Gestión del Riesgo en Salud en el Modelo de Atención Integral en Salud

Transcripción

1 Gestión del Riesgo en Salud en el Modelo de Atención Integral en Salud Fernando Ruiz Gómez Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios Foro Supervisión Basada en Riesgos Julio 30 de 2015

2 Formación del Riesgo en Salud

3 Evolución gasto de bolsillo en salud y gasto catastrófico Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications

4 Mortalidad infantil vs Balance en equidad

5 Carga de enfermedad Colombia, 2010 AVISAS totales 2005 AVISAS totales % 15% 8% 9% Grupo I Grupo II Grupo III Grupo I Grupo II Grupo III 76% 83% Fuente: Pontificia Universidad Javeriana. Estimación de la carga de la enfermedad para Colombia, 2010

6 7,85% 9,78% 8,03% 9,55% 7,60% 7,77% 7,54% 8,13% 7,99% 8,57% 7,80% 8,76% Uso de servicios hospitalarios, Colombia , 2010 y % 25% IHH2003 0,06*** IHH2013 0,09*** 20% 15% 10% 5% 0% I II III IV V Media Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico Fuente: ENCV, cálculos de los autores.

7 Tendencia del parto por cesárea Colombia Ideal: 10 15%* Fuente: DANE Estadísticas Vitales. Construcción propia. *Declaración de la OMS sobre tasas de cesárea. Human Reproduction Programme. año 2015.

8 Fuente: Dmytraczenko, T., Almeida, G., & eds. (2015). Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean. World Bank Publications

9 48,58% 60,19% 52,73% 55,80% 77,60% 99,06% 99,45% 99,66% 99,64% 89,05% % Acumulado del indicador 29,60% 48,23% 42,06% 54,35% 46,44% 58,97% 50,23% 68,03% 64,12% 61,74% % Acumulado del indicador 100% Uso de servicios médicos preventivos 1,00 80% 0,80 60% 0,60 40% 0,40 20% 0% 100% I II III IV V Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico Uso de servicios ambulatorios por problema de salud manifiesto 0,20 IH norm2003 : IH norm2013 : 0,2930 0,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 % Acumulado de la población, ranqueado del más pobre al más rico 1,00 Línea de Equidad % 0,80 60% 0,60 40% 0,40 20% 0,20 IH norm2003 : 0,5583 IH norm2013 : % I II III IV V Quintil de población, ranqueada del más pobre al más rico ,00 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 % Acumulado de la población, ranqueado del más pobre al más rico Línea de Equidad

10 Política Integral de Atención en Salud

11 Política de Atención Integral en Salud basada en Gestión de Riesgo Gestión integral del riesgo en salud: actividad central de los agentes del sistema Fuente: Bases Plan Nacional de Desarrollo , DNP

12 Gestion Integral del Riesgo en Salud

13 Cómo se entiende el riesgo en salud? El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse (1) El evento es la ocurrencia de la enfermedad / traumatismos o su evolución desfavorable y sus causas son los diferentes factores asociados (1) El riesgo en salud se transforma en siniestralidad El perfil epidemiológico de los afiliados, los cambios en el perfil, la dinámica de la demanda de servicios (2), la evolución de las tecnologías médicas, la variación en las conductas médicas, el aumento de consumo de insumos médicos o sus precios, la incidencia de eventos de alto costo (3).. Probabilidad de incurrir en pérdidas económicas (1) Plan Decenal de Salud Pública, PDSP, MSPS. (2) SUPERSALUD, circular 045 de 2011, (3) Castaño., R,, 2014; SUPERSALUD, SBR.

14 Probabilidad de no obtener lo resultados de atención en salud esperados Interrelación de riesgos que afectan el riesgo en salud (1). Características afiliados Elementos demográficos Perfil epidemiológico Determinantes y FR Dinámica de la demanda de servicios Cambios de tecnología Incidencia de eventos de alto costo Riesgo operacional Deficiencia en recursos humanos, procesos, tecnología. Riesgo de no tener modelo de atención, red de servicios. Inadecuada gestión clínica Riesgo en Salud Riesgo de liquidez Riesgo de crédito Riesgo de mercado Salud Actuarial Riesgo de concentración y hechos catastróficos. Riesgo de incrementos inesperados en los índices de morbilidad y de los costos de atención. Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de salud o cambios tecnológicos (1) MSPS, Resolución 1740 de 2008, Reuniones de Trabajo Comité Ampliado, SBR-SUPERSALUD.

15 Que es la Gestión Integral del Riesgo en Salud? Capacidad de Anticiparse a los eventos de interés en salud pública, las enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, su evolución y consecuencias sean lo menos severas posibles, mediante: La identificación de las circunstancias y condiciones que inciden en la aparición y desenlace de la enfermedad, las cuales son individuales, colectivas y del entorno donde se vive, trabaja o deambula. La clasificación de las personas según se vean afectadas por las circunstancias y condiciones detectadas que puedan afectar su salud. El diseño y puesta en marcha de acciones para eliminar, disminuir o mitigar esas circunstancias y condiciones. Estas acciones deben contribuir a obtener las metas generales del Sistema de Salud: Mejor,nivel de salud. Mejor experiencia en la atención en salud. Costos acordes a los beneficios recibidos. Fuente. (1) MSPS, 2014.

16 Componentes GIRS La GIRS tiene un componente colectivo y otro individual (1) El colectivo integra las intervenciones preventivas, que se pueden aplicar de manera efectiva a grupos de población indivisibles con el fin de: actuar sobre algunos de los determinantes proximales y distales de la salud para disminuir la probabilidad de aparición de nueva morbilidad controlar la probabilidad de ocurrencia de eventos producidos por deficiencias en los servicios de salud. El individual incluye acciones orientadas hacia la minimización de la exposición a eventos de interés en salud pública y del riesgo de padecer la enfermedad y el manejo integral de la enfermedad una vez se ha presentado. la reducción de riesgos derivados de la gestión clínica de la enfermedad y el manejo de la prevención secundaria y terciaria en la enfermedad crónica y multienfermedad Fuente. (1) MSPS, 2014.

17 Gestión del riesgo todos los agentes P. C (1) Prestador Primario Gestión clínica Gestión del riesgo individual Comunicación del riesgo a la población asignada Gestión clínica Coordinación de la atención Afiliado Autocuidado EAPB Entidad Territorial Gestión del riesgo individual Comunicación del riesgo a los afiliados Prevención primaria, secundaria, terciaria Gestión del riesgo colectivo Comunicación del riesgo a la población Promoción de la salud Agenda intersectorial (1) Prestador Complementario

18 En la práctica

19 INTERVENCIONES Población y grupos de riesgo Capacidades para el Desarrollo en el curso de vida {entornos donde transcurre la vida y se desarrollan las personas} Físico y Motor Comunicación y lenguaje Socio - emocional Cognitivo Ruta integral de atención para la promoción y Mantenimiento de la salud. {acciones de promoción de la salud, protección específica y detección temprana} Poblaciones Colectivas Grupo de riesgo 1 Grupo de riesgo 2 Grupo de riesgo Grupo de riesgo 16 Individuales {cognitivo} Rutas integrales de atención específica Riesgo/Evento

20 En la práctica: Grupo para gestión del riesgo cardiovascular. Determinantes estructurales Determinantes intermedios Causas fisiológicas y fisiopatológicas Estadio clínico Manifestaciones Secuelas Ingresos Inactividad Alcohol Exceso de peso IMC > 25 Presión Arterial Estadio Estadio 3.. Enf. coronaria ACV Muerte Discapacidad Educación Ocupación Alimentación No saludable Tabaco Hipercoagulabilidad Nivel Colesterol- Triglicéridos Nivel Glucemia Estadio 2 Estadio 2 Estadio 1 Estadio 1 Insuf. renal Insuf. cardíaca Obesidad abdominal Población en riesgo Intervenciones colectivas sectoriales Intervenciones poblacionales Intervenciones individuales sectoriales: Prevención 1ria, 2ria, 3ria *Fuente: Lineamientos Generales Para El Desarrollo Del Modelo Integral En Atención Salud Para El Sistema General De Seguridad Social En Salud - SGSSS. Colombia MSPS, Comité Ampliado Adaptado de : OMS, Cadena Causal de Exposición que Conduce a Enfermedad.

21 Acciones otros sectores Ruta Integral de Atención Grupo de Riesgo Cardiovascular Otros sectores Entornos Entidad Territorial Prestador primario Entornos (1) Prestador complementario Entidad administradora Planes de Beneficios Entidad Territorial 3 Intervenciones PIC Hogar Comunitario Educativo Laboral Hito Demanda inducida Hito Estratificación de riesgo: Diabetes, Riesgo cardiovascular, Obesidad Evaluación adicional? No Control factores de riesgo Autocuidado Demanda espontánea Si No Evaluación del riesgo 1 Condición clínica? Si Clasificación estadío y tipo Referen cia? 2 No Evaluación clínica Plan de manejo Si Se estabiliza? Contrarreferencia 2 Actividades gestión de riesgos individuos y familias Garantiza continuidad atención Autorizaciones integrales Articulación respuestas sectoriales - transectoriales 3 2 No Hito 1 Plan de manejo Hito (1) Institucional, hogar, comunitario

22 Qué se requiere? Rutas integrales de atención específica Operación de redes integradas de servicios de salud Sistema de incentivos Sistemas de pago orientados a resultados Incentivos a recursos humanos Incentivos a usuarios Definición e integración de requerimientos y procesos de información Capacidad de gestión el riesgo de los agentes

23 Implicaciones para la Superintendencia Redefinición de la territorialización del aseguramiento (de afiliación hacia modelo de atención) Ajuste del modelo de supervisión sobre el aseguramiento al rol de gestión de riesgo del asegurador (Habilitación técnica) Conformación y gestión de redes integrales de atención Operación en red de los prestadores de servicios Vigilancia sobre la ejecución de rutas y calidad de la atención Efectos financieros asociados

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