ATENCIÓN INICIAL A LA EMERGENCIA PEDIÁTRICA

Transcripción

1 ATENCIÓN INICIAL A LA EMERGENCIA PEDIÁTRICA CASOS CLÍNICOS COMENTADOS M. Nieto Moro Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

2 CASO 1 Lactante de 3 meses que acude al Centro de Salud para valoración por rinorrea clara, irritablididad y rechazo del alimento desde hace 2-3 días. Afebril A. Personales: embarazo y parto normales. Neonatal sin incidencias. Lactancia materna con adecuada ganancia ponderal

3 CASO 1 Aceptable estado general. Palidez cutánea y normal de mucosas. Bien hidratado. Relleno capilar 2. Taquipnea con auscultación pulmonar: normal. A.C: taquicárdico, no soplos. Abdomen: hígado a 1 cm. Consciente, fontanela normotensa. Llanto. FC (pulsiox.): 260 lpm, SatO 2 98%, TA: 86/42 mmhg, Tª 36,8º C

4 Qué etiología es más probable? a. Bronquiolitis b. Sepsis c. Meningitis d. Neumonía e. Taquiarritmia

5 Es poco probable la bronquiolitis o la neumonía con una auscultación es normal y además en ellas la taquicardia suele ser <220 lpm. La meningitis raramente cursa sin fiebre y con una fontanela normal. La sepsis puede cursar sin fiebre, pero con esta taquicardia la afectación del estado general sería mayor y se acompañaría de hipotensión grave.

6 TAQUIARRITMIA. Clínica Niños mayores: palpitaciones, mareo, presíncope y raramente desarrollan insuficiencia cardiaca Lactantes: rechazo del alimento, taquipnea, mala coloración de piel y mucosas, irritabilidad o sudoración, y a veces se diagnostican en una revisión de rutina. La consulta suele ser tardía y presentan con más frecuencia insuficiencia cardíaca

7 Qué etiología es más probable? a. Bronquiolitis b. Sepsis c. Meningitis d. Neumonía e. Taquiarritmia

8 Se realiza un ECG

9 Qué diría tras el ECG? a. Es una taquicardia auricular b. Se trata de una taquicardia supraventricular c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White d. Es una taquicardia ventricular e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto

10 Taquicardia supraventricular -Arritmia sintomática más frecuente en la infancia (0,1-0,4%).El 60% se inicia durante el primer año de vida Paroxística Regular (intervalo RR constante) QRS estrecho -Dx diferencial: taquicardia sinusal (fiebre, dolor)

11 SUPRAVENTRICULAR SINUSAL Clínica acompañante Inespecífica Fiebre, dolor, llanto Frecuencia cardiaca Lactantes 220 lpm Niños 180 lpm Lactantes 220 lpm Niños 180 lpm QRS QRS estrecho - Ondas P Ausentes o anormales Presentes y normales Intervalo R-R Constante en el tiempo Variable con la respiración o la actividad Inicio y fin Bruscos Gradual Repercusión hemodinámica Puede existir No

12 Mecanismo de producción: Reentrada aurículo-ventricular Reentrada intranodal. Reentrada por vía accesoria aurículo-ventricular: o Con preexcitación en ritmo sinusal (WPW) o Vía accesoria oculta

13 Taquicardi a intranodal Taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria

14 Wolf Parkinson White

15 Mecanismo producción en la aurícula Taquicardia auricular por foco ectópico Flutter auricular Fibrilación auricular

16 Taquicardia auricular Bloqueo AV Flutter auricular Fibrilación auricular

17 Taquicardia ventricular Arritmia rara en la edad pediátrica Riesgo de muerte y fibrilación ventricular (cardiopatía subyacente congénita o adquirida) Complejos QRS ancho y frecuencia: lpm

18 Qué diría tras el ECG? a. Es una taquicardia auricular b. Se trata de una taquicardia supraventricular c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White d. Es una taquicardia ventricular e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto

19 Qué haría para revertir la taquicardia? a. Masaje de ocular b. Reflejo de inmersión c. Maniobra de Valsalva d. Reflejo nauseoso e. Masaje del seno carotídeo

20 Tratamiento TSV -EVALUAR EL COMPROMISO VITAL Síncope o inestabilidad hemodinámica -ECG 12 derivaciones -MANIOBRAS VAGALES. Eficaces (30%) e inocuas Maniobra de Valsalva? Masaje globo ocular? Masaje seno carotídeo? Hielo en la cara?

21 Diving reflex o reflejo de inmersión.

22 Qué haría para revertir la taquicardia? a. Masaje de ocular b. Reflejo de inmersión c. Maniobra de Valsalva d. Reflejo nauseoso e. Masaje del seno carotídeo

23 Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está irritable, con TA 85/43 mmmhg y SatO 2 gafas nasales. Cuál sería su actitud? 99 % con a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina a 0.05 mg/kg b. Canalizar vía y expandir con SSF c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg

24 Adenosina Taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria -Bloquea o retarda la conducción nodo AV -Eficaz en 90% casos Taquicardia intranodal

25 Adenosina i.v. Vida media muy corta: Administración rápida con lavado con SSF en vía gruesa en territorio de vena cava superior Dosis inicial mayor que la recomendado en primeros estudios (0,1 mg/kg ) Efectos 2ª frecuentes y transitorios: dolor torácico, flash cutáneo, pausa sinusal Más graves: apnea, broncoespasmo..

26 Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está irritable, con TA 85/43 mmmhg y SatO 2 gafas nasales. Cuál sería su actitud? 99 % con a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina a 0.05 mg/kg b. Canalizar vía y expandir con SSF c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg

27 A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa taquicárdico. Cuál sería su actitud? a. Adenosina a 0.2 mg/kg b. Flecainida a 2 mg/kg c. Amiodarona a 5 mg/kg d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg e. Verapamil a 0,1 mg/kg

28 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Estable hemodinámicamente? NO SI CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA con sedación a 0,5-1 J/kg Maniobras vagales Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg) Ritmo sinusal Cardioversión 2 J/kg Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg) Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg) Amiodarona, flecainida, Verapamil (no <1 año) CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA con sedación a 0,5-1 J/kg

29 Flecainida: 1-2 mg/kg en 10 min Cuando fallan las maniobras vagales y la Adenosina Antiarrítmico clase IC: bloqueante canales de sodio velocidad de conducción en el nodo AV y en la vía accesoria. Efecto estabilizador aurículas. Inotrópico negativo y puede producir arritmias ventriculares No en niños con patología cardiaca y suspender en caso de prolongación QRS

30 Amiodarona: 5 mg/kg diluida, en 30 min Antiarrítmico tipo III (bloqueante canales K) Eficaz en muchos tipos de TSV Efectos 2º : Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, TV polimorfa ( torsade de pointes ) Verapamilo: 0,1-0,2 mg/kg (máx 10 mg) NO en < 1 año, por asistolia e hipotensión fatal NO en insuficiencia cardiaca NO en WPW (riesgo fibrilación ventricular

31 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Estable hemodinámicamente? NO SI CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA con sedación a 0,5-1 J/kg Maniobras vagales Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg) Ritmo sinusal Cardioversión 2 J/kg Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg) Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg) Amiodarona, flecainida, Verapamil (no <1 año) CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA con sedación a 0,5-1 J/kg

32 A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa taquicárdico. Cuál sería su actitud? a. Adenosina a 0.2 mg/kg b. Flecainida a 2 mg/kg c. Amiodarona a 5 mg/kg d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg e. Verapamil a 0,1 mg/kg

33 Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente está asintomático y con constantes normales. Qué sería más adecuado? a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología b. Realizar un ECG de 12 derivaciones c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de tórax y monitorización

34 Wolf Parkinson White? ECG Monitorización e ingreso h por posible recurrencia o complicación 1 er episodio: Estudio cardiológico completo Tratamiento profiláctico en <1 año de vida

35 Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente está asintomático y con constantes normales. Qué sería más adecuado? a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología b. Realizar un ECG de 12 derivaciones c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de tórax y monitorización

36 CASO 2 Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su casa y le cuesta despertarlo. Qué haría en primer lugar? a. Realizar una evaluación rápida al paciente b. Comprobar las pupilas c. Comprobar el nivel de conciencia d. Completar la historia clínica e. Realizar la exploración clínica completa

37 Evaluación inicial: triángulo de evaluación pediátrica APARIENCIA RESPIRACIÓN Tono Actividad Llanto Consuelo Mirada Lenguaje Sonidos anómalos Tiraje Aleteo nasal Postura anómala CIRCULACIÓN Palidez Cutis reticular, cianosis

38 Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su casa y le cuesta despertarlo. Qué haría en primer lugar? a. Realizar una evaluación rápida al paciente b. Comprobar las pupilas c. Comprobar el nivel de conciencia d. Completar la historia clínica e. Realizar la exploración clínica completa

39 El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en ocasiones sólo ante un estímulo doloroso. Normocoloreado, relleno capilar 2. No dificultad respiratoria. Cuál es su primera impresión? a. Shock compensado b. Disfunción del sistema nervioso central c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia d. Shock descompensado e. Ninguna de las anteriores

40 Apariencia Respiración Circulación Impresión general Anormal N N Disfunción neurológica Problema sistémico N Anormal N Distrés respiratorio Anormal Anormal N Fracaso respiratorio N N Anormal Shock compensado Anormal N Anormal Shock descompensado Anormal Anormal Anormal Fracaso cardiopulmonar

41 Evaluación inicial Coma, sin aparentes signos de dificultad respiratoria y con buen color. APARIENCIA ANORMAL RESPIRACIÓN NORMAL -DISFUNCIÓN SNC -SISTÉMICO CIRCULACIÓN NORMAL

42 El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en ocasiones sólo ante un estímulo doloroso. Normocoloreado, relleno capilar 2. No dificultad respiratoria. Cuál es su primera impresión? a. Shock compensado b. Disfunción del sistema nervioso central c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia d. Shock descompensado e. Ninguna de las anteriores

43 Tras la evaluación inicial, cuál sería su actitud? a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar oxígeno en mascarilla b. Interrogar a la madre sobre la historia c. Monitorizar al paciente d. Valorar la profundidad del coma con la escala de Glasgow e. Canalizar una vía venosa periférica

44 ABCD

45 ABCD A: apertura de vía aérea (cabeza ladeada, cánula) B: mascarilla reservorio 100%. comprobar ventilación C: Monitorizar TA, FC Acceso venoso D: Escala de coma de Glasgow, pupilas 2º médico: historia clínica rápida

46 ABCD D: Neurológico -Glasgow (motor, ocular, verbal) -Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño) Exploración física Historia clínica rápida

47 Tras la evaluación inicial, cuál sería su actitud? a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar oxígeno en mascarilla b. Interrogar a la madre sobre la historia c. Monitorizar al paciente d. Valorar la profundidad del coma con la escala de Glasgow e. Canalizar una vía venosa periférica

48 Con oxígeno en mascarilla tiene Sat0 2 99%, buena ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmhg, FC 120 lpm, con GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas. Mientras se canaliza la vía, incluiría alguna otra medida en la estabilización? a. Realizar una glucemia capilar b. Valorar administrar naloxona c. Colocar una sonda nasogátrica d. Administrar diazepam rectal e. No es necesario otra medida

49 Disminución nivel conciencia: Adecuada oxigenación y hemodinamia Reevaluación constante Intubación: Vía aérea no permeable Hipoxemia Hipoventilación GCS<9 Ausencia reflejo nauseoso y/o faríngeo Signos de herniación cerebral

50 Disminución nivel conciencia: Sueroterapia: SSF (no solución hiposmolares) Expansión (cristaloides) si hipotensión y/o taquicardia Hipoglucemia: 1-2 ml/kg de glucosado 25% Colocación SNG Convulsión?

51 Con oxígeno en mascarilla tiene Sat0 2 99%, buena ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmhg, FC 120 lpm, con GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas. Mientras se canaliza la vía, incluiría alguna otra medida en la estabilización? a. Realizar una glucemia capilar b. Valorar administrar naloxona c. Colocar una sonda nasogátrica d. Administrar diazepam rectal e. No es necesario otra medida

52 La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es normal y los padres no refieren otra clínica. Qué diagnóstico le parece más probable? a. Encefalitis b. Intoxicación aguda c. Traumatismo craneal d. Hemorragia cerebral e. Sepsis

53 Disminución del nivel de conciencia a esta edad Infecciones. Poco probable pues no cursa con fiebre Traumatismos Intoxicaciones agudas Cuadros agudos con disminución del nivel de conciencia o síntomas extraños Hipoglucemia?

54 La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es normal y los padres no refieren otra clínica. Qué diagnóstico le parece más probable? a. Encefalitis b. Intoxicación aguda c. Traumatismo craneal d. Hemorragia cerebral e. Sepsis

55 Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene GCS y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro. Dada la posible intoxicación por etilenglicol qué sería más adecuado? a. Administrar carbón activado b. Realizar lavado gástrico c. No realizar nada d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana e. Lavado intestinal total

56 Etilenglicol? - Alcohol de absorción rápida (30 min) - Líquido incoloro, inodoro, y de sabor dulce Etilenglicol Glicoaldehido Acidosis metabólica Ácido glicólico Ácido Glicoxílico Ácido Oxálico + Ca 1. SNC 2. Renal 1. Miocárdica 2. NTA 3. Hipocalcemi a

57 TOXICIDAD Mínima dosis tóxica: 0,2 ml/kg (sol 100%) Mínima dosis letal: 1-1,5 ml/kg (sol 100%) Niveles plasmáticos tóxicos: 20 mg/dl (mortal > 100) -Depresión del SNC -Insuficiencia renal aguda -Acidosis metabólica con aumento del intervalo osmolar

58 TRATAMIENTO Medidas de soporte general (ABC, acidosis, Piridoxina y Tiamina) Medidas para prevenir la absorción digestiva. Medidas para inhibir la metabolización del etilenglicol Medidas para aumentar la eliminación del etilenglicol

59 Prevenir absorción digestiva JARABE DE IPECACUANA NO en depresión SNC, convulsiones, opiáceos LAVADO GÁSTRICO Controvertido (evacua 30-40%): eficacia si >1 h Riesgo de aspiración: sólo en consciente o intubado INGESTIÓN RECIENTE (<1 h) DE UNA SUSTANCIA MUY TÓXICA CON RIESGO VITAL Valorar en: - tóxico no susceptible con carbón activado - tóxico de evacuación gástrica retardada CARBÓN ACTIVADO Y CATÁTICOS: NO eficaces

60 Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene GCS y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro. Dada la posible intoxicación por etilenglicol qué sería más adecuado? a. Administrar carbón activado b. Realizar lavado gástrico c. No realizar nada d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana e. Lavado intestinal total

61 Se valora algún tratamiento específico? a. Diuresis forzada b. Etanol c. Fomepizol d. Bicarbonato 1 molar e. Ácido fólico

62 ETANOL (niveles deseados de etanol: mg/dl) ORAL: Carga 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% (diluido al 20% con zumo/agua) Dosis mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora de etanol al 95% (diluido al 20%) INTRAVENOSA: Carga 0,6 g/kg (6-10 ml/kg de etanol al 10% diluido en suero glucosado 5% a pasar en 1 hora) Dosis mantenimiento: 1 ml/kg/hora de etanol al 10% Monitorizar niveles de etanol cada 6 horas FOMEPIZOL (nivel deseado > 0,8 mcg/ml) - Bolo iv de 15 mg/kg - 10 mg/kg/12 horas, iv, 4 dosis - 15 mg/kg/12 horas, iv hasta que la concentración de etilenglicol < 0,2 g/l No es preciso monitorizar la concentración plasmática

63 Se valora algún tratamiento específico? a. Diuresis forzada b. Etanol c. Fomepizol d. Bicarbonato 1 molar e. Ácido fólico

64 CASO 3 Una niña de 18 m comienza hace 3 días con fiebre (38,7º C) y síntomas catarrales. Acude al centro porque desde hace unas horas está más decaída y rechaza el alimento A.Personales: vacunada, antineumocócica E.física: MEG, con mala perfusión, frialdad acra y relleno capilar de 5. No dificultad respiratoria. Abdomen: no megalias. Somnolienta, impresiona de rigidez de nuca

65 Cuál podría ser el diagnóstico tras la evaluación inicial? a. Bacteriemia oculta b. Encefalitis c. Meningitis bacteriana d. Shock séptico e. Insuficiencia cardiaca

66 APARIENCIA: MEG, Somnolienta RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN: Mala perfusión FIEBRE+ nivel conciencia+ rigidez nuca: meningitis SHOCK SÉPTICO?

67 Cuál podría ser el diagnóstico tras la evaluación inicial? a. Bacteriemia oculta b. Encefalitis c. Meningitis bacteriana d. Shock séptico e. Insuficiencia cardiaca

68 Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm. TA: 130/82 mmhg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO 2 97%. qué sería más adecuado? a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido posible b. Valorar la intubación endotraqueal c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una dosis de penicilina iv o im e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min

69 o ABCD o Monitorización o Glucemia capilar Adecuada oxigenación tisular Oxígeno (SatO 2 > 95%) Intubación precoz ( hipoxemia, hipoventil., shock persistente) Soporte hemodinámico. Optimizar gasto cardiaco -Dos vías periféricas y expansión vólemica

70 SHOCK SÉPTICO VOLUMEN ( HORA DE ORO ). AGRESIVO!!! -Cristaloides isotónicos 20 ml/kg, lo más rápidoposible ml/kg en la primera hora (individualizado) -Coloides, hemoderivados ANTIBÍÓTICO -Cefotaxima (200 mg/kg/día cada 6 h) -Ceftriaxona ( mg/kg/día cada 12-24h) -Penicilina Traslado URGENTE AL HOSPITAL

71 Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm. TA: 130/82 mmhg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO 2 97%. qué sería más adecuado? a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido posible b. Valorar la intubación endotraqueal c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una dosis de penicilina iv o im e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min

72 Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica? a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría b. Evaluación frecuente de la tensión arterial c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión periférica, nivel de conciencia d. Temperatura e. Auscultación cardiaca

73 EVALUACIÓN TRATAMIENTO MONITORIZAR: FC, FR, TA y SatO 2 OBJETIVOS Normalizar tensión arterial y frecuencia cardiaca Relleno capilar < de 2 Lograr extremidades calientes Diuresis > 1 ml/kg/h Mejorar el nivel de conciencia SOBRECARGA DE VOLUMEN?

74 Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica? a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría b. Evaluación frecuente de la tensión arterial c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión periférica, nivel de conciencia d. Temperatura e. Auscultación cardiaca

75 Mientras se espera al 112, comienza con una crisis generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo izquierdo. Qué tratamiento utilizaría? a. Fenitoína a 20 mg/kg b. Valproico a 20 mg/kg c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg d. Diazepam rectal a 5 mg e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg

76 Crisis convulsiva: 0 Estabilización (ABC): -Vía aérea -Ventilación -Circulación -Hipoglucemia: 2 ml/kg glucosado 25% -Historia y examen clínico breves -En <18 meses (RN): Piridoxina 100 mg cada Diazepam 0,3 mg/kg i.v. ó 0,5 mg/kg rectal Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg. Midazolam nasal: 0,2 mg/kg Repetir benzodiazepina 2º LINEA FARMACOS : FENITOINA VALPROICO

77 ADMINISTRACION NASAL DE MIDAZOLAM

78 Mientras se espera al 112, comienza con una crisis generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo izquierdo. Qué tratamiento utilizaría? a. Fenitoína a 20 mg/kg b. Valproico a 20 mg/kg c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg d. Diazepam rectal a 5 mg e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg

79 La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85 mmhg, FC 90 lpm, Sat0 2 96% y disminución del nivel de conciencia con respiración irregular y pupila derecha más midriática. Qué tratamiento indicaría? a. Intubación orotraqueal b. Manitol al 20% (0,5 g/kg) c. Dexametasona d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y ambú e. Pentotal

80 Hipertensión arterial Bradicardia Triada de Cushing Apnea + = Compresión III par: anisocoria HTIC GRAVE CON SIGNOS DE ENCLAVAMIENTO

81 Tratamiento HTIC Hiperventilación pco mmhg. Ventilar con frecuencia 5 rpm superior a lo normal. Terapia osmolar - Manitol: (0,25-0,5 g/kg 20 ) diuresis osmótica - Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10 ) - Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10 ) o Pentotal: hipotensión arterial o Esteroides?

82 La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85 mmhg, FC 90 lpm, Sat0 2 96% y disminución del nivel de conciencia con respiración irregular y pupila derecha más midriática. Qué tratamiento indicaría? a. Intubación orotraqueal b. Manitol al 20% (0,5 g/kg) c. Dexametasona d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y ambú e. Pentotal

83 Hasta la llegada de los servicio de emergencias Qué medidas son adecuadas? a. Realizar intubación endotraqueal b. Mantener Sat02>92-93% c. Cabecero elevado 10-20º d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2 e. Estaría indicada la intubación pero siempre con premedicación

84 ADECUADA OXIGENACIÓN Y HEMODINAMIA Oxigenación, con SatO 2 >95% ADECUADA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PPC= TAM-PIC TAS> P50: 90+ (2X años) Monitorización continúa Sueroterapia con SSF (no supere basales diarias) No soluciones hiposomolares (favorecen edema cerebral) NUNCA antihipertensivos

85 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Indicaciones en pacientes con disminución del nivel de conciencia Incapacidad para mantener vía aérea permeable Hipoxemia Hipoventación Puntuaciónen la escala de coma de Glasgow<9 Ausencia de reflejo nauseoso y/o faríngeo Signos de herniación cerebral

86 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Por boca y con PREMEDICACIÓN (no en PCR o como arreactivo) Premedicación Sedante Relajante Insuficiencia respiratoria atropina Midazolam Succinil colina o rocuronio Hipovolemia o shock atropina Etomidato Midazolam Succinil colina o rocuronio TCE atropina Lidocaina+ sedante (etomidato/midazolam Rocuronio Asma atropina Ketamina Rocuronio Otras: cabecero a 30º, cabeza neutra, SNG

87 Hasta la llegada de los servicio de emergencias Qué medidas son adecuadas? a. Realizar intubación endotraqueal b. Mantener Sat02>92-93% c. Cabecero elevado 10-20º d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2 e. Estaría indicada la intubación pero siempre con premedicación

88 CASO 4 Lactante de 14 meses que acude al Centro de Salud por dificultad respiratoria. Al explorarle, destaca cierta irritablididad con llanto disfónico que se calma con sus padres Taquipnea, tiraje subcostal, estridor inspiratorio y ligera cianosis perioral con el llanto

89 Cuáles son las prioridades en el tratamiento inicial? a. Tumbar al paciente b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla c. Realizar una exploración física más detallada d. Preparar medicación para una intubación de emergencia e. Administrar oxígeno 100%

90 CASO CLÍNICO ABC OXÍGENO SUPLEMENTARIO: mascarilla-reservorio para optimizar el aporte a los tejidos y luego comprobar ventilación. No intubación de emergencia Monitorizar Exploración física sin tumbar al paciente en un ambiente tranquilo

91 Cuáles son las prioridades en el tratamiento inicial? a. Tumbar al paciente b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla c. Realizar una exploración física más detallada d. Preparar medicación para una intubación de emergencia e. Administrar oxígeno 100%

92 Los padres comentan que el día anterior había comenzado con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva y llanto disfónica. Cuál será el probable diagnóstico? a. Anafilaxia b. Laringomalacia c. Traqueítis bacteriana d. Laringotraqueítis aguda e. Aspiración de cuerpo extraño

93 Los padres comentan que el día anterior había comenzado con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva y llanto disfónica. Cuál será el probable diagnóstico? a. Anafilaxia b. Laringomalacia c. Traqueítis bacteriana d. Laringotraqueítis aguda e. Aspiración de cuerpo extraño

94 Qué tratamiento no mejora el pronóstico en el crup? a. Esteroides inhalados b. Adrenalina c. Oxígeno humidificado d. Heliox e. Esteroides sistémicos

95 Qué tratamiento no mejora el pronóstico en el crup? a. Esteroides inhalados b. Adrenalina c. Oxígeno humidificado d. Heliox e. Esteroides sistémicos

96 El paciente presenta tiraje subcostal moderado con estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el llanto y manitene un nivel de conciencia normal. Qué sería más adecuado? a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de dexametasona oral c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de dexametasona intravenosa d. Realizar intubación endotraqueal e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral

97 Escala de Westley Síntoma Estridor No Al agitarse En reposo Tiraje No Leve Moderado Severo - - Ventilación Normal Disminuida Muy disminuida Cianosis No Al agitarse En reposo Conciencia Normal Disminuida Leve: <3 puntos. Moderado: 3-7 puntos. Grave:>7 puntos.

98 Laringitis aguda GRAVE L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg a 5-6 lpm Efecto máximo : 30 min y duración 2 h OBSERVACIÓN 3 h Si persiste clínica: repetir cada 30 minutos hasta 3 dosis MODERADA-GRAVE L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg + esteroides de acción prolongada : dexametasona oral (SI VOMITA: Budesonida 2 mg)

99 El paciente presenta tiraje subcostal moderado con estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el llanto y manitene un nivel de conciencia normal. Qué sería más adecuado? a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de dexametasona oral c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de dexametasona intravenosa d. Realizar intubación endotraqueal e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral

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