Osteoporosis. Universidad Autónoma de Nuevo León Hospital Universitario José E. González Departamento de Medicina Interna Servicio de Reumatología

Transcripción

1 Universidad Autónoma de Nuevo León Hospital Universitario José E. González Departamento de Medicina Interna Servicio de Reumatología Osteoporosis Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Profesora Adjunta de Reumatología

2 Introducción Definición Entidad caracterizada por 3 aspectos fundamentales: Pérdida de la masa ósea Disrupción en la microarquitectura ósea Incremento en el riesgo de fracturas Es la enfermedad ósea más frecuente

3 Deterioro de la microarquitectura Hueso Normal Hueso Osteoporótico

4 Epidemiología Ocurren 1.3 millones de Fx osteoporóticas en los E.U.A. Cuerpos vertebrales Cadera Fx Colles Incrementa la morbi-mortalidad 17-33% de la población que alcanza los 90 años desarrolló una fx de cadera

5 20% de mujeres mayores de 50 años tienen osteoporosis en México Aproximadamente 1,500,000 mujeres 50% de mujeres mayores de 50 años desarrollan osteopenia.

6 Reguladores hormonales del metabolismo óseo

7 Efecto de los mediadores locales en la función de osteoclastos y osteoblastos

8 Ciclo de remodelamiento óseo

9 Anormalidades en Osteoporosis Resorción aumentada Formación ósea disminuida Desbalance Formación - Resorción Aumento en número de Unidades Remodelación Pérdida aumentada de hueso

10 Género y Raza Se incrementa el riesgo con la edad Existe mayor frecuencia en mujeres Pérdida de masa ósea acelerada relacionada a deficiencia estrogénica 1 de 3 mujeres >50 años desarrollará Fx 1 de 12 hombres >50 años desarrollará Fx Mayor incidencia en caucásico y latinos

11 Densidad Mineral Ósea [DMO] Se expresa en gramos de mineral por volumen o área Alcanza su pico máximo a los 30 años en ambos sexos y esta determinada genéticamente Se desarrolla pérdida progresiva % por año Se acelera después de los 50 años, especialmente después de la menopausia.

12 Determinantes de la DMO Grado de mineralización Tamaño del cristal de hidroxiapatita Estructura de las fibras de colágena Heterogeneidad de microestructura osea Desarrollo del hueso trabecular

13 Determinantes de la DMO

14 Masa ósea durante la vida

15 DMO en la mujer

16 Patofisiología Células orquestadoras del remodelamiento óseo: Osteoblastos Osteoclastos Hormonas participan PTH Calcitonina Estrógenos IL-1, FNT alpha, FEC Granulocitos e IL-6 Vitamina D

17 Factores asociados con pérdida de DMO: Sedentarismo Bajo peso Transgresiones en la dieta Baja ingesta calcio, fósforo y vitamina D Ingesta de alcohol Tabaco Trastornos menstruales Genético Ingesta de glucocorticoides

18 Osteoporosis en hombres Osteoporosis primaria Osteoporosis secundaria 30-45% de los casos 55-65% de los casos Hipogonadismo Alcoholismo Esteroides

19 Tipos de Osteoporosis Osteoporosis Primaria Tipo I Senil Tipo II Hipogonadismo Menopausia prematura Anorexia Osteoporosis Secundaria Enfermedades que pueden manifestarse con efectos en la DMO Endocrinopatías Enfermedades Reumáticas

20 Osteoporosis Secundaria

21 Manifestaciones Clínicas Fracturas Cuerpos vertebrales Disminución estatura Cadera Colles Dolor Efecto directo de la fx Compresión radicular Deformación

22 Manifestaciones Clínicas Fractura de Colles Fractura de Cadera

23 Fracturas de vertebrales Ocurren en promedio a los 70 años Dolor Disminución de la talla Favorecen desarrollo de xifosis dorsal Restringen la función pulmonar Pérdida de autoestima Pérdida de +3 cm en la talla amerita evaluaciónde columna toracolumbar Sitio más común T11-12 y L1 2/3 son asintomáticas

24 Manifestaciones Clínicas

25 Fracturas de Cadera Ocurren en promedio a los 82 años 50 % de los casos pierden su independencia 20% mueren dentro de los 6 meses posteriores

26 Osteoporosis y riesgo de fracturas MAYORES: Antecedentes de fracturas en familiares Historia de fracturas espontáneas Tabaquismo Peso menor a los 58 kg. Uso de esteroides por más de 3 meses

27 Osteoporosis Diagnóstico Historia Clínica y Exploración Física Identificación de factores de riesgo Riesgo de caídas Densitometría ósea Marcadores de remodelamiento óseo

28 Asimetría de pliegues

29 Métodos de medición de DMO Absorciometría de Fotón Único Absorciometría de Fotón Doble Absorciometría Dual de Rayos X Tomografía Computada Cuantitativa Ultrasonografía Absorciometría Radiográfica

30 Métodos de medición de DMO

31 Métodos de medición de DMO

32 Métodos de medición de DMO

33 Métodos de medición de DMO

34 Métodos de medición de DMO

35 Densitometría T Score: se calcula comparando DMO actual con la DMO media de una población Z Score: se basa en la diferencia entre DMO actual y una referencia de la misma edad

36 Clasificación OMS NORMAL T Score hasta 1 DE debajo de la media OSTEOPENIA: T Score entre 1 a 2.5 DE por debajo de la media OSTEOPOROSIS T Score más de 2.5 DE por debajo de la media OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: Dx Osteoporosis + FRACTURA

37 Marcadores de remodelamiento óseo Síntesis Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina ósea específica Procolágena tipo 1 Osteocalcina Resorción Telopéptidos de colágena tipo I Aminoterminal Carboxiterminal Piridinolina Deoxipiridinolina

38 Marcadores de remodelamiento óseo Utilidad: Identificación de perdedores rápidos de hueso Identificación de sujetos con mayor riesgo de fractura, en asociación con otros elementos Identificación de los que responden a terapia antiresortiva

39 Tratamiento básico El objetivo principal del tratamiento es prevenir el desarrollo de fracturas Tipos No farmacológico Farmacológico

40 Tratamiento no farmacológico Dieta Evitar: alcohol, tabaquismo y caféína Procurar: exposición al sol, consumo de calcio y vitamina D, IMC adecuado Ejercicio Prevención de fracturas

41 Tratamiento no farmacológico Ejercicio moderado Aumenta masa ósea en etapas de crecimiento Mantiene masa ósea en edad adulta Mejora la función muscular * La actividad física exagerada en personas de edad avanzada puede causar fracturas.

42 Tratamiento no farmacológico Medidas preventivas para evitar: Caídas, traumatismos y sobrecargas Corregir hipotensión, y arritmias Impedir el uso excesivo de tranquilizantes, sedantes, antidepresivo o hipnóticos. *Se han desarrollado protectores externos en ancianos para cadera.

43 Tratamiento farmacológico básico Calcio dietario: 1200 mg/día reduce el 24% de fractura de cadera y hasta 40% junto con vitamina D Carbonato de calcio es útil y económico Citrato de calcio produce menos efectos GI Vitamina D : U/día Vitamina K : 1 mg/día puede ser útil

44 Reducción de Fx con Calcio + Vitamina D

45 Tratamiento farmacológico Antiresortivo Calcio Estrógenos SERMS (Raloxifeno) Calcitonina Calcitriol Bisfosfonatos Osteoformador Fluoruro de Sodio (NaF) (Teriparatida) Ipriflavona PTH Esteroides anabólicos Hormona de Crecimiento(GH)

46 Tratamiento farmacológico

47 Terapia hormonal de reemplazo Nivel de Evidencia Poderosa Beneficios Alivio de síntomas Prevención de pérdida ósea Riesgos Sangrado Tensión mamaria Trombosis venosa Moderada Prevención de fracturas Riesgo de Ca mamario Débil Prevención de enfermedad coronaria Mejoría de la función cognitiva y prevención de Alzeihmer Discreto riesgo de Ca endometrial Discreto riesgo de Ca ovárico

48 Tibolona Previene la pérdida ósea en postmenopausia temprana y tardía Reduce la sintomatología menopáusica No estimula al endometrio No induce tensión mamaria En investigación la protección en incidencia de fracturas efecto global sobre útero y mama

49 Raloxifeno Efecto demostrado solo sobre fracturas vertebrales Efecto extraesquelético al disminuir el riesgo de CA Mama Puede incrementar sintomas vasomotores

50 Raloxifeno

51 Estrógenos Indicados en síntomas vasomotores Uso a menor dosis y tiempo posible Riesgo de CA de mama

52 Bifosfonatos Dismimuyen la actividad del osteoclasto Efectos gastrointestinales frecuentes No se recomiendan en pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml/min Bifosfonatos orales disponibles: ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO ETIDRONATO

53 Bifosfonatos Primera Generación Segunda generación Tercera generación Potencia antiresortiva Ejemplos Etidronato Clodrononato Tiludronato Pamidronato Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendronato

54 Bifosfonatos: mecanismo de acción Se unen a cristales de apatita. Se acumulan en los osteoclastos y son liberados durante la reabsorción ósea. Disminuyen el número de osteoclastos. Incrementan la apoptosis. Disminuyen el reclutamiento de células precursoras.

55 Bifosfonatos Tratamiento benéfico aún antes de mejorar la DMO Reducen en grado variable pero importante las fracturas Deben administrarse por periodos prolongados Adherencia al tratamiento baja menos del 25% a 6 meses

56 Alendronato Recomendación clínica: Tomar la tableta con 100 ml. de agua, después de un ayuno nocturno, no ingerir alimentos ni adoptar la posición de decúbito en al menos los siguientes 30 minutos. Dosis: 10 mg por día 70 mg semanales

57 Risedronato Bifosfonato aprobado por la FDA: Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides Tratamiento de la enfermedad de Paget.

58 Reduccion del riesgo de nuevas fracturas vertebrales en el primer año con Risedronato Controles Risedronato 5 mg Pacientes (%) % P< % P<0.001 Disminución de la incidencia de fracturas 96% P= % P= VERT- NA VERT- MN VERT- NA VERT- MN

59 Estudio de risedronato en fractura de cadera Fractura de cadera en mujeres con osteoporosis confirmada (grupo 1) Porcentaje (%) de pacientes Control 40% P=0.009 Risedronato 60% P=0.003 Grupo 1 N=5445 Grupo 1 + presencia de fractura vertebral N = * El status de fracturas al inicio del estudio era conocido en (80%) de las mujeres del Grupo 1

60 Mujeres Con Fracturas Vertebrales Prevalentes >1 Nueva Fractura Vertebral Morfométrica % de Mujeres Alendronato Lancet 1996;348: RR 0.53 (95% IC ) 47% Raloxifeno JAMA 1999;282: RR 0.70 (95% IC ) 30% % de Mujeres PL (n=965) ALN 5/10 (n=981) Risedronato MN Osteopor Int 2000;11:83-91 RR 0.51 (95% IC ) 49% PL (n=835) RLX60 (n=858) Risedronato NA JAMA 1999;282: RR 0.59 (95% IC ) 41% 0 PL (n=678) RIS5 (n=696) 0 PL (n=346) RIS5 (n=344)

61 Otras alternativas... Ibandronato (Bonviva) Mensual Ácido zolendrónico (Aclasta) Anual

62 Ácido Zolendrónico

63 Paratohormona Teriparatida ( Análogo 1-34) Indicado en Riesgo Alto de fractura T Score -3.0 Disminuye Fx Vertebrales 65% Disminuye Fx No Vertebrales 53% Uso Limitado a Meses (Osteosarcoma) El Tx Posterior con bifosfonatos conserva el efecto

64 Calcitonina Dosis 200 U /día/vía nasal Disminuye un 33% nuevas fracturas vertebrales Posible efecto sobre el dolor No se demuestra incremento en DMO de cadera Pobre adherencia al tratamiento

65 Ranelato de estroncio Protos Dosis de 2 gramos VO cada 12 horas Tiene efectos antiresortivos y osteoformadores Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales Principalmente de cadera en análisis post hoc

66 Ranelato de estroncio

67 Fluoruro de sodio No existe aún evidencia concluyente para recomendar la administración de fluoruro de sodio salvo en los casos extremos de osteoporosis vertebral, que no han presentado respuesta a otros tratamientos

68 Fluoruro de sodio Estimula directamente los osteoclastos. Tuvo poco efecto sobre fracturas a 75 mg/día Asociado a fracturas por stress y gastritis En estudio las preparaciones con bajas dosis y de liberación prolongada. el hueso trabecular en la columna y BMD y de nuevas fracturas vertebrales

69 Ipriflavona Inhibe la resorción ósea por un mecanismo no comprendido. La dosis diaria de 600 mg. aumenta 2% y 5.6% respectivamente la DMO a los 6 y 12 meses. Se obtienen buenos resultados al administrarla con estrógenos y calcio

70 Tratamiento Cuánto tiempo debe administrarse? Cuál es la seguridad? Qué ocurre si se suspende? Son factibles otras formas de administración?

71 DMO de < 2.5 y se pretende prevenir fracturas vertebrales: Bifosfonatos, Raloxifeno Si se pretende prevenir fractura de cadera de primera intención: Bifosfonatos HRT es una opción en mujeres jóvenes con bochornos, mantiene la DMO

72 NO iniciar tratamiento En personas con: DMO normal Cuando no haya fracturas o factores de riesgo Qué hacer en pacientes entre 1 y < 2.5? Osteopenia = prevención?

73 Si ofrecemos prevención... Qué debemos tomar en cuenta además de la DMO? Edad Antecedente de fracturas Remodelado

74 Recomendaciones para la Prevención y el tratamiento de Osteoporosis inducida por Glucocorticoides Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses. Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar pérdida de hueso..

75 Pacientes que inician glucocorticoides (prednisona >5 mg/día) durante >3 meses. Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio. Iniciar suplementos de calcio. Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada)..

76 Pacientes que reciben glucocorticoides crónicamente (prednisona >5 mg/día). Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio. Iniciar suplementos de calcio. Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada). Prescribir THR si clínicamente indicado. Prescribir Bisfosfonatos.

77 Pacientes que reciben glucocorticoides crónicamente (prednisona >5 mg/día). Densitometría columna lumbar y/o cadera ANORMAL (valor T >-1): Bifosfonatos o calcitonina. NORMAL: Seguimiento, repetir densitometría anual o cada 2 años.

78 CASO CLINICO

79 Presentación del caso AHF: sin importancia Femenino de 60 años de edad APP: hipotiroidismo de 10 años de evolución, en tratamiento hormonal sustitutivo, actualmente eutiroidea (perfil tiroideo normal hace un mes) APNP: tabaquismo por 20 años ( 10 cigarrillos al día), dejando de fumar hace 5 años Fractura de cadera hace 3 años que ameritó colocación de prótesis; se le diagnosticó osteoporosis durante este evento y no ha recibido tratamiento para este problema.

80 Qué estudios de laboratorio solicita, de manera inicial? A. Fosfátasa alcalina, calcio, magnesio, fósforo B. Colesterol, triglicéridos, TGO y TGP. C. Glucosa, creatinina, biometría hemática. D. Perfil tiroideo

81 Qué estudios de laboratorio solicita, de manera inicial? A. Fosfátasa alcalina, calcio, magnesio, fósforo B. Colesterol, triglicéridos, TGO y TGP. C. Glucosa, creatinina, biometría hemática. D. Perfil tiroideo

82 Qué otro estudio solicita, antes de iniciar tratamiento farmacológico? A. Densitometría ósea de columna y femur B. Gamagrama tiroideo C. Gamagraga óseo D. Tomografía

83 Qué otro estudio solicita, antes de iniciar tratamiento farmacológico? A. Densitometría ósea de columna y fémur Gamagrama tiroideo Gamagraga óseo Tomografía

84 Qué medicamentos, utilizaría de manera inicial? A. AINEs B. Calcio y Vitamina D C. Estrógenos / progestagenos D. Inmunoreguladores

85 Qué medicamentos, utilizaría de manera inicial? A. AINEs B. Calcio y Vitamina D C. Estrógenos / progestagenos D. Inmunoreguladores

86 Qué estudios de control solicita? A. Fosfatasa alcalina, calcio, hidroxiprolina en orina de 2 hrs B. Reacciones febriles C. Complemento, VDRL D. Biometría hemática, glucosa, creatinina

87 Qué estudios de control solicita? A. Fosfatasa alcalina, calcio, hidroxiprolina en orina de 2 hrs B. Reacciones febriles C. Complemento, VDRL D. Biometría hemática, glucosa, creatinina

88 Qué medicamentos debe agregar ante el diagnóstico de osteoporosis? A. Esteroides orales B. Suplementos vitamínicos C. Agentes antirresortivos D. Inmunosupresores

89 Qué medicamentos debe agregar ante el diagnóstico de osteoporosis? A. Esteroides orales B. Suplementos vitamínicos C. Agentes antirresortivos D. Inmunosupresores

90 Qué otras recomendaciones generales son de utilidad? A. Ejercicio, dieta rica en calcio y disminuir factores de riesgo para prevenir caídas. B. Dieta rica en calcio y baja en colesterol, ejercicio aeróbico de alto impacto. C. Suplementos vitamínicos, ejercicio. D. Reposo en casa, dieta rica en calcio

91 Qué otras recomendaciones generales son de utilidad? A. Ejercicio, dieta rica en calcio y disminuir factores de riesgo para prevenir caídas. B. Dieta rica en calcio y baja en colesterol, ejercicio aeróbico de alto impacto. C. Suplementos vitamínicos, ejercicio. D. Reposo en casa, dieta rica en calcio

92 Qué factores pueden influir negativamente en la respuesta al tratamiento? A. Obesidad, ejercicio. B. Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo. C. Alteraciones en la calidad del sueño. D. Uso de estrógenos conjugados

93 Qué factores pueden influir negativamente en la respuesta al tratamiento? A. Obesidad, ejercicio. B. Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo. C. Alteraciones en la calidad del sueño. D. Uso de estrógenos conjugados

94 78 años. Femenino. 78 kg m. L2 - L4 = Diagnóstico:

95 78 años. Femenino. 78 kg m. L2 - L4 = Diagnóstico: OSTEOPOROSIS

96 73 años. Femenino. 67 kg m. L2 - L4 = Diagnóstico:

97 73 años. Femenino. 67 kg m. L2 - L4 = Diagnóstico: NORMAL

98 78 años. Femenino. 78 kg m. Cuello = Diagnóstico:

99 78 años. Femenino. 78 kg m. Cuello = Diagnóstico: OSTEOPENIA