DR. GUZMÁN RUIZ. MEDICINA INTERNA OSTEOPOROSIS

Transcripción

1 OSTEOPOROSIS Factores de riesgo 1.- Baja densidad ósea (DMO). Es el principal predictor de fracturas 2.- Factores independientes de DMO: 1.Historia personal de fracturas de bajo impacto en la edad adulta a partir de los 50 años. 2.Historia en familiares de primer grado 3.Consumo excesivo de alcohol 4.Tabaquismo 5.IMC>20 6.Sexo femenino 7.Edad. A partir de los 65 años cada 5 años aumenta el riesgo un 20-40% 3.- Causas de Osteoporosis secundaria: hipogonadismo, amenorrea, menopausia precoz, hiperparatiroidismo, DM, baja ingesta de calcio o malnutrición, mieloma múltiple, A. Reumatoide, corticoterapia y antiepilépticos, inmovilización prolongada. 4.- Factores relacionados con el riesgo de caídas: inestabilidad postural, dificultad para levantarse de la silla, antecedentes de 2 o más caídas en un año, pérdida de AV. 5.- Otros: SON PROTECTORES: Sobrepeso, raza negra, uso de estrógenos o diuréticos tiazídicos Diagnóstico Rx tórax Debe estar centrada en D8 y L3 para una mejor definición de la imagen.

2 Densitometría La absorcionetría con rayos X de doble energía (DXA) se ha convertido en la técnica de determinación de masa ósea más extendida. Radiación 1/10 la de una Rx tórax. Permite determinaciones de masa ósea en columna, fémur, radio y cuerpo entero NORMAL: T Score >-1 OSTEOPENIA: T Score <-1 y -2,49 OSTEOPOROSIS: T Score < -2,5 OSTEOPOROSIS GRAVE o ESTABLECIDA: T Score<-2,5 + Fractura establecida Indicaciones: 1. Mujer postmenopausica que lo demande 2. Factores de riesgo: >60 años, historia familiar, menopausia precoz, baja ingesta de calcio, fumadora. 3. Evaluación de la eficacia terapéutica. Seguimiento (con/sin tratamiento): no antes de un año. En paciente de edad avanzada el antecedente de una fractura osteoporótica da el diagnóstico. A partir de 65 años los osteofitos de la columna artefactan, por lo que basta con DXA de cadera Tratamiento Entre los de primera elección: Bisfosfonatos, (rise, ale), raloxifeno y ranelato de estroncio No farmacológico Asegurar ingesta adecuada de Calcio: mg/día Evitar toma de alcohol y tabaquismo Evitar fármacos que favorezcan la pérdida de masa ósea Evitar la toma de sedantes de media vida larga en ancianos Ejercicio aeróbico moderado Calcio y Vitamina D En intolerantes a la lactosa y en situaciones de baja ingesta de calcio: Calcio mg (reduce 30-40% el riesgo de fractura vertebral) En hospitalizados o en residencia: Calcio+Vit D ha demostrado disminuir 25% Fx cadera y 15% otras Fx Los niveles de Vitamina D en sangre deberían ser analizados en todos los pacientes >60 años para asegurar niveles óptimos nmol/l día, que equivale ingesta de UI de colecalciferol diarias POS: Bisfosfonatos: Aledronato Incremento de masa ósea del 8,8% columna y 5,9% en cuello femoral. Reducción del número de fracturas vertebrales del 48% y para no vertebrales del 49% POS: Fosamax, EFG. 10 mg al día o 70 mg semanales. Disponible formulación con Vit D. En ayunas, incorporado. PRECIO: 12,49 70mg env 4. Rec Fin Risedronato Reducción de nuevas fracturas vertebrales del 41% y del 65% en el primer año. En cadera reducción del 60%. POS: Acrel, Actonel,, EFG. 5 mg al día, 35 mg semanales o 75 mg mensuales 2 días consecutivos. PRECIO: 22,07@ 35 mg env 4. Rec Fin.

3 Zoledronato Reducción en mujeres postmenopáusicas de fracturas nuevas de 70% vertebrales y 41% de cadera a 3 años POS: Aclasta (Paget y osteoporosis) o Zometa (para neoplasias). Aclasta 5 mg en infusión IV durante 15 minutos 1 vez al año. En fractura de cadera administrar >2 semanas después de la reparación quirúrgica. PRECIO: 422,65 frasco. Rec Fin (hospitalario) SERMs (Raloxifeno) Aumenta la masa ósea un 2,6% en col. lumbar y 2,1% en cuello femoral a 3 años y previene fracturas con reducción del 30% en postmenopáusicas con fracturas previas y 50% si no antecedentes. No han demostrado reducir fractura de cadera (Medicine) POS: Evista, Optruma, EFG. 60 mg al día (asociado con Ca+VitD) PRECAUCION: ES es TVP: evitar si antecedente o inmovilidad. No prescribir en varones ni en mujeres no menopáusicas ni con menopausia reciente con climaterio sintomático. Ranelato de estroncio Más eficaz para reducción de fracturas vertebrales que no vertebrales POS: Osseor o Protelos. 2 gr/d con estómago vacío, antes de acostarse. PRECIO: 49,39 env 28 Calcitonina Efecto preventivo dudoso. Poder analgésico discutido. Indicado en fase aguda de la fractura para disminuir dosis de otros analgésicos POS: (osteoporosis) 200 UI/ día intranasal. Ospor, Miacalcic. EFG. Fármacos formadores: Teriparatida, análogo de PTH Disminución de fractura vertebral en 65% a 18 meses y del 55% en no vertebrales, con importantes incrementos de masa ósea medidos mediante densitometría POS: Forsteo plum prec inyeccion subcutánea en muslo o pared abdominal diaria, máximo 24 meses. PRECIO: 405,38 pluma 28 dosis. Denosumab Reducción del 62% del riesgo de nuevas fracturas venrtebrales, sobretodo en el primer año. POS: Prolia jer prec: 60 mg cada 6 meses subcutáneo en muslo, abdomin. PRECIO: 240,15 jer prec 60 mg, env 1.

4 ARTROSIS Diagnóstico Dolor mecánicocon limitacion del movimiento. Chasquidos en la exploración. Ensanchamiento de tejido óseo articular. DEformidades articulares progresivas Signos radiológicos confirman el diagnóstico: 1.Estrechamiento de interlínea articular. 2.Quistes 3.Esclerosis ósea subcondral 4.Osteofitos Escala de Kellgren y Lawrence: grado 0 sin artrosis a grado 4 artrosis grave) Tratamiento Aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional articular y retrasar la progresión de la enfermedad. Fármacos de acción rápida Analgésicos simples, AINEs y glucocorticoides. Los ANEs COXIB NO han demostrado ser más eficaces que los AINEs clásicos en dosis completas, pero su perfil de ES a nivel gástrico y plaquetario es más favorable El empleo de glucocorticoides intraarticular se recomienda en gonartrosis monoarticular que cursa con dolor agudo y brote inflamatorio. Se pueden usar coadyuvantes del dolor. Fármacos tópicos Los AINEs son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad, pero no hay evidencias para su uso prolongado Fármacos de acción lenta (condroitín sulfato y sulfato de glucosamina) Son eficaces para el control del dolor y en la mejoría funcional de la artrosis de rodilla, pero sólo el condroitín sulfato ha demostrado reducir las necesidades de analgésicos y/o AINEs POS: (Condroitín sulfato): Condrosan y Condrosulf. 800 mg cada 24 horas 3 meses y descansar 2 meses y repetir nuevo ciclo. PRECIO: 19,37 (caps 400 mg env 60). Rec Fin (Sulfato Glucosamina): Glufan, EFG. 1,25-1,5 g/d x 1-3 meses con descanso 2 meses.

5 CRITERIOS STOPP-START PARA SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Criterios STOPP AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo su uso simultáneo con antagonistas H2, IBP o misoprostol. AINE con HTA moderada-grave. AINE con I. Cardíaca. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para alivio de dolor articular leve en la artrosis. Warfarina y AINE simultáneamente. AINE con I. Renal Crónica. Corticoesteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota, cuando no existe contraindicación para el alopurinol. Diuréticos tiacídicos con antecedentes de gota. Criterios START Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la Artritis Reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración. Bisfosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales en dosis de mantenimiento. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida.