Tratamiento de osteoporosis. Objetivos. Generalidades 17/03/13. Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios

Transcripción

1 Tratamiento de osteoporosis Dr. Chih Hao Chen Ku Farmacología Clínica Hospital San Juan de Dios EndoDrChen.com 1 Objetivos Revisar generalidades de osteoporosis Farmacología de tratamiento: Calcio y vitamina D Calcitonina Bifosfonatos Reemplazo hormonal Tibolona SERMs Tratamiento anabólico: PTH y estroncio EndoDrChen.com 2 Generalidades Osteoporosis es la patología ósea más frecuente Incidencia aumenta con la edad Cursa asintomático hasta presentarse con fracturas Colles, vertebral, costal, cadera Fracturas con alta morbimortalidad EndoDrChen.com 3 1

2 Generalidades Diagnóstico se establece con base en densitometría ósea T score: comparación con pico de masa ósea en personas jóvenes de mismo sexo Z score: comparación con masa ósea de edad similar Diagnóstico se establece con T score: > -1.: normal -1. a -2.5: osteopenia < -2.5: osteoporosis EndoDrChen.com 4 Bone remodeling Mesenchymal cells Bone marrow precursors Hematopoietic cells Osteoblast Osteoclast Lining cells 5 Calcio Constituye la terapia más barata para prevención de osteoporosis Ingesta diaria dietética debe ser superior a 8 mg/d Suplementos en calcio deben ser 6-12 mg/día Reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales no significativos EndoDrChen.com 6 2

3 Calcio Aumento de DMO en 1.6% a 2 años plazo Al parecer es superior carbonato de calcio a citrato de calcio EndoDrChen.com 7 Vitamina D Reducción de 37% en riesgo relativo de fracturas vertebrales Resultados menos consistentes con fracturas no vertebrales Efecto sobre DMO son consistentes cuando se administran más de 43 µg/d de hidroxivitamina D Resultados mucho menor con vitamina D EndoDrChen.com 8 Caídas: vitamina D EndoDrChen.com 9 Michael YL. Ann Intern Med. 21;185:815 3

4 Calcitonina Calcitonina de salmón Vida media más larga, más potente Se usa intranasal ó subcutánea Eliminación renal Efecto antiresortivo en hueso Inhibición de acción osteoclástica Aumenta calciuria Efecto analgésico EndoDrChen.com 1 Calcitonina Spray nasal con 2 UI 1 vez por día Reduce la incidencia de fracturas vertebrales (2%) Reducción no significativa de fracturas no vertebrales Debe tomarse en cuenta que todos los participantes en el estudio recibieron además calcio y vitamina D EndoDrChen.com 11 Bifosfonatos Análogos de pirofosfatos Baja biodisponibilidad (<1%) Alimentos disminuyen su absorción Recomendaciones para administración Contraindicado en insuficiencia renal I generación: etidronato II generación: pamidronato III generación: alendronato y risedronato, ibandronato, zoledronato EndoDrChen.com 12 4

5 Bifosfonato Dosis diaria Dosis alternativa Alendronato 1 mg por día 7 mg semanales Risedronato 5 mg por día 35 mg semanales Ibandronato 2.5 mg por día 15 mg mensuales ó 3 mg IV cada 3 meses Ácido zoledrónico No disponible 5 mg IV anuales EndoDrChen.com 13 Bifosfonato Reducción fractura vertebral Reducción fractura no vetebral Osteoporosis inducida por GC Osteoporosis masculina Alendronato 48% 43-55% Sí Sí Risedronato 36% 27% Sí Sí Ibandronato 52% NS no no Ácido zoledrónico 7% 25% sí Sí EndoDrChen.com 14 Aumento de DMO Bifosfonato Vertebral cadera Alendronato 7.5% a 3 años 5.6% a 3 años Risedronato 4.5% a 1 año 2.75% a 1 año Ibandronato 6.5% a 3 años 3% a 3 años Ácido zoledrónico 6.7% a 3 años 4% a 3 años EndoDrChen.com 15 5

6 FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas EndoDrChen.com 16 Schwartz AV. J Bone Min Res. 21;25:976 Efectos adversos Osteonecrosis de mandíbula Predominantemente bifosfonatos intravenosos a dosis altas Depende de higiene bucal Efectos adversos gastrointestinales Mialgias Fibrilación auricular? Forma de ingesta de medicamentos Contraindicado en EndoDrChen.com insuficiencia renal 17 Terapia reemplazo hormonal Reduce 34% el riesgo relativo de fracturas vertebrales Reduce 13% riesgo relativo de fracturas no vertebrales Depende mucho del tipo de estrógeno utilizado: estrógenos conjugados, etinilestradiol, estrógenos transdérmicos, etc. EndoDrChen.com 18 6

7 Terapia reemplazo hormonal Aumento de DMO en columna lumbar de 5.4% y 2.5% en cadera luego de 1 año de tratamiento Estrógenos vaginales no se consideran TRH Efectividad es mayor en DMO para tratamiento que para prevención La adición de progestágenos no afecta el beneficio sobre hueso EndoDrChen.com 19 Terapia de reemplazo hormonal Algunos estudios muestran que hay una respuesta dosis dependiente en DMO El tipo de estrógeno no afecta la respuesta en DMO vertebral pero sí efectos adversos Debe tomarse en cuenta otras morbilidades asociadas y los riesgos/ beneficios de la TRH EndoDrChen.com 2 Women s Health Initiative - First randomized, controlled trial in women (5-79 years) treated with HRT 67 women with 5.2 years of follow-up Difference % vs. placebo Disadvantages +112% +29% +41% +26% Cardiovascular diseases Stroke Tromb. venous Breast cancer Intestinal cancer Vertebral fracture Hip fracture -37% -34% -34% Advantages Manson JE at al, N Engl J Med, 23;349:

8 Tibolona No aprobado aún por FDA Tibolona no tiene efectos como tal Utilización basado en estudios clínicos pequeños LIFT: único ensayo grande adecuado para valoración de reducción de fracturas vertebrales Reducción 5% fracturas vertebrales Aumenta riesgo de AVC EndoDrChen.com 22 Raloxifeno Riesgo relativo de fractura vertebral de.6 y no vertebral de.92 (NS) Aumento de 2.5% en DMO en columna vertebral y 2.11% en cadera luego de 1 año de tratamiento Efectos adversos: Bochornos Trombosis venosas En menor incidencia comparado con tamoxifeno Síndrome tipo influenza calambres EndoDrChen.com 23 HO O S O OH N Effects of raloxifene on vertebral fractures (MORE study) Vertebral fractures % of patients with incident Vertebral Fractures Group 1 (n=4,524) BMD -2.5 no prevalent fractures - 5% Placebo Raloxifene 6 mg/d Group 2 (n=2,34) BMD -2.5 prevalent fractures - 3% Placebo Raloxifene 6 mg/d Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:

9 HO O S O OH N Effects of raloxifene on non-vertebral and hip fractures (pooled data 6 mg and 12mg) % of patients with incident non-vertebral fractures 15 1 Non-vertebral fractures 5 Placebo Raloxifene Months Hip fractures Raloxifene Placebo Months No group differences Ettinger B et al, JAMA, 1999;282: Raloxifeno Reduce la incidencia de eventos cardiovasculares a diferencia de los estrógenos conjugados equinos Efecto sobre lípidos: reducción leve de LDL sin modificar HDL ni triglicéridos Aumento de enfermedad tromboembólica Reduce riesgo de cáncer de mama hasta 7% Efecto neutro cardíaco, un reporte muestra aumento de AVC EndoDrChen.com 26 Terapia anabólica EndoDrChen.com 27 9

10 Generalidades Tratamiento disponible hasta hace poco tiempo es antiresortivo, pero no favorece formación de hueso nuevo Primer agente demostrado de este grupo fue el fluor, agente que a pesar de aumentar DMO no logra reducir la incidencia de fracturas Nuevas alterantivas: PTH 1-34 y estroncio EndoDrChen.com Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 15 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Effect of PTH on BMD over 18 months 25 3 Change from baseline in BMD (%) 1637 Postmenopausal women with prior vertebral fracture Lumbar spine Femoral neck Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344: Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 15 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 25 3 PTH effects on risk of new vertebral fractures over 18 months Risk reduction (RR) % 25% 5% 75% RR.35 65% % Placebo rhpth 2 (n=448) (n=444) N patients with 1 or more fractures % of women Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344:

11 1 5 1 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu 2 15 Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe 25 3 Effect of PTH on incidence of new non vertebral fractures and fragility fractures over 18 months 6 Number of women with new fractures * Total fractures RR =.46 Fragility fractures Placebo PTH 2 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 21;344: O OC Sr++ CH 2 - O OC S N CN * C H 2 CO O - * C H 2 CO O - S++ Strontium ranelate: Change in measured BMD postmenopausal women with osteoporosis (low BMD); at least 1 vertebral fracture Lumbar spine 16 Femoral neck % 4 + 8% months months SR 2 g/d Placebo Meunier PJ et al, N Engl J Med, 24;35: O OC Sr++ CH 2 - O OC S N CN * C H 2 CO O - * C H 2 CO O - Effect of strontium ranelate on vertebral fracture risk S postmenopausal women with OP (low BMD); At least 1 vertebral fracture Patients (%) RR =.51 * RR =.59 * Placebo Strontium ranelate 2g/d First year -3 years Meunier PJ et al, N Engl J Med, 24;35:

12 Sin embargo EndoDrChen.com 34 Classification by T-score alone misses patients with fractures 35 Classification by BMD alone misses patients with fractures % with Spine Fractures Osteoporosis Osteopenia Normal WHO Classification (Spine or Hip BMD) Æ 5% of women with vertebral fracture are not osteoporotic by BMD Æ 1/3 of women needing Rx are missed using BMD alone Greenspan S et al, J Clin Densitom 21;4: EndoDrChen.com Caídas Es el predictor más importante de riesgo de las fracturas y mucho más potente que la DMO Más del 8% de las fracturas se producen en las personas que NO tienen osteoporosis El cambio en DMO producido por los antiresortivos explican sólo 4-3% de la reducción del riesgo de fracturas EndoDrChen.com 36 Järvinen. BMJ. 28;336;

13 NNT y costos NNT para fracturas de cadera con bifosfonatos es 1 en 577! ($24) El costo del tratamiento para reducir una fractura vertebral en Estados Unidos es de $47 EndoDrChen.com 37 Järvinen. BMJ. 28;336; Caídas Por lo menos 15% de las caídas son prevenibles Intervenciones Entrenamiento en balance y fuerza Reducir número y dosis de drogas psicotrópicas Suplemento dietético con calcio y vitamina D Reducción de riesgos en la casa EndoDrChen.com 38 Järvinen. BMJ. 28;336; Osteopenia EndoDrChen.com 39 13

14 Tratamiento Más controversial aún Requiere tratar más pacientes para prevenir fracturas Decisión de tratamiento basado en riesgo absoluto de fracturas Tratamiento si: Riesgo de fractura mayor a 1 años >2% Riesgo de fractura cadera a 1 años >3% EndoDrChen.com 4 Anti-fracture efficacy of the most frequently used treatments for postmenopausal osteoporosis As derived from placebo controlled randomized trials Drug Vertebral fractures Non-vertebral fractures (hip) Alendronate Calcitonin (nasal) + Etidronate + HRT PTH Raloxifene Risedronate Strontium ranelate Adapted from Delmas PD, Lancet, 22;359: