Vasculitis livedoide en el síndrome antifosfolipido

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1 Vasculitis livedoide en el síndrome antifosfolipido Drs. Javier Barcia Varas, Daniel Tettamanti, Ingrid Kuhn, Mayra Castillo, María del Carmen Guerrero Unidad Clínica-Estética Barcia Guayaquil -Ecuador Tel.: Vasculitis livedoide en el síndrome antifosfolipido Livedo Vasculitis in the Antiphospholipid Syndrome Resumen ABSTRACT Los autores presentan un caso de vasculitis livedoide en una paciente joven con ulceraciones en miembros inferiores como una posible manifestación del síndrome antifosfolípídico realizándosele todos los estudios a fin de descartar otras patologías asociadas a la vasculitis como las colagenopatías (LES, artritis reumatoidea, periarteritis nudosa y esclerodermia o bien como entidad vasculítica aislada. The authors present a case of livedo vasculitis in a young patient with ulcers on lower limbs as a possible manifestation of an antiphospholipid syndrome. Studies were performed in order to rule out other pathologies associated to vasculitis, like collagen diseases (SLE, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa, sclerodermia) or as a single vasculitic entity. Palabras claves: Vasculitis livedoide, Síndrome antifosfolípido, LES Key words: Livedo Vasculitis. Antiphospholipid Syndrome. SLE. Introducción La vasculitis livedoide, también conocida como vasculitis hialinizante segmentaria, atrofia blanca o livedo reticularis con ulceraciones de verano, es una enfermedad crónica de causa desconocida, con lesiones que afectan la parte más baja de las extremidades inferiores incluyendo pies. Las lesiones en un principio se presentan como máculas eritematosas recurrentes, en ocasiones prurigionosas, generalmente precedidas por edema que pueden ulcerarse y que sanan dejando hiperpigmentación y cicatrización atrófica, lisa, circundada por telangiectasias. Estas lesiones pueden presentarse también como nódulos, pápulas y bullas hemorrágicas. Los nódulos son generalmente poco palpables, profundos, lineares, grandes o pequeños. Ocasionalmente puede presentarse parestesias. La vasculitis es una enfermedad crónica, con exacerbaciones estacionales y recurrencias de etiología desconocida con lesiones que afectan a las extremidades inferiores. 45

2 Revista Panamericana de Flebología y Linfología - Año 14, número 2, septiembre de 2009 Histología La histología de las lesiones muestra depósitos de fibrina tanto en la pared como en la luz de los vasos afectados, tratándose así de un proceso oclusivo trombótico vasculopatía y no de una vasculitis en la cual encontramos infiltrado perivascular o leucocitoclasia. Nuestra paciente acude por presentar lesiones ulcerativas compatibles con una vasculitis livedoide. Ya que esta patología ha sido descripta asociada a Síndrome Antifosfolípido (SAF) se investigó los criterios para demostrar la presencia del mismo. Las máculas eritematosas, precedidas por edema, pueden ulcerarse y sanan dejando hiperpigmentación y cicatrización atrófica. Etiopatogenia La enfermedad predomina en mujeres jóvenes de edad media, siendo rara en el sexo masculino. Tiene localización preferencial en el dorso de los pies y parte anterior de la pierna, localizándose también en región plantar y parte extensora del antebrazo. Cuando la vasculitis livedoide se asocia al lupus eritematoso sistémico (LES) es frecuente también en otras localizaciones como piel cabelluda, región dorsal, cara, abdomen, antebrazo, y dedos. La enfermedad puede ocurrir aislada o más raramente asociada a colagenopatías como LES, artritis reumatoide, periarteritis nodosa y esclerodermia. Se ha sugerido que la vasculitis livedoide pude ser una manifestación del síndrome antifosfolípido y que todos los pacientes que la presentan sean estudiados para su demostración. El diagnóstico se base en el aspecto clínico y los hallazgos histopatológicos de las lesiones, asociados en la mayoría de los casos a anticuerpos antifosfolípidos a títulos altos. La vasculitis puedes cursar aislada, asociada a colagenopatías y al síndrome antifosfolipídico y el diagnóstico diferencial incluye enfermedades que cursan con livedo reticularis, púrpura, úlceras, cicatrices y trombosis arterial. El diagnóstico diferencial incluye enfermedades que cursan con livedo reticularis, púrpura, úlceras, cicatrices y trombosis arterial. El curso de la enfermedad es frecuentemente crónico con exacerbaciones estacionales y recurrencias. Se han descripto diversas líneas terapéuticas que analizaremos posteriormente, en raras ocasiones se ha reportado curas espontáneas. Reporte del caso Mujer de 28 años de edad, con historia de alcoholismo positivo, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia, que ingresa por presentar un cuadro, de 2 semanas, de evolución, caracterizado por dolor constante a nivel de columna lumbar, disuria y polaquiuria, fatiga, debilidad muscular proximal y distal y dificultad para la marcha, fenómeno de Raynaud en manos y una lesión ulcerosa con zonas de necrosis en la parte más baja de la extremidad inferior izquierda que en un principio se presentaron como máculas eritematopurpúricas, pruriginosas en ambos miembros. Estas lesiones ulcerosas se han presentado de manera recurrente desde hace 2 años, sin haber recibido un tratamiento médico sanando de manera espontánea en un período aproximadamente 2 meses. 46

3 Vasculitis livedoide en el síndrome antifosfolipido Al examen físico demuestra una mujer joven que se expresa ocasionalmente en forma incoherente y presenta amnesia selectiva (fechas, eventos). Se observa palidez generalizada. En campos pulmonares el murmullo vesicular se encontraba ligeramente disminuido, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. RF. 20 por minuto, FC 80 por minuto, PA 110/60 mm Hg. A la palpitación se encuentra un abdomen blando, depresible, doloroso en ambos hipocondríos. Ruidos hidroaéreos conservados. En las extremidades inferiores se observa junto con la lesión ulcerosa antes descripta, manchas hipercrómicas alteradas en zonas hipopigmentadas y cicatriz atrófica de forma estrellada. En el examen neurológico tenemos pupilas isocóricas reactivas, reflejos osteotendinosos y cutancomucosos conservados y fuerza muscular 3/5. En los estudios de laboratorio de rutina era significante la disminución de las 3 líneas celulares hematológicas: Leucocitos 3.700/mm 3, segmentados 70%, linfocitos 18%, eosinófilos 2% glóbulos rojos mm 3 plaquetas mm 3. Hemoglobina 6.7 gr. Htc. 17,4%. Un frotis de sangre periférica mostró escasa hipocromía y macrocitos. El índice reticulocitario era de 0.1% factor5 rematoideo negativo y una prueba de Coombs directa fue reportada positiva. Anticuerpos aninucleares positivo. Anti DNAds positivo con un valor de UI/ml (valor normal hasta 50 UI/ml). El complemento estaba disminuido: C3 57 mg (valor normal ), C mg (valor normal 20-51). La VES fue de 38 mm, VDRL resultó falso-positivo (1:2) y las pruebas para crioglobulinas fueron negativas. Se pidió una prueba para anticuerpos Anticoardiolipina tipo IgG que finalmente fue positivo a títulos elevados 63.6 U/ml (valor normal 19 U/ml). Foto 1. A nivel de la cara externa del tercio inferior de la pierna y del dorso del pie derecho, se observa mancha pigmentada de color ocre, que alternan con zonas hipopigmentadas atróficas 47

4 Revista Panamericana de Flebología y Linfología - Año 14, número 2, septiembre de 2009 En el examen de orina hubieron piocitos (4-6 por campo). Investigación de proteínas en orina de 24h fue normal (150 mg). En la Rx estándar de tórax se observó un infiltrado a nivel de hilios pulmonares. La tomografía simple de cerebro mostró atrofia córticosubcortical (prematura para la edad cronológica de la paciente) y microinfartos focales difusos. Una Rx de A-P de cadera no mostró lesión ósea. Con estos resultados se diagnosticó Síndrome Antifosfolípidos. Debido a su amnesia selectiva y respuestas incoherentes se realizó una interconsulta al Departamento de Psiquiatría que reportó un síndrome depresivo mayor, que fue manejado con Amitriptilina 10 mg por día. En un fondo de ojo se encontró vasos arteriolares con engrosamiento segmentario en arteria nasal superior (ojo derecho). Arterias esclerosadas en hilo de plata (ojo izquierdo). Presión ocular 17mm Hg. Vasos venosos congestivos. Se practicó una biopsia de la lesión ulcerosa en extremidad inferior izquierda, en la que se visualizó trombosis de vasos en la dermis media, depósito de fibrina en la luz de los vasos afectados, ausencia de infiltrado leucocitario perivascular. Se instauró una terapia con prednisona 50 mg P.O./día, la cual se ha mantenido por cuatro semanas, lográndose una considerable mejoría clínica, sobretodo en lo que a fuerza muscular respecta. El tratamiento instaurado fue prednisona 50 mg/día, anticoagulación, antibióticos y diuréticos (edema). Foto 2. En la dermis superior se observe un vaso taponado por un trombo hialino, sin reacción perivascular 48

5 Vasculitis livedoide en el síndrome antifosfolipido Una terapia de anticoagulación fue iniciada con Heparina U cada 12 horas por dos semanas, seguidas de Warfarina 5 mg/día. Esta dosis fue aumentada hasta conseguir un INR 3,5. En ocasiones presentó edema de miembros inferiores que cedió a la administración de Furosemida 40 mg P.O. Para tratar la infección de vías urinarias que presentaba al ingreso, se administró Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 7 días, con lo cual los síntomas desaparecieron. Comentario Esta paciente ejemplifica varias características del SAF. Lo más llamativo de nuestra paciente son las úlceras recurrentes de dos años de evolución de tipo no inflamatorio y de cicatrización espontánea. En una paciente de sexo femenino, de 28 años de edad sin antecedentes de HTA, diabetes mellitus ni una historia familiar o personal de coagulopatías, nos inclinamos en una primera instancia en una vasculitis, una vasculopatía o en LES. La vasculitis asociada a complejos inmunes circulantes no fue encontrada en la histopatología. Comenzó a estudiarse criterios para LES y SAF secundario a éste. De los criterios para LES nuestra paciente cumplía con tres: ANA +, Anti DNAds +, trastornos hematológicos. Debido a esto entra en la categoría de Lupus like. En cuanto a los criterios para SAF (ver Tabla 1) la paciente cumple con dos de los clínicos trombosis arterial a repetición y trombocitopenia y uno de los analíticos AAC positivos a título alto. Un SAF secundario es diagnosticado. La vasculitis livedoide manifestación inicial de nuestra paciente ha sido descripta como una entidad única y asociada a otras condiciones, en especial con LES, pero su asociación a anticuerpos AFL ha sido raramente reportada. En un estudio realizado se sugiere que la vasculitis livedoide puede ser una manifestación del síndrome antifosfolípido y se recomienda que todos los pacientes que la presenten sean estudiados para su comprobación. Siguiendo esta línea, realizamos una biopsia, cuyos resultados concuerdan con las características histopatológicas de las vasculitis livedoide. Se recomienda que todos los pacientes afectados de vasculitis livedoide sean estudiados a fin de descartar el síndrome antifosfolipídico. Tabla 1. Criterios para la clasificación del LES 1. Eritema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Úlceras orales (observadas por un médico) 5. Artritis 6. Serositis 7. Afección renal a. proteinuria 0,5 g/d, o- b. 3+ si no se cuantifica, o- c. cilindros celulares 8. Afección neurológica a. convulsiones, o- b. psicosis (en ausencia de otras causas) 9. Alteración hematológica a. anemia hemolítica, o- b. leucopenia (4000/ul), o- c. linfopenia (1500 /ul),od. trombocitopenia ( /ul) 10. Alteración inmunológica a. célula LE positiva, o b. anticuerpos anti DNA nativo a títulos positivos, o- c. anticuerpos anti SM positivo, o d. test serológico para sífilis falsamente positivo 11. Anticuerpos antinucleares a títulos positivos Condición Cuatro o más de los once criterios. 49

6 Revista Panamericana de Flebología y Linfología - Año 14, número 2, septiembre de 2009 No hay consenso en cuanto al tratamiento de la vasculitis livedoide. Varios agentes antitrombóticos han sido usados entre estos el t PA, rpostaciclina, beraprost sodio, ketanserina y terapia antiplaquetaria. Otros agentes como corticosteroides, dapsone, guanetidina y nocotinamida han sido usados con éxito. Se han reportado evoluciones satisfactorias con el uso de ácido acetilsalicílico asociado a pentoxifilina y dipiridamol. Más recientemente se han utilizado los corticoides combinados con Danazol, el cual tiene actividad antifibrinolítica. Tabla 2. Criterios diagnósticos del S. Antifosfolípido Manifestaciones clínicas ytrombosis arterial y/o venosa yabortos y/o muertes fetales a repetición ytrombocitopenia Parámetros de laboratorio y Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG a título moderado o alto y Anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgM a título moderado o alto yanticoagulante lúpico Condición Un criterio clínico más otro analítico en más de una ocasión separados por un intervalo superior a 3 meses. Bibliografía 1. Andrade WM, Azulay D.: Vasculite livedoide An bras Dermatol. 1992; 67 (1): Acland KM, Darvay A, Wakelin SH, Russel-Jones R.: Livedoid vasculitis: a manifestation of the antiphospholipid syndrome?. Br J Dermatol. 1999; 140: McCalmont CS, McCalmont TH, Jorizzo JL et al.: Livedo vasculitis: vasculitis or thrombotic vasculopathy?. Clin Exp Dermatol. 1992; 17: Klein KL, Pitteolkow Mr.: Tissue plasminogen activator for the treatment of livedoid vasculitis. Mayo Clin Proc. 1992; 67: Tsutsui K, Shirasaki F, Takana M, Takehara K.: Successful treatment of livedo vasculitis vith beraprost sodium: a possible mechanism of thrombomodulin upregulation. Dermatology. 1996; 192: