CASO CLÍNICO - Varón de 56 años con dolor torácico. - Consciente, nervioso. - Antecedentes personales : HTA, DL trabajador de la construcción, fumador

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORÁCICO Carmen Santandreu García R1 MFYC Hospital de Sagunto

2 CASO CLÍNICO - Varón de 56 años con dolor torácico. - Consciente, nervioso. - Antecedentes personales : HTA, DL trabajador de la construcción, fumador 1 paquete de cigarrillos/dia y toma algún que otro carajillo. - Refiere estos días estar tosiendo más de lo habitual. - Desde hace unas horas mientras estaba trabajando, presenta un dolor centrotorácico Y ahora que harías?

3 DEFINICIÓN Dolor torácico: Toda sensación álgida de instauración reciente localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular.

4 ACTITUD ANTE TODO DOLOR TORÁCICO 1º- Diferenciar aquellas causas que precisan tratamiento inmediato, de aquellas que no lo necesitan: - pacientes hemodinámicamente estables. - pacientes hemodinámicamente inestables: asegurar una o varias vias periféricas y aplicar las medidas necesarias para estabilizarlo incluyendo medidas de soporte vital si fuera preciso.

5 2º- Anamnesis completa: - Duración del dolor. - Tipo (opresivo, punzante, quemante ). - Momento de instauración del dolor. - Intensidad. - Otras características (irradiación, sintomas acompañantes, factores desencadenantes y aliviadores). - Uso de fármacos o drogas.

6 Anamnesis - Inicio hace 3 horas. - No fiebre, escalofríos o sensación distérmica. - Punzante. - con la tos y la respiración. - Localizado a nivel paraesternal izqdo. - No irradiación. - No se acompaña de sudoración o nauseas. - En tto con Irbesartan 300 mg y Simvastatina 20 mg. - No refiere haber consumido cocaína últimamente. - Te parece isquémico o no? Qué más harías?

7 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO ORIGEN CARDÍACO ORIGEN NO CARDÍACO ISQUÉMICO - Cardiopatía isquemica - Hipertensión pulmonar o sistémica grave - Insuficiencia aórtica - Anemia-hipoxia graves - Policitemia - Estenosis aórtica - Estenosis subaórtica hipertrófica NO ISQUÉMICO - Disección aórtica - Pericarditis - Prolapso mitral - Rotura de cuerdas tendinosas - Miocardiopatías PULMONAR - TEP - Neumotórax - Neumonía - Enfisema DIGESTIVO - Espasmo esofágico - Reflujo esofágico - Rotura esofágica - Ulcus péptico - Enfisema - Ulcus péptico PSICÓGENO - Depresión - Ansiedad - Simulación OSTEOMUSCULAR - Artropatía cervicodorsal - Costocondritits - Síndromes del canal torácico

8 3º Exploración física: - Aspecto. - Frecuencia respiratoria. - Auscultación cardio-respiratoria. respiratoria. - Frecuencia cardiaca. - Examen neurológico. - Tensión arterial. - Comprobar presencia, simetría y calidad de pulsos. - Palpación torácica. - Exploración abdominal.

9 4º Exámenes complementarios básicos : - ECG. - Rx torax. - Analíticas Analíticas (en algunos casos enzimas miocardicos).

10 PERICARDICO Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Centrotorácico. Irradia al cuello y región interescapular hasta el músculo trapecio. En general elevado Puede ser de tipo pleural, punzante o simular un SCA Larga (días) Respiración profunda, tos, deglución, decúbito. Inclinación hacia delante, respiración superficial, AAS, AINEs Fiebre o febrícula, disnea, roce pericárdico. ECG: Elevación del ST de concavidad hacia arriba en varias derivaciones. No cambios enzimáticos

11 PLEURÍTICO Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Pared torácica unilateral (zona afecta) Variable, aunque casi siempre muy elevada Agudo, tipo cuchillada Horas o días Tos, respiración profunda, movimientos del brazo Respiración superficial, decúbito sobre el lado afecto Disnea, fiebre, tos, hemoptisis (neumonía, tumor) Exploración, Rx de torax

12 ANEURISMA DISECANTE DE Localización Intensidad AORTA Parte anterior del torax, irradia a espalda, cuello, zona interescapular (según progreso de la disección) Extremadamente elevado, intolerable. Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Inicio brusco y muy agudo, como desgarro o rotura. Minutos-Horas, hasta resolución del problema (cirugía o RIP) Hipertensión, embarazo, sindrm de marfan. Los cambios de presión torácica lo intensifican No hay alivio Disnea, sintomas vegetativos, IAM, ACV, Isquemia intestinal, Síncope RX torax, ecografía doppler cardiaca y transesofágica, TAC, RMN, Angiografía carotídea.

13 ESOFÁGICO Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias De faringe a epigastrio. Región retroesternal. Moderada (esofagitis) o elevada (espasmo) Quemazón (reflujo), Constrictivo (espasmo) Prolongada (esofagitis). Corta (espasmo) Ingesta de alimentos, bebidas,etc. Decúbito supino (espasmo) Antiácidos y cambios de posición (esofagitis) NG sublingual (espasmo) Pirosis, nauseas, regurgitación, vomitos. Motilidad esofágica (manometría, cineesofagograma), perfusión ácida, phmetría, transito con bario

14 TEP Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Emb:Centrotorácico Inf. Pulm: variable Moderada o elevada (Emb) Elevada o muy elevada (Inf) Oclusivo tipo IAM (Emb) o pleural (Inf) Horas-Dias ICC, reposo, cirugía, los movs. De tronco lo intensifican. O2, SLN sublingual Disnea brusca, tos, esputo hemoptoico, taquipnea, taquicardia, shock, Rx torax, ECG, gammagrafía de ventilación-perfusión, angiogrtafía pulmonar.

15 OSTEOMUSCULAR Y NEUROPÁTICO Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Pared torácica, cartílagos y musculos costales, columna Variable desde moderada (costocondritis) Variable: radicular, pinchazo en metámera. Larga (días) Movimiento, respiración, tos, estornudos, presión Reposo, analgésicos, calor, postura antialgica. Vesículas (herpes), dolor a la presión, enrojecimiento Rx, TAC, RMN

16 PSICÓGENO Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Mama izada, apex cardiaco, brazo izado Muy variable, exacerbaciones Punzante De segundos a horas o días Estrés o ansiedad Reposo, relajación, ansiolíticos. Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea, suspiros Ausencia de otras causas de dolor

17 COCAÍNA Localización Intensidad Calidad Duración Precipitantes Aliviadores Síntomas asociados Exploraciones complementarias Retroesternal, raramente hay irradiación Media, entre moderada y elevada Opresivo o quemazón. Progresión gradual De segundos a horas o días Ingesta de cocaina NTG sublingual, calciantagonistas, Diacepan Taquicardia, taquipnea, hipertensión, euforia, midriasis. Determinación de cocaina en orina. Cambios en el ECG: taquicardia, arritmia, cambios en el QRS, PR, ST, QT, ondas Q

18 EXPLORACIÓN FÍSICA - TA : 152/91 mm Hg - Tª 36,2 - FR 20 rpm - AR: murmullo vesicular conservado bilateral. - AC: tonos rítmicos sin soplos ni roces. - Extremidades: pulsos presentes y simétricos en todos los miembros. - Expl. Neurológica: consciente, orientado, no presenta signos de focalidad neurológica. - Abdomen : blando, depresible, indoloro a la palpación. - Palpación tórax: dolor paraesternal izqdo. a nivel de la 3ª costilla,que se reproduce con la movilización del MMSSI. - ECG : RS a 82 lpm con un eje a 45º sin alteraciones significativas en el segmento ST. - Rx de torax no se observan signos de condensación ni otras alteraciones.

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dolor torácico no isquémico Digestivo 42% Dolor de pared torácica 28% Pericarditis 4% Neumonía 2% Tromboembolismo pulmonar 2% Cáncer de pulmón 1% Aneurisma aórtica 1% Estenosis aórtica 1% Herpes zóster 1%

20 DIAGNÓSTICO - El ECG normal orienta a un origen no isquémico - RX de torax normal, la ausencia de fiebre y la AR normal descartan en un principio la patología pulmonar y o pleural. - La reproducibilidad del dolor a la palpación torácica, y a la movilización del brazo y torax, orientan a un origen osteomuscular. La localización es típica de la costocondirtis o síndrome de Tietze.

21 SÍNDROME DE TIETZE - Sinónimos: Costocondritis Condritis esterno-costal Condropatía tuberosa Sdr. de la unión costocondral - Definición: enfermedad osteomuscular caracterizada por la inflamación benigna, no supurativa pero dolorosa de uno o varios cartílagos costales.

22 Localización del dolor musculoesquelético - A) Cervicodorsalgias - B) Costocondritis (Sdr. de Tietze) - C) Algias costales - D) Herpes Zoster

23 - Etiología: la causa exacta se desconoce, pero se asocia a menudo a: -infección de vías respiratorias -traumatismos torácicos costales -aumentos de presión mantenidos en el tiempo o repetidos en dicha zona -poliartritis reumática, artritis psoriásica y L.E.S

24 - Clínica: dolor gradual o repentino, localizado en 2ª o 3ª costilla que puede irradiarse a hombro y brazo, SIEMPRE de carácter mecánico. - Diagnóstico: clínico - Evolución: resolución espontánea (~2 meses) o cronicidad. - Tratamiento: -analgésicos -AINEs -corticoides -fisioterapia respiratoria -TENS.