Revuelto de setas de la abuela

Transcripción

1 Revuelto de setas de la abuela Paula Claver García 1 Izarbe Galindo Serrano 1 Pilar Poveda Serrano 2 1 Médico Interno Residente 3º año de MFyC. 2 Médico Interno Residente 4º año MFyC. Servicio de Urgencias. Hospital General San Jorge. Huesca izarbegalindo@gmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 76 años con alergia a la penicilina, parkinsonismo leve, hipertensión arterial, osteoporosis, artrosis; intervenida quirúrgicamente hace 2 años de neoplasia de sigma con posterior eventración de la línea media que fue corregida con malla quirúrgica y amigdalectomía. Sigue tratamiento habitual con omeprazol 20mg, telmisartán 80mg y lorazepam 1mg diarios. Vive sola en medio rural y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Pág. 1 de 5 HISTORIA CLÍNICA Se trata de una paciente de 76 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de vómitos y diarreas de 5 días de evolución asociado a dolor abdominal en hipocondrio izquierdo opresivo, fijo, continuo, no irradiado, que no se modifica con la ingesta ni con las deposiciones. Afebril. En estos días ha estado ingiriendo aproximadamente 1litro de suero diario y permanece en oligoanuria desde hace 48 horas. La paciente relata que el cuadro se inició hace 5 días por la noche, sobre las 5am. El día anterior, aproximadamente unas 15 horas antes, la enferma cocinó unas setas pequeñas, blancas con puntos negros, similares a champiñones, que nunca había visto y que recogió de un parque cercano a su domicilio. Añade que comió poco puesto que se olvidó de echarles sal por lo que las tiró en el corral y se las comieron los gatos. Su familia aporta varios de estos ejemplares puesto que uno de los gatos ha aparecido muerto y el otro está moribundo. Los ejemplares corresponden a una seta fibrosa con láminas blancas y con anillo en el pie. Son setas pequeñas, de unos 10cm de sombrero con escamas concéntricas no separables; la carne enrojece al corte ligeramente. (Fig 1 y 2) Se consulta con un experto micólogo que nos informe que se trata de ejemplares de la tóxica Lepiota Brunneoincarnata.

2 EXPLORACIÓN FÍSICA A la exploración física, tendencia a la hipotensión con tensión arterial de 97/57, frecuencia cardiaca 66lpm, temperatura 36.6ºC, Saturación de O2 (FiO2 0.21) 97%. Tinte subictérico, deshidratación de piel y mucosas, normoperfundida. Auscultación cardiaca con tonos ritmicos sin soplos Auscultación pulmonar con normofonesis. A la palpación abdominal está blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, abundantes borborigmos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En los datos analíticos destaca: Bioquímica: Glucosa 181 mg/dl, Urea 103 mg/dl, Creatinina 5.53 mg/dl, Sodio 135 mg/dl, potasio 3.9 mg/dl, lipasa 66, enzimas hepáticas normales, CPK 26 ng/ml, CKMB masa 1.27 ng/ml, troponina I 0.01 ng/ml, mioglobina ng/ml Gasometria venosa muestra acidosis metabólica compensada con ph 7.3, bicarbonato 17.2 mmol/l, exceso de bases -9.2 mmol/l. ECG: Ritmo sinusal a 95lpm, infradesnivelación del segmento ST de V1 a V4 Hemostasia muestra TTPA de seg. Resto de parámetros compatibles con la normalidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Síndrome faloidiano por ingesta de Lepiota Brunneoincarnata en fase coleriforme asociado a insuficiencia renal aguda por deshidratación. - Síndrome faloidiano en fase visceral con fracaso renal agudo. EVOLUCIÓN Ante la presencia de fracaso renal agudo secundario a intoxicación por Lepiota Bruneoincarnata, en el contexto de síndrome faloidiano, se inicia fluidoterapia intensiva con 2000cc de suero fisiológico en 4 horas, 20mg de seguril endovenoso, obteniendo una diuresis de 200ml. Nos ponemos en contacto con el servicio de Nefrología, cuidados intensivos y toxicología; ante la sospecha de posible evolución hacia un fallo hepático fulminante se traslada a la paciente a Hospital de referencia. La paciente permanece ingresada en el servicio de Digestivo de dicho hospital Pág. 2 de 5

3 durante 5 días, recibiendo tratamiento con bicarbonato y rehidratación. Se produce mejoría clínica y analítica consiguiendo volver a los valores previos al ingreso. Al alta, la creatinina es de 1 42g/l y no se han producido alteraciones en el perfil hepático. DIAGNÓSTICO FINAL Insuficiencia Renal Aguda secundaria a deshidratación. Gastroenteritis aguda por intoxicación por setas. DISCUSIÓN En las intoxicaciones por hongos tóxicos, el sindrome faloidiano es el más frecuente, puede ser producido por Amanita (phalloides, verna y virosa), Lepiota (bruneoincarnata, subincarnata, pseudohelveloa) y Galerina (marginata, beintothis, ) La capacidad patogénica de la Lepiota Brunneoincarnata. viene dada por la producción de amatoxinas o amanitinas, que resisten la cocción y la desecación. Sus células diana son el epitelio digestivo, los hepatocitos y el túbulo contornoneado proximal, siendo la necrosis hepática la lesión crítica. Se considera dosis mortal la ingesta de amatoxinas de 0.1mg/kg de peso (unos mg de setas corresponden a 5-8 mg de anatoxinas). LA absorción intestinal es del 100%; existe excreción biliar y reabsorción enterohepática, transportándose en esta Pág. 3 de 5 circulación durante horas. La eliminación es fundamentalmente renal y puede prolongarse hasta 96h tras la ingesta. Clínicamente existen cuatro etapas: Incubación: periodo asintomático de 8-15 horas; entre 6-9 horas están los casos más graves; por encima de 15 horas son mas banales. Fase intestinal o coleriforme: antes de las 24 horas aparece dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarreas en ocasiones sanguinolentas y febrícula. No existen alteraciones en la bioquímica hepática ni coagulación, puede haber estado de deshidratación, hemoconcentración y oliguria. En el momento que esta paciente acude al servicio de urgencias se encontraba en esta fase, como se corroboró con la evolución posterior. Fase de mejoría aparente: aproximadamente a las 36 horas tras la ingesta Fase de afectación visceral: A partir de las horas, empeoramiento del estado general, subictericia y signos de citolisis hepática: hepatitis aguda grave, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, coagulopatía, encefalopatía, y fracaso renal (sindrome hepatorrenal o por toxicidad directa)

4 Los casos más graves fallecen por fallo hepático a los 5-10 tras la ingestión, una tercera parte desarrolla a los 5-15 días una tubulopatía secundaria, que puede evolucionar espontáneamente a la curación. El tratamiento consiste en comenzar con la evacuación gástrica aproximadamente en las 6 primeras horas tras la ingesta mediante sonda nasogástrica con aspiración continua y carbón activado cada 2-4 horas durante 72 horas; reposición hídrica; diuresis forzada neutra con 500cc de suero glucosalino con 10 meq de cloruro potásico cada 3 horas, puede asociarse furosemida, siempre teniendo como objetivo una diuresis de 200ml/h en los primeros dos días. Puede ser necesario hemodiálisis, plasmaféresis o diálisis con albúmina. Puede usarse sibilina 5 mg/kg en 60 minutos, para continuar con una perfusión de 20mg/kg durante 3 días; cuando no disponemos de sibilina se puede poner penicilina G sódica UI/kg/dia e perfusión continua durante 3 días. Si se detecta insuficiencia hepática se asocia N-acetil-cisteina en bolo de 150mg/kg en una hora y continuar con 50mg/kg en 4 horas y 100mg/kg en infusión continua durante 16 horas. Pág. 4 de 5 El trasplante hepático ortotópico se plantea ante la presencia de fallo hepático fulminante. BIBLIOGRAFÍA - Herráez Diaz. J, Sánchez Fernandez. A, Contreras Sánchez. P. Intoxicación fatal por Lepiota brunneoincarnata An Med Interna (Madrid) v.19. n.6. Jun Puig Hernandez. A, Chumillas Córdoba. C, Campadrón Calveras J, De Feo Enciso E, Furio Marco MP, Ferrán Martinez G. Intoxicación fatal por Lepiota Beuneoincarnata. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: Benitez-Macias. JF, García-Gil.D, Brun- Romero. FM, Nogué-Xarau.S. Intoxicaciones agudas por setas. Rev Clin Esp. 2009; 209 (11): Intoxicación por Setas. Anales Sis San Navarra 2003, vol 16, suplemento 1 - Martinez Pérez. S, Pinillos MA, Elizalde Barber.M, Clint JL, Schulz Pérez B. Insuficiencia Renal Severa por Ingesta de Setas - Martinez JG, Losada P, Morey A, Alarcón A, Munar MA, Marco J. Fracaso renal agudo secundario a intoxicación por setas. Nefrología. Vol XIX. Num Calonge FD. Lepiota Brunneoincarnata: segundo caso de envenenamiento familiar grave en Madrid. Bol Soc Micol. Madrid

5 - Ben Khelil M, Zhioua M, Bakir O, Allouche M, Gloulou F, Banasr A, Haouet S, Hedhili A, Hamdoun M. Four cases of dealy intoxicación by Lepiota brunneoincarnata. Ann Biol Clin (Paris) 2010 Sep-Oct, 68(5): Roux X, Labadie P, Morand C, Fontaine B, Countant G. Mushroom poisoning by brunneoincarnata: about two cases. Ann Fr Anesth Reanim May; 27 (5): Mottram AR, Lazio MP, Bryant SM. Lepiota subincarnata J.E. Lange Induced Fulminant Hepatic Failure Presenting with Pancreatitis. Journal of Medical Toxicology :2 ( ) Pág. 5 de 5