Sesión clínica 23 de Junio de María Ledo Laso Residente M. Interna Complejo Asistencial de León SERVICIO DE MEDICINA INTERNA - HOSPITAL DE LEÓN

Transcripción

1 Sesión clínica 23 de Junio de 2010 María Ledo Laso Residente M. Interna Complejo Asistencial de León SERVICIO DE MEDICINA INTERNA - HOSPITAL DE LEÓN

2 Introducción Paciente VARÓN 15 años. Cuadro de EPIGASTRALGIA de varias semanas de evolución. Ocasionalmente, VÓMITOS postprandiales. Acude a Urgencias en 5 ocasiones, en la úloma se realiza GASTROSCOPIA diagnósoca. Posteriormente, MALESTAR CENTROTORÁCICO que irradia a región cervical, sin acompañarse de cortejo vegetaovo ni disnea.

3 Antecedentes Personales No alergias medicamentosas conocidas. FUMADOR de 10 cigarrillos/día desde hace 3 años. No reconoce hábito enólico. No consumo de otros tóxicos. No tratamientos habituales.

4 Exploración Física P.A.150/80. Tª 36ºC. Eupneico ambiente. Consciente, orientado, colaborador. AcOtud ansiosa en la entrevista. No aumento presión venosa yugular. Al tacto CREPITA en la región cervical y supraclavicular bilateral. Auscultación pulmonar normal. Cor rítmico 80/min. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio. No signos de irritación peritoneal. PeristalOsmo conservado. MM.II.: no edemas, no T.V.P.

5 Pruebas Complementarias ANALÍTICA: ü Hb 16.7 g/dl, Hto 38%, VCM 88, Leucocitos (74% N, 16% L), Plaquetas ü Coagulación: normal. ü Bioquímica elemental: dentro de normalidad. ü Marcadores de daño miocárdico: negaovos.

6 Pruebas Complementarias Rx TÓRAX: Parénquima pulmonar de caracterísocas normales. Aire en espacio mediasfnico. Enfisema subcutáneo a nivel cervical.

7 RX TÓRAX (PA)

8 RX TÓRAX (lateral)

9 RX C. CERVICAL (AP)

10 Pruebas Complementarias ECG: RS 62/min. No alteraciones en la repolarización GASTROSCOPIA: Ligera incompetencia del cardias EsofagiOs pépoca grado A

11 Diagnóstico Diferencial...

12 En resumen... Varón de 15 años, fumador. EPIGASTRALGIA más vómitos ocasionales. Tras Gastroscopia à dolor centrotorácico irradiado a región cervical. ENFISEMA SUBCUTÁNEO cervical. NEUMOMEDIASTINO (espontáneo). ESOFAGITIS grado A.

13 ESOFAGITIS por reflujo ERGE, entidad clínica frecuente con una elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida de los pacientes y riesgo de malignización. Fracaso de determinados factores defensivos: Integridad de la unión gastroesofágica Defectuoso aclaramiento esofágico Disminución de la resistencia esofágica Trastorno del vaciamiento gástrico Sintomatología típica: PIROSIS, REGURGITACIÓN ÁCIDA.

14 ESOFAGITIS por reflujo (2) Síntomas menos frecuentes: Sialorrea, tos crónica, asma, dolor torácico no cardiogénico, etc. En casos de Esofagitis, la ENDOSCOPIA es la prueba que nos da el diagnóstico, clasificando la gravedad de las lesiones. Grados CLASIFICACIÓN de Los Ángeles (1999) Grado A Grado B Grado C Grado D Una o más erosiones longitudinales < 5 mm, que no confluyen entre dos pliegues de la mucosa Ídem > 5 mm La/s lesiones confluyen en dos pliegues de la mucosa, pero no abarcan el 75% de la circunferencia de la luz. La/s lesiones abarcan más del 75% de la circunferencia.

15 NEUMOMEDIASTINO Neumomediastino entidad clínica poco frecuente. Presencia de aire libre en el espacio mediastínico: Secundario a traumatismos, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Patología pulmonar. Patología digestiva. Neumomediastino espontáneo.

16 Neumomediastino Espontáneo Modalidad de Neumomediastino infrecuente (descrito por Hamman en 1939): Aprox. su INCIDENCIA se estima en 1 caso/ pacientes que acuden a un servicio de Urgencias. Afecta típicamente a ADULTOS JÓVENES, siendo más infrecuente en < 18 años. Por lo general, de curso BENIGNO y autolimitado.

17 Neumomediastino Espontáneo (2) PATOGENIA: Aumento de la presión intraalveolar, que favorecería la ruptura de los alveolos terminales: Difusión del aire, disecando el espacio intersticial perivascular, con salida al mediastino, tras disecar la fascia cervical profunda. HIPERTENSIÓN alveolar: Aumento de la presión intratorácica. Reducción de la presión pulmonar intersticial.

18 Neumomediastino Espontáneo (3) Causas descritas de Neumom. espontáneo: Asma bronquial Acceso de tos Maniobras de Valsalva Cetoacidosis Vómitos repetidos Respiraciones forzadas (estudios de función pulmonar, inflar globos...) Actividades físicas Disminución de la presión atmosférica Consumo de drogas: cocaína, éxtasis o marihuana

19 Neumomediastino Espontáneo (4) Manifestaciones clínicas típicas: DOLOR RETROESTERNAL (80-90%), irradiado a cuello, hombro o espalda, se acentúa con movimientos respiratorios, tos o deglución. Disnea. Odinofagia. Variaciones tonales de voz. Signos clásicos: ENFISEMA SUBCUTÁNEO (50-80%). Signo de Hamman.

20 Neumomediastino Espontáneo (5) Diagnóstico de confirmación: Rx TÓRAX y/o CERVICAL: Despegamiento de pleura mediastínica sobre la silueta cardíaca y su pedículo. Signo de la V de Naclerio : aire que perfila la aorta descendente y, también, entre hemidiafragma izquierdo y pleura parietal. Enfisema subcutáneo cervical y torácico. Concomitancia de neumotórax o colecciones líquidas pleurales. TC torácico puede ayudar a localizar la etiología o descartar procesos concomitantes.

21 Neumomediastino Espontáneo (6) TRATAMIENTO: Etiológico, si se conoce la causa. Conservador: actitud expectante, reposo en cama... Concentraciones elevadas de oxígeno: Pueda ayudar a absorber con mayor rapidez el aire mediastínico. Si compresión de estructuras mediastínicas: aspiración con aguja o catéter percutáneo.

22 Diagnósticos de presunción 1. NeumomediasOno espontáneo, quizá favorecido por vómitos repeodos. 2. EsofagiOs grado A: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, mediado por incompetencia del cardias.

23 Pruebas a solicitar TAC torácico Esofagograma (baritado) Rx Tórax (control) Drogas de abuso (en orina)

24 Evolución radiológica

25 Evolución radiológica