CASO CLINICO. Nuria Dueñas López Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Transcripción

1 CASO CLINICO Nuria Dueñas López Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital General Universitario Gregorio Marañón

2 ANTECEDENTES PERSONALES Paciente varón de 49 años de edad. Alérgico a AINEs ( diclofenaco). Consumo habitual de alcohol de forma moderada. Antecedentes de hipertransaminasemia en probable relación con esteatosis hepática. Cirugía de tabique nasal en los meses previos.

3 CUADRO CLÍNICO Vómitos incoercibles, al igual que el resto de su familia ( mujer y dos hijos). Diarrea líquida sin moco ni sangre. Diaforesis. Astenia. Aumento progresivo de transaminasas. Deterioro de la coagulación.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO Consciente y orientado en las tres esferas. Bradipsíquico. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y depresible con molestias difusas a la palpación. Extremidades inferiores sin alteraciones en la exploración.

5 EVOLUCIÓN CLÍNICA Evolución desfavorable que requiere ingreso en UCI a las 72 horas de su ingreso por: Deterioro del nivel de consciencia. Persistencia de hipertransaminasemia significativa. Marcado deterioro de la coagulación. Evolución desfavorable del paciente con desarrollo de encefalopatía a las 96 horas del ingreso que obliga a incluirle en urgencia 0 para trasplante hepático.

6 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS Controles analíticos sucesivos con deterioro progresivo de las enzimas de citólisis con cifras de transaminasas superiores a UI/l,bilirrubina en torno a 4 y deterioro progresivo de la coagulación con INR en torno a 4. No deterioro de la función renal. ECG sin alteraciones significativas. Ecocardiograma sin alteraciones significativas. AngioTAC abdominal sin alteraciones significativas. TAC craneal sin alteraciones significativas. Serologías negativas VHB,VHC y VIH.

7 INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA

8 ETIOLOGÍA 1. VÍRICA VHA VHB Virus Delta Virus E Otros : CMV, VEB y HSV.

9 2. DROGAS Acetaminofeno Halotano Isoniacida. Fenitoína Tetraciclinas Valproato Antidepresivos y anticonvulsivantes Ketoconazol Cocaína Flutamida

10 3. TÓXICOS Y QUÍMICOS Tetracloruro de carbono ( disolvente ) Hidrocarburos volátiles ( fabricación de colas e inhalados) Setas venenosas Fósforo blanco ( pirotecnia) Fósforo amarillo ( raticidas)

11 4. ISQUEMIA E HIPOXIA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN O ESTÁSIS VENOSO Insuficiencia cardíaca congestiva. Hipotensión mantenida o shock. Síndrome de Budd Chiari. Enfermedad veno - oclusiva no trombótica.

12 5.ENFERMEDAD METASTÁSICA Cáncer estómago. Cáncer de mama. Cáncer de colon. Cáncer de pulmón. 6. METABÓLICAS Enfermedad de Wilson Hígado graso del embarazo. 7. MISCELÁNEA Meningitis. Apendicitis. Absceso intrahepático.

13 DIAGNÓSTICO FALLO HEPÁTICO AGUDO FULMINANTE POR INGESTA DE AMANITA PHALLOIDES

14 MANEJO TERAPEÚTICO Medidas de soporte convencional. Carbón activado y diuresis forzada. Penicilina a altas dosis. Silibilina ( Legalon ). Diálisis de albúmina dos sesiones ( MARS). Trasplante hepático.

15 INTOXICACIÓN POR AMANITA PHALLOIDES

16 Amanita phalloides, también conocida como oronja verde u oronja mortal es un hongo micorrizógeno. El epíteto phalloides ( del griego phallos pene y eidos forma ) significa con forma de pene debido a la forma del basiocarpo en los primeros estadíos de su desarrollo. Es la seta más peligrosa si es ingerida en humanos, por lo que es importante no confundirla con otras setas comestibles. Es un hongo mortal que ha causado la muerte de numerosas personas. Entre las víctimas más ilustres se encuentra el emperador Claudio y la familia del poeta griego Eurípides.

17 EPIDEMIOLOGÍA Intoxicación colectiva en el 80% de los casos. Incidencia de 5 10 casos / millón de habitantes y año. En España de 200 a 400 casos al año. La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales. De la mitad que consulta : Estacional, en otoño ( octubre) : de finales de agosto a primeros de diciembre). Fin de semana. Todas las edades, la mayoría adultos. Sin diferencias de sexo % son formas graves del tipo Amanita phalloides ( mortalidad del 10%) % tipo gastroenteritis % de otro tipo generalmente sin gravedad.

18 CÓMO RECONOCERLA? Amanita phalloides eclosionando Ejemplares adultos de Amanita phalloides Ejemplares jóvenes de Amanita phalloides Ejemplares maduros de Amanita phalloides Ejemplares viejos de Amanita phalloides

19 CLASIFICACIÓN DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS 1. Latencia breve ( entre media hora y seis horas) Síndrome gastroenterítico ( resinoide ó lividiano). Síndrome panterínico ( micoatropínico ó anticolinérgico). Síndrome alucinatorio ( psicotrópico ó narcótico). Síndrome muscarínico ( micocolinérgico ó sudoriano). Síndrome nitritoide ó coprínico ( intoxicación cardiovascular). Síndrome hemolítico ( incluído el síndrome pascílico). Síndrome de intolerancia.

20 2. Latencia prolongada ( entre 6 y 24 horas tras la ingesta ) Intoxicación por setas hidracínicas ( síndrome giromítrico). Intoxicación por setas nefrotóxicas ( síndrome orellánico ó cortinárico). Intoxicación por setas hepatotóxicas ( síndrome faloidiano ó ciclopeptídeo).

21 SÍNDROME FALOIDIANO O HEPATOTÓXICO Responsable del 2 10% de las intoxicaciones por setas. 40% de los micetismos que acuden a urgencias son por esta causa. Es responsable de más del 90% de las muertes por consumo de setas. Se ha asociado clásicamente a la Amanita phalloides. También lo producen la Amanita virosa y la Amanita verna y algunas especies de los géneros : Galerina, Lepiota y Pholiotina. En las setas del género Amanita los tres grupos de toxinas son : 1. Amatoxinas ( responsables de intoxicaciones en humanos) 2. Falotoxinas 3. Falolisinas

22 FISIOPATOLOGÍA Y TOXICOCINÉTICA 1. Las amanitinas ó amatoxinas ( alfa, beta y gamma) son los tóxicos responsables de la hepatotoxicidad. 2. Son octapéptidos bicíclicos ( ciclopéptidos), hemolíticos y termoestables, con las siguientes características: Tienen una fácil absorción por tubo digestivo. Por circulación portal llegan al hígado Penetran en el hepatocito Bloquean la RNA polimerasa II Inhiben la síntesis del RNA m Necrosis celular

23 3. Se eliminan por vía biliar. 4. En sangre circulan de forma libre y sin unión a proteínas plasmáticas. 5. Se eliminan por vía renal de forma rápida y prácticamente total ( 80 90%). 6. Por vía digestiva se excreta aproximadamente un 10%. Ejemplar adulto de Amanita phalloides ( 25 g de peso ) 5-11 mg de amatoxinas μg por g de seta Dosis letal para el ser humano 0,1 mg / kg de amatoxinas ( g de un ejemplar adulto).

24 CLÍNICA 1. PERIODO DE INCUBACIÓN O DE LATENCIA Libre de síntomas. Generalmente oscila entre 8 y 12 horas. Hasta un 50% de los intoxicados presentan alteración de las transaminasas. Un 25% presenta cierto grado de insuficiencia hepatocelular ( descenso de la actividad protrombínica).

25 2. PERÍODO COLERIFORME O FASE INTESTINAL Gastroenteritis aguda con diarrea, dolor abdominal, naúseas y vómitos. Deshidratación, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda prerrenal ( 15%). Dura 48 horas de media ( de 1 a 5 días). La bioquímica hepática y la coagulación pueden aún no estar alteradas ( 50% de los casos ).

26 3. FASE DE MEJORÍA APARENTE horas tras la ingesta. Mejora de la sintomatología digestiva. Se puede objetivar una grave alteración de los parámetros de función hepática y renal.

27 4. FASE DE AGRESIÓN VISCERAL Hacia el tercer día. Ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa, empeoramiento del estado general y diátesis hemorrágica. Insuficiencia hepática severa con histolisis Hiperbilirrubinemia Hipertransaminasemia Hipoglucemia Descenso de la actividad protrombínica Restablecimiento de la función hepática sin secuelas vs hepatitis crónica secundaria. Necrosis hepatocelular masiva Encefalopatía hepática Oligoanuria Pancreatitis CID y fallo multiorgánico.

28 DIAGNÓSTICO Debe realizarse precozmente antes de que aparezca la afectación hepática. Cuadro clínico sugestivo. Estudio de setas o de los restos de las mismas mediante fotos ó láminas representativas. Test del papel de periódico ó test de Wieland ó Meixner. Estudio de presencia de amatoxinas en orina ó aspirado digestivo. RIA en orina Amanitin ELISA Métodos moleculares de identificación genética de setas Análisis de ADN de ampliación génica

29 TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE Fluidoterapia intensiva Control analítico Equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico Glucemia Función hepática Función renal Hemostasia Valorar vitamina K intravenosa ( Konakion )cada 12 horas

30 2. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL TUBO DIGESTIVO No es conveniente inhibir las diarreas ni los vómitos Potenciarlas Reponer las pérdidas que supongan tales síntomas digestivos

31 3. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL ORGANISMO ELIMINACIÓN BILIAR Colocación de sonda nasogástrica ( nasoduodenal) Carbón activado Purgantes ó catárticos Sulfato sódico Sulfato magnésico ELIMINACIÓN URINARIA Diuresis forzada neutra DEPURACIÓN EXTRARRENAL Hemoperfusión Plasmaféresis Hemodiálisis estándar Diálisis extracorpórea con albúmina ( MARS)

32 4. ANTÍDOTOS Penicilina Eficacia probada Inhibición farmacológica de la circulación enterohepática de las toxinas Desplaza a la amanitina de su unión a las proteínas plasmáticas permitiendo su eliminación renal. Dosis de penicilina G sódica 0,3-1 millón UI / kg / día en perfusión contínua o distribuida en dosis cada 4 horas. Silibinina ( Legalon ) Isómero soluble de la silimarina Flavolignona extraída de la leche del cardo mariano ( Sylibium marianum) Inhibe el circuito enterohepático de las toxinas Dosis mg/kg/día distribuída en cuatro dosis de dos horas de duración cada una, durante 3 5 días.

33 Ácido tióctico Actua cómo coenzima sobre la decarboxilación de los cetoácidos y la oxidación del ácido pirúvico en el ciclo de Krebs. Dosis de 10 a 20 mg/kg/día cada 6 horas hasta que desaparezcan los signos de afectación hepática. Otros fármacos N acetilcisteína Cefalosporinas Antiulcerosos ( cimetidina) Derivados vegetales como la aucubina

34 5. TRASPLANTE HEPÁTICO INDICACIONES 1. Coagulopatía severa Descenso acusado ó precoz del factor V Descenso de la antitrombina ( AT III) Descenso del tiempo de protrombina ( < 20% ) INR > 6,5 2. Ascenso importante de las transaminasas ( superior a 5000) 3. Encefalopatía hepática grado III o IV 4. Inestabilidad hemodinámica

35 PRONÓSTICO FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO Edad y hepatopatía previa. Cantidad de setas ingeridas y especies. Precocidad de aparición de síntomas. Insuficiencia renal inicial. Tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de tratamiento Concentración de amatoxinas en orina en las primeras horas. Coagulopatía. Ictericia, hipoglucemia y coma. Actividad colinesterasa. Isoenzimas de la fosfatasa alcalina. MORTALIDAD POR SETAS HEPATOTÓXICAS EN LA ACTUALIDAD 5-10%

36 CONCLUSIONES Anamnesis detallada. Procurar obtener ejemplares ó restos de las setas. Consultar siempre con un micólogo. Realizar una analítica siempre. Si se sospecha intoxicación por setas ingreso hospitalario siempre ( observación mínima horas). Si se sospecha intoxicación por Amanita phalloides iniciar tratamiento aunque esté asintomático: Inicialmente no intentar cortar los vómitos y diarrea. Colocar SNG con aspiración suave contínua. Carbón activado y sulfato magnésico. Penicilina G y Silibinina. Controles analíticos inicialmente cada 8 horas. Solicitar amanitinas en orina.