Trasplante pulmonar. Universidad de Valladolid. F. Heras Gómez

Transcripción

1 Trasplante pulmonar Universidad de Valladolid F. Heras Gómez

2 Trasplante pulmonar Concepto Sustitución de un órgano dañado que ha perdido su funcionalidad por un órgano sano Sustitución de uno o los dos pulmones enfermos de un paciente (receptor) por los órganos sanos de otra persona (donante)

3 Trasplante pulmonar Recuerdo histórico

4 James D Hardy Primer trasplante pulmonar: Varón de 58 años CP BPI + EPOC + I renal (glomerulonefritis) Disnea mínimos esfuerzos (CV 46%) Edemas extremidades inferiores

5 Donante: Varón con edema agudo de pulmón y shock por infarto de miocardio Evolución: Buen funcionamiento del trasplante pulmonar Insuficiencia renal progresiva Exitus a los 18 días del trasplante

6 Historia Operación nº JD Hardy WE Neville DA Cooley F Derom JJ Haglin Ca + EPOC Ca P único CC + HAP Silicosis EPOC Tx UP (PI) Tx UP (PD) Tx CP Tx UP (PD) Tx BP Supervivencia 18 días 5 horas 14 horas 10 meses 11 días Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP)

7 Los pacientes fallecían en los primeros días Factores relacionados con la morbimortalidad - Rechazo - Isquemia - Inmunosupresión - Mala elección de pacientes Infectados, caquécticos, etc. - Mala elección de los donantes

8 Universidad de Toronto Grupo de Trasplante Pulmonar Ciclosporina (Borel 1972) a escala mundial JD Cooper GA Patterson

9 Experiencia España (Tx pulmonar aislado) 1990 H Gregorio Marañón 1990 H Valle de Hebrón 1991 H Clínica Puerta de Hierro 1992 H La Fe 1993 H Reina Sofía 1997 H Marqués de Valdecilla 1998 H Ramón y Cajal 1999 H Juan Canalejo

10 Número de trasplantes pulmonares por año en España

11 Indicaciones de trasplante pulmonar en España

12 Año España C y L 375 Indicaciones TxP 12 49,3% 54%

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15 Evolución del número de donantes de órganos en España

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20 Pulmones válidos para Tx < 20 % Enfermos en lista de espera Tiempo de espera Aceptación de pulmones subóptimos Pulmones de 1 donante para 2 receptores Uso de pulmones de donante en asistolia Mejora cuidados de donante

21 Trasplante pulmonar Objetivos

22 Objetivos del trasplante Salvar al enfermo de una muerte anunciada Procurarle una existencia normal Ofrecerle una esperanza de vida Tres actores Receptor / Donante / Equipo médico-quirúrgico

23 Trasplante pulmonar Indicaciones

24 Indicaciones generales Enfermedad pulmonar avanzada irreversible sin otra alternativa terapéutica calidad de vida deteriorada esperanza de vida limitada (1,5 a 2 años)

25 Indicaciones generales Enfermedad pulmonar restrictiva Fibrosis idiopática Granulomatosis Enfermedad pulmonar obstructiva BNCO. Enfisema Enfermedad pulmonar vascular Hipertensión arterial pulmonar (primitiva o secundaria) Enfermedad pulmonar séptica Fibrosis quística Bronquiectasias

26 Contraindicaciones generales Enfermedad neoplásica en evolución Enfermedad neurológica o psiquiátrica grave (incluida drogadicción) Foco infeccioso profundo incurable Hepatitis activa Serología VIH positiva Fallo polivisceral irreversible Intolerancia a inmunosupresores Hábito tabáquico imposible de superar Más de 65 años?? Trasplante multiorgánico

27 Factores de riesgo específicos -- Infección traqueobronquial recidivante y a gérmenes resistentes -- Caquexia, pérdida muscular, encamamiento -- Corticodependencia -- Ventilación artificial / traqueotomía -- Sínfisis pleural

28 Tipos de trasplantes Unipulmonar (UP) Bipulmonar (BP) Cardiopulmonar (CP)

29 Indicaciones del trasplante UP Fibrosis pulmonar Fibrosis idiopática Fibrosis familiar Alveolitis alérgica extrínseca Enfermedad ocupacional Enfermedad inducida por drogas o tóxicos Sarcoidosis Esclerodermia limitada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible

30 Indicaciones del trasplante BP Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfisema Déficit de alfa-1-antitripsina Bronquiolitis obliterante Sepsis pulmonar Fibrosis quística Bronquiectasias Hipertensión pulmonar con función VD reversible Hipertensión pulmonar primitiva Síndrome de Eisenmenger corregible Otras Granuloma eosinófilo Linfangioleiomiomatosis

31 Indicaciones del trasplante CP Neumopatía terminal con cor pulmonale irreversible Cardiopatía terminal con enfermedad pulmonar irrecuperable Enfermedad pulmonar séptica bilateral Cuestión técnica Tx en dominó

32 Indicaciones más frecuentes Fibrosis pulmonar BNCO / Enfisema Hipertensión arterial pulmonar FQ / Bronquiectasias UP BP-UP BP-UP BP

33 Trasplante pulmonar Técnicas

34 Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 1

35 Trasplante pulmonar Extracción pulmonar 2

36 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 1

37 Trasplante pulmonar Injerto pulmonar 2

38 CEC en Tx unipulmonar si tras clampaje de arteria pulmonar Sat O 2 arterial 90 % con FiO 2 1 PAs 90 mm Hg con Sat O 2 en sangre venosa mixta 65 % Índice cardiaco < 2 l/m 2 /min

39 Trasplante cardiopulmonar Exéresis cardiopulmonar (CEC) Implantación cardiopulmonar anastomosis auricular derecha traqueal aórtica

40 Trasplante pulmonar Estadísticas

41 Número de trasplantes pulmonares por año en España

42 Number of Transplants Number of Lung Transplants reported by year and procedure type Bilateral/Double Lung Single Lung ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

43 100 Adult Lung Transplantation Indications by year (%) CF IPF COPD Alpha-1 PPH 80 % of Transplants Transplant Year ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

44 Adult Lung Transplantation: Indications (1/1995-6/2007) DIAGNOSIS SLT (N = 9,017) BLT (N = 10,775) TOTAL (N = 19,792) COPD/Emphysema 4,549 ( 50% ) 2,637 ( 24% ) 7,186 ( 36% ) Idiopathic Pulmonary Fibrosis 2,497 ( 28% ) 1,472 ( 14% ) 3,969 ( 20% ) Cystic Fibrosis 169 ( 1.9% ) 3,049 ( 28% ) 3,218 ( 16% ) Alpha ( 7.1% ) 865 ( 8.0% ) 1,509 ( 7.6% ) Primary Pulmonary Hypertension 67 ( 0.7% ) 622 ( 5.8% ) 689 ( 3.5% ) Sarcoidosis 191 ( 2.1% ) 324 ( 3.0% ) 515 ( 2.6% ) Bronchiectasis 35 ( 0.4% ) 519 ( 4.8% ) 554 ( 2.8% ) LAM 64 ( 0.7% ) 130 ( 1.2% ) 194 ( 1.0% ) Congenital Heart Disease 17 ( 0.2% ) 138 ( 1.3% ) 155 ( 0.8% ) Re-Transplant: Obliterative Bronchiolitis Obliterative Bronchiolitis (Not Re-Transplant) Re-Transplant: Not Obliterative Bronchiolitis 124 ( 1.4% ) 109 ( 1.0% ) 233 ( 1.2% ) 48 ( 0.5% ) 114 ( 1.1% ) 162 ( 0.8% ) 93 ( 1.0% ) 81 ( 0.8% ) 174 ( 0.9% ) Connective Tissue Disease 61 ( 0.7% ) 92 ( 0.9% ) 153 ( 0.8% ) Interstitial Pneumonitis 29 ( 0.3% ) 16 ( 0.1% ) 45 ( 0.2% ) Cancer 6 ( 0.1% ) 13 ( 0.1% ) 19 ( 0.1% ) Other 423 ( 4.7% ) 594 ( 5.5% ) 1,017 ( 5.1% ) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

45 Trasplante pulmonar Complicaciones

46 Complicaciones - Generales - De la anastomosis de la vía aérea - Infecciosas - Rechazo - Bronquiolitis obliterante - Arteritis coronaria en Tx CP - Procesos linfoproliferativos

47 Complicaciones Generales hemorrágicas hemodinámicas renales... Edema (respuesta a la reimplantación)

48 Complicaciones De la vía aérea Primeras semanas del postoperatorio Disrupción anastomosis (fuga aérea) Infección Hemorragia Necrosis mucosa A distancia Estenosis

49 Profilaxis De la vía aérea Técnicas operatorias Refuerzo anastomosis con tejidos adyacentes Acortamiento bronquio donante Anastomosis telescopada Revascularización bronquial directa

50 Complicaciones infecciosas - Bacterianas 60 % - Fúngicas 10 % - Víricas 25 % - Otras 5 % Citomegalovirus Pneumocystis

51 Complicaciones infecciosas Bacterianas: pseudomonas estafilococo estreptococo legionella Víricas: citomegalovirus herpes simple Epstein Barr Fúngicas: cándida aspergillus histoplasma criptococo Otras: pneumocystis toxoplasma nocardia

52 Profilaxis Preoperatorio Antibacteriana Postoperatorio inmediato (10 días) Antibacteriana y antifúngica Postoperatorio ( > 10 días) Antibacteriana, antifúngica, antiviral y antiprotozoos

53 Rechazo Aparición 6-10 días tras el trasplante 42 % en primer mes postoperatorio más de 60 % en primeros 3 meses

54 Rechazo Histología Agudo - Infiltrado linfocitario perivascular que se extiende a septos alveolares paredes bronquiolares - Exudado inflamatorio alveolar Crónico - Inflamación y fibrosis de la lámina propia de la vía aérea cartilaginosa. Bronquiectasias. Bronquiolitis obliterante

55 Rechazo Diagnóstico Clínico: fiebre, disnea, crepitantes Rx: difuminación hiliar y/o infiltrado basal Funcional: caída del VEMS, hipoxemia Gammagrafía perfusión: descenso de flujo en pulmón Tx y ascenso en el propio LBA / Biopsia transbronquial Biopsia sensibilidad 84 % especificidad 100 % Respuesta a metilprednisolona 1 g - 3 días seguidos

56 Rechazo Inmunosupresión Ciclosporina 300 mg oral preoperatorio 2-5 mg/kg/d iv 5-10 mg/kg/d oral 2-8 mg/kg/d oral ( ng/ml plasma, ng/ml sangre) Azatioprina 2 mg/kg iv preoperatorio 1-2 mg/kg/d (linfocitos > 4000/mm 3 ) Prednisona 1-2 mg/kg/d

57 Complicaciones tardías - Bronquiolitis obliterante Expresión de rechazo crónico Descenso de VEMS - Arteritis coronaria en Tx CP Favorecida por incompatibilidad antigénica y dislipemia - Procesos linfoproliferativos Epifenómeno infección virus Epstein-Barr

58 Trasplante pulmonar Morbilidad y mortalidad

59 POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors within 1 and 5 Years Post-Transplant (Follow-ups: April June 2007) Outcome Within 1 Year Total number with known response Within 5 Years Total number with known response Hypertension 52.10% (N = 9,982) 85.30% (N = 2,538) Renal Dysfunction 25.3% (N = 10,305) 37.0% (N = 2,798) Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 17.20% 23.40% Creatinine > 2.5 mg/dl 6.40% 10.00% Chronic Dialysis 1.70% 3.10% Renal Transplant 0.00% 0.50% Hyperlipidemia 22.20% (N = 10,639) 53.60% (N = 2,829) Diabetes 25.70% (N = 10,269) 35.50% (N = 2,582) Bronchiolitis Obliterans 9.10% (N = 9,699) 33.70% (N = 2,128) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

60 POST-LUNG TRANSPLANT MORBIDITY FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors within 10 Years Post-Transplant (Follow-ups: April June 2007) Outcome Within 10 Years Total number with known response Hypertension 97.70% (N = 298) Renal Dysfunction 41.1% (N = 358) Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 21.80% Creatinine > 2.5 mg/dl 8.40% Chronic Dialysis 7.30% Renal Transplant 3.60% Hyperlipidemia 67.10% (N = 359) Diabetes 37.80% (N = 315) Bronchiolitis Obliterans 46.30% (N = 214) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

61 MALIGNANCY POST-LUNG TRANSPLANTATION FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors (Follow-ups: April June 2007) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 10,279 (96.4%) 2,514 (87.7%) 268 (72.2%) Malignancy (all types combined) 386 (3.6%) 351 (12.3%) 103 (27.8%) Malignancy Type* Type Not Reported Skin Lymph Other ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

62 ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS Cause Of Death (Deaths: January June 2007) CAUSE OF DEATH 0-30 Days (N = 1,622) 31 Days 1 Year (N = 2,781) >1 Year 3 Years (N = 2,481) >3 Years 5 Years (N = 1,445) >5 Years 10 Years (N = 1,592) >10 Years (N = 310) BRONCHIOLITIS 8 (0.5%) 129 (4.6%) 648 (26.1%) 412 (28.5%) 394 (24.7%) 62 (20.0%) ACUTE REJECTION 70 (4.3%) 50 (1.8%) 40 (1.6%) 10 (0.7%) 11 (0.7%) 0 LYMPHOMA 1 (0.1%) 74 (2.7%) 56 (2.3%) 26 (1.8%) 41 (2.6%) 15 (4.8%) MALIGNANCY, OTHER 2 (0.1%) 71 (2.6%) 145 (5.8%) 114 (7.9%) 151 (9.5%) 22 (7.1%) CMV 0 86 (3.1%) 25 (1.0%) 5 (0.3%) 3 (0.2%) 0 INFECTION, NON-CMV 330 (20.3%) 1,011 (36.4%) 578 (23.3%) 278 (19.2%) 292 (18.3%) 59 (19.0%) GRAFT FAILURE 458 (28.2%) 504 (18.1%) 462 (18.6%) 274 (19.0%) 286 (18.0%) 61 (19.7%) CARDIOVASCULAR 180 (11.1%) 109 (3.9%) 77 (3.1%) 63 (4.4%) 76 (4.8%) 17 (5.5%) TECHNICAL 134 (8.3%) 63 (2.3%) 16 (0.6%) 4 (0.3%) 11 (0.7%) 4 (1.3%) OTHER 439 (27.1%) 684 (24.6%) 434 (17.5%) 259 (17.9%) 327 (20.5%) 70 (22.6%) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

63 Mortalidad post-trasplante Causas Inmediata y primer año: Rechazo agudo Infecciones Fallo del injerto Complicaciones cardiacas A partir del primer año: Bronquiolitis obliterante Infecciones

64 Trasplante pulmonar Gráficos de supervivencia

65 ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 June 2006) Year ALPHA-1 (N=1,925) CF (N=3,275) COPD (N=7,760) IPF (N=3,931) PPH (N=970) SARCOIDOSIS (N=506) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27:

66 Supervivencia 100 Fibrosis pulmonar Unipulmonar Bipulmonar

67 Supervivencia 100 Enfisema / EPOC Unipulmonar Bipulmonar

68 Supervivencia Déficit alfa1 antitripsina Unipulmonar Bipulmonar

69 Supervivencia Global Bipulmonar Unipulmonar Total

70 Trasplante pulmonar Universidad de Valladolid F. Heras Gómez