UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN DERECHOS RESERVADOS

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN UTILIDAD DIAGNOSTICA DEL ULTRASONIDO Y DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LESIONES OVARICAS. Presentado por : Dra. María V. Vilchez Casilla. POSTGRADO DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO Maracaibo, Abril 2003

2 UTILIDAD DIAGNOSTICA DEL ULTRASONIDO Y DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LESIONES OVARICAS. TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN ULTRASONIDO DIAGNOSTICO PRESENTADO POR: Dra. María V. Vilchez Casilla Dra. María V. Vilchez Casilla

3 A mis hijos Octavio y Paula, por ellos todo sacrificio se hace pequeño. A mi esposo, por hacer mas fácil el camino. III

4 AGRADECIMIENTOS A Dios, por darme la oportunidad de alcanzar mis metas contando siempre con su ayuda e iluminando mis acciones con su sabiduría. A mi esposo, su ayuda incondicional, su comprensión, pero sobretodo por ser quien siempre me alienta a seguir adelante sin importar las dificultades. A mis hijos Paula y Octavio, por servir de estímulo y ser generosos a la hora de compartir su tiempo con mi trabajo y estudios. A mis padres, su ejemplo de constancia y trabajo, siempre han sido mi admiración y por su apoyo en cualquiera de las formas posibles. A mis profesores del Postgrado: a la Dra. Loana de Nava, su paciencia y dedicación al trasmitir sus conocimientos, su amistad y por enseñar el arte de humanizar la realización de un estudio, gracias por poder contar con su apoyo para vencer la dificultades en la realización de este trabajo. Un reconocimiento al Dr. Ricardo Faneite por confiarnos su experiencia y sus consejos, pero sobretodo gracias por ser tan especial. A mi compañera de Postgrado, su ayuda, el compartir y su amistad. A los médicos del Servicio de Imágenes del Hospital Coromoto, por su ayuda, enseñanza y orientación en la importancia de hacer un buen diagnóstico. A los técnicos, secretarias y auxiliares, por estar dispuestos a colaborar y por trasmitirnos sus conocimientos. IV

5 INDICE GENERAL DEDICATORIA...III AGRADECIMIENTO...IV INDICE DE ILUSTRACIONES...IX INDICE DE CUADROS...X INDICE DE TABLAS...XI Pág. RESUMEN...XII CAPITULO I : FUNDAMENTACION...1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...1 OBJETIVOS GENERALES...4 OBJETIVOS ESPECIFICOS...4 JUSTIFICACIÓN...5 DELIMITACION...7 CAPITULO II : MARCO TEORICO...6 GENERALIDADES...6 ANATOMIA OVÁRICA...6 HISTOLOGIA...11 IRRIGACIÓN...11 ULTRASONIDO...12 DOPPLER...13 LESIONES OVÁRICAS :...16 V

6 FORMACIONES DISFUNCIONALES...16 ENDOMETRIOMA...16 NEOPLASIAS OVÁRICAS :...17 TUMORES DEL ESTROMA: SUPERFICIE EPITELIAL NEOPLASIAS SEROSAS NEOPLASIAS MUCINOSAS NEOPLASIAS ENDOMETRIODES...22 NEOPLASIAS DE CELULAS GERMINALES TERATOMA DISGERMINOMA...24 NEOPLASIAS DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA : NEOPLASIA DE LAS CELULAS DE LA TECA GRANULOSA FIBROMAS...26 TUMORES METASTASICOS DEL OVARIO...26 COMPORTAMIENTO DE LAS LESIONES OVÁRICAS EN ULTRASONIDO...27 A)ESTUDIO DE PARÁMETROS MORFOLÓGICOS Morfología y definición de los contornos de la tumoración. Límites Características de la pared interna y existencia de formaciones excrecentes papilares Existencia de tabiques...31 VI

7 4.Ecogenicidad interna Tamaño de la formación Ascitis...32 B)ESTUDIO DE PARÁMETROS ULTRASONOGRAFICOS ASOCIADOS: SCORE ECOGRAFICO...32 C)DOPPLER EN EL CANCER DE OVARIO...34 CAPITULO III : MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Diseño de la Investigación Sujetos Variables : Límites Contornos Ecotextura Tabiques Pared Interna Comportamiento Vascular de las Lesiones Técnica de Recolección de Datos Tratamiento Estadístico de los Datos Procedimiento Consideraciones Éticas...39 CAPITULO IV : RESULTADOS Descripción y discusión...40 CONCLUSIONES...48 VII

8 LIMITACIONES...50 RECOMENDACIONES...51 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...52 ANEXOS...54 VIII

9 INDICE DE ILUSTRACIONES Pág. ILUSTRACIÓN Nº 1 Derivación de las Neoplasias Ováricas...18 ILUSTRACIÓN Nº 2 SITIOS FRECUENTES DE METASTASIS DEL CA. DE OVARIO...20 IX

10 INDICE DE CUADROS Pág. Cuadro Nº 1. Frecuencias de Neoplasias Malignas...19 Cuadro Nº 2. Parámetros Ecográficos...28 Cuadro Nº 3. CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA LA VALORACION DE MASAS ANEXIALES...29 Cuadro Nº 4. Sistema de Score Ecográfico de Tumores Ováricos...33 X

11 INDICE DE TABLAS Pág. Tabla Nº 1. Distribución de Pacientes con sospecha de Lesión Ovárica por Ultrasonido y Doppler...41 Tabla Nº 2 Distribución de pacientes con sospecha de Lesión Ovárica según Biopsia Tabla Nº 3. Distribución de Pacientes con sospecha de Lesión Ovárica según sus características ecográficas y resultado de Biopsia...44 Tabla Nº 4. Distribución de Pacientes con sospecha de Lesión Ovárica según sus valores del Doppler y resultado de Biopsia...46 Tabla Nº 5. Distribución de Pacientes con sospecha de Lesión Ovárica por Diagnóstico Ecográfico y resultado Anatomopatológico XI

12 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POST-GRADO E INVESTIGACIÓN POST GRADO DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO RESUMEN UTILIDAD DIAGNOSTICA DEL ULTRASONIDO Y DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LESIONES OVARICAS. AUTOR: Dra. María Virginia Vílchez Casilla TUTOR: Dra. Loana Cuenca de Nava Marzo 2003 Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, no experimental de corte transversal, cuyo objetivo fue establecer la utilidad diagnóstica del Ultrasonido (US) y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas en 13 pacientes con sospecha clínica o imagenológica de lesión. Los hallazgos ecográficos se corroboraron con biopsia en el lapso de Mayo 2002 Enero Se empleó un equipo de Ultrasonido marca HDI 5000, equipado con Doppler, transductor convex de multifrecuencia de 2-5 Mhz. y transductor intracavitario de 5-9 Mhz. La evaluación ecográfica se realizó en escala de grises, Doppler color y análisis espectral. Las características evaluadas por ambas técnicas fueron: límites, contornos, ecotextura, tabiques, pared interna y/o formaciones papilares, y comportamiento vascular. El Ultrasonido reflejó un mayor porcentaje de lesiones benignas que el Doppler. La biopsia reportó 10 lesiones benignas, 1 tejido funcional normal, 1 lesión no perteneciente a ovario y 1 maligna. De las lesiones benignas un gran número de ellas presentaron contornos regulares (7), limites precisos (9), ecotextura quística (10), sin tabiques (7) y con pared interna irregular o con papilas (6). La lesión maligna tenía como características: limites imprecisos, contornos irregulares, ecotextura mixta, pared interna irregular y/o papilas y tabiques. El Doppler no aportó datos concluyentes, aun así el 90% de la lesiones benignas presentaron valores de Índice de Resistencia mayores a 0.4. Del 100% de las lesiones benignas vistas por US 81.8% lo fueron en la biopsia. De las 2 lesiones vistas como malignas en US resultó maligna al diagnóstico anatomopatológico una de ellas. Las otras dos lesiones reportadas por biopsia como tejido normal y mesotelioma, fueron vistas como lesiones ováricas benignas al US. Palabras Claves: Lesiones ováricas, Ultrasonido y Doppler. XII

13 CAPITULO I FUNDAMENTACION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: La tasa de mortalidad asociada con el cáncer de ovario es mayor que la asociada con neoplasias de cuello uterino y endometrio consideradas en forma conjunta. El carcinoma ovárico es un asesino silencioso y representa un 25% de todas las neoplasias ginecológicas. Esto refleja principalmente que la enfermedad generalmente se encuentra en estadio avanzado al momento del diagnóstico. (Fleischer y col.,1999) El mal pronóstico de la mayoría de las mujeres con carcinomas ováricos ha propiciado la búsqueda constante de un método de tamizaje sensible y específico que pueda detectar estos tumores en estadios tempranos, de modo tal que el tratamiento pueda cambiar el pronóstico. Fleischer y col. (1999) describen que la ecografía transvaginal permite detectar una alteración morfológica intraovárica, aun así la especificidad de este método es limitada. La utilización auxiliar de ecografía con Doppler color aumenta la especificidad y la sensibilidad.

14 2 Los cambios en la vascularización por los factores de angiogénesis suelen asociarse a estadios tempranos en la oncogénesis ovárica. Los criterios de diagnóstico primarios siguen siendo los hallazgos clínicos y las características morfológicas obtenidas por ecografía convencional transabdominal o transvaginal, siendo el eco Doppler color un elemento coadyuvante para la diferenciación entre malignidad y benignidad. El comportamiento ecográfico de las neoplasias ováricas ha sido descrito por diferentes autores; Kurjak y Predanic (1992), mencionan que los tumores pueden caracterizarse ecogáficamente como benignos o sospechoso de ser malignos. También concluyen que el sistema de evaluación Doppler era útil en distinguir masas benignas de malignas, con una sensibilidad de 97,3% y especificidad de 100%. Kinkel y col. (1999), demostraron en un meta-análisis de caracterización ecográfica de masas ováricas, la superioridad del Ultrasonido cuando se realiza combinando morfología, Doppler color y medidas de resistencia arterial, que cuando se utiliza cada uno aislado para diagnóstico de malignidad. Una vez establecida la importancia del rol del Ultrasonido como método diagnóstico en neoplasias ováricas, se plantea la controversia en cuanto a la utilidad del estudio como método de screening. Kurjak y col. (1994) refieren que el Ultrasonido Transvaginal con Doppler color, un procedimiento no invasivo, puede

15 3 detectar carcinoma ovárico y endometrial en mujeres asintomáticas y puede ser utilizado como procedimiento de screening para esta enfermedad. Alducin y Pagani (1999) comentan que sólo las futuras investigaciones podrán determinar la verdadera utilidad del Doppler color en estudios preoperatorios, seguimientos de tratamientos instituidos y en el screening de la población. Por todo lo anteriormente expuesto se plantea la interrogante de hacer una evaluación ecográfica morfológica y comportamiento vascular de lesiones ováricas a fin de establecer: Cuál es la utilidad diagnóstica del US y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas?

16 4 OBJETIVO GENERAL: Establecer la utilidad Diagnóstica del Ultrasonido y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1) Determinar la utilidad diagnóstica del Ultrasonido y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas. 2) Describir las Ventajas y Desventajas del Ultrasonido con Doppler en la evaluación de pacientes con lesiones ováricas. 3) Comparar la utilidad diagnóstica del US y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas.

17 5 JUSTIFICACIÓN: Aun cuando la incidencia del carcinoma de ovario es baja, ha quedado demostrado su alto grado de malignidad y su carácter silente, pasa desapercibido debido a que no presenta una sintomatología específica y cuando aparecen dichos síntomas son debido a invasión o compresión de órganos vecinos. Aunque se han logrado avances recientes en el tratamiento y manejo de esta enfermedad, no mejora aun el índice de supervivencia debido a que el diagnóstico es realizado tardíamente. Desde hace varios años se inicia la búsqueda de un método de tamizaje sensible y específico que nos permita hacer un diagnóstico temprano de dicho tumor; con los resultados de varios estudios de investigación se han logrado caracterizar ecográficamente los tumores ováricos haciendo posible diferenciar benignos y malignos. Algunos de estos estudios emplearon Doppler como ayuda en el discernimiento del tipo de neoplasia ovárica, y se concluyó que realmente serviría como ayuda siempre y cuando se continuara con futuras investigaciones que aportaran nuevos datos o reforzaran los anteriormente encontrados. En vista de que el Ultrasonido con Doppler es un método diagnóstico no invasivo, de bajo costo, sin radiaciones, y que puede ser utilizado más fácilmente que otras técnicas diagnósticas, se planteó la inquietud de evaluar la utilidad del método y

18 6 poder determinar si el mismo constituye el examen diagnóstico idóneo para ser utilizado como tamizaje en pacientes con alto y bajo riesgo al cáncer de ovario; logrando así aumentar la tasa de supervivencia al hacer un diagnóstico precoz.

19 7 DELIMITACION: Se valoraron todas las pacientes que acudieron o fueron referidas al Departamento de Imágenes del Hospital Coromoto en las cuales se sospechó o diagnosticó, por el método evaluado (Ultrasonido con Doppler), la presencia de lesión ovárica en el período de Mayo 2002 a Enero 2003.

20 CAPITULO II GENERALIDADES MARCO TEORICO Es importante conocer la anatomía ovárica, sus relaciones e irrigación para permitir una correcta localización de las lesiones neoplásicas, esto aunado a las características inherentes a dichas lesiones, orientará al médico tratante en cuanto a estudios diagnósticos complementarios y a la terapéutica a seguir en cada paciente. ANATOMIA OVÁRICA. Krebs (2001), describe los ovarios como estructuras ovaladas localizadas a los lados del útero y mediales a la arteria y vena ilíaca interna. Miden 3cm. de longitud, 2cm. de diámetro anteroposterior y 2cm. de diámetro transversal. Wyngaarden y Smith (1987) refieren que los ovarios son estructuras ovales de aproximadamente 4 x 3 x 1 cm. de diámetro, con peso promedio de 14 g. Cada uno de ellos se une a la pared pélvica lateral por el ligamento infundíbulo pélvico, a la superficie posterior del ligamento ancho por el meso ovario, y al útero por el ligamento ovárico. Nervios, vasos sanguíneos y linfáticos cruzan el meso ovario para penetrar en el hilio interno.

21 10 Callen (1995) menciona que los ovarios pueden tener localización variable, sobretodo en mujeres que han estado embarazadas. En las mujeres nulíparas están situados en la fosa ovárica (conocida como fosa de Waldeyer). Dicha fosa está situada en la pared lateral de la pelvis y está limitada por la arteria umbilical obliterada en el plano anterior, el uréter y la arteria ilíaca interna en el plano posterior, y la vena iliaca externa en el plano superior. En la superficie superior del ovario se insertan las fimbrias de la trompa uterina y el ligamento suspensorio del ovario, el cual consiste en un pliegue de peritoneo que se origina en la pared lateral de pelvis y contiene los vasos y nervios ováricos. El ligamento del ovario se extiende entre el polo medial del ovario y el cuerno uterino ipsilateral. El tamaño del ovario varía según la edad, fase del ciclo menstrual, el estado de embarazo y el hábito corporal. Cohen y col. (1990) determinaron volúmenes ováricos antes de la menarca, durante la etapa menstrual y después de la menopausia. En mujeres que menstruaban, el volumen ovárico promedio fue de 9,8 cc. Para niñas antes de la menarca, el promedio fue de 3,0cc. Y para las pacientes posmenopáusicas el promedio era de 5,8cc. También se mostraron cambios cíclicos de volúmenes, con valores máximos en fase preovulatoria y mínimos en fase luteínica.

22 11 HISTOLOGIA. Kumar, Cotran y Robbins (1995), refieren que tres tipos celulares conforman el ovario normal: el epitelio de recubrimiento superficial (célomico); las células germinales y las células de los cordones sexuales y del estroma. Según Arenas(2000), el ovario es un órgano complejo, compuesto por una diversidad de tipos celulares que incluyen tejido epitelial, células germinales (ovocitos intrafoliculares), tejido conjuntivo y células foliculares ( de la teca y la granulosa). IRRIGACIÓN. Krebs (2001) describe que los ovarios reciben un aporte sanguíneo doble a través de las arterias ováricas y uterinas. Las arterias ováricas nacen directamente de la aorta abdominal y se dirigen inferiormente para entrar en el ligamento infundibulopélvico e irrigar el ovario. El drenaje venoso se hace por las venas ováricas. La vena ovárica derecha drena directamente en la vena cava inferior, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal izquierda. Según Fleischer y Brader (2000) el ovario tiene doble aporte sanguíneo, recibiendo sangre oxigenada de la aorta a través de la arteria ovárica principal y de las ramas anexiales de la arteria uterina. El ovario es alimentado por 5 a 10 ramas, las cuales penetran la cápsula. Los vasos arteriales intraováricos pueden variar su tamaño

23 12 en relación a la actividad folicular focal. El sistema venoso completamente paralelo al sistema arterial, tiene un plexo pampiniforme que lo conecta directamente a las venas gonadales. Válvulas dentro de la vena gonadal distal aseguran un flujo anterógrado. Para la compresión de esta investigación es importante conocer algunos conceptos básicos acerca de la tecnología a utilizar. ULTRASONIDO: El ultrasonido se define como un procedimiento de imágenes basado en emisión de ondas sonoras cuya frecuencia rebasa el límite superior de la percepción auditiva humana de ciclos por segundo. La producción de ultrasonido se fundamenta en las propiedades piezoeléctricas (hermanos Curie) de ciertos materiales como el cuarzo o algunas cerámicas. Al aplicar una corriente eléctrica sobre ellos, producen unas vibraciones cuya frecuencia varía según las características del cuarzo o de la cerámica utilizada, a la vez que una presión aplicada sobre ellos produce una variación de tensión muy débil pero capaz de ser medida. Entre las ventajas que ofrece el ultrasonido se pueden nombrar el ser una técnica no invasiva, de bajo costo, no utiliza radiación, es en tiempo real, y generalmente se obtiene información sin la necesidad del empleo de contraste ( aun cuando hoy en día se utilizan ecorealzadores endovenosos que permiten una mejor y

24 13 más fácil visualización de los vasos lo cual nos permite una evaluación del comportamiento vascular de las lesiones), por todas estas ventajas, el ultrasonido puede emplearse como método para el diagnóstico y posterior seguimiento de lesiones ováricas, su evolución y respuesta terapéutica. DOPPLER: El efecto Doppler se refiere a los cambios en la frecuencia de la onda sonora que ocurre debido al movimiento de una fuente con respecto al receptor. Su nombre se le atribuye a Christian Doppler, quien describió por primera vez dicho efecto en el año En el diagnóstico médico, el efecto Doppler se utiliza para confirmar el flujo sanguíneo por detección de cambios en la frecuencia de ondas ultrasónicas que ocurren cuando el sonido es reflejado por un grupo de células sanguíneas en movimiento, pudiendo aplicarse así éste efecto para evaluar el componente vascular de las lesiones, siendo en el caso de la presente investigación lesiones en ovario. Alduncin y Pagani (1999) describen que incluso en el estadio I de carcinoma de ovario se pueden detectar los cambios de vascularización por medio de Doppler color, hallazgo este muy importante si tomamos en cuenta que la mayoría de los tumores no producen sintomatología alguna que nos señale que tipo de tumor es; también hacen referencia a que pueden existir limitaciones en mujeres premenopáusicas debido a los cambios fisiológicos que ocurren en el ovario y que pueden variar su vascularización. Los tumores menores de 10 cm. o en fondo de saco

25 14 se pueden evaluar por vía transvaginal. Los signos clínicos y morfológicos son el primer criterio diagnóstico, luego se puede efectuar ecodoppler. Krebs (2001) refiere que el análisis espectral determina la presencia, la dirección y las características del flujo sanguíneo. Dentro de las características del análisis espectral que se analizan están: pulsatilidad, flujo sistólico, flujo diastólico y oscilaciones diastólicas. En cuanto a las características de la onda Doppler menciona que las velocidades normales arteriales en la circulación uteroovárica varían de 2 a 5 cm/s. Kurjak (1992) informó de la alta sensibilidad del Doppler color para el diagnóstico de benignidad o malignidad de tumores genitales; la capacidad discriminatoria del Doppler se basa, de modo teórico, en la detección a nivel de tumoraciones malignas de flujos anormales debido a la existencia de zonas de neovascularización (proceso no regulado que ocurre como requerimiento del crecimiento tumoral) y shunts arteriovenosos, que se traducen en un aumento del mapa color, así como de una baja impedancia con alto flujo telediastólico en la onda de velocidad de flujo (OVF) de estos vasos intratumorales. Los vasos intratumorales localizados en las masas malignas dan lugar a esta morfología de la OVF debido a la ausencia de una normal capa muscular media en su pared, lo cual no responde de forma adecuada a los impulsos simpáticos de vasoconstricción. Arenas (2000) hace un análisis de diferentes autores reflejando que el estudio ecográfico transvaginal con Doppler mostró buenos resultados en la diferenciación de

26 15 tumoraciones ováricas con sensibilidad de 89 a 100% y especificidad de 83 a 100%. Tomando en cuenta los valores normales de IR entre 0.5 y 0.7; según su experiencia el Doppler debe utilizarse en conjunto con el estudio morfológico de la lesión ovárica antes de tomar una decisión terapéutica. Cerca del 80% de las neoplasias ováricas son benignas; del 10 al 15% son neoplasias primarias malignas y el 5% son metástasis. Las lesiones ováricas benignas son más frecuentes en mujeres menores de 40 años, mientras que las malignas son más frecuentes por encima de esa edad. En varios estudios cerca del 75% de las neoplasias ováricas en mujeres postmenopáusicas fueron malignas, mientras que en las premenopáusicas un 75% fueron benignas. Los tumores epiteliales son responsables del 75% al 80% de todos los tumores ováricos y representan cerca del 90% de las neoplasias ováricas malignas. Debido a lo anteriormente descrito y a que los ovarios rara vez son el sitio primario de cualquier enfermedad salvo neoplasias, es importante conocer las características de dichas lesiones. Kumar, Cotran y Robbins (1995), describen las neoplasias ováricas, definiéndolas y caracterizándolas como sigue: LESIONES OVÁRICAS. FORMACIONES DISFUNCIONALES DE OVARIO: Arenas (2000), dice que el diagnóstico ecográfico de los tumores y formaciones funcionales del ovario se realiza en base al tamaño, características

27 16 ecográficas y vascularización de la lesión. Las lesiones más frecuentes del ovario son las de tipo funcional y pueden cursar con sintomatología aguda y aparatosa. Estas lesiones tan frecuentes son denominadas de varias maneras, tales como quistes funcionales, fisiológicos, etc... En nuestra experiencia, regresan espontáneamente el 85% de las formaciones disfuncionales, dentro de este grupo se han incluido Folículo Persistente o cuando ha habido ovulación normal dando lugar a formación de quistes hemorrágicos. Pueden adquirir tamaños considerables de hasta 8-10 cm. ENDOMETRIOMA: La endometriosis es una enfermedad que afecta aproximadamente al % de la población femenina en edad reproductora y ocasiona dolor pélvico crónico. El endometrioma es la presencia de tejido endometrial en ovario. Aparece en la mayor parte de los casos como una formación ovárica predominantemente quística con una pared cuyo grosor suele oscilar entre 1 y 4 mm. y con un contenido predominantemente anecoico, pero suele tener ecos en su interior, de baja ecogenicidad con una distribución más o menos homogénea. Puede presentarse con diferentes características ecográficas desde la apariencia de un quiste con contenido denso achocolatado, pasando por quistes con tabiques finos en su interior como restos de fibrina, hasta quistes con un contenido sólido blando con paredes gruesas que asemejan papilas en algunos casos, sin llegar a serlo. Como

28 17 diagnóstico diferencial se debe tomar en cuenta tumoraciones malignas de ovario, quistes de cuerpo lúteo, abscesos, tuboováricos, y teratomas quísticos. NEOPLASIAS OVÁRICAS: Esas neoplasias que se originan en la superficie epitelial explican el 65 a 70% de los tumores ováricos primarios y, en sus formas malignas, casi 90% de los cánceres ováricos. Las células germinales dan origen a diversas neoplasias, que van desde teratomas (maduros e inmaduros) a otras formas de neoplasias, que explican en conjunto alrededor de 15 a 20% de los tumores ováricos. Las células de los cordones sexuales y del estroma pueden diferenciarse en líneas celulares de la granulosa, de la teca, fibromatosa, y de Sertoli-Leyding, así como otras que representan 5 a 10% de todas las neoplasias ováricas. (Ver Ilustración Nº 1 y cuadro Nº 1). Todas las neoplasias ováricas plantean formidables retos clínicos ya que solo producen síntomas o signos cuando están muy avanzadas; en algunos casos las lesiones (malignas) sólo los producen cuando hay afectación metástasica de órganos vecinos o distantes. (Ver Ilustración Nº 2).Hoy día dichas neoplasias ocupan el cuarto lugar entre los cánceres que originan muerte en mujeres (por debajo de los de pulmón, mama, e intestino grueso).

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30 19 Cuadro Nº 1. Frecuencias de Neoplasias Malignas Tipos de Tumor Frecuencia % Tumores Serosos 40 Tumores Endometriodes 20 Tumores Mucinosos 10 Carcinoma Indiferenciado 10 Tumores de Células de la Granulosa 5 Metastásicos 6 Carcinoma de Células Claras 5 Teratoma 1 Disgerminoma 1 Otros 2 Fuente: Kumar, Cotran y Robbins, Patología Humana Pág. 645

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32 21 TUMORES DEL ESTROMA: SUPERFICIE EPITELIAL. 1.NEOPLASIAS SEROSAS: Estas son las neoplasias ováricas más frecuentes y suelen encontrarse entre los 30 y 40 años de edad. Aunque pueden ser sólidas, a menudo son quísticas, de ahí que por lo general se denominan cistoadenomas o cistoadenocarcinomas. Alrededor de 60% son benignas, 15% son limítrofes y 25% malignas. Las lesiones limítrofes y las malignas combinadas explican alrededor del 40% de los cánceres de ovario. A grandes rasgos los tumores serosos pueden ser pequeños, de 10cm. de diámetro aproximadamente, pero casi todos son estructuras quísticas grandes, esféricas a ovoides de hasta 30 a 40 cm de diámetro. El pronóstico de los enfermos con cistadenocarcinoma seroso invasor es malo después de la intervención quirúrgica, que a veces va seguida por radiación y quimioterapia, pero depende de la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico; la supervivencia general a 10 años es del 13%. En contraste, los cánceres limítrofes se acompañan de una tasa global de sobrevida de10 años en aproximadamente 80%. Arenas(2000), describe los cistoadenomas desde el punto de vista ecográfico como lesiones quísticas, que suelen aparecer con zonas multitabicadas de revestimiento liso y donde predomina el componente hipoecoico.

33 22 2.NEOPLASIAS MUCINOSAS: Son en casi todos los aspectos análogas por completo a los tumores serosos; la diferencia esencial es que el epitelio consiste en células secretoras de mucina, parecidas a las de mucosa endocervical. Estas neoplasias ocurren en pacientes del mismo grupo de edad que en los tumores serosos, pero las lesiones mucinosas tienen mucho menos probabilidad de ser malignas, explicando alrededor de 10% de todos los cánceres ováricos. Es más probable que sean más grandes y multiloculares, y las formaciones papilares son menos frecuentes. Orientan hacia la malignidad, la presencia de papilas notoria, la penetración serosa y las zonas solidificadas. La supervivencia general a 10 años es de alrededor de 35%. Los tumores mucinosos limítrofes se relacionan con una supervivencia a 10 años de 85%. 3.NEOPLASIAS ENDOMETRIODES: Aunque hay formes benignas y limítrofes, las neoplasias endometrioides suelen ser malignas. Alrededor de 30% son bilaterales, y 15 a 30% de las pacientes con esos tumores ováricos tienen un carcinoma endometrial concomitante. A simple vista la lesión puede ser sólida o quística. Cuando esos tumores están relativamente bien diferenciados, hay una supervivencia de 5 años del 62%, los carcinomas más agresivos sólo permiten una supervivencia a 5 años del 23%.

34 23 NEOPLASIAS DE CELULAS GERMINALES. Las neoplasias que se originan en las células germinales comprenden alrededor de 15 a 20% de los tumores ováricos. Más de 50% surge en los primeros dos décadas de vida y, desafortunadamente, la edad del enfermo está en relación inversa con las probabilidades de malignidad. Alrededor de 90 a 95% son teratomas maduros quísticos benignos que se identifican con facilidad por su aspecto morfológico. Los restantes representan teratomas, disgerminomas, coriocarcinomas inmaduros (malignos), u otros. 1.TERATOMA: Los teratomas contienen elementos representativos de más de una capa germinal. En el ovario el 99% se diferencia en su mayor parte a lo largo de líneas ectodérmicas y, por fortuna, son teratomas quísticos benignos. Teratoma Quístico Benigno (Maduro). Se caracterizan por diferenciación ectodérmica con formación de quistes que, según parece, están recubiertos por piel de aspecto normal que suele estar repleta de anexos; de ahí la denominación común de quistes dermoides. Alrededor del 80% ocurre en pacientes de 20 a 30 años de edad. Casi todos son unilaterales, más a menudo del lado derecho, pero 10% son bilaterales. La extirpación de estas neoplasias casi siempre es curativa.

35 24 Teratoma Inmaduro. Esta neoplasia, a menudo maligna, se compone de mezclas al azar de tejido inmaduro derivado de cualquiera de las tres capas germinales. En ocasiones tienen focos de coriocarcinoma o de disgerminoma. Los teratomas inmaduros ocurren antes de los 40 años de edad y un número importante antes de la pubertad. Suelen ser masas unilaterales, a menudo quísticas de hasta 25 cm. de diámetro. El pronóstico depende del componente más inmaduro que tiene el mayor grado de anaplasia, la presencia de metástasis y la anaplasia en éstas. Desafortunadamente casi todas esas neoplasias crecen con rapidez, se extienden más allá del ovario, y originan una supervivencia a 5 años de alrededor de 25 a 30%. 2.DISGERMINOMA: Rara neoplasia ovárica, por lo general maligna, se compone de células germinales primordiales. Ocurre en niñas y adultos jóvenes, por lo regular como una masa sólida unilateral (90%) de hasta 25 cm. de diámetro. El aspecto histológico de casi todos es muy distintivo, tiene nidos y agregados de células vesiculares grandes. Si bien los tumores son invasores y tienden a la diseminación temprana a ganglios regionales y después a los paraaórticos antes de dar metástasis a otros sitios, reaccionan a la radioterapia (algunos a quimioterapia), lo que origina una supervivencia a 5 años de 65 a 95%. Se ha observado una relación bien definida con malformaciones congénitas de los genitales y con síndrome de Turner. NEOPLASIAS DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA.

36 25 Estas neoplasias están compuestas de diversas combinaciones de derivados de los cordones sexuales y del estroma, y pueden diferenciarse en dirección ovárica (células de la granulosa o de la teca), en dirección testicular ( células de Sertoli o de Leyding) o en dirección del estroma para permanecer fibromatosos. 1.NEOPLASIA DE LAS CELULAS DE LA TECA GRANULOSA: Incluye a las neoplasias ováricas compuestas de proporciones variables de células de la granulosa y células de la teca. En un extremo del espectro se encuentran tumores compuestos casi totalmente de células de la granulosa, tumores de células granulosas, y en el otro extremo están los tecomas puros. Estas neoplasias constituyen aproximadamente 3% de todos los tumores ováricos. Los tumores son endocrinológicamente activos. Los tecomas puros son tumores desde firmes hasta sólidos. Estos tumores son clínicamente importantes por dos motivos: 1) su potencial para la liberación de grandes cantidades de estrógeno y 2) el peligro definitivo de enfermedad maligna en las formas de células de la granulosa. Funcionalmente en las niñas prepúberes pueden producir desarrollo sexual precoz. En las mujeres adultas, se pueden acompañar de hiperplasia endometrial, cambios quísticos en las mamas, carcimona endometrial. Todos estos tumores son potencialmente malignos. La tasa de sobrevida a 10 años es aproximadamente de 85%.

37 26 2.FIBROMAS: Los fibromas que se originan en el estroma ovárico son una forma relativamente común de neoplasia ovárica y forman aproximadamente 4% de todos los tipos. Algunos son fibromas puros, pero otros contienen elementos de la teca y se denominan fibrotecomas. Los fibromas puros no son funcionales. Los fibromas del ovario son unilaterales en aproximadamente 90% de los casos y generalmente son masas sólidas, esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas. Además de los hallazgos inespecíficos de dolor y tumoración pélvica, los tumores se pueden acompañar de ascitis. Esta combinación de hallazgos (tumor ovárico, hidrotórax, y ascitis) se denomina síndrome de Meigs. TUMORES METASTASICOS DEL OVARIO Las metástasis al ovario provienen más a menudo del tubo digestivo o de órganos pélvicos cercanos. El término tumor de Krukenberg se refiere a metátasis ováricas bilaterales caracterizadas por células en anillo de sello secretoras de mucina. Estas lesiones pueden provenir de estómago, colon, o mama.

38 27 COMPORTAMIENTO DE LAS LESIONES OVÁRICAS EN ULTRASONIDO Una vez descritas las diferentes neoplasias ováricas es importante conocer su comportamiento en ultrasonido para poder reconocerlas; es necesario comenzar el estudio con ultrasonido convencional con escala de grises, se utilizará la vía abdominal y vaginal, preferentemente esta última por su mejor definición y calidad de imagen, aun así se hará necesario la utilización de la primera en casos donde la exploración de la tumoración lo amerite. Es imprescindible la correcta evaluación de todos los parámetros ecográficos de la tumoración (Ver Cuadro Nº 2) para aplicar el tratamiento correcto de acuerdo al tipo de tumoración y en cuanto a la afectación de órganos vecinos o distantes (metástasis). La utilidad del Doppler color en el diagnóstico de las tumoraciones ováricas deriva del concepto de angiogénesis y neovascularización. Se sugiere que los índices de pulsatilidad (IP) y resistencia (IR) son menores en los tumores malignos y se establecen unos niveles de corte en los que por debajo de ellos la posibilidad de malignidad era mayor; dichos valores son: 1.0 para IP y 0.4 para IR. También se describe la importancia de la Velocidad Sistólica Máxima ó Pico Sistólico cuyo valor normal es 10 cm/seg. Valentin y col.(1994) encontraron que la velocidad del pico sistólico es más alta en tumores malignos que en los benignos.

39 28 Cuadro Nº 2. Parámetr os Ecográfic os BIOMÉTRICOS: Tamaño de la tumoración. MORFOLÓGICOS: PROPIOS DE LA TUMORACION 1.-FORMA DE LA TUMORACION 2.-CARACTERISTICAS DE LA PARED 3.-SEPTOS 4.-NUMERO DE LOCULOS 5.-EXCRECENCIAS PAPILARES 6.-DENSIDAD DE LOS ECOS 7.-SOMBRAS ACUSTICAS A DISTANCIA 1.-ASCITIS 2.-METASTASIS HEPATICAS 3.-RIÑONES 4.-NODULOS PERITONEALES O DIAFRAGMATICOS Fuente: Bajo Arenas, Ultrasonografía Ginecológica Pág. 179

40 29 Arenas(2000), describe los parámetros ecográficos de las tumoraciones ováricas(ver Cuadro Nº 3), a continuación se enumeran: Cuadro Nº 3 CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA LA VALORACION DE MASAS ANEXIALES 1.-ESTUDIO MORFOLÓGICO: CRITERIOS UNICOS: Morfología y definición de los contornos de la tumoración. Límites de la tumoración. Características de la Pared Interna. Existencia de Formaciones Papilares. Presencia de Tabiques y su grosor. B) CRITERIOS MULTIPLES. SISTEMA DE PUNTUACIÓN. SCORE 2.-ECOESTRUCTURA INTERNA. 3.-TAMAÑO: Tamaño de la Tumoración. Tamaño de ovario posmenopáusico sin tumoración. 4.-PRESENCIA DE ASCITIS. 5.-ESTUDIO DOPPLER: Vasos útero-ováricos. Vasos intra y peri tumorales.

41 30 Fuente: Bajo Arenas, Ultrasonografía Ginecológica. Pág. 144 A) ESTUDIO DE PARAMETROS MORFOLÓGICOS: Actualmente, en base a la experiencia acumulada, sabemos que las formaciones ováricas benignas presentan una morfología cercana a la ecoestructura del folículo en sus diferentes fases del desarrollo durante el ciclo ovárico, de tal forma que se define a una formación con baja sospecha de malignidad cuando presenta bordes regulares, límites precisos, contenido total o predominantemente anecoico, ausencia de tabiques o tabiques finos y ausencia de excrecencias en la pared interna o en los tabiques si éstos existen. Como criterio general podemos decir que a medida que la morfología de la formación se aleja de estos parámetros, la probabilidad de malignidad aumenta. 1.-Morfología y definición de los contornos de la tumoración. Límites. La presencia de una imagen donde no se visualiza ningún tipo de límite ni cápsula es muy sugestiva de un proceso maligno, un límite mal definido en una tumoración suele indicar que existen estructuras adheridas a la formación, en la mayoría de los casos se trata de epiplón o asas intestinales.

42 31 2.-Características de la pared interna y existencia de formaciones excrecentes papilares. La demostración de un tumor encapsulado donde se visualicen irregularidades en la pared interna a modo de excrecencias indican alta probabilidad de malignidad, son estas zonas donde creemos que debe hacerse un estudio más exhaustivo (Doppler color) y luego anatomopatológico. 3.-Existencia de tabiques. La presencia de tabiques en el interior de una tumoración indican que nos encontramos ante una formación neoplásica; sin embargo, la malignidad del proceso está en relación con la disposición y morfología de dichos tabiques. La existencia de tabiques finos (menores de 3mm.), rectilíneos, sin excrecencias, uniformes y en escaso número, son signos de benignidad; por el contrario tabiques gruesos, irregulares, con zonas excrecentes en las paredes y asociados a áreas hiperecoicas, indican malignidad. 4.-Ecogenicidad interna.

43 32 Decir que una tumoración tiene zonas ecorrefringentes equivale a decir que existen zonas sólidas. Cuanto mayor sea el número y las irregularidades de estas zonas ecogénicas mayor será la probabilidad de malignidad. Sabemos que las neoplasias malignas tienen total o parcialmente zonas de ecogenicidad mixta. Sin embargo para esta regla la excepción de los teratomas benignos donde tendremos que hacer el diagnóstico diferencial. 5.-Tamaño de la formación. La correlación entre el tamaño de una formación y la malignidad de ésta se centra en que los procesos agresivos crecen más rápidamente que los benignos y por lo tanto suelen tener mayor tamaño, en realidad lo único que está indicando es que el diagnóstico se efectúa en forma tardía. Por lo tanto, el tamaño no debe considerarse exclusivamente como criterio de malignidad. 6.-Ascitis. La presencia de ascitis asociada a tumoración ovárica debe considerarse signo de alarma. La causa es su frecuente asociación con tumoraciones malignas intraabdominales; sólo 2-3 % de los tumores benignos pélvicos presentan líquido libre en cavidad.

44 33 B) ESTUDIO DE PARÁMETROS ULTRASONOGRAFICOS ASOCIADOS: SCORE ECOGRÁFICO. Para poder establecer con mayor precisión la diferencia entre malignidad o benignidad de un proceso tumoral se han utilizado una serie de scores o sistemas de puntuación progresivos. Este sistema está basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico. No existe ningún sistema universalmente aceptado, diferentes autores como Sassone o Kurjak han descrito diversos sistemas de puntuación utilizando distintos signos ecográficos. Uno de los más utilizados es el descrito en 1990 por Sassone y Timor-Tritsch donde establece una calificación máxima de 15 puntos y mínima de 4 puntos. Utiliza un límite de 9 o más puntos como índice de malignidad. Bajo Arenas y col. en 1991 establece un sistema de puntuación que viene a ser una variante del de Sassone y col. ; puntuando de 0 a 10, el límite de 6 puntos para hablar de malignidad. Este método será empleado en la presente investigación.(ver Cuadro Nº 4). Cuadro Nº 4 Sistema de Score Ecográfico de Tumores Ováricos Variable 0 Puntos 1 Punto 2 Puntos Limites Precisos Zonas mal delimitadas Imprecisos Contorno Regular Irregular parcialmente Predominantemente irregular

45 34 Estructura Interna Sonoluscente Ecorrefringente Mixta Pared Interna Lisa - 3mm. Irregular y/o + 3mm. Papilas Tabiques No Grosor - 3mm. Grosor + 3mm. Fuente: Bajo Arenas (2000), Ultrasonografía Ginecológica. Pág. 155 C) DOPPLER EN EL CANCER DE OVARIO. La capacidad discriminatoria del Doppler se basa, de un modo teórico, en la detección a nivel de las tumoraciones malignas de unos flujos anormales debido a la existencia de zonas de neovascularización, que se traducen en un aumento de mapa color, así como de baja impedancia con alto flujo telediastólico en la onda de velocidad de flujo de estos vasos intratumorales, estos vasos dan esta morfología de onda debido a la ausencia de una normal capa muscular en su pared la cual no responde de forma adecuada a los impulsos simpáticos de vasoconstricción.

46 35 El valor del nivel de corte utilizado en el índice de resistencia para establecer la diferenciación entre benignidad y malignidad se encuentra en 0.4. Los valores de Impedancia y Velocidad Máxima Sistólica, así como la presencia de vasos en el interior de la lesión serán los otros parámetros a evaluar. En esta investigación la regla de oro o Gold Estándar, se refiere a la prueba diagnóstica que permite comprobar el diagnóstico definitivo en pacientes con lesiones ováricas y definir cuan bueno es el método imagenológico, estando determinado por los resultados de la biopsia.

47 ILUSTRACIÓN Nº 1 Derivación de las Neoplasias Ováricas Origen Células epiteliales Células Germinales Cordones Sexuales y Metástasis Estroma Frecuencia 65 a 70% 15 a 20% 5 a 10% 5% Grupo Etáreo 20 años o más 0 a 25 años o más Todas las edades Variable Tipos Tumor Seroso Teratoma Fibroma Tumor Mucinoso Disgerminoma Tumor de células de la Teca y Granulosa Tumor Endometriode Tumor de Seno Endodérmico Tumor de Células Claras Coriocarcinoma Tumor de Brenner Cistoadenofibroma Fuente: Patología Humana de Kumar, Cotran y Robbins.Pag. 645

48 ILUSTRACIÓN Nº 2 SITIOS FRECUENTES DE METASTASIS DEL CA. DE OVARIO Pleura Diafragma Hígado Serosa Intestino Delgado Colon Mesenterio Estómago Ganglios Ovarios Fuente: Netter F.H. Atlas of Human Anatomy. Japón Ciba-Geigy (Ed). Implante Pélvico Peritoneal

49 CAPITULO III 1.-Tipo de Investigación: MARCO METODOLOGICO La investigación realizada consistió en un estudio descriptivo, ya que la finalidad del mismo fue establecer el valor diagnostico del ultrasonido y Doppler en la evaluación de lesiones ováricas, lo cual se hizo a través de la descripción de los hallazgos encontrados en las lesiones por cada uno de los métodos evaluados. Asimismo puede considerarse prospectivo, en vista que se evaluaron todos los pacientes que acudieron al departamento de Ultrasonido con lesión ovárica en los meses comprendidos entre Mayo 2002 y Enero de Diseño de la Investigación: Se realizó una investigación no experimental, ya que se limitó a describir el comportamiento en ultrasonido y Doppler de las lesiones ováricas, para establecer la utilidad diagnóstica de cada uno de ellos en la evaluación de las lesiones ováricas, sin manipulación de las variables y previo consentimiento del paciente para el empleo de la información obtenida con fines de investigación. Fué de corte transversal, ya que cada paciente se evaluó por ambos métodos a la vez, es decir, el mismo día en que acudió al Departamento de Ultrasonido.

50 36 3.-Sujetos: La población estuvo representada por todos los pacientes femeninos en edades comprendidas entre 18 y 75 años, que acudieron al Departamento de Ultrasonido del Hospital Coromoto en los que se diagnosticó la presencia de lesión ovárica. En vista que la población fue de pequeño tamaño, se escogió una muestra no probabilística intencional, la población estuvo representada por un total de 26 pacientes, de las cuales sólo a 13 se corroboraron los hallazgos de Ultrasonido con Anatomía Patológica por lo que la muestra quedó representada por 13 pacientes. 4.- Variables: De acuerdo con Arenas (2000) los indicadores ecográficos analizados en las lesiones ováricas por Ultrasonido y Doppler fueron las variables establecidas en esta investigación: 1.-Límites: si están bien o mal definidos (precisos o imprecisos).asociando a límites precisos benignidad y a imprecisos malignidad. 2.-Contornos: si son regulares o irregulares. 3.-Ecotextura: si es quística, sólida, mixta, describir si es homogénea o heterogénea. 4.-Tabiques: describir la presencia o no de ellos y si están presentes el grosor de los mismos en centímetros. 5.-Pared Interna: Establecer si es lisa, irregular o con papilas.

51 37 6.-Comportamiento Vascular de las Neoplasias: En el análisis Doppler color y espectral se tomaron en cuenta la localización de vasos en la lesión: si están en la periferia, en el interior y en los septos internos. Asociando a benignidad si están en la periferia y malignidad en el interior y en los septos. Además de la morfología de la onda si tiene flujo telediastólico. Al analizar el índice de resistencia (IR), se evaluó como alta (> 0.4) o baja ( 0.4) resistencia. El índice de pulsatilidad se tomó como alto ( >1.0) y bajo (< 1.0). En cuanto a velocidad sistólica máxima se registró como alta ( >10cm/seg.) y baja (<10cm/seg.). Se consideraron sospechosas de malignidad, aquellas lesiones con IR e IP bajos y velocidad sistólica máxima alta. Arenas (2000) y Valentin y col.(1994). 5.-Técnica de recolección de datos: El estudio ecográfico se efectuó con un equipo de Ultrasonido marca HDI modelo 5000, equipado con Doppler triplex color, empleando un transductor convex multifrecuencia de 2-5 Mhz. y un transductor intracavitario (transvaginal) de 5-9 Mhz. Según lo descrito por Arenas (2000) se realizó primero un estudio pélvico, con abordaje transvesical de los órganos, estructuras pélvicas y neoplasias, con corte longitudinal y transversal de cada uno de ellos. En aquellos necesarios se realizó posterior a vaciamiento vesical, abordaje transvaginal de los órganos pélvicos y de las

52 38 lesiones para mejor visualización de los mismos; una vez realizado el estudio en escala de grises se procedió a aplicar Doppler color y análisis espectral a la(s) lesión(es) para la caracterización de dicha tumoración. Las imágenes fueron evaluadas por 2 médicos especialistas en Ultrasonido, los cuales desconocían el resultado de la Biopsia al momento del examen para evitar diagnósticos sugeridos que alteren el resultado de la investigación y evitar el error interobservador. 6.-Tratamiento Estadístico de los Datos: Los resultados obtenidos a través de los diferentes métodos (Ultrasonido y Doppler) se compararon con las biopsias. Los datos se expresaron como números y proporciones para las variables categóricas (límites, contornos, ecotextura, tabiques, pared interna, comportamiento vascular). 7.-Procedimiento: Se realizó Ultrasonido con Doppler a toda paciente que acudió o fué referida al Servicio de Imágenes del Hospital Coromoto en las cuales se sospechaba la presencia de lesión ovárica; se practicaron ambos procedimientos siguiendo las especificaciones mencionadas en el punto número 5, siendo correlacionados posteriormente con los hallazgos anatomopatológicos.

53 Consideraciones éticas: A toda paciente se le notificó cada uno de los procedimientos y pasos a seguir en su evaluación. Igualmente se le notificó en forma oral la utilización de los resultados obtenidos para el fin propuesto, resguardando la identidad de todos los pacientes estudiados.

54 CAPITULO IV RESULTADOS Descripción y discusión. Se analizaron 13 pacientes, las cuales se agruparon por tipo de lesión (benigna, maligna, tejido funcional y otra) obtenida por biopsia, realizándose análisis estadístico de sus resultados. De las 13 pacientes estudiadas con sospecha de lesión ovárica, 11 (84.6%) resultaron benignas al Ultrasonido, 9 (69.2%) benignas al Doppler, 2 (15.4%) malignas al Ultrasonido y 4 (30.8%) malignas al Doppler. Si analizamos la distribución de pacientes con sospecha de lesión ovárica por Ultrasonido y Doppler, podemos observar que el Ultrasonido reportó mayor porcentaje de lesiones ováricas sospechosas de Benignidad que el Doppler en un 84.6% y 69.2% respectivamente, en cuanto a lesiones ováricas sospechosas de Malignidad el Doppler reflejó un mayor número de pacientes que el Ultrasonido con un 30.8% y 15.4% respectivamente. (Ver Tabla Nº 1).

55 41 Tabla Nº 1. Distribución de Pacientes con sospecha de Lesión Ovárica por Ultrasonido y Doppler Departamento de Imágenes Hospital Coromoto. Mayo Enero Tipo de Ultras onido Dop pler Neoplasia Nº % Nº % Benigna 11 84,6 9 69,2 Maligna 2 15,4 4 30,8 Total F.I. Encuesta Pacientes con lesiones ováricas A las 13 pacientes estudiadas se les practicó biopsia, de las cuales resultaron 10 (76.9%) benignas, 1 (7.7%) maligna, 1 (7.7%) tejido folicular o funcional y 1 (7.7%) otra lesión no correspondiente a ovario (mesotelioma). (Ver Tabla Nº 2).

56 42 Tabla Nº 2 Distribución de pacientes con sospecha de Lesión Ovárica según Biopsia. Departamento de Imágenes Hospital Coromoto. Mayo Enero Tipo de Ca sos Neoplasia Nº % Benigna 10 76,9 Maligna 1 7,7 Funcional 1 7,7 Otra 1 7,7 Total F.I. Encuesta Pacientes con lesiones ováricas La paciente que arrojó como resultado a la biopsia tejido folicular, como antecedente tenía dolor pélvico, al Ultrasonido se visualizó un ovario aumentado de volumen con una lesión sólida, de contornos definidos, regulares, con valores de Doppler y Ultrasonido de Benignidad. La otra paciente cuyo resultado fue otra lesión no correspondiente a ovario sino a tumoración de peritoneo (revestimiento de órganos como útero túnica serosa ) llamada mesotelioma, como antecedente presentó dolor pélvico, al Ultrasonido se observó un ovario aumentado de volumen con una lesión quística de limites precisos, contornos regulares, sin tabiques, pared lisa, en resumen con Valores de Doppler y Ultrasonido para Benignidad.

57 43 Al analizar la relación existente entre las características ecográficas y biopsia se decide excluir la lesión no correspondiente a ovario y la de tejido normal para no presentar dudas en cuanto al Gold Standard (biopsia), y realizar el análisis estadístico de los resultados en función únicamente a aquellas que arrojaron resultados benignos y malignos.(ver Tabla Nº 3). En función a este análisis se encontró que los límites precisos, contornos regulares, ecotextura quística, pared interna irregular o con papilas y sin tabiques resultaron ser las características ecográficas con mayor porcentaje descubiertas en las lesiones benignas. De las 10 pacientes con lesiones ováricas benignas diagnosticadas por biopsia 9 (90%) presentaron límites precisos, 7 (70%) contornos regulares, 10 (100%) ecotextura quística, 6 (60%) pared interna irregular o con papilas, y 7 (70%) no presentó tabiques. (Ver Tabla Nº 3). De los hallazgos anteriormente expuestos podemos corroborar que a excepción de la característica de pared interna irregular o con papilas, las otras características ecográficas encontradas en este estudio para las lesiones benignas son las mismas descritas por autores anteriores. Aún así se hace la siguiente observación, de las seis pacientes con lesión ovárica benigna que presentaron pared interna irregular o con papilas como característica ecográfica, dos de ellas resultaron Cistoadenoma Seroso Papilar, dos fueron Endometriosis Quística, un Quiste Hemorrágico y la última Cistoadenoma Mucinoso, lo cual en parte explica que esta característica ecográfica estuviera presente en ellas, aún siendo lesiones benignas.