INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

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1 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN INCIDENCIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ/UMF 8 GILBERTO FLORES IZQUIERDO IMSS DURANTE EL AÑO 2008 TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA: DAVID ROJAS MAYA DIRECTOR DE TESIS ESP. ROGELIO MONDRAGÓN GALICIA M. EN C. PINDARO RAMON ALVAREZ GRAVE MÉXICO, D. F. MARZO 2010

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4 INCIDENCIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ/UMF 8 GILBERTO FLORES IZQUIERDO IMSS DURANTE EL AÑO

5 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL DIRECTOR GENERAL DR. JOSE ENRIQUE VILLA RIVERA COORDINADOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DR. LUIS HUMBERTO FABILA CASTILLO DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA MC. JUAN RICARDO CAVAZOS GARCIA JEFE DE LA SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MC. ELEAZAR LARA PADILLA JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MC. EVANGELINA MUÑOZ SORIA COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD DR. SERGIO CORDERO REYES PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÒN EN MEDICINA DE URGENCIAS HGZ8/UMF ESP. HERMILA REYES MÈNDÈZ DIRECTOR DE TESIS ESP. ROGELIO MONDRAGON GALICIA DIRECOR DE TESIS M. EN C. PINDARO RAMON ALVAREZ GRAVE INVESTIGADOR M.C. DAVID ROJAS MAYA - 5 -

6 AGRADECIMIENTOS: A MI MADRE Por darme tanto amor y apoyo para la realización de mis proyectos A MI PADRE Por motivarme con tu ejemplo de que para lograr algo hay que trabajar A MI FAMILIA Por creer en mi A MIS AMIGOS Por que en ustedes tengo otra familia A ANA Por encontrarnos A LA MEDICINA Por permitirme aprender tanto de ella cada día A MIS PACIENTES Por que sin ellos no podría existir la medicina A MIS PROFESORES Por transmitirme sus conocimientos - 6 -

7 Índice AGRADECIMIENTOS: GLOSARIO RESUMEN SUMMARY ANTECEDENTES y MARCO TEÓRICO ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO : FACTORES DE RIESGO DOLOR ISQUÉMICO CORONARIO ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA PERICARDITIS MIOCARDITIS MIOCARDIOPTÍA INDUCIDA POR ESTRÉS EL SÍNDROME CARDÍACO X DISECCIÓN AÓRTICA DOLOR PLEURÍTICO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ( TEP ) HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR IDIOPÁTICA NEUMONÍA DOLOR ESOFÁGICO DOLOR OSTEOMUSCULAR DOLOR PSICÓGENO EL DOLOR REFERIDO AL TÓRAX EVALUACIÓN INICIAL EXPLORACIÓN FÍSICA ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PERFIL BIOQUÍMICO CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN: HIPÓTESIS OBJETIVOS: DISEÑO METODOLÓGICO ANÁLISIS ESTADÍSTICO RESULTADOS GRÁFICAS DISCUSIÓN CONCLUSIONES ANEXO

8 GLOSARIO AHA: american Heart Asociation ACC: American College of Cardiology. AI: angina inestable Angina estable: angina que se produce secundaria a esfuerzo físico y que se alivia al reposo Cardiopatía isquémica aguda: conjunto de patologías conocidas como síndromes isquémicos coronarios agudos que engloba a la Angina Inestable, infarto agudo al miocardio con o sin desnivel del segmento ST y la muerte súbita de origen cardíaco. Cor pulmonale: síndrome secundario de la insuficiencia cardiaca derecha por afección pulmonar estructural y funcional. Disección aórtica: separación de la capa intima del vaso desde la base del nacimiento de la aorta hasta su bifurcación en el abdomen Dolor pleurítico: dolor torácico originado por la inflamación o irritación de la pleura visceral. Dolor Torácico: como cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma. Dolor isquémico coronario: dolor torácico de etiología vascular coronaria Dolor psicógeno: dolor que no tiene un origen orgánico real. ECG. electrocardiograma Enfermedad valvular cardíaca: condición resultante de la afección de cualquier válvula cardiaca. Factor de Riesgo: condición clínica o antecedente considerado como de riesgo para cardiopatía isquémica

9 Hipertensión pulmonar: cifras tensionales elevadas de la arterial pulmonar de etiología variable. IAM: infarto agudo del miocardio IAM CEST /SEST. infarto agudo del miocardio con o sin elevacion del segmento ST Incidencia: número de casos nuevos de una enfermedad que se han presentado en un periodo determinado, divididos entre la población en riesgo al iniciar el intervalo de tiempo en el que se presentaron los casos nuevos. Miocarditis: inflamación del miocardio de etiología multifactorial Neumonía: infección e inflamación del parénquima pulmonar de etiología multifactorial. Pericarditis: inflamación del pericardio de etiología multifactorial SICA: síndrome isquémico coronario agudo SST: segmento ST Tromboembolia pulmonar: síndrome secundario a la migración de trombos de la circulación periférica o cardíaca a la arteria pulmonar sus ramas

10 RESUMEN. Introducción. Los síndromes isquémicos coronarios agudos ( Angina Instable, Infarto Agudo del Miocardio Sin Elevación del segmento ST, Con Elevación del segmento ST) constituyen la causa mas frecuente y potencialmente fatal del dolor torácico. De las causas que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente, son : Isquemia miocárdica, TEP, Aneurisma disecante de aorta, Rotura esofágica, Neumotórax agudo, Pericarditis aguda con derrame pericárdico severo. Justificación: Debido a la gran cantidad de pacientes que acuden a urgencias en el HGZ 8 en promedio 30 mil consultas anuales y a la falta de estadísticas sobre la incidencia de dolor torácico en el país y que no haya reportes con estadísticas nacionales sobre el tema. Hipótesis: la cardiopatía isquémica aguda es la primera causa de consulta por dolor torácico en urgencias en el HGZ-8 IMSS Objetivos: conocer la incidencia de cardiopatía isquémica aguda en pacientes con dolor torácico, así como las diferentes etiologías que incluye el diagnóstico de dolor torácico. Método: Se realizará un estudio Retrospectivo de 1ero de enero al 31 de diciembre de 2008, Observacional, Longitudinal, Descriptivo, utilizando para la obtención de resultados la fórmula de Incidencia: número casos nuevos en un periodo de tiempo determinado / población en riesgo al iniciar el intervalo de tiempo. Resultados : Durante el año 2008 del 1ero de enero al 31 de diciembre se atendieron en urgencias adultos del HGZ 8 IMSS un total de 30, 549 consultas excluyendo la consulta de traumatología y ortopedia y pediatría, de las cuales 1, 673 fueron por dolor torácico agudo con una incidencia total de 5.47%, la incidencia de cardiopatía isquémica aguda fue de un total de 263 nuevos casos entre infarto agudo del miocardio con y sin elevación del segmento ST, siendo igual al 15.72% de la población de dolor torácico

11 Conclusiones : El dolor torácico continua ascendiendo entre las principales causas de consulta, sin embargo a pesar de no encontrarse en los primeros lugares el porcentaje de estos que deriva en cardiopatía isquémica aguda es de alto costo para los servicios de salud ya que esta enfermedad se esta presentando en pacientes cada vez mas jóvenes y su forma de presentación esta siendo mas grave y el índice de complicaciones es mayor. SUMMARY Introduction. Acute coronary syndromes (unstable angina, acute myocardial infarction without ST segment elevation, ST segment elevation) are the most common cause of potentially fatal chest pain. Of the cases that potentially put at risk the patient's life, are: Myocardial ischemia, pulmonary embolism, dissecting aortic aneurysm, esophageal rupture, acute pneumothorax, acute pericarditis, severe pericardial effusion. Justification: Due to the large number of patients presenting to emergency departments in the HGZ 8 on average 30 thousand consultations per year and the lack of statistics on the incidence of chest pain at home and reports that no national statistics on the subject. Hypothesis: Acute ischemic heart disease is the leading cause of consultation in the emergency room with chest pain in the HGZ-8 IMSS Objectives: To evaluate the incidence of acute ischemic heart disease in patients with chest pain, and the different etiologies including the diagnosis of chest pain. Methods: We conducted a retrospective study of 1st January to 31 December 2008, observational, longitudinal, descriptive, using outcome-impact formula: number new cases in a period of time / population at risk at start the time interval

12 Results: During the year 2008 January 1 December 31 adults were treated in the emergency room of 8 IMSS HGZ a total of 30, 549 excluding consultations consultation of Traumatology and orthopedics and pediatrics, of which 1, 673 were for chest pain sharp with an overall incidence of 5.47%, the incidence of acute ischemic heart disease was a total of 263 new cases with acute myocardial infarction without ST segment elevation, being equal to 15.72% of the population of chest pain. Conclusions: The chest pain continued to scale among the leading causes of consultation, but although none of the first places the percentage of those resulting in acute ischemic heart disease is high cost to health services and that this disease is Patients presenting at increasingly younger and way of presentation is becoming more serious and the complication rate is higher ANTECEDENTES y MARCO TEÓRICO

13 Se define al dolor torácico como cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma, el dolor torácico puede tener su origen en diversos tejidos de la pared torácica y en las estructuras intratorácicas y construye alrededor del 5% de la urgencias hospitalarias. Los síndromes isquémicos coronarios agudos ( Angina Instable, Infarto Agudo del Miocardio Sin Elevación del segmento ST, Con Elevación del segmento ST) constituyen la causa mas frecuente y potencialmente fatal del dolor torácico, la prevalencia de IAM en pacientes con dolor torácico agudo es de 80%, cuando el ECG muestra una elevación del segmento ST mayor de 1mm y solo de 20% cuando el ECG muestra un desnivel negativo del segmento ST o inversión de las ondas T. Se estima que alrededor del 2.l %de los pacientes con IAM y 2.3 % de aquellos que presentan angina inestable se dan de alta por error del servicio de urgencias. Sobre todo mujeres menor de 55 años, raza diferente a la blanca y con síntomas atípicos o ECG anormal, por lo cual la historia clínica y el abordaje debe ser minuciosa ya que su mortalidad a corto plazo es de casi 25%. Solo se diagnostica infarto o angina inestable en poco mas del 30% de los pacientes que ingresan con sospecha de alguno de estos diagnósticos lo que genera alto numero de hospitalizaciones innecesarias, es por eso que la identificación completa y temprana de un SICA permite instituir las medidas terapéuticas necesarias para reducir la morbimortalidad. [ 25, 38] Un estudio prospectivo de 399 episodios de dolor torácico en pacientes atendidos en centros ambulatorios durante un período de un año tomó nota de las siguientes prevalencias de las distintas causas de dolor torácico [20]:

14 Aproximadamente el 60 por ciento de los diagnósticos de dolor torácico no son "orgánicos" en el origen ( no debido a insuficiencia cardíaca, gastrointestinal o pulmonar). El dolor en el pecho musculoesquelético representó el 36 % de todos los diagnósticos (de los cuales costocondritis fue el 13 %), seguida de la esofagitis por reflujo (13 %). La Angina estable fue responsable de 11 % de los episodios de dolor torácico, la angina inestable o infarto de miocardio en sólo el 1,5 %. Sin embargo, la mayoría de las pruebas de diagnóstico auxiliares utilizados fue dirigido hacia la búsqueda o exclusión de una causa de la enfermedad coronaria. Estas observaciones son consistentes con otros reportes de la frecuencia de dolor torácico no orgánicos en la práctica la atención primaria [4, 42]. La presencia de factores de riesgo y la edad de la población de pacientes son contribuyentes importantes a la enfermedad coronaria. En una revisión retrospectiva, sólo el 7% de los pacientes menores de 35 años de edad que había tenido dolor en el pecho fueron diagnosticados con enfermedad coronaria [28]. En contraste, la incidencia de diagnósticos cardíacos puede superar el 50% en pacientes con dolor torácico después de los 40 años. [23,28,34]

15 ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO : El dolor torácico por la gran cantidad de estructuras vitales que se encuentran en la caja torácica hay un gran número de padecimientos por lo que el dolor torácico se puede dividir en las siguientes categorías con las siguientes etiologías. CARDÍACO ISQUÉMICO: espasmo coronario, hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia Aortica, hipoxia grave, obstrucción del tracto de salida del Ventrículo Izquierdo. [ 25] Características típicas y atípicas de la angina de pecho: TIPICAS: subesternal, sensación de pesantez, quemante o de apretón, se desencadena por ejercicio o emoción, remite pronto por reposo o nitroglicerina. ATIPICAS: localizada en hemotórax izquierdo, abdomen, espalda o brazo en ausencia de dolor retroesternal, punzante o fugaz, repetida o muy prolongada, sin relación con el ejercicio, no remite con el reposo o nitroglicerina, remite con antiácidos, se caracteriza por palpitaciones son dolor torácico. NO ISQUÉMICO: disección aortica, pericarditis, prolapso mitral, rotura de cuerda tendinosa, angina con coronarias normales, cardiomiopatías. [25,35 ] PLEUROPULMONAR: Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ). Traqueobronquitis Aguda. Neumotórax. Pleuritis y Pleurodinia. Neumonía. DIGESTIVAS: Espasmo esofágico. Rotura de esófago. Reflujo Esofágico. Úlcera gastroduodenal. Distensión gástrica[ 32]

16 NEUROMUSCULARES: Herpes Zoster. Costo condritis (Síndrome De Tietze ). Distensiones musculares. Cervicoartrosis. Síndrome del Hombro doloroso [42 ] EMOCIONALES: Reumatismo psicógeno. Dolor torácico Agudo idiopático. Ansiedad. Depresión. Síndrome de Da Costa ó dolor de mama izquierda. DOLOR TORÁCICO AGUDO DE CAUSA DESCONOCIDA. De todas las causas que se han expuesto hasta ahora de Dolor Torácico hay que tener en cuenta que algunas son más graves y que el riesgo de atentar contra la vida de la persona puede ser muy elevado. Por lo tanto de las causas que se han mencionado las que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente, son [ 25,35]: - Isquemia miocárdica - TEP - Aneurisma disecante de aorta - Rotura esofágica - Neumotórax agudo - Pericarditis aguda con derrame pericárdico severo Son causas de dolor torácico menos graves: - Dolores osteoarticulares - Derrame pleural - Enfisema mediastínico - Trastornos esofágicos - Dolores abdominales referidos

17 - Traqueobronquitis o neumonías - Patología mamaria - Neuropatías intercostales FACTORES DE RIESGO La impresión clínica planteada por la descripción del paciente del dolor debe ser interpretado junto con otros aspectos de la historia clínica, incluyendo los factores de riesgo de diversas etiologías de dolor torácico [18]. El conocimiento sobre los factores de riesgo, proporciona información importante acerca de la probabilidad de enfermedades, que en última instancia, pueden orientar el tipo y el alcance de la evaluación realizada. La presencia de hiperlipidemia, la hipertrofia ventricular izquierda, o una historia familiar de enfermedad coronaria prematura aumenta el riesgo de isquemia miocárdica. Sin embargo, la historia o la falta de los clásicos factores de riesgo coronario no es de utilidad en la fase aguda [18]. La hipertensión es un factor de riesgo tanto para la Cardiopatía Coronaria y la disección aórtica. El tabaquismo es un factor de riesgo no específico de la patología grave, se asocia con enfermedad coronaria, tromboembolismo, disección aórtica, neumotórax y neumonía. Una historia de consumo de cocaína puede aumentar la sospecha de infarto de miocardio [24,31]. En un estudio de 3946 pacientes con infarto agudo de miocardio, un 1% había usado cocaína durante el año anterior; el riesgo de un infarto de miocardio aumentó 24 veces respecto al valor basal en los 60 minutos después del consumo de cocaína [24,31 ]. Una infección reciente, especialmente virales, pueden preceder a un episodio de

18 pericarditis o miocarditis. Otros factores de riesgo para pericarditis incluyen una historia de trauma torácico, enfermedad autoinmune, infarto de miocardio reciente o cirugía cardíaca, y el uso de ciertas drogas, como procainamida, hidralazina ó isoniazida. La edad es un importante factor de riesgo de cardiopatía coronaria, en los pacientes mayores de 40 años de edad, el dolor precordial como consecuencia de enfermedad coronaria estable o de un síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto de miocardio) es cada vez más común. Por otra parte, los pacientes ancianos, especialmente mujeres, son más propensos a tener presentaciones atípicas de la enfermedad coronaria. La mayoría de los pacientes más jóvenes con dolor torácico debido a enfermedad coronaria tienen factores de riesgo para aterosclerosis tradicionales además de la edad. En un estudio retrospectivo de 209 pacientes menores de 40 años que presentan un infarto agudo de miocardio, el 98 % tenía al menos uno de los factores convencionales de riesgo coronario, el 80% fumaba cigarrillos, el 40% tenían antecedentes familiares, el 26% eran hipertensos y 20 por ciento tenían hiperlipidemia [18]. El uso de drogas simpaticomiméticas representaron el 7 % de los casos. La edad también puede ayudar a establecer otros diagnósticos. Como ejemplos, los hombres mayores de 60 años de edad son más propensos a sufrir la disección aórtica, mientras que los hombres jóvenes están en mayor riesgo de neumotórax espontáneo primario. Los adultos jóvenes de ambos sexos son diagnosticados con la pleuresía viral más a menudo que son los mayores. Los antecedentes de cardiopatía coronaria, los síntomas de reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, litiasis biliar [ 32] el trastorno de pánico, broncoespasmo, o el cáncer es muy útil. Es importante establecer si los síntomas actuales son similares a las que se produjo cuando el diagnóstico fue establecido previamente. Una historia de la diabetes

19 Exploración debe aumentar la preocupación por una presentación no clásica de la Cardiopatía coronaria, de hecho la AHA considera a la diabetes por si sola como un factor de riesgo para considerar como de alto riesgo a un paciente con angina inestable [1] Es importante excluir a un traumatismo torácico reciente lo cual puede resultar en el neumotórax, la interrupción de la aorta, árbol traqueo bronquial y el esófago, contusión pulmonar ó de miocardio ó lesión de la pared torácica asociada con molestias músculo esqueléticas. DOLOR ISQUÉMICO CORONARIO Uno de los principales problemas de la evaluación precoz del paciente con dolor de origen coronario es que en muchos casos aún no se ha establecido el diagnóstico de arteriopatía coronaria. Los cinco factores principales de la historia inicial y de la exploración física útiles para el diagnóstico de arteriopatía coronaria son, por orden de importancia, la breve descripción del dolor por parte del médico, los antecedentes personales de cardiopatía isquémica y el ECG, el sexo, la edad y el número de factores de riesgo (diabetes, tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión)[ 18, 35]. El dolor del infarto agudo de miocardio tiene con frecuencia un carácter de opresión o de compresión y se siente en la región subesternal, a nivel centrotorácico más que sobre el corazón mismo, es decir, a la izquierda. A menudo puede comenzar en la cara cubital del brazo izquierdo o en la mandíbula, o irradiar desde el tórax a cualquiera de estas localizaciones. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de molestias torácicas similares de presentación transitoria horas a días antes de que el dolor se vuelva más intenso [ 10]

20 La sensación en el cuello puede ser descrita como asfixiante, angina en latín. El hecho de que el paciente apriete el puño frente al tórax al describir la sensación (signo de Levine) es muy sugestivo de isquemia miocárdica. Las molestias torácicas secundarias a un infarto de miocardio se asocian a menudo con diaforesis, muchos enfermos describen claramente el inicio como sudor frío. A veces desarrollan un sudor intenso cuando el infarto se acompaña de edema pulmonar. Los infartos de miocardio inferiores se acompañan de síntomas gastrointestinales y meteorismo abdominal, nauseas y vómitos con cierta frecuencia. El síncope o presíncope en el marco de un infarto debe ser clasificado según su relación postural, rapidez de inicio y asociación con palpitaciones. Un elevado índice clínico de sospecha está siempre justificado en las personas de edad avanzada, que presentan por lo general alteraciones atípicas, con disnea, confusión o síncope, antes que dolor torácico como síntoma inicial. Es útil establecer si hay síntomas o complicaciones producidos por aterosclerosis de otros lechos vasculares, por ejemplo claudicación intermitente, episodios de isquemia transitoria o enfermedad cerebrovascular. Cuando se sospecha dolor de origen coronario, la presencia de alguna de estas manifestaciones de aterosclerosis extracardíaca sugiere el diagnóstico de isquemia miocárdica [ 3,8, 35]. La angina típica la describen característicamente los pacientes como un profundo malestar mal localizado en el pecho o en el brazo. Se asocia a ejercicio físico o a estrés emocional y se alivia de inmediato por medio de eposo y administración de nitroglicerina sublingual [7, 35] Cuando un ejercicio de determinada intensidad provoca el dolor se denomina angina estable. La asociación predecible entre ejercicio y angina es uno de los rasgos más característicos de la historia que sugiere que el dolor torácico se debe a un angor. Puede

21 empeorar cuando hace frío o después de comer. El umbral de angina es más bajo por la mañana que a cualquier otra hora, por lo que el paciente muchas veces observa que las actividades que desencadenan angina en la mañana dejan de producirla más tarde [7, 35 ]. En la angina inestable los episodios pueden ser más intensos, ocurren durante un periodo de tiempo más largo y pueden suceder en reposo, sin relación con ejercicio o estrés. El error más común del médico es no obtener una historia exacta, ya que los pacientes creen que los síntomas cardiacos agudos son dolorosos y tienen dificultad para describir la sensación de malestar. Algunos pacientes pueden no tener malestar en el tórax y sí en cuello, mandíbula, oídos o brazos. Si se desencadenan con ejercicio o estrés y se alivian con nitroglicerina estos síntomas deben considerarse como equivalentes de angina. Otra presentación difícil de evaluar es la del paciente que no tiene malestar torácico ni equivalente. La más frecuente es la disnea aislada, inexplicada, de nuevo comienzo o empeoramiento con el ejercicio [ 3 ]. Otras formas de presentación atípica son las náuseas y vómitos y la diaforesis. Las presentaciones atípicas son más frecuentes en ancianos. Las características fisiopatológicas subyacentes al IAM y a la angina inestable son a todas luces la misma, por lo que el no ser capaz de identificar adecuadamente a pacientes de alto riesgo y de intervenir de forma precoz representa una elevada probabilidad de que la angina inestable progrese a un IAM. Una vez evaluada la sintomatología del paciente, el médico debe clasificar al mismo en una de estas 4 categorías: dolor coronario definitivo, dolor coronario probable, dolor con baja probabilidad para cardiopatía isquémica y dolor no coronario [ 35]. Las características más importantes que nos van a hacer pensar en un origen no coronario del dolor son:

22 Dolor torácico pleurítico, dolor lancinante o agudo causado por movimientos respiratorios. Localización fundamental o única del malestar en la región abdominal media o inferior. Dolor señalado con un dedo. Dolor reproducido por movimiento o palpación de la pared torácica o de los brazos. Dolor continuo que dura días. Dolor de segundos de duración. Dolor irradiado a las extremidades inferiores. Los factores de riesgo cardiovascular son medianamente predictores de la probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos y sintomáticos estables. La diabetes Mellitus es el factor de riesgo estrechamente correlacionado con cardiopatía coronaria, pero también son importantes el consumo de tabaco, la hipercolesterolemia y la hipertensión. Una historia de cardiopatía coronaria prematura en un progenitor o hermano es otro factor de riesgo a tener en cuenta. Los antecedentes familiares pueden significar una predisposición genética a contraer arteriopatía coronaria o reflejar el resultado final de un ambiente o estilo de vida compartidos, o ambas cosas [ 3,7, 18]. En una serie, aproximadamente una quinta parte de los pacientes con dolor torácico asociado a cocaína han experimentado un síndrome coronario agudo [12,21]. El diagnóstico diferencial del dolor torácico en pacientes que han consumido cocaína es similar a la de la población en general, salvo que la probabilidad de que el paciente tenga un evento grave es mayor [13,21]

23 Un interesante grupo de pacientes es de aquellos con angina variante, en la que el vasoespasmo coronario puede dar lugar a dolor anginoso clásico también puede ser precipitado por la hiperventilación y, ocasionalmente, por el ejercicio y puede estar asociada con arritmias potencialmente mortales. Los pacientes son típicamente menores de 60 años de edad y, aparte del cigarrillo o el consumo de cocaína, no tienen necesariamente tradicionales factores de riesgo cardiovascular. El ECG de reposo puede revelar o no una transitoria elevación del segmento ST [21, 47] ENFERMEDAD VALVULAR CARDÍACA Los pacientes con importantes alteraciones valvulares, en particular de las válvulas aórtica o mitral, puede presentarse al servicio de urgencias con dolor torácico con las siguientes características. ESTENOSIS AÓRTICA: debe ser considerada cuando un paciente se presenta con angina progresiva, disnea y / o síncope. Un exploración cardiovascular detallada se debe realizar para excluir a los débiles y diferidos pulsos arteriales, un impulso apical sostenido, y los datos clásicos de la exploración. El ECG puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda. Es importante obtener un ecocardiograma en pacientes sospechosos de estenosis aórtica a principios de la evaluación ya que las pruebas de esfuerzo están contraindicadas. ESTENOSIS MITRAL: Los pacientes con estenosis mitral con poca frecuencia presentan dolor en el pecho. El dolor a menudo se asemeja a la angina, y aunque es más comúnmente el resultado de la hipertensión pulmonar y la hipertrofia del ventrículo derecho, puede ser debido a enfermedad coronaria subyacente o de una embolia de la arteria coronaria [41]. Una taquiarritmia auricular con distensión vascular pulmonar y de la aurícula izquierda es otra causa de dolor torácico intermitente en la estenosis

24 mitral. PERICARDITIS Las principales manifestaciones clínicas de la pericarditis aguda son dolor en el pecho (generalmente pleurítico), un roce pericárdico, y elevación generalizada del segmento ST en el electrocardiograma [22]. Al menos dos de estas características, con o sin derrame pericárdico asociado, suelen estar presentes: De localización más frecuente precordial y retroesternal. Puede tener características parecidas al isquémico. Dolor sincrónico con los latidos cardíacos. Mejora inclinándose hacia delante. Aumenta con la inspiración profunda y con la tos. Es intenso y agudo, la duración es continua desde el inicio. En la mayoría de los casos hay antecedentes de infección respiratoria previa o de una enfermedad del tejido conectivo. A la exploración se ausculta frecuentemente un roce pericárdico, que es diagnóstico. Se alivia con antiinflamatorios, sedestación y el decúbito prono. Puede asociarse a taponamiento cardiaco. La Rx de tórax es importante para valorar la presencia de derrame pericárdico. Las causas más probables son: infección aguda, infección respiratoria, traumatismo, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo[ 22] MIOCARDITIS La miocarditis puede presentarse con síntomas cardíacos y sistémicos. Cuando se produce dolor torácico se asocia con pericarditis concomitante aunque la evidencia de

25 un infarto puede ser visto. Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, mialgias y dolor muscular. MIOCARDIOPTÍA INDUCIDA POR ESTRÉS El estrés emocional puede precipitar una grave disfunción ventricular izquierda reversible en pacientes sin enfermedad cardiaca coronaria, probablemente relacionado con la estimulación simpática exagerada conocido como Síndrome de Takotsubo Los pacientes con mayor frecuencia se presentan con dolor torácico retroesternal y una descarga catecolaminérgica excesiva induciendo la falla cardíaca aguda. EL SÍNDROME CARDÍACO X Es un síndrome similar al de la angina, dolor torácico asociados con arterias coronarias normales, es más frecuente en las mujeres premenopáusicas. El dolor es típico de angina de pecho en aproximadamente en la mitad de los pacientes y puede ser precipitado por el esfuerzo, aunque también se produce en reposo. El dolor también tiene a menudo características atípicas para enfermedad coronaria epicárdica, sino que es más grave, prolongada, es variable y se alivia con nitratos [19, 37]. Una asociación con un trastorno de pánico subyacente ha sido descrita [19, 37]. La depresión del segmento ST se puede observar en las pruebas de ejercicios de rutina. El diagnóstico es de exclusión, generalmente, si la angiografía coronaria no muestra evidencia de coronariopatía.. DISECCIÓN AÓRTICA La localización del dolor puede ser sugestiva del sitio de disección: más frecuentemente de localización posterior (interescapular), por disección de aorta descendente, en la parte anterior del tórax si es de aorta proximal

26 De instauración más brusca que el isquémico, empeora durante la noche. De intensidad máxima desde el comienzo y de tipo desgarrador. Dolor muy intenso, puede ser migratorio desplazándose a cuello, espalda y flancos. Se puede asociar a síncope, insuficiencia aórtica (soplo diastólico), accidente vascular cerebral, Insuficiencia Cardíaca Congestiva y agitación. Frecuente en mayores de 40 años con antecedentes de hipertensión arterial. También en pacientes con síndrome de Marfán. Afecta más al varón que a la mujer. La asimetría, debilidad o ausencia de pulsos periféricos debe hacernos pensar en la posibilidad de disección aórtica. El enfermo con frecuencia presenta aspecto de gravedad. La disección más frecuente es la de aorta ascendente (y la más grave). La Tensión Arterial entre los dos brazos puede ser llamativamente diferente. En la Radiografía de tórax suele encontrarse ensanchamiento mediastínico [ 35]. DOLOR PLEURÍTICO Se localiza en costado ó difusamente en tórax. Pleura mediastínica: Región retroesternal y cuello. Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal con irradiación a cuello y hombro. Es punzante, de inicio variable. Intenso en el Neumotórax

27 Aumenta con la tos, la inspiración, estornudo, flexión y extensión de la columna dorsal. A veces inmoviliza el tórax afectado. El decúbito sobre el tórax afectado lo pueden aliviar. Se acompaña de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis. Debe valorarse hipoxemia en todos los pacientes. La Radiografía de tórax es muy importante para el diagnóstico. Las causas más frecuentes son: Tromboembolia Pulmonar, neumotórax, neumonías, Traqueobronquitis, tumores pleurales, procesos mediastínicos, EPOC, postoperatorio[ 35, 42]. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ( TEP ) El diagnóstico de la embolia pulmonar aguda a menudo requiere un alto índice de sospecha, sobre todo porque es una causa poco frecuente de dolor torácico en la atención primaria [4, 33,45 ]. Se debe considerar en cualquier paciente que presenta dolor en el pecho que por lo general, pero no necesariamente de carácter pleurítico o disnea, que no se explica completamente por la evaluación clínica, radiografía de tórax o un electrocardiograma [33, 45]. El estudio prospectivo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (PIOPED) encontró que los síntomas más comunes de la embolia pulmonar son la disnea (73 %), dolor pleurítico (66 %), tos (37 %) y hemoptisis (13 %) [45]. 97% de los pacientes tenían dolor pleurítico, disnea o taquipnea, el 90 % tenían disnea, taquipnea o signos de trombosis venosa profunda, el 84 % tenía una radiografía anormal de rayos X, y el 50 % tenía alteraciones electrocardiográficas inespecíficas. La mayoría de los pacientes con embolia pulmonar tiene factores de

28 riesgo identificable como inmovilización, cirugía en los últimos tres meses, accidente cerebrovascular, antecedentes de tromboembolismo venoso, o malignidad [40]. Sus características principales son: Se localiza en región torácica lateral. Irradia a resto del tórax, cuello y hombro. La disnea suele ser más marcada que el dolor por lo que, generalmente, debe hacerse un diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca. El dolor puede ser de características isquémicas, pleuríticas y mecánicas. A veces puede ser indoloro. El dolor es de inicio súbito. Disminuye de forma progresiva. La duración puede ser desde horas hasta días. Puede aparecer disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre, hasta hipotensión o shock y muerte súbita. La gasometría es importante para el diagnóstico. Puede deberse a: TVP de miembros inferiores, encames prolongados, postoperatorio de cirugía pélvica u osteoarticular, ICC, obesidad, embarazo [35, 42] HIPERTENSIÓN PULMONAR Y COR PULMONALE Los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a menudo tienen síntomas que reflejan la etiología subyacente ( enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad tromboembólica pulmonar crónica, enfermedad de la colágena vascular ). Existen, sin embargo, los síntomas directamente atribuibles a la hipertensión pulmonar secundaria como disnea de esfuerzo, fatiga, letargo, dolor de pecho, síncope y con el esfuerzo. La Angina de esfuerzo típica ha sido reportada en pacientes con estenosis mitral o enfermedad cardiaca congénita y el cor pulmonale, incluso en la presencia de arterias

29 coronarias normales [19]. El mecanismo por el cual se produce la angina no es clara, tanto en la arteria pulmonar de estiramiento y la isquemia del ventrículo derecho, se han propuesto. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR IDIOPÁTICA Es una enfermedad rara. La mayoría de los pacientes se presentan con disnea de esfuerzo, lo cual es indicativo de una incapacidad para aumentar el gasto cardíaco con el ejercicio. El dolor torácico esfuerzo, síncope y edema son las indicaciones de la hipertensión pulmonar más grave y deterioro de la función cardíaca derecha[ 40]. NEUMONÍA El paciente con neumonía adquirida en la comunidad causada por microorganismos piógenos se presenta con la aparición brusca de escalofríos seguidos de fiebre, dolor pleurítico y tos productiva con esputo purulento. El dolor de pecho se produce en el 30 % de los casos, escalofríos en 40 a 50 % y rigidez en el 15 %. Debido a la rápida aparición de los síntomas, la mayoría de las personas buscan atención médica en los seis días [29]. DOLOR ESOFÁGICO Localización retroesternal, irradia a la espalda más frecuentemente que el dolor de origen coronario. Es la causa extracardíaca más confundida con el dolor isquémico (el esófago y la vesícula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el corazón, por lo que el dolor puede simular a la perfección un dolor isquémico). Es urente, constrictivo, como quemazón

30 Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsalva. Puede tener desde un inicio súbito hasta progresivo. Desde segundos hasta horas. Inicialmente suele ser muy agudo durante unos minutos o una hora, y luego persiste como un dolor sordo durante horas. Las principales alteraciones esofágicas responsables de dolor anginoso son el reflujo gastroesofágico (50% de los casos), las alteraciones de la motilidad (24%) o ambos conjuntamente (24%). Antecedentes de bebidas alcohólicas, bebidas frías, comidas copiosas, ingesta de AINES, reflujo, disfagia. El dolor por reflujo gastroesofágico aparece después de las comidas, tras la ingestión de café y se acentúa al acostarse, suele despertar al paciente por la noche. Los pacientes suelen ser obesos y refieren alivio del dolor con la comida, antiácidos o la elevación de la cabecera. El espasmo esofágico se alivia con los nitritos y los antagonistas del calcio, pero de forma más lenta que el dolor isquémico. Las úlceras gástricas que asientan en cardias pueden producir dolor torácico central, anterior y bajo con irradiación lateral. La pancreatitis puede simular un infarto de miocardio, pero debemos pensar en ella si existen antecedentes de alcoholismo o enfermedad de la vía biliar, el dolor predomina en epigastrio, irradia a espalda y es sensible a los cambios de posición. La colecistitis crónica puede manifestarse por crisis recurrentes de dolor epigástrico de preferencia nocturno, el enfermo anda por la habitación en lugar de estar quieto, como ocurre en la angina. El estudio del esófago puede ser positivo en el 60% de los casos de coronariografías normales con angor típico o atípico[ 32, 42]

31 DOLOR OSTEOMUSCULAR Es la causa más frecuente de dolor torácico. Según la literatura Es punzante en los episodios agudos y sordo en los crónicos. De intensidad variable. Suele haber traumatismos leves recientes. A tener en cuenta son las fracturas costales en los pacientes ancianos, por su frecuencia, y que a veces son de forma espontánea. No se acompañan de síntomas vegetativos. Hay puntos álgidos que se desencadenan con la presión o la movilización. Aumentan con la respiración profunda y con los movimientos. Se alivian con el calor local, reposo y analgésicos. El dolor a la presión o provocado por determinados movimientos del tórax, del cuello o de los brazos, es propio de las costocondritis (síndrome de Tiezte), de los traumatismos, de las fracturas de costillas, de las molestias musculares de la pared, de la artropatía o de la radiculopatía cervical o torácica. El herpes zoster en la fase preeruptiva puede provocar dolores intensos en uno o en varios dermatomas de difícil interpretación. Se confirma con la aparición de la erupción herpética típica cuatro o cinco días después[ 35, 42]. DOLOR PSICÓGENO Puede ser un síntoma de trastorno de pánico, depresión, hipocondría así como padecimientos cardíacos, cáncer u otras fobias [14,16,17]. Un informe de los pacientes evaluados en un servicio de urgencias por dolor torácico encontró que 20% tenía un trastorno de pánico como la etiología [31]. Revisiones de la literatura han estimado que aproximadamente un tercio de los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico tienen un trastorno psiquiátrico, mientras que

32 aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor torácico no cardíaco tienen varios diagnósticos psiquiátricos [5, 18]. Entre los pacientes con dolor de pecho debido a enfermedad coronaria 20 a 30% tienen un trastorno psiquiátrico coexistente. La hiperventilación, que se asocia con ataques de pánico, también puede producir dolor precordial anginoso y cambios electrocardiográficos del segmento ST inespecíficos y anomalías de la onda T [47]. Dada su prevalencia y efectos negativos en la función a largo plazo, el trastorno de pánico y otras patologías psicosociales, debería examinarse activamente en la evaluación del paciente que se queja de dolor torácico de etiología incierta [17]. La vigilancia es necesaria, ya que los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden desarrollar la enfermedad orgánica [5]. Además, la isquemia puede ocurrir durante un ataque de pánico en un paciente con coronariopatías subyacentes [2]. Así, la enfermedad orgánica debe ser razonablemente excluida antes de atribuir el dolor de pecho a un origen no orgánico. Otra base psiquiátrica para el dolor de pecho es el síndrome de Munchausen. Esta entidad denota un trastorno psicológico en el que los pacientes deliberadamente fingen una enfermedad médica grave, inventando falsos síntomas y signos. En una revisión de la literatura, 58 pacientes con el síndrome de Munchausen cardiaco fueron identificados [30], d e estos, 54 (95 %) eran varones, la edad promedio fue 44 años. El síntoma más frecuente fue el dolor retroesternal (50 pacientes), los demás motivos de consulta fueron el síncope, disnea y dolor de espalda. Otras características que incluye esta patología son: Es un dolor atípico, inespecífico, que no se ajusta a ninguno de los anteriores. A veces es permanente, opresivo, quemazón

33 Antecedentes de ansiedad, depresión, neurosis. Suele localizarse en la punta cardiaca, en hemitórax izquierdo o sobre el corazón (submamario). Puede asociarse a sensación disneica, sudoración, palpitaciones. Nunca despierta al paciente. Mejora con placebos. Muy frecuente EL DOLOR REFERIDO AL TÓRAX El Dolor que se puede producir cuando los mismos segmentos de la médula espinal que abastecen al mismo dermatoma de la pared torácica también inervan la pleura parietal muy sensibles o el peritoneo. Como ejemplo, irritación de la pleura mediastínica o de la membrana central debido a la enfermedad de la vesícula biliar o el hígado puede provocar dolor de cuello y hombro, mientras que la irritación del diafragma más periféricos puede resultar en dolor torácico inferior [6]. EVALUACIÓN INICIAL Uno de los principales problemas de la evaluación precoz del paciente con dolor de origen coronario es que en muchos casos aún no se ha establecido el diagnóstico de arteriopatía coronaria. Por ello el médico debe responder a dos cuestiones decisivas para decidir la estrategia de actuación. Estos interrogantes son: están los síntomas del paciente causados por una arteriopatía coronaria activa? (diagnóstico); y qué probabilidad existe de que la sintomatología del paciente suponga un proceso de alto riesgo que lo pueda llevar a la muerte o al infarto de miocardio? (pronóstico) [ 3,7 ]

34 La presencia de dolor torácico no es por sí sola un buen factor predictivo para el diagnóstico. El proyecto de selección e intervención en el infarto de miocardio utilizó a 522 pacientes con dolor torácico para una posible administración prehospitalaria de terapia trombolítica por auxiliares médicos. El infarto agudo no fue diagnosticado más que en una quinta parte de los pacientes con dolor torácico inicial de probable origen cardiaco. El denominado estudio multicéntrico de dolor torácico revisó los aspectos característicos del dolor torácico como factor de predicción de infarto en 596 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias. Encontraron que el dolor torácico descrito como presión o quemadura se asociaba más frecuentemente con un infarto, mientras que un dolor posicional, pleurítico o que se reproducía a la palpación pocas veces se observaba en pacientes coronarios. Es interesante destacar que hasta el 25% de los infartos de miocardio se detectaron sólo por la aparición de ondas Q patológicas en un ECG obtenido como parte de una evaluación sin relación con el caso. Paciente más jóvenes, la inexperiencia del médico y las presentaciones atípicas son más frecuentes en pacientes con IAM sin diagnosticar [ 6, 9, 36, 46 ] El manejo del Dolor toracico agudo, se basa en tres pilares fundamentales: Historia Clínica Exploración Física Pruebas Complementarias Las características del paciente, que deben alertar al clínico sobre una alta probabilidad de síndrome coronario agudo en un paciente que no se tiene la certeza por la clínica y por los hallazgos electrocardiográficos son[1, 11, 38] :

35 Empeoramiento de la frecuencia, intensidad, duración, y el momento ( dolor nocturno, dolor en reposo) síntomas de angina equivalente. Los síntomas de nueva aparición de dificultad respiratoria, náuseas, sudoración, fatiga extrema en un paciente con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El inicio de los síntomas típicos de angina en un paciente sin antecedentes de enfermedad cardiovascular Nuevos hallazgos en el examen físico de un soplo (o empeoramiento de un soplo se señaló anteriormente), hipotensión, sudoración, estertores o edema pulmonar. desviación transitoria del segmento ST ( 1 mm) o inversión de la onda T en múltiples derivaciones precordiales. Características que deben tenerse en cuenta y considerarse como de alto riesgo incluyen [1, 11]: Edad mayor de 70 años Diabetes exploración Enfermedad vascular extracardíacas Ya sea fijo ondas Q o depresión del segmento ST de 0,5 a 1 mm. O inversión de onda T> 1mm en el ECG. [ 43] EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física cuidadosa puede orientar de forma muy certera hacia el origen del dolor. Como en toda exploración física, se debe apreciar inicialmente el nivel de conciencia

36 Hay que tener en cuenta que el paciente con eventos coronarios agudos pueden tener una exploración física normal. En estos pacientes una exploración cuidadosa del tórax es esencial. Hay que realizar una buena inspección, palpación y auscultación del tórax. Se auscultaran la presencia de ruidos patológicos: estertores crepitantes, sibilancias, roces pleurales, soplos, tonos apagados, desdoblamientos. Se palparán pulsos periféricos y centrales, su simetría, frecuencia y características. Es importante también la exploración abdominal en estos enfermos: masas pulsátiles. Si se cree que el dolor del paciente puede expresar isquemia coronaria aguda, la exploración física debe ser breve y controlada, a fin de poder tomar rápidamente decisiones apropiadas sobre la terapéutica a instaurar. La exploración debe realizarse simultáneamente con la petición de un electrocardiograma, el cual de acuerdo a los lineamientos de la AHA/ACC debe tenerse disponible en menos de 10 minutos [ 1,11, 35] ya que esta información será necesaria para integrarla en un diagnóstico inicial y en una estimación del riesgo. Después se examinan la frecuencia y el ritmo cardiacos, seguidos de la toma de presión arterial en ambos brazos. Aunque es frecuente una diferencia de mm Hg. Entre los brazos, la sospecha de disección aórtica aumenta marcadamente con este hallazgo. La frecuencia cardiaca suele ser normal o estar ligeramente acelerada, pero puede ser llamativamente lenta en pacientes con infarto de la cara inferior que a menudo se acompañan de intensas influencias vagales. La hipotensión es un hallazgo que debe merecer medidas de urgencia, aun cuando es relativamente frecuente en enfermos que han sido tratados con nitratos orales o intravenosos durante el traslado al hospital. La hipotensión es frecuente en enfermos con infarto de la cara inferior y suele responder a la reposición de volumen

37 Se deben buscar signos de factores de riesgo cardiovascular como xantomas, xantelasmas, lesiones diabéticas, manchas de nicotina en los dedos; signos de insuficiencia respiratoria como taquipnea, utilización de musculatura accesoria o aleteo nasal.[ 3, 35] La exploración física cardiaca contribuye sustancialmente menos que la historia clínica al diagnóstico de arteriopatía coronaria. Los principales hallazgos de la exploración que son de utilidad diagnóstica son un tercer o cuarto ruido y un soplo de regurgitación mitral, indicativos de disfunción sistólica, diastólica o de isquemia del músculo papilar, respectivamente. Estos factores son infrecuentes, pero si se encuentran son indicativos de una elevada probabilidad de coronariopatía. La presencia de soplos o déficit del pulso sobre la carótida o arterias periféricas, indicativos de vasculopatía extracardíaca, también identifica a un paciente con gran probabilidad de enfermedad coronaria significativa. La auscultación pulmonar aporta gran información: estertores unilaterales en caso de neumonía o bilaterales si existe insuficiencia cardiaca; disminución o abolición del murmullo vesicular en caso de neumonía, derrame pleural o enfisema. La aparición de vesículas herpéticas localizadas en un dermatoma indican el diagnóstico de herpes zóster. Está indicada una breve exploración abdominal para descartar lesión abdominal como perforación de úlcera o de vesícula biliar que pueden estar enmascaradas por un dolor en el pecho. Es importante una breve exploración neurológica, dado el uso creciente de terapias trombolíticas en pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST y el uso general de fármacos antiplaquetarios y antitrombóticos en todos los pacientes con

38 síndromes isquémicos agudos, esto puede establecer el significado de subsiguientes defectos neurológicos focales que necesitan la supresión del tratamiento antitrombótico. Al terminar la historia y la exploración física y haber visto el ECG, el clínico debe considerar brevemente los habituales diagnósticos amenazadores para la vida que pueden enmascarar una isquemia aguda además de ya haber solicitado una tele radiografía de Tórax, haber administrado mg de aspirina masticable, y haberle colocado catéter nasal para administración de O2, y si la tensión arterial y las características clínicas los permiten administrar nitroglicerina sublingual 0.4 mg y si el dolor no ha cedido 2-4 mg de morfina IV como lo marcan las guías de la AHA/ACC. [ 1, 11, 35] La embolia pulmonar puede diferenciarse por la naturaleza pleurítica del dolor torácico, la naturaleza inespecífica del ECG y la hipoxemia.[ 45] La disección aórtica se describirá con frecuencia como sensación de desgarro que baja por la espalda y a veces se acompaña de una diferencia de presión arterial en los brazos, un soplo de insuficiencia aórtica y un mediastino ensanchado en la radiografía de tórax.[ 35] El taponamiento pericárdico produce la tríada de Beck clásica de taquicardia, hipotensión con pulso paradójico y venas del cuello dilatadas en ausencia de estertores pulmonares. La pericarditis aguda puede ser difícil de distinguir de los síntomas isquémicos, aunque en la pericarditis el malestar es de naturaleza pleurítica [ 22]. Confundir la pericarditis con el infarto agudo de miocardio y administrar terapéutica trombolítica puede tener consecuencias fatales por el riesgo de taponamiento pericárdico. [22 ]