HISTORIAL, ESTIMADO Y EXAMEN FÍSICO DE SALUD GINECO-OBSTÉTRICO Estudiante: Fecha: I. Datos sociodemográficos Iniciales del cliente: Fecha de Admisión:

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1 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN INSTITUTO TECNOLÓGICO DE PUERTO RICO RECINTO DE PONCE PROGRAMA GRADO ASOCIADO EN ENFERMERÍA HISTORIAL, ESTIMADO Y EXAMEN FÍSICO DE SALUD GINECO-OBSTÉTRICO Estudiante: Fecha: Curso: ENFE 2210 Profesor: I. Datos sociodemográficos Iniciales del cliente: Fecha de Admisión: Edad: Género: Estado civil: Soltera: Casada: Divorciada: Viuda: Relación Consensual: Otro: Ocupación: Religión: Pueblo donde reside: Médico: II. III. Signos Vitales: BP, T, R, P Estimado dolor según Escala Descriptiva de Wong Baker: Leyenda: No dolor (0), mínimo (1), moderado (2), Severo (3), Extremo (4), Insoportable (5) Medicamentos Que Toma Actualmente (Incluye Terapia Natural) NOMBRE DOSIS FRECUENCIA FECHA ÚLTIMA DOSIS IV. Alergias Y Transfusiones De Sangre TIPO DE REACCIÓN RASH EDEMA SOB ( ) NKA ( ) Aspirina ( ) Penicilina ( ) Sulfa ( ) Yodo ( ) Alimento ( )Otro Transfusiones de sangre: Sí ( ) No ( ) Reacción Sí ( ) No ( ) Describa:

2 2 V. Historial Pasado de la Cliente Enfermedades: Hospitalizaciones: Cirugías: VI. Historial Familiar ENFERMEDAD SÍ NO ESPECIFIQUE FAMILIAR 1. Sangrado 2. Cáncer 3. Diabetes 4. Cardiaco 5. Glaucoma 6. Hepatitis 7. Infarto 8. Hipertensión 9. Respiratorio (Tuberculosis) 10. Convulsiones 11. Otros VII. Revisión por Sistemas de la Cliente Apariencia General: Delgado Obeso Limpio Higiene Pobre Desaliñado Arreglado SISTEMA ALTERACIÓN DESCRIBA LA ALTERACIÓN SÍ NO 1. Piel 2. Cabeza 3. Ojos 4. Nariz 5. Boca 6. Cuello 7. Senos 8. Cardiovascular 9. Respiratorio 10. Gastrointestinal 11. Genitourinario 12. Reproductor 13. Nervioso 14. Psiquiátrico 15. Musculoesqueletal 16. Hematopoyético 17. Endocrino

3 3 VIII. Historial Ginecológico (Previo A Embarazo) A. Historial menstrual Fecha o edad de la menarquia: Cantidad de flujo sanguíneo: Regular: Irregular: Duración del ciclo: días Duración del periodo menstrual: Características del periodo menstrual: sin dolor: con dolor: con depresión: metrorragia: menorragia: dismenorrea: dispareunia: otros: B. Infecciones Vaginales: Sí No Explique si es afirmativo, incluyendo si fue tratada: C. Anticoncepción Uso de anticoncepción: Si No Explique el tipo, periodo de tiempo y reacciones si hubo: D. Pruebas ginecológicas PAP Smear: Sí No Explique si fue clase II en adelante u otra alteración o tratamiento: Mamografías: Sí No Explique alteraciones: Sonografías: Sí No Explique alteraciones: IX. Historial Prenatal A. Fecha comienzo cuidado prenatal: Semanas o mes de embarazo: B. Lugar donde recibió cuidado prenatal: C. Complicaciones en el embarazo: COMPLICACION SÍ NO EXPLIQUE (MES, TX) Tipo y grupo Serología R NR Vacuna Rhogam Infecciones Vaginal Orina HIV Positivo Contracciones prematuras Diabetes gestacional Diabetes Crónica Cardiaca Respiratoria

4 4 COMPLICACIÓN SÍ NO EXPLIQUE (MES, TX) Pre- Eclampsia Eclampsia Amniocentesis Sangrado vaginal Cerclaje Obesidad Problemas de coagulación Problemas con placenta Hiperemesis gravidicia Estreñimiento Hemorroides Anemia Edema Otros: D. Estudios especiales o de rutina, explique: E. Complicaciones en embarazos anteriores: Sí No Explique: F. Presentación y posición en 8vo a 9no mes embarazo: X. Historial Obstétrico A. Peso: Antes del embarazo: lb. Actual: lb. Aumento total: lb. B. Antes del parto: Grava: Para: Abortos: Atérminos: Living: C. Cambios fisiológicos: Marque Línea Alba: Mareos: Vómitos: Náuseas: Sensibilidad en los senos: Frecuencia al orinar: XI. Preparación y proceso de Parto A. Fecha de llegada a sala de partos o emergencias: B. Tipo de parto: vaginal: cesárea: cesárea previa: C. Preparación física Preparación de la piel: rasurado perineal: abdominoperineal: D. Enema: aceite: jabón: E. Lavado perineal de rutina: Sí No

5 5 F. Muestras de laboratorio tomadas en la admisión: G. Cliente desea ser lactante a tiempo completo: Sí No Educación sobre lactancia: Sí No XII. Progreso del Parto por Etapas A. Etapa de Dilatación 1. Fetales: 2. Presentación: 3. Posición: 4. Dilatación: 5. Borramiento: 6. Estación: 7. Contracciones: intensidad: frecuencia: duración: 8. Membranas amnióticas: Intactactas: AROM: PROM: Espontánea: Explique hora, color, olor y cantidad, en caso de ruptura de membranas: 9. Medicamentos administrados: 10. Complicaciones en ésta etapa: Sí No Explique: B. Etapa de Expulsión 1. Preparación física recibida: Estéril: No estéril: Explique: 2. Tipo de Parto: Vaginal: Cesárea previa: Cesárea de emergencia: Uso de forceps: Explique: 3. Analgesia/ anestesia en parto vaginal o por cesárea: Sí No Local: Epidural: Espinal: otra: 4. Episiotomía: Sí No Tipo: C. Etapa de Desprendimiento de la Placenta 1. Tiempo de expulsión de la placenta, luego del nacimiento del bebé: 2. Tipo de nacimiento de la placenta: Espontánea: completa: Fragmentos retenidos: Manual: completa: 4. Medicamentos luego de expulsión de la placenta: Sí No Explique: 5. Complicaciones en ésta etapa: Sí No Explique:

6 6 D. Etapa de Recuperación inmediata o Puerperio inmediato 1. Útero contraído: Sí No 2. Masaje al fondo uterino: Sí No 3. Localización del útero posparto inmediato: 4. Signos Vitales: BP, T, R, P Estimado dolor según Escala Descriptiva de Wong Baker: Leyenda: No dolor (0), mínimo (1), moderado (2), Severo (3), Extremo (4), Insoportable (5) 5. Sangrado vaginal: cantidad: tipo de loquia: 6. Lavado perineal posparto: Sí No 7. Evaluación de loquias incluyendo: cantidad: tipo: Enrojecimiento Equimosis Edema descarga exudado 8. Eliminación: Sí No Describe: 9. Cambios emocionales: Sí No Explique: 10. Complicaciones en ésta etapa: Sí No Explique: XIII. Pruebas de Laboratorio NOMBRE DE LA PRUEBA NIVEL OBTENIDO NIVEL NORMAL INTERPRETACIÓN XIV. Necesidades Identificadas NECESIDAD PROBLEMA INTERFERIDA DIAGNÓSTICO(S) DE ENFERMERÍA Por: Grisell Nazario Colón, MSN 2007 Rev/gnc/ 2011