Semiología integrada Disnea, edemas y síndrome confusional agudo. Fernando Javier Vázquez

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1 Semiología integrada Disnea, edemas y síndrome confusional agudo Fernando Javier Vázquez 4 5

2 Índice INTRODUCCIÓN 1 DISNEA Presentación de las viñetas clínicas Definición Causas más frecuentes de disnea Anamnesis Anamnesis según la sospecha etiológica después del interrogatorio Examen físico Examen cardiovascular general Hallazgos esperables en cada una de las patologías sospechadas después del examen físico Utilidad de los estudios complementarios Resolución de las viñetas clínicas Conceptos importantes para recordar Anexo 2 EDEMAS Presentación de las viñetas clínicas Definición Anamnesis después del interrogatorio 8 9

3 Examen físico orientado al diagnóstico presuntivo Edema generalizado después del examen físico Utilidad de los estudios complementarios Resolución de las viñetas clínicas Conceptos importantes para recordar Este libro contiene material complementario en la web: web video / web audio / web imagen Índice material complementario en la web 3 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO 1 DISNEA Presentación de las viñetas clínicas Definición Anamnesis Anamnesis según la sospecha etiológica después del interrogatorio Examen físico orientado al diagnóstico presuntivo después del examen físico Utilidad de los estudios complementarios Resolución de las viñetas clínicas Conceptos importantes para recordar Anexos web video 1. Semiología respiratoria: inspección web imagen 1. Tórax longilíneo web imagen 2. Tórax pícnico web imagen 3. Tórax en tonel web imagen 4. Pectus excavatum web imagen 5. Pectus carinatum web imagen 6. Tórax cifoescoliótico web imagen 7. Cianosis web imagen 8. Ictericia web imagen 9. Circulación colateral web imagen 10. Acropaquia web video 2. web video 3. web video 4. Semiología respiratoria: palpación Semiología respiratoria: percusión Semiología respiratoria: auscultación web audio 1. web audio 2. web audio 3. web audio 4. web audio 5. web audio 6. web audio 7. web audio 8. Respiración traqueobronquial Murmullo vesicular Soplo tubario Roncus Sibilancias Rales crepitantes Frote pleural Estridor laríngeo 10 11

4 web video 5. web video 6. web video 7. web video 8. Inspección de edemas Inspección de venas yugulares Reflujo hepatoyugular Palpación de edemas web imagen 11. Focos de auscultación cardíaca web audio 9. Ruidos cardíacos normales web audio 10. Primero y segundo ruidos cardíacos web audio 11. Primer ruido web audio 12. Segundo ruido web audio 13. Tercer ruido web audio 14. Tercer ruido en insuficiencia cardíaca web audio 15. Cuarto ruido web audio 16. Ritmo de galope web audio 17. Soplo sistólico eyectivo (mesosistólico) web audio 18. Soplo sistólico de regurgitación (holosistólico) web audio 19. Soplo diastólico de regurgitación (protodiastólico) web audio 20. Soplo diastólico eyectivo (mesodiastólico) web audio 21. Soplo continuo sistodiastólico web audio 22. Frote pericárdico web imagen 12. Rx tórax: insuficiencia cardíaca web imagen 13. ECG: isquemia de miocardio web imagen 14. ECG: tromboembolismo pulmonar (TEP) web imagen 15. Angiotomografía: TEP web imagen 16. Rx tórax: neumonía web imagen 17. Rx tórax: neumonía atípica web imagen 18. Rx tórax: derrame pleural web imagen 19. Espirometría: asma web imagen 20. Rx tórax: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) web imagen 21. Rx tórax: neumotórax web imagen 22. Rx tórax: tumores pulmonares (primario y metastásico) web imagen 23. Tomografía computarizada: cáncer de pulmón web imagen 24. Rx simple de abdomen: distensión gástrica web video 9. web video 10. Respiración de Cheyne -Stokes Respiración de Kussmaul 2 EDEMAS web imagen 1. Orina espumosa web imagen 2. Edema simétrico de miembros inferiores y genitales externos web imagen 3. Trombosis venosa profunda web imagen 4. Signo de Godet web imagen 5. Várices web imagen 6. Celulitis web imagen 7. Erisipela web imagen 8. Lipedema web imagen 9. Quistes poplíteos web imagen 10. Derrame pleural web video 1. Examen físico: cirrosis web imagen 11. Telangiectasias o spiders web imagen 12. Palma hepática web imagen 13. Fibrosis palmar de Dupuytren web imagen 14. Circulación colateral abdominal web imagen 15. Hernia umbilical web video 2. web video 3. web audio 1. web audio 2. web audio 3. Asterixis Insuficiencia cardíaca Tercer ruido Cuarto ruido Frote pericárdico web imagen 16. Score de Wells web imagen 17. Angiotomografía: síndrome de vena cava superior web imagen 18. Rx tórax: insuficiencia cardíaca web imagen 19. Espirometría característica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 12 13

5 3 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Introducción web video 1. web video 2. web video 3. web video 4. web imagen 1. Celulitis web video 5. Evaluación del deterioro cognitivo Test de Yessavage Test del reloj CAM-s Pirogenemia web imagen 2. División de las regiones del abdomen web video 6. web video 7. web video 8. web video 9. web video 10. Inspección abdominal Auscultación abdominal Percusión abdominal Palpación abdominal Asterixis web imagen 3. Anisocoria web imagen 4. Rx tórax: neumonía web imagen 5. Tomografía computarizada: neumonía web imagen 6. Tomografía computarizada: abscesos renales web imagen 7. Rx abdomen: distensión vesicular web imagen 8. Ecografía: colescistitis litiásica web imagen 9. Resonancia magnética: meningitis carcinomatosa La semiología es la materia de la carrera de Medicina en la cual se toma contacto estrecho con el paciente. Tiene como objetivo, por un lado aprender a recabar información durante la entrevista médica a través de la anamnesis, definir cuáles son los síntomas relevantes y cuáles no lo son, y por el otro lado, adquirir las competencias necesarias para realizar adecuadamente las maniobras del examen físico que permitirán obtener signos objetivos como manifestación de una enfermedad. Una vez obtenida toda la información relevante comienza el trabajo del juicio clínico, en el cual el médico transforma los signos y síntomas en síndromes, y luego en posibles diagnósticos diferenciales de enfermedades. Finalmente, éstas serán confirmadas o descartadas a través de la aplicación juiciosa de métodos de diagnóstico complementarios. A través de los años ha surgido una creciente cantidad de métodos complementarios de diagnóstico, cada vez más sofisticados y que resultan de gran utilidad cuando son aplicados de manera adecuada. Por esto, y a pesar del transcurso del tiempo, la semiología continúa siendo el pilar del diagnóstico médico. Este libro no intenta repasar toda la semiología ni fisiopatología de las enfermedades, sino ser de utilidad para enfocar juiciosamente los síntomas y signos que presentan los pacientes e integrar los conocimientos que ya ha adquirido el alumno. La forma en la que se integran las diferentes situaciones a analizar es a través de viñetas clínicas. Inicialmente se describen los síntomas frecuentes en la consulta, que se van resolviendo en el transcurso de cada capítulo al aplicar los datos que se obtienen de la anamnesis, del examen físico y de los estudios complementarios, según la sospecha clínica inicial, y guiarán el desarrollo de los casos como sucede en la realidad de la práctica médica habitual

6 Como material didáctico accesorio se presentan fotografías, audios y filmaciones de video que facilitan y enriquecerán la comprensión del texto. De esta manera se logra integrar diferentes contenidos que habitual-mente se manifiestan de la misma forma en el paciente real. La lectura de este libro es simple y amena, utiliza casos reales de la práctica clínica, que lo hace atractivo, tanto para el alumno que quiere integrar los conocimientos que ha adquirido durante la cursada de la materia Semiología, como para el médico que desea repasarlos de forma rápida. 1 Disnea Presentación de las viñetas clínicas CASO 1 A un paciente de 68 años de edad, con antecedentes de diabetes e hipercolesterolemia de varios años de evolución, se le realizó una angioplastia con colocación de 3 stents coronarios hace 3 años y otra hace 1 año. El señor consulta por disnea progresiva de meses de evolución que actualmente padece incluso estando en reposo. CASO 2 Una mujer de 65 años con antecedentes de várices, artrosis severa e hipertensión arterial bien controlada con medicación, fue sometida a una cirugía con reemplazo total de la cadera derecha por una prótesis, hace 3 semanas. La paciente se encontraba asintomática en su domicilio cuando de manera súbita e inexplicable presentó disnea estando en reposo. CASO 3 Un paciente de 27 años sin antecedentes de importancia refiere fiebre muy elevada de 24 horas de evolución, dolor pleurítico y disnea con pequeños esfuerzos. CASO 4 Una paciente de 22 años sin antecedentes de relevancia refiere disnea mientras se encuentra en reposo desde hace 10 días

7 Definición La disnea es la sensación de dificultad respiratoria, es decir, la sensación subjetiva de falta de aire o sofocación que depende de la capacidad de percepción del paciente y que puede o no asociarse a signos objetivos (cianosis, taquipnea, taquicardia, utilización de los músculos respiratorios accesorios, etc.). La disnea también puede ser definida como la sensación desagradable de tomar conciencia de la necesidad de respirar. Si bien es subjetiva, se la puede cuantificar según el grado de esfuerzo que se requiera para desencadenar el síntoma. Es muy importante definir si la disnea se produce sólo en situaciones de esfuerzo físico (con mayor exigencia del sistema cardiovascular ó respiratorio) o si ocurre en reposo En este último caso, deberemos tener claro si solamente ocurre en reposo (en general, asociado con situaciones como la ansiedad, particularmente cuando la disnea no es constante sino intermitente ó, por el contrario, si ocurre con el esfuerzo y en reposo (que orientan hacia problemas orgánicos). El grado de esfuerzo necesario para producir disnea se puede cuantificar de la siguiente manera: Clase funcional 1: el paciente sólo refiere disnea cuando realiza un esfuerzo importante, pero que antes podía realizar sin presentar disnea. Clase funcional 2: el paciente sólo refiere disnea cuando realiza un esfuerzo moderado (caminar 100 metros o subir un piso por la escalera). Clase funcional 3: el paciente refiere disnea cuando realiza un esfuerzo mínimo (cambiarse de ropa o moverse en la cama). Clase funcional 4: el paciente refiere disnea incluso cuando se encuentra en reposo. Otro concepto que es de utilidad en la práctica médica es definir el tiempo de instalación del síntoma; cuando la disnea es súbita orienta a patologías diferentes (asma, neumotórax, embolismo pulmonar, etc.), y cuando su evolución es progresiva, por ejemplo en días, orienta a insuficiencia cardíaca congestiva, anemia, derrame pleural, fibrosis pulmonar, etc.). La frecuencia respiratoria normal es de aproximadamente 20 respiraciones por minuto (entre 18 y 24) y la técnica para tomarla es contarlas por lo menos en 30 segundos. Además, es útil distraer al paciente tomando su muñeca como para tomar la frecuencia del pulso, debido a que la frecuencia respiratoria puede ser modificada voluntariamente. Existen algunos términos referidos a patrones respiratorios que pueden prestarse a confusión y que por ese motivo definiremos aquí antes de continuar. _Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de lo normal, es decir de más de 25 respiraciones por minuto. Es un signo y es objetivo (del griego takhy: rápido y pnoi: respiración). Tiene valor diagnóstico, en un paciente con tos y fiebre la presencia de taquipnea aumenta la probabilidad de neumonía (Likelihood Ratio [LR] de 2.7) y también tiene valor pronóstico, pues predice un paro cardio-respiratorio en pacientes internados (LR 3.1) mejor que la taquicardia y que la tensión arterial. _Bradipnea: es la reducción de la frecuencia respiratoria a menos de 10 respiraciones por minuto, se correlaciona con el nivel de vigilia del paciente (a peor estado de conciencia mayor bradipnea) y predice depresión respiratoria inminente. _Hipopnea: reducción de la amplitud o profundidad de la respiración (del griego hypo: debajo y pnoi: respiración) _Hiperpnea: aumento en la amplitud o profundidad y velocidad de la respiración (del griego hyper: en exceso y pnoi: respiración) _Polipnea: respiración rápida y superficial (del griego poly: muy frecuente y pnoi: respiración) 18 19

8 _Ortopnea: es la dificultad para respirar cuando el paciente se encuentra en posición horizontal (del griego ortho: parado o vertical y pnoi: respiración). Si bien es un síntoma típico de la insuficiencia cardíaca congestiva, en el cual el paciente busca elevar la cabecera de la cama agregando almohadas para respirar mejor y poder dormir, también puede observarse en la ascitis severa, la obesidad mórbida y en las parálisis diafragmáticas. _Trepopnea: es la disnea en la cual el paciente se siente mejor cuando se acuesta sobre uno de sus hemitórax, en decúbito lateral (derecho o izquierdo). A veces se observa en los pacientes con derrame pleural que se acuestan sobre el hemitórax afectado permitiendo una mayor expansión del hemitórax sano. _Platipnea: es la sensación de disnea en situación vertical (sentado o parado) que cede al estar en posición horizontal (acostado). Es característico de los pacientes con shunts vasculares de la circulación pulmonar venosa a arterial, ubicados especialmente en las bases pulmonares (por ejemplo: en el síndrome hepato-pulmonar de pacientes con cirrosis). Al tomar la posición vertical por el aumento en la presión hidrostática vascular, se reclutan más shunts y más cantidad de sangre desoxigenada pasa de la circulación venosa a la arterial, generando la disnea. _Ortodeoxia: reducción de la presión parcial de oxígeno cuando el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical (se asocia y sirve para objetivar la platipnea). _Astenia (del griego an: no y sthen: vigor o fuerza), este término no tiene relación con la forma o la dificultad al respirar, se define como profundo cansancio o sensación de falta de fuerza o energía, pero es importante conocer su significado, pues a muchos pacientes les cuesta diferenciar disnea de astenia o fatiga (que utilizaremos para referirnos al cansancio muscular) y utilizan estos términos como sinónimos. Causas más frecuentes de disnea Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia cardíaca (IC): se produce cuando la capacidad de la función de bomba del corazón para mantener el volumen minuto no es suficiente para suplir los requerimientos tisulares de oxígeno. La repercusión de la IC puede ser anterógrada (causar oliguria, tendencia a la hipotensión arterial, etc.) ó retrógrada, caracterizada por la congestión venosa central. Por otro lado, la alteración funcional del corazón puede afectar principalmente al sistema de bomba del lado izquierdo (ICI), al del lado derecho (ICD) o a ambos (IC global). En la ICI predominarán los síntomas de congestión en la circulación venosa pulmonar (por falla retrógrada del ventrículo izquierdo) y, en menor medida, los síntomas de falla anterógrada sistémica por la menor cantidad de volumen minuto. El síntoma clásico de la ICI es la disnea y, en menor medida, la astenia acompañada de hipotensión y oliguria. Las manifestaciones más frecuentes de la ICD son las producidas por el aumento de la presión venosa central y sus manifestaciones son edemas, hepatomegalia (a veces dolorosa), ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis y derrame pleural. Cuando la IC es global el síntoma que predomina es la disnea, consecuencia de la falla retrógrada por ICI y los síntomas de congestión venosa como manifestación retrógrada de la ICD. Una vez establecido el diagnóstico de IC se deberá enfocar la atención en la búsqueda de su etiología (valvulopatías, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, arritmias, miocarditis, malformaciones congénitas o causas secundarias, como la anemia). Enfermedad coronaria (EC): los síntomas se producen cuando el aporte de O 2 a la fibra miocárdica, a través de las arterias coronarias, es insuficiente. Si bien el síntoma cardinal de la EC es el dolor de tórax, también puede manifestarse como disnea, ya sea por disfunción ventricular aguda ó de manera secundaria a una IC como 20 21