de pipa, agua de botella, pozo protegido, etc., (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). 22

23 Tabla 5. Lugares de obtención de agua para el aseo personal. Lugar Frecuencia Porcentaje Agua de llave (entubada dentro de la vivienda) Agua de llave (entubada en el predio) Agua de pipa Agua de botella Pozo protegido Agua de llave entubada en vivienda y predio Agua de llave entubada en vivienda y de pipa Total La tabla 6 muestra las formas en que se obtiene el agua para cocinar y lavar los alimentos, mostrando que más de la mitad de las personas encuestadas, obtienen el agua de la llave que está entubada dentro de la vivienda, seguido por la obtención del agua de la llave entubada en el predio con un 19.6 %, en tercer lugar se encuentra la forma que emplea un 14.4 % de obtener el agua por medio de un botellón llenado en tienda, así como también otras menciones menores 6 % que obtienen de diferente forma el agua como por ejemplo: el agua de pipa, agua de botella, pozo protegido etc., (COCEF- COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). Tabla 6. Lugares de obtención de agua para cocinar y lavar los alimentos. Lugar Frecuencia Porcentaje Agua de llave (entubada dentro de la vivienda) Agua de llave (entubada en el predio) Agua de pipa Agua de botella Agua de botellón llenado en tienda Pozo protegido Agua de llave entubada en vivienda y predio Agua de llave entubada en vivienda y de botella Agua de llave entubada en vivienda y botellón llenado tienda Agua de llave entubada en predio y de botella Agua de pipa y de botella Total

24 Calidad del agua % Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Entre muy buena y regular Estado del agua Figura 7. Calidad del agua. En la Figura 7 se muestra la calidad del agua de acuerdo a como la reciben y perciben gustativamente, ya que en su mayoría el %, mencionó que es de buena calidad y por lo tanto, beben el agua directamente de la llave, o la usas para otras actividades, también se observa que un % considera que es de mala calidad, el 5.08 % mencionó que la calidad del agua es muy mala, otras menciones muestran que el % la calidad del agua es regular y un 6.64 % es muy buena Prácticas de higiene El almacenamiento del agua que se usa en las viviendas nos demuestra que la mayoría de la gente no aplica ningún tipo de almacenaje, mostrando así un %, para el agua de beber se tiene el mismo comportamiento, ya que el % no lo aplica, al igual que para cocinar, un % no emplea ningún tipo de almacenaje y por último, el % no aplica ningún tipo de almacenaje para usar el agua en cuestión de aseo. Otras menciones menores a 2 % si almacenan el agua dentro de la vivienda, ya que es para beber y algunos la usan para cocinar, en la Figura 8 podemos observar el comportamiento de estos parámetros para almacenar el agua (COCEF- COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). 24

25 Figura 8. Usos y almacenamiento del agua. En torno a los recipientes que utilizan para guardar el agua, podemos mencionar que de un % al %, la gente no aplica ningún recipiente, lo cual hace pensar que la toma directo de la llave, y esta forma pude ser una fuente para contraer una infección intestinal, también observamos que el uso de los garrafones para cocinar es la opción que más usan, lo cual representa un %, seguido por el tambo de plástico empleado en la vivienda y el aseo con un % y % respectivamente, en la Figura 9 observamos el comportamiento de estos recipientes con respecto al uso que se le da al agua, así como también el uso de otros utensilios como las botellas con un 3.91 % para la vivienda, 3.88 % para cocinar y un 3.52 % para el aseo (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). 25

26 Figura 9. Porcentaje de recipientes para guardar el agua. El mantenimiento de los recipientes en los que guardan el agua es muy importante; y en este estudio se observó que más del % al % no le aplica ningún mantenimiento al recipiente, también tenemos que un % la gente siempre le da un mantenimiento al recipiente que contiene el agua para beber, seguido por un % al recipiente que contiene el agua para cocinar, otras menciones que oscilan entre 1.55 % al 2.33 % dicen que nunca le dan mantenimiento a los recipientes que usan, también este punto es muy importante ya que puede transformarse en una fuente de infección, también se observa con un porcentaje menor a 1 que la gente no recuerda o no sabe cada cuando le da mantenimiento al recipiente, en la Figura 10 se muestra cómo se comportan estos datos entorno al mantenimiento del recipiente de almacenamiento para el agua (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). 26

27 Figura 10. Mantenimiento del recipiente de almacenamiento para el agua. El tratamiento que le dan al agua los habitantes del Valle de Juárez, es muy importante ya que este punto puede representar una gran fuente de infección intestinal; en este estudio se constató que más del 84 % de las personas encuestadas no le aplica ningún tratamiento al agua, tanto para la vivienda, como para beber, cocinar y para el aseo, lo cual nos indica que esto puede ser un motivo para que se pueda dar lo antes mencionado, en algunos casos, el 7.36 % hierve el agua que usa para beber y cocinar, así como también el 1.16 % y el 0.39 % la hierve para la vivienda y el aseó respectivamente; el tratamiento de clorar el agua señala que un 2.71 % lo hace y la usa para la vivienda y para beber, también este tratamiento muestra un 2.33 % para cocinar y el aseo; otros tratamientos con menciones menores a 1 % son el filtrado, el empleo de otro método y el no aplica, en la Figura 11 podemos observar el comportamiento de estos datos en base a los tratamientos que se emplean en el agua (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). 27

28 Figura 11. Tipos de tratamientos del agua Análisis Microscópicos por tinción Identificación de quistes de E. histolytica y G. lamblia De las 108 muestras recolectadas (Tabla 7) al realizar la prueba con el lugol se detectaron 4 casos de quistes de Entamoeba histolytica (Figura 11) correspondientes de 3 niñas de 4 a 5 años de edad, y a una persona adulta, localizados en el poblado de Loma Blanca, San Agustín y Praxedis G. Guerrero, también con el mismo examen se detectaron 23 casos de quistes de Giardia lamblia (Figura 12) correspondientes en su mayoría a niños menores de 14 años, este hallazgo fue de las muestras tomadas del poblado de Loma Blanca. Tabla 7. Prevalencia de parásitos comunes. Parásito Prevalencia % Entamoeba histolytica Giardia lamblia Negativos Total

29 Figura 11. Quiste de Entamoeba histolytica a 40X Figura 12. Quiste de Giardia lamblia a 40X Identificación de ooquistes de coccidios intestinales Con la técnica de Ziehl-Neelsen modificada, se detectó la presencia en 18 casos de ooquistes de Cryptosporidium parvum (Figura 13), la presencia de Cyclospora cayetanensis (Figura 14) fue de 15 casos en la población muestreada, lo que representa un % de las muestras analizadas para Cryptosporidium parvum, y un % para Cyclospora cayetanensis (Tabla 8). Tabla 8. Prevalencia de coccidios intestinales. Parásito Prevalencia % C. parvum C. cayetanensis Negativos Total 108 (102.76) 29

30 Figura 13. Ooquiste de Cryptosporidium parvum a 40X. Figura 14. Ooquiste maduro de Cyclospora cayetanensis a 40X Identificación de microsporidios Con la técnica del gram-cromotropo se detectaron 17 muestras positivas de las 128 recolectadas, lo cual representa un % de las muestras, en la tabla 9 se muestra el número de muestras positivas por mes. Tabla 9. Porcentaje de microsporidios por meses de recolección. Mes Muestras Muestra Porcentaje recibidas positivas Septiembre Noviembre Enero Total

31 Multiparasitismo En la tabla 10 se muestra la frecuencia y el porcentaje de las personas que presentaron algún tipo de multiparasitismo, mostrando que la combinación de G. lamblia y C. parvum tiene una frecuencia de 10 personas, lo que representa un 7.81 %, seguido por la combinación de G. lamblia y C. cayetanensis que se presentó en 6 personas, lo que representa un 4.68 %, la combinación G. lamblia y Microsporidios presentaron una frecuencia de 5 muestras, lo que representa un 3.90 %, otro tipo de multiparasitismo en la que está presente E. histolytica con Giardia, Cryptosporidium y Cyclospora tiene una frecuencia de 1, lo que representa un 0.78 %., también los Microsporidios presentaron el mismo comportamiento con Giardia y Cryptosporidium, con una frecuencia de 1, lo que equivale a 0.78 %. Tabla 10. Relación multiparasitaria Relación multiparasitaria Prevalencia Porcentaje E. histolytica + G. lamblia E. histolytica + C. parvum E. histolytica + C. cayetanensis G. lamblia + C. parvum G. lamblia + C. cayetanensis G. lamblia + Microsporidios G. lamblia + C. parvum + C. cayetanensis G. lamblia + C. parvum + Microsporidios C. parvum + C. cayetanensis C. cayetanensis + Microsporidios Total

32 3.2 Discusión El parasitismo intestinal constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, principalmente en países tropicales y los que están en vías de desarrollo, sin embargo este problema ha sido relegado a un segundo plano, y la causa es por su bajo índice de mortalidad ya que sus efectos son a largo plazo (Giraldo-Gómez et al., 2005). Es muy conocido que este tipo de infecciones intestinales son más frecuentes en pacientes con algún tipo de inmunosupresión, haciendo más énfasis en las personas que presentan VIH/SIDA, algunos grupos de riesgo, como lo son los homosexuales, los niños y los ancianos; también son frecuentes en poblaciones inmunocompetentes o que aparentemente está sana (Tutaya et al., 2006). Las parasitosis intestinales son causa de morbilidad y mortalidad principalmente en la población infantil y de adultos jóvenes, entre 1 y 19 (Ximénez, 2002), así lo demuestran los resultado que se obtuvieron de la encuesta en el presente estudio con respecto a la presencia de diarrea, dando un resultado de % en niños menores de 5 años, y % en personas de 5 a 14 años (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). En la encuesta que se aplicó en los meses de junio y julio, podemos decir que la forma en que los pobladores obtienen el agua tanto para cocinar y lavar los alimentos, la vivienda, beber y para el aseo personal, se tiene que más del 52 % la obtiene de manera entubada y dentro de la vivienda, exceptuando, el agua para beber que presentó un 31.6 %, lo cual eso representa un riesgo para contraer una infección intestinal, causada por alguno de estos parásitos en el presente estudio (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). En el aspecto de almacenaje del agua, más del 95 % reveló que no la amacena, y del 0.78 % al 4.26 % la almacena afuera de la vivienda, entre los recipientes configuran los tambos de metal y plástico, piletas; lo cual puede ser un gran motivo para que el agua se contamine por un parásito que se analizó en este estudio, también este punto nos menciona que poca gente la almacena dentro de la vivienda, lo cual se encuentra en un rango de 0.39 % 32

33 al 1.94 %, teniendo en cuenta que, los recipientes que usan son botellas, garrafones, jarras y otros recipientes (COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS, 2008). En torno al mantenimiento que se le da a los recipientes que se utilizan para el almacenaje del agua, los resultados arrojan que más del 35 % al 65 % mencionó que no le aplica ningún mantenimiento el cual consiste en lavar esos recipientes de almacenaje, cambiar de recipiente, etc., lo cual es un alto porcentaje para contraer una infección intestinal (COCEF-COLEF-UACJ- COESPRIS, 2008). Otro punto muy importante es, qué tipo de tratamiento le da al agua que usa para beber, cocinar, aseo y para la vivienda, ya que la mayoría de los pobladores no aplica ningún tratamiento, lo cual hace pensar que usa el agua tal y como llega a su hogar, otros tipos de tratamiento empleados son que hierve el agua, la clora, la filtra, incluso emplea otro método, éstos tratamientos tienen mención del 0.39 % al 7.36 % (COCEF-COLEF-UACJ- COESPRIS, 2008). En el presente estudio se evaluó la prevalencia de los parásitos comunes, coccidios intestinales y microsporidios, en un total de 128 muestras analizadas procedentes de las localidades del Valle de Juárez, las cuales, 89 (69.53%) muestras resultaron positivas para al menos un parásito, y 30 (23.43%) muestras presentaron multiparasitismo. Entre los parásitos que predominaron en este estudio son Giardia lamblia, con un %, seguido por Cryptosporidium parvum con un % y Cyclospora cayetanensis con un %, estos resultados coinciden para Giardia, en un estudio que realizó Sánchez-Vega (2000), así como también Rodríguez-Guzmán (2000) que analizó a 224 niños, mostrando que siempre Giardia fue la más frecuente. En torno a los coccidios intestinales, en este estudio Cryptosporidium parvum, fue el más frecuente, como se mencionó anteriormente, también lo marca la literatura que es el coccidio más frecuente, no solo en personas inmunocompetentes, sino que también en inmunocomprometidos, y eso se 33

34 debe a las condiciones en las que las personas viven, también al manejo y la forma de obtención del agua, ya que este organismo es fácil de transmitirse. Botero-Garcés y Montoya-Palacio (2002), Bedoya et al., (2008), y la literatura en general, hacen mención que los Microsporidios son más frecuentes en personas con algún tipo de inmunocompromiso, como es el caso de las personas con VIH/SIDA con una prevalencia mayor del 50 %, haciendo mención que las especies de Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis, son los más frecuentes en este tipo de personas, aunque en este estudio se mostró una prevalencia de % 34

35 3.3 Conclusión En este estudio la población parasitada alcanzó un porcentaje de %, lo cual indica que más de la mitad de la población muestreada, presentó al menos un parásito en el examen. En este estudio la prevalencia de los parásitos fue, que en primer lugar tenemos a Giardia lamblia con un %, seguido por Cryptosporidium parvum con un %, en tercer lugar a Cyclospora cayetanensis con un %, en cuarto lugar a los Microsporidios con un % y por último a Entamoeba histolytica con un 3.12 %. En relación al Multiparasitismo, se corrobora una vez más la relación Giardia lamblia + Cryptosporidium parvum con un %. También las condiciones sanitarias, el tipo de clima, la edad y el estado inmunológico, en las que la población vive, son los factores determinantes para que se pueda dar un tipo de infección intestinal. 3.4 Recomendaciones Dar seguimiento al trabajo, ya que en esta parte solo se detectó la ausencia y presencia de los parásitos de interés, también realizar el estudio de forma que se pueda cuantificar a estos parásitos, dar un tratamiento a las personas que resulten positivas al estudio, así como también encontrar formas de diagnóstico para un resultado más exacto para la búsqueda de estos parásitos, ya que éstos no son estudiados ampliamente en nuestra localidad y a nivel nacional, como lo son otros organismos causantes de una infección intestinal. 35

36 LITERATURA CITADA Argüello R., Ortega G. Giardiosis. En: Aprendizaje de la Parasitología. Basados en problemas. Flisser A. y Pérez R. ETM (Editores de Textos Mexicanos). México, D. F. 2006; Becerril M; Solórzano J. Efectos de la parasitación en el aparato digestivo, En: Parasitología Médica de las moléculas a la enfermedad. Becerril M; Romero R. Mc Graw-Hill Interamericana. México, D. F Bedoya K.; Montoya M.; Botero J. y Galván A Primer aislamiento de Encephalitozoon intestinalis apartir de muestra de materia fecal de un paciente colombiano con sida. Biomedica. 28: Botero-Garcés J. y Montoya-Palacio M Microsporidiosis intestinal: una visión integral. Infectio. 6 (4): Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. 17 Edición. American Public Health Association. Washington DC CIID-OPS-CEPIS. Evaluación de riesgos para la salud por el uso de aguas residuales en agricultura [En línea]. 1ed CIID-OPS-CEPIS Accesado el 4 de abril de Obtenido de COCEF-COLEF-UACJ-COESPRIS. Encuesta epidemiológica, estudio Enfermedades gastrointestinales y factores de causa en el Valle de Juárez, Chihuahua México Conde-Bonfil M. y De la Mora-Zerpa Entamoeba histolytica: Un desafío vigente. Salud Pub. Mex. 34(3): Diamond L. S. y Clark C. G A Redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, J Eukaryot Microbiol. 40(3): Didier E.; Stovall M.; Green L.; Brindley P.; Sestak K.; Didier P Epidemiology of microsporidiosis: sources and modes of transmission. Vet. Parasitol. 126: Di Giovanni, G.D., W.Q. Betancourt, J. Hernandez, N.W. Assadian, J.P. Flores M. y E. Jaramillo L., Investigation of potential zooanthroponotic transmission of cryptosporidiosis and giardiasis through agricultural use of reclaimed wastewater. International Journal of Environmental Health Research, 16(6): Fernández J.; Idrovo A.; Cucunubá Z. y Reyes P Validez de los estudios de asociación entre geohelmintos e incidencia de malaria: Debería impactar las políticas de salud? Rev Bras Epidemol. 11 (3)