Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria

Transcripción

1 Abordaje de la Lumbalgia en Atención Primaria Carlos Navarro Cueva, R-2 MFyC CS RAFALAFENA Tutora : Mª Dolores Aicart Bort Castelló de la Plana, Marzo 2015

2 Qué entendemos por lumbalgia? Dolor, tensión muscular o rigidez localizado por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en la pierna (ciática). Puede ser aguda (< 6 semanas) o crónica (> 12 semanas).

3 Por qué nos debe interesar? Más del 80% de la población actual sufrirá esta dolencia al menos una vez en su vida. De estos, el 85% de los casos no se encontrará una causa concreta a la que se atribuya. Coste económico de entre el 1.7% y el 2.1% del PIB de un país europeo coste indirecto por absentismo laboral. Más del 10% de las IT debidas a este motivo. Gran variabilidad en el uso de métodos diagnósticos, tratamientos, personal implicado SIN DIFERENCIAS EN RESULTADOS.

4 Curso clínico y pronóstico La evolución del dolor lumbar será por regla general SATISFACTORIO. Mejoría sustancial en las primeras 4-6 semanas. Es frecuente la recurrencia, quedando sintomatología crónica en un 10-15% de nuestros pacientes. VALORAR FACTORES DE RIESGO

5 Factores de riesgo Demográficos Edad Sexo Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Actividad física excesiva Clínicos Hª previa de dolor lumbar Intensidad dolor inicial Nivel de capacitación incial Deterioro estado general Presencia de radiculopatía

6 Factores psicosociales Factores afectivos y comorbilidad psiquiátrica: Depresión, irritabilidad, ansiedad, somatización Factores conductuales: Percepción incial de persistencia, afrontamiento inadecuado de la situación, alteración del sueño, actitud pasiva, aislamiento social, aumento de OH u otras sustancias. Creencias: Pensamiento catastrofista, sobreatribución del dolor, falsas expectativas. Factores sociales: Falta de apoyo, sobreprotección excesiva, nivel educativo bajo, etc Factores laborales: Historia laboral con bajas frecuentes, baja satisfacción laboral, etc

7 DÍFICIL DETECCIÓN Y CAUSANTES EN GRAN MEDIDA DE LA MALA EVOLUCIÓN DEL CUADRO

8 Prevención Evidencias contradictorias entre el dolor lumbar y ciertas actividades laborales. Enfoque biomédico frente a psicosocial del cuadro menor adherencia a recomendaciones de las GPCs y evitación de actividad. No evidencia de medidas para evitar el primer episodio y evidencia moderada en actividades para prevenir recurrencia. No efectividad demostrada del asesoramiento para el manejo de materiales pesados o uso de dispositivos de ayuda.

9 Diagnóstico Basado en la anamnesis y la exploración física, siendo la primera la más rentable. Objetivo Identificar la pequeña proporción de pacientes con problemas específicos como causa de la lumbalgia. Clasificación: Lumbalgia inespecífica. Patología vertebral grave: Tumores, infección, síndrome cola caballo, espondilitis anquilosante, etc Entidades con afectación neurológica: hernia discal y estenosis de canal.

10 Etiologia específica del DL

11 Etiología específica de DL

12 Hernia discal y estenosis de canal

13 Cuándo solicitar pruebas de imagen? Pruebas de imagen como prueba COMPLEMENTARIA en base a anamnesis y exploración física. No se recomienda la solicitud rutinaria de las mismas, incluida Radiología simple. La mayoría de las pruebas de imagen son inespecíficas, con una insuficiente relación clínica-imagen. Ejemplo RM: Sensibilidad alta (60-100%) y Especificidad baja (40-90%).

14 Regla general: Solicitud inmediata en casos de sospecha de patología vertebral y grave. Solicitud diferida en casos de hernia discal, estenosis de canal o Lumbalgia Inespecífica tras período de tratamiento conservador adecuado (4-6 semanas) sin respuesta al mismo.

15 Tratamiento: consideraciones previas Ningún tratamiento ha mostrado un beneficio significativo y duradero en el tiempo. Número de opciones terapéuticas cuasi infinito evidencia científica escasa y contradictoria. Magnitud del efecto escasa en la mayoría de los casos. Sensación de fracaso en personal sanitario.

16 Componentes del tratamiento Información a los pacientes. Ejercicio físico. Tratamiento farmacológico. Rehabilitación y fisioterapia. Cirugía y otras medidas invasivas.

17 Información a los pacientes Parte fundamental del tratamiento y repercusión en la repercusión de la dolencia. Tranquilizar a los pacientes. Explicación detallada del proceso y cotidianeidad del mismo.

18 Reposo/ejercicio físico Desarrollo de vida activa tanto como sea posible. Vuelta precoz al trabajo. NO recomendado reposo en cama en caso necesario no más de 2 días. Ejercicio físico como tratamiento conservador más utilizado. NO indicación del ejercicio supervisado en DL agudo. Efectividad en DL crónico, no agudo. Sin clara diferencia entre diferentes tipos. Tener en cuenta preferencias y expectativas de los pacientes para la elección del mismo.

19 Tratamiento farmacológico En Lumbalgia Aguda uso de Paracetamol como 1ª opción, con progresión a AINE si necesario (cualquiera). Opioides, relajantes musculares, corticoides, antidepresivos y anticonvulsivantes como medicación coadyuvante resultados controvertidos. En Lumbalgia Crónica efectividad de fármacos baja. AINEs y opioides los más efectivos en este caso (mejoría limitada), pero más efectos adversos.

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21 Rehabilitación y fisioterapia Evidencia baja en este grupo de tratamiento (tracción, escuela de espalda, masajes, frío/calor, ultrasonidos, TENS, fajas ). Se desaconsejan los tratamientos pasivos, quedando en cualquier caso como opciones secundarias. Manipulaciones vertebrales evidencia contradictoria. A valorar por el propio paciente y siempre por personal experimentado.

22 Otros Ozono. Acupuntura. NO RECOMENDADO Fitoterapia.

23 Cirugía y terapia intervencionista Cirugía, infiltraciones, bloqueos y radiofrecuencia con papel limitado en Lumbalgia inespecífica. POCA RELACIÓN ENTRE IMAGEN Y CLÍNICA. Decisiones compartidas entre médico-paciente y previa información completa. Cirugía reservada para casos de Lumbociática en pacientes seleccionados con presencia de hernia discal que provoca incapacidad severa y afectación neurológica progresiva.

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25 Y aquí cómo actuamos?: Criterios de derivación consensuados en Departamento Castelló (concerniente a Lumbalgia)

26 Derivación Medicina Física y Rehabilitación Algias raquídeas si dolor no cede con tratamiento conservador de >30 días; o en caso de intolerancia tratamiento farmacológico. Deformidades vertebrales no quirúrgicas (hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, escoliosis, dismetrías miembros inferiores <2.5 cm). Afectación neurológica: en fase aguda con déficits y discapacidades; en fase crónica con agravación reciente o afectación de actividades de la vida diaria. Síndrome artrósico que no responde a tratamiento conservador. Consecuencias susceptibles de tratamiento físico en Osteoporosis.

27 Priorización MFyRHB ORDINARIA: Afectación neurológica crónica. Deformidades raquis no quirúrgicas. Artrosis de raquis. PREFERENTE (< 15 días): Afectación neurológica aguda y subaguda.

28 Derivación a Cirugía Ortopédica y Traumatología Tumores. Patología articular para tratamiento quirúrgico. Neuropatías por atrapamiento en fase quirúrgica.

29 Priorización COT PREFERENTE (< 1 semana): Sospecha tumoral. Lumbociática con pérdida motora. ORDINARIA: Resto de patología.

30 Derivación Reumatología Patología inflamatoria: Espóndilo-artropatías. Osteoporosis grave o complicada: con fracturas previas o gran pérdida de masa ósea, refractaria a tratamiento médico y en relación con corticoides. Dolor generalizado con alteraciones analíticas.

31 Priorización Reumatología PREFERENTE (< 15 días): Artritis. Osteoporosis complicada. ORDINARIA: Artrosis no complicada. Osteoporosis no complicada.

32 Requisitos mínimos que deben figurar en hoja de derivación Resumen de anamnesis y exploración. Juicio clínico inicial y tratamiento previo. Justificación de la propuesta. Pruebas radiológicas a aportar AP y Lateral de zona afecta. RHB: AP y Lateral de raquis completo en bipedestación. Reumatología: Si afectación sistémica añadir Tórax AP y Lateral. Pruebas de laboratorio mínimas Reumatología: Hemograma, VSG y PCR, Bioquímica básica (perfil ingreso), Calcio y Fósforo, Sedimento urinario; considerar oportunas Pruebas tiroideas, FR, ANA, etc

33 Bibliografía Barrera Portillo, J. Lumbalgia. Fisterra. Guías Clínicas. Disponible en Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G., Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ., Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz. Disponible en guialumbalgia.pdf Bordàs JM, Forcada J, García JA, Joaniquet FX, Pellisé F, Mazeres O, Prat N, Romera M. Patologia de la columna lumbar en l adult. Guies de pràctica clínica i material docent. Institut Català de la Salut. GPC Disponible en - Manual de Terapéutica en Atención Primaria. Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia. 3ª ed. Bilbao; 2006.