Nuevos tiempos para la Pediatría de Urgencias

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1 Nuevos tiempos para la Pediatría de Urgencias DE ABRIL DE 2015 palacio euskalduna Comunicaciones breves - Sesión 5 Fiebre en Urgencias: manejo, educación familiar y rendimiento de pruebas Sábado 18 de abril de 2015, h Moderadores: B. Gómez, A. Fernández Landaluce

2 56 Comunicaciones breves CONOCIMIENTOS Y CONCEPCIONES DE LA FIEBRE EN PADRES Y PEDIATRAS. Guibert Zafra B 1, Maiques Tobías E 1, Pla Rodríguez M 1, Ballester Asensio E 1, Redón Escarti B 2, Manrique Martínez I 3. 1 Servicio de Pediatría, 2 Servicio de Rehabilitación, 3 Servicio de Estadística. Hospital Doctor Peset Aleixandre. Valencia. Objetivos. Analizar los conocimientos sobre la fiebre en pediatría atendiendo a conceptos generales e ideas erróneas en familiares y pediatras (o médicos de familia dedicados a la pediatría); así como las actitudes de ambos grupos ante la fiebre y uso de antitérmicos. Metodología: Estudio descriptivo transversal mediante un cuestionario anónimo voluntario con preguntas relacionadas con los objetivos del estudio, diferente para familiares y médicos, recogido desde septiembre 2014 a enero Resultados. Se recogieron 240 encuestas de familiares y 577 de médicos. Entre los familiares, el rango de edad fue de 22 a 71 años, 71% mujeres. Entre los médicos, un 83% de pediatras, 8% médicos generales y 9% residentes con proporciones similares en todos los grupos de edad. Mujeres, un 72%. Respecto a los conocimientos generales, solo 12% de los padres y 25% de médicos considera fiebre la temperatura mayor a 38ºC rectal. En la encuesta de familiares un 92% siempre utiliza termómetro siendo digital en un 86%. Afirman controlar la temperatura cada hora un 42% y un 49% administra un antitérmico como primera actitud ante la fiebre, frente a un 32% que actúa quitándole la ropa y administrando líquidos al niño. Respecto al uso de antitérmicos: un 97% los emplea a partir de 38ºC, el motivo más frecuente de uso es bajar la temperatura (55%) y disminuir el malestar (43%). El fármaco más frecuentemente empleado es paracetamol (69%) considerándolo más potente el 63% frente al 21% del ibuprofeno, la dosis de antitérmico administrada por los padres es la pautada por el pediatra en un 88%, como medidor más frecuente emplean la jeringa específica del antitérmico (98%) y la presentación preferida es en jarabe (93%). En relación a la ideas erróneas: 57% creen que la alternancia de antitérmicos es más efectiva, un 86% emplean medidas físicas para bajar la temperatura, un 67% relacionan grado de fiebre y gravedad, un 71% considera preventivo el antitérmico en las convulsiones febriles, y creen que la fiebre produce convulsiones un 79%, deshidratación en un 53% y delirios un 45%. Un 73% de médicos contestan correctamente a la pregunta acerca del mecanismo de acción de los antitérmicos, 85% en la dosis correcta del paracetamol y 62% del ibuprofeno. Recomiendan mayoritariamente el paracetamol (80%) frente a ibuprofeno (13%) o metamizol (7%). Defienden la alternancia un 83% (en fiebre persistente un 37% y puntualmente si el primer fármaco resultó inefectivo un 43%). Emplean medidas físicas un 53% (inmersión en agua templada, 40%) y consideran preventivo el antitérmico en convulsión febril un 39%. Relacionan grado de fiebre y gravedad un 78%. Conclusiones. No existe una actitud consensuada en el uso de antitérmicos y actitud ante la fiebre entre los médicos y esto se puede trasladar a la población general. Hoy en día los familiares mantienen concepciones erróneas acerca de la fiebre en el niño, pero en general, miden objetivamente la temperatura, conocen el riesgo de deshidratación la mitad de ellos y utilizan dosis y métodos de medida recomendados por los pediatras en la mayoría de los casos.

3 57 Comunicaciones breves EL MIEDO Y LA FIEBRE, CÓMO SE DEBE ACTUAR? López Cobo A 1, Rodríguez Redondo R 1, Zabala Acosta S 1, Urgel Muñoz P 2. 1 Urgencias de Pediatría; 2 Urgencias de Pediatría, Escuela Universitaria de Enfermería de San Sebastián. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián. Objetivo. Evaluar la actitud de los padres que acuden al servicio de urgencias de pediatría cuando el niño tiene fiebre. Metodología. Se ha realizado una revisión sistemática de publicaciones existentes originales que contengan las palabras clave: fiebre, padres, fever, parents, fear. Se ha obtenido información de diferentes bases de datos, tales como; Medline, Crochane, LILAC, Embase, Cuiden y Scielo. Para el estudio se han tenido en cuenta; ensayos clínicos, estudios comparativos, meta análisis, estudios observacionales, ensayos clínicos controlados y aleatorizados y revisiones sistemáticas. Así mismo, se han incluido estudios publicados en inglés y en castellano, publicaciones existentes en los últimos 5 años y aquellos estudios en los que se tomaban datos de adultos que consultaban por fiebre en niños con edades comprendidas entre 0 y 14 años. Resultados. En la primera búsqueda, con los criterios de búsqueda establecidos, se obtuvieron 41 resultados. Tras aplicar criterios de exclusión, fueron 7 estudios los que se revisaron. Tras el análisis de dichos estudios se observa que hay un miedo generalizado ante fiebre en los padres independientemente del país. El nivel socio-cultural influye sobre los conocimientos, que en su gran mayoría son escasos. Un porcentaje elevado de padres no saben qué medidas deben utilizar para paliar la fiebre, tampoco conocen el uso adecuado de los antitérmicos y acuden en primera instancia a los servicios de urgencia reclamando una exploración física del niño por miedo a una enfermedad grave. Un gran número de padres carece de métodos para la detección de la fiebre recurriendo al método palpatorio para ello. Conclusiones. El miedo a la elevación de la temperatura corporal en los niños existe en la población y muy pocos padres saben manejarla. Hay un concepto de fiebre erróneo que crea una gran alarma social. Con los resultados obtenidos pensamos que la instauración de programas de educación sanitaria adaptada a los diferentes ámbitos sociales, incidiendo en el significado de la fiebre, mostrando los dispositivos apropiados para la toma de temperatura, las técnicas de administración de antitérmicos y las medidas físicas que se pueden utilizar para bajar la fiebre, podría llevar a los padres a disminuir el miedo y reducir el número de consultas por fiebre en los servicios de urgencias.

4 58 Comunicaciones breves VIRUS, BACTERIAS Y ANTIBIÓTICOS: SIN COMPRENSIÓN, LA INFORMACIÓN ES CONFUSIÓN. Solórzano Moral M, Codina Puig X, Gussinyé Cannabal P, Nevot Casas N, Olivé Cirera G, Català Puigbó M. Hospital General Granollers. Barcelona. Objetivos. Evaluar si las familias distinguen entre las infecciones causadas por virus o bacterias y si conocen la necesidad o no de tratamiento antibiótico. Conocer qué piensan los acompañantes cuando les informan del origen viral de una infección. Evaluar si los pediatras dan esta información y si creen que las familias entienden las indicaciones correctas del antibiótico. Metodología. Estudio transversal descriptivo mediante encuesta de preguntas abiertas (6) a los acompañantes de pacientes que acuden al servicio de urgencias de pediatría sobre conocimientos en relación a infecciones víricas, bacterianas y el tratamiento antibiótico, y qué piensan cuando su pediatra les informa de que la infección es viral. Se solicita a los pediatras de zona la cumplimentación de un cuestionario anónimo referente a si informan acerca de las infecciones víricas y bacterianas y sobre si creen que las familias adquieren suficiente conocimiento acerca de estos aspectos y de la indicación de antibióticos. Resultados. Se evalúan 70 encuestas realizadas a familiares. No diferencian correctamente las infecciones víricas y bacterianas 54 (77%). Consideran útil el tratamiento antibiótico para las infecciones víricas: 31 (44%) y 25 (35%) que no lo es. Cuando se les informa que la infección es viral, se preocupan de la causa del contagio 40 (57%) y piensan que el pediatra no sabe qué tiene el niño 14 (20%). Se evalúan 36 cuestionarios de los pediatras de zona con una experiencia media de 12 años. Refieren que informan a los padres de las diferencias entre las infecciones víricas y bacterianas y del uso de antibióticos: siempre 23 (64%), casi siempre 12 (33%). Creen que los padres comprenden sus explicaciones: 32 (89%). Consideran que los padres saben que el antibiótico no es eficaz en una infección vírica 23 (64%). Conclusiones: La mayoría no diferencian correctamente qué infecciones son por virus y cuáles por bacterias. Casi la mitad de los acompañantes piensan que los antibióticos son útiles para el tratamiento de las enfermedades víricas. Solo un tercio de los encuestados sabe que no son útiles. Contestan de forma totalmente correcta a la encuesta solo 4 de los encuestados. Cuando se les informa de que se trata de una infección vírica más de la mitad están principalmente preocupados por el origen de dicha infección y 1 de cada 5 cree que su pediatra no sabe lo que tiene. La mayoría de los pediatras dicen que instruyen a los padres sobre estos aspectos y de la ineficacia del tratamiento antibiótico. La mayoría de los pediatras creen que los padres comprenden dicha información. Hay una clara discordancia entre los conocimientos supuestos por los pediatras y los demostrados en la encuesta.

5 59 Comunicaciones breves ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y ANTITÉRMICOS EN. Villamañán Montero A, Baranguán Castro ML, Sancho Gracia E, Pérez Delgado R, Campos Calleja C, Gómez Barrena V. Unidad Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Objetivos: Analizar incidencia y tipo de errores en la prescripción de antibióticos y antitérmicos en el servicio de urgencias de nuestro centro. Presentar resultados de una encuesta sobre hábitos de prescripción de fármacos realizada a residentes de pediatría y de medicina de familia que realizan guardias de urgencias de pediatría en nuestro centro. Métodos: Estudio observacional y retrospectivo basado en la revisión de los tratamientos prescritos al alta de una muestra aleatoria de informes de urgencias de pediatría entre septiembre y diciembre de Criterios de inclusión: Niños con prescripción de receta y diagnóstico de Fiebre, Infección respiratoria, Faringoamigdalitis, Otitis Media Aguda, Neumonía o Escarlatina. Encuesta anónima en la que se recoge información sobre cumplimentación de recetas y comprobar que son correctas, y especificar la presentación del fármaco en el informe. Resultados. Se han revisado 173 historias seleccionadas aleatoriamente de un total de 2886 pacientes. En 169 pacientes se prescribieron antitérmicos, y en 99 antibióticos. Se observa que la dosificación está fuera del margen terapéutico en un 6,29% en el caso de ibuprofeno, un 2,98% en el caso del paracetamol, y un 16,16% en los antibióticos. La pauta horaria de administración indicada en los informes es habitualmente correcta. La presentación de los antibióticos, se especifica en un 65,6% de casos, en un 65,3% en el caso del ibuprofeno, y 8,9% cuando se trata de paracetamol. El ibuprofeno aparece en un 81,1% de casos con el nombre del principio activo, el paracetamol en un 74,6% y los antibióticos en un 80,8%. La duración del tratamiento antibiótico se especifica en un 95,9%, y al prescribir antitérmicos en el 82,1% se indica administrar si fiebre, y en el 93,6% control por su pediatra. La encuesta se ha realizado a 55 residentes, el 67,9% del personal facultativo que trabaja urgencias. Un 29% afirma que siempre indica en la receta la dosis y pauta de administración del fármaco, y un 27% nunca. Un 78% indica la presentación del fármaco siempre/casi siempre, y el 87% afirma revisar siempre/casi siempre que en la receta aparece el fármaco y presentación elegidos. Conclusiones: A pesar de que las encuestas reflejan que siempre /casi siempre se especifica la presentación del fármaco, al revisar informes se observa que en la práctica no es tan frecuente. Se indica en mayor medida la presentación de antibiótico e ibuprofeno que de paracetamol. Existe un elevado número de informes en los que se indica el principio activo prescrito (en torno al 80%) lo cual supone el cumplimiento de la recomendación universal de recetar por principio activo para reducir errores En cuanto a la emisión de recetas, es destacable que la mayoría de encuestados revisa que se trata del fármaco y presentación elegidos. Un punto a mejorar sería que un mayor número de prescriptores indicase en la receta la dosis y pauta de administración del fármaco, puesto que éstas son revisadas a su vez por el farmacéutico, tratándose de una barrera de seguridad para minimizar los errores en la prescripción.

6 60 Comunicaciones breves ENCUESTA SOBRE COBERTURA VACUNAL FRENTE A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Y ADECUACIÓN A LAS RE- COMENDACIONES DE DOSIS. Ricondo de Diego A, Martínez Velasco S, Benito Fernández J, Gómez Cortés B. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo. Objetivos. Conocer la cobertura vacunal frente al S. pneumoniae en niños de entre 3 meses y 5 años y analizar si el número de dosis recibidas se adecúa a las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Metodología. Se realizó una encuesta a los padres o cuidadores de los niños de entre 3 meses y 5 años que consultaron en un Servicio de Urgencias de Pediatría (SUP) de un Hospital Terciario en horario de 8 de la mañana a 3 de la tarde de días laborables en los meses de octubre y noviembre del 2014, independientemente del motivo de consulta. Para analizar la adecuación a las recomendaciones dadas por la AEP, se estudió el número de dosis recibidas por aquellos niños mayores de 15 meses (que deberían haber recibido ya la pauta completa de 4 dosis recomendada cuando la vacuna conjugada antineumocócica [VCN] no está incluida en el calendario vacunal sistemático). Resultados. Durante los dos meses de estudio, hubo 10,539 visitas al SUP, correspondientes a 8,558 pacientes. De ellos, 634 fueron pacientes de entre 3 meses y 5 años de edad atendidos en el horario incluido en el estudio. Se encuestó a 320 pacientes (50.4%). De los pacientes encuestados, uno no había recibido las vacunaciones incluidas en el calendario vacunal por decisión familiar y en otros dos casos los acompañantes desconocían si habían recibido o no la VCN. De los 317 restantes, 253 (79.8%) habían recibido alguna dosis de VCN. Globalmente, el porcentaje de pacientes encuestados mayores de 6 meses que habían recibido al menos 3 dosis de VCN fue del 72.0%. Entre los 206 pacientes mayores de 15 meses de edad, 163 (79.1%) había recibido alguna dosis de VCN. De ellos, en 13 casos (6.2%) los acompañantes desconocían el número de dosis que había recibido. De los 150 restantes, 3 (2.0%) habían recibido una única dosis de VCN, 7 (4.6%) habían recibido 2 dosis, 37 (24.6%) habían recibido 3 dosis y 103 (68.6%) habían recibido 4 dosis. Conclusiones. Aunque cerca del 80% de los pacientes atendidos en nuestro SUP ha recibido alguna dosis de VCN, un porcentaje significativo de ellos no ha recibido la pauta completa recomendada por la AEP. La irregular cobertura vacunal frente al neumococo en nuestra área hace recomendable establecer sistemas de vigilancia epidemiológica y tener en cuenta el estado vacunal en los protocolos de manejo del lactante febril.

7 61 Comunicaciones breves DISMINUCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASORA TRAS LA Introducción DE LA VACUNA NEUMO- CÓCICA 13 VALENTE. Cahís N 1, Pineda V 1, Fontanals D 2, Monterde C 1, Bonil V 1, Travería FJ 1. 1Servicio de Pediatría, 2 Unidad de Microbiología de la UDIAT, Centro Diagnóstico. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Introducción. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de infección bacteriana invasiva adquirida en la comunidad durante la infancia. En 2001 se comercializó la vacuna antineumocócica conjugada 7 valente (VCN7v, Prevenar ) en España y en 2010 la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente (VCN13v, Prevenar 13 ), que incluye un mayor número de serotipos. Desde entonces se han producido cambios epidemiológicos en la Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI). Objetivos. Evaluar incidencia, formas clínicas, distribución de serotipos causales y edad de presentación de ENI en nuestro centro, antes ( ) y después ( ) de la introducción de la VCN13v. Metodología. Estudio prospectivo, de enero de 2006 a diciembre de 2014, de los casos de ENI en nuestro centro, que atiende a años, comparando el período anterior ( ) y posterior ( ) a la introducción de la VCN13v. Se define ENI como el aislamiento por cultivo convencional de S. pneumoniae en líquidos estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, pleural o articular). Se estudia, mediante encuesta y revisión de carné de salud, la tasa de vacunación antineumocócica de nuestra área. Resultados. La incidencia de ENI en nuestro centro fue de 20.2 casos/ habitantes 15 años en el y de 8.9 casos en el , asimismo de 54.8 y 32.5 en < 2 años, respectivamente. Ello supone una disminución del 58% en 15 años (p<0.04) y del 42% en < 2 años (p<0.43). Durante el período se diagnosticaron 51 casos de ENI: 16 bacteriemias (31%), 32 neumonías (63%), 2 meningitis (4%) y 1 artritis (2%), distribución similar respecto al período con 27 casos de ENI: 8 bacteriemias (30%), 17 neumonías (63%) y 2 meningitis (7%). Los serotipos más prevalentes antes de la introducción de la VCN13v fueron: 1 (17 casos), 19A (6 casos), 7F (6 casos) y 5 (5 casos), y tras su introducción. 14 (5 casos), 3 (3 casos), 19A (3 casos), 7F (2 casos), 23B (2 casos) y 1 (2 casos). La VCN7v únicamente cubría el 14% de los serotipos causales durante el período , mientras que la VCN13v cubre actualmente el 71%. La edad media en el período fue de 3 años y 6 meses (R: 1 mes-14 años) frente al período que fue de 2 años y 6 meses (R: 2 meses-7 años y 9 meses). La tasa de vacunación antineumocócica fue de 52% (2008) y 55% (2014). Conclusiones. Tras la introducción de la VCN13v, con una tasa vacunal del 55%, la incidencia de la ENI ha disminuido de forma significativa (58%, p>0.042) en 15 años en nuestra área. La distribución porcentual de las formas clínicas antes y después de la introducción de la VCN13v es similar, pero ha disminuido la edad media de los casos. Mientras que la VCN7v solo cubría el 14% de los serotipos causales en el período , la VCN13v cubre el 71% de los actuales. En consecuencia, si vacunáramos de forma sistemática, disminuiría aún más la incidencia de la ENI. Los resultados de nuestro estudio apoyan la implementación de la VCN13v como vacuna sistemática en la infancia.

8 62 Comunicaciones breves EVALUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE HEMOCULTIVO EN UN SERVICIO DE. Salgado Reguero Esther, Vaquero Iñigo Ibone, Garayoa Arizcuren B, Lecea Malagón E, Viguria Sánchez N. Urgencias de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Introducción. El hemocultivo es la herramienta de elección diagnóstica para confirmar la bacteriemia y aislar el agente causal. Su resultado puede estar influenciado entre otros, por la técnica de recogida de muestra. Se considera un estandar de calidad una tasa de contaminación inferior al 3%. En nuestra unidad durante el período de 15 septiembre 2013 a 31 diciembre del mismo año se recogieron muestras y su contaminación fue de 10% (80 contaminantes/ 785 hemocultivos extraídos). Objetivos. Estudiar la influencia de la técnica de recogida de hemocultivos en la tasa de contaminación en nuestra unidad. Metodología. Estudio descriptivo retrospectivo realizado por enfermeras y médicos de la unidad que consistió en rellenar una encuesta anónima con 15 ítems, consensuada previamente con el Servicio de Medicina Preventiva y Microbiología, sobre la técnica de extracción de hemocultivos con tres posibles respuestas, sí se realizó/no se realizó/no se consideró necesario. Resultados. Las encuestas obtenidas fueron 29. Los resultados más evidentes son los que se muestran a continuación: 1. 20% no realizaba lavado de manos con solución hidroalcohólica previo a realizar el procedimiento % respondieron que no utilizaban guantes estériles % no desinfectaba los tapones de goma de los frascos % no dejaba secar el tiempo oportuno el antiséptico empleado ,8% afirmaba que colocaba gasa no estéril previo a extracción de aguja % no consideraba necesario el empleo de mascarilla. Conclusiones. Concluimos que cometemos numerosos errores en la técnica de extracción de hemocultivos lo que ayuda a explicar la elevada tasa de contaminación. Iniciamos una intervención de modificación de técnica aséptica a técnica estéril.

9 63 Comunicaciones breves CÓMO MEJORAR EL RENDIMIENTO DEL HEMOCULTIVO EN?: INDICACIONES DE EXTRAC- CIÓN. Sánchez Marco SB 1, Martínez Redondo I 1, Morilla Morales E 2, Sancho Gracia E 1, Pérez Delgado R 1, Galé Ansó I 1. 1 Unidad de Urgencias, 2 Unidad de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Introducción. En la actividad diaria de los servicios de Urgencias existen una gran cantidad de situaciones clínicas en las cuales deben obtenerse hemocultivos, establecidas por las guías de práctica clínica y los protocolos. Sin embargo en ocasiones la rentabilidad del estudio puede quedar limitada por diversos factores como la ausencia de indicación de extracción, lo que además supone un gasto sanitario innecesario. Objetivos. Analizar las principales patologías clínicas en las que se solicitan hemocultivos desde nuestra unidad de Urgencias Pediátricas y valorar si se ajustan a las indicaciones establecidas actualmente en protocolos y guías de práctica clínica vigentes. Pacientes y Métodos. Análisis retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de Urgencias de un hospital terciario durante un periodo de 6 meses (Enero 2014 Junio 2014) en los que se obtuvo una muestra para hemocultivo, valorando la patología asociada y la existencia o no de indicación. Consideramos una correcta indicación la presencia de alguna de las siguientes situaciones clínicas: sospecha de sepsis, fiebre sin foco con marcadores de infección bacteriana, fiebre de origen desconocido, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, sospecha de infección invasiva como meningitis, neumonía, pielonefritis, artritis séptica, osteomielitis y fiebre en huésped inmunocomprometido. Resultados. Se analizaron historias de niños con una edad comprendida entre la semana de vida y los 14 años (media 3,23 años, mediana 2 años). Según indicaciones establecidas en diferentes protocolos, se puso de manifiesto que, de los 369 hemocultivos obtenidos, 253 (68,6%) cumplían criterios para su extracción, mientras que 116 (31,4%) no. Los motivos más frecuentes para su solicitud fueron: fiebre sin foco 159 casos (43,1%), seguida de fiebre en procesos de: gastroenteritis aguda 28 casos (7,6%) e infección de vías respiratorias altas 26 casos (7%); fiebre prolongada 19 casos (5,1%), neumonía 18 casos (4,9%), fiebre y petequias 16 casos (4,3%), faringoamigdalitis 14 casos (3,8%), gripe 11 casos (3%) e infección del tracto urinario 9 casos (2,4%), entre otros menos frecuentes. Respecto a los resultados obtenidos del hemocultivo, 316 casos (85,7%) fueron negativos; 47 casos presentaban contaminación (12,7%). Entre los contaminados presentaban indicación de extracción 35 casos de los 47 (74,4%). Fueron positivos 6 hemocultivos (1,6%) de los cuales 3 fueron secundarios a artritis séptica, y otros 3 positivos en pacientes inmunocomprometidos a nivel de catéter central presentando todos (100%) indicación correcta de extracción. Los motivos más frecuentes de extracción no justificada son: gastroenteritis aguda, infección respiratoria de vías altas y faringoamigdalitis aguda. Conclusiones. Los datos obtenidos en el presente estudio ponen en evidencia la falta de indicación correcta en gran porcentaje de los hemocultivos obtenidos en Urgencias. Estos datos unidos a la elevada tasa de contaminación demuestran la necesidad de adaptar la extracción a las indicaciones establecidas para rentabilizar al máximo una prueba tan valiosa. A pesar de las actualizaciones periódicas de los protocolos clínicos; el hemocultivo exige una intervención mucho más específica que estamos realizando en este momento.

10 64 Comunicaciones breves ANÁLISIS DE LOS HEMOCULTIVOS POSITIVOS REALIZADOS EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS. Ormazabal Gaztañaga G 1, De Llobet Cucalon AL 1, Muñoz Bernal JA 2, Landa Maya JJ 2, López Olaizola M 3, García-Arenzana Anguera JM 3. 1 Servicio Pediatría, 2 Unidad de Urgencias de Pediatría, 3 Servicio de Microbiología. H.U. Donostia. San Sebastián. Introducción y Objetivos. La realización de hemocultivos (HC) en pacientes con síndrome febril es una práctica habitual en Urgencias. El objetivo del estudio es revisar los HC, analizar los casos de los HC con crecimiento bacteriano, así como el impacto del resultado positivo en la actitud terapéutica. Metodología: Estudio descriptivo, observacional, por revisión de historias clínicas, de los casos con HC positivo recogidos en la Sección de Urgencias durante 36 meses (1/01/12 a 31/12/14) en niños entre 0 y 14 años de edad. Se analizan variables epidemiológicas, clínico-analíticas y tratamientos. Resultados. En el periodo estudiado hubo urgencias. El número total de HC realizados fue 5.466; (91,87%) fueron negativos y en 443 (8,1%) hubo crecimiento bacteriano, considerado verdadero positivo en 78 (17,6%) casos y contaminante en 365 (82,3%), fundamentalmente por microorganismos de la microbiota cutánea habitual. La tasa de contaminación fue de 6,7% del total de los HC. La mediana de edad de los pacientes con HC verdadero positivo fue 21 meses (r: 0-163); 66,67% (n=52) eran varones. El 90,3% (n=56) tenía inmunizaciones al día, excluyendo los menores de 2 meses que no habían iniciado vacunación (n=18). El 82,1% (n=64) refería fiebre previa a la recogida de HC de 1,11 días de evolución y el 76,56% (n=49) presentó temperatura axilar superior a 38,6ºC. Las patologías que más se asociaron a bacteriemia fueron neumonía 15,38% (n=12) e infección urinaria 14,10% (n=11). Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron S. pneumoniae (20,5%), E. coli (12,8%), S. aureus (10,26%) y S. pyogenes (10,26%). El 50% (n=8) de los casos con HC positivo a S. pneumoniae había recibido al menos 3 dosis de vacuna conjugada antineumocócica 7 o 13-valente, siendo en todos los casos serotipos de S. pneumoniae no cubiertos en dichas vacunas. Hubo 8,9% (n=7) de bacteriemias asociadas a catéter. El 92,31% (n=72) fueron hospitalizados, evolucionando favorablemente 97,2% (n=70), con estancia media hospitalaria de 11,06 días. Dos pacientes fallecieron por fallo multiorgánico, aislándose K. kingae y S. pneumoniae en los HC. El 20,51% (n=16) requirió ingreso en Cuidados intensivos Pediátricos. Recibieron antibiótico intravenoso una media de 11,06 días. El antibiótico empírico administrado fue adecuado en el 89,04%. En el 16,7% (n=13) el resultado del HC positivo supuso un cambio de actitud terapéutica, iniciándose antibioterapia en 5 casos. Conclusiones. Los HC verdaderos positivos son más frecuentes en lactantes febriles. El S. pneumoniae es el microorganismo predominante. Los serotipos de S. pneumoniae aislados en los HC de pacientes con vacunación antineumocócica completa eran serotipos no vacunales. La mayoría de los microorganismos que crecieron en los HC estaban cubiertos con el tratamiento antibiótico empírico iniciado. Hemos observado una alta tasa de contaminación, que obliga a revisar y a formar en el procedimiento de extracción para reducir dicha tasa.

11 65 Comunicaciones breves FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS INFECCIONES BACTERIANA INVASIVAS EN LA EDAD PEDIÁTRICA. Valle Ortiz JR, Gangoiti Goikoetxea I, Benito Fernández J, Gómez Cortés B, Mintegi Raso S. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. Introducción. El corto tiempo de evolución de los síntomas con el que los pacientes consultan en Urgencias, condiciona que signos y síntomas clásicos de ciertas enfermedades sean infrecuentes hoy en día. Conocer la manera de presentación de las infecciones bacterianas invasivas, puede facilitar la identificación de pacientes susceptibles de realización de pruebas y administración de tratamiento antibiótico. Objetivo. Conocer las formas de presentación de las infecciones bacterianas invasivas, en pacientes que consultan en un Servicio de Urgencias Pediátricas (SUP). Métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo de una cohorte de niños menores de 14 años diagnosticados de una infección bacteriana invasiva (IBI, aislamiento de una bacteria en sangre y/o LCR) en un SUP de un hospital terciario entre enero de 2008 y diciembre de Se estudiaron las características en relación con las diferentes bacterias y cuadros clínicos generados. Resultados. En el periodo de estudio se registraron episodios en el SUP, 194 diagnosticados de IBI (0.048%, IC 95% ). Cerca del 50% consultaron en las primeras 12 horas (presentando como cuadro clínico más frecuente fiebre sin focalidad) y el triángulo de evaluación pediátrico (TEP) estuvo alterado en 51 (26.2%, siendo la disfunción neurológica el diagnóstico fisiopatológico más habitual). La IBI neumocócica fue la más frecuente (63; 32.4%), sobre todo la bacteriemia oculta, en niños de 3-24 meses de edad y neumonía en mayores. El 90% de los niños con meningitis neumocócica tenían un TEP alterado. Se aisló Neisseria meningitidis en 37 (19.0%), sobre todo en sepsis, la mitad eran niños menores de 1 año y un tercio de los casos tenían un TEP alterado. La E. coli se identificó en 29 (14,9%), sobre todo en niños menores de 1 año (86.2%), con ITU asociada (23, 79.3%) y más del 90% con un TEP normal. El S. aureus se aisló en 18 (9,3%), sobre todo niños mayores de 2 años (12/18) con artritis (8) y bacteriemia (6), todos salvo uno, con TEP normal. Los pacientes con diagnóstico de sepsis/shock y bacteriemia oculta consultaron con un menor tiempo de evolución de los síntomas. Conclusiones. La presentación clínica de las infecciones bacterianas invasivas pediátricas varía de manera importante en relación con la bacteria implicada y el diagnóstico final, mostrando el TEP un mayor rendimiento en cuadros más graves.

12 66 Comunicaciones breves INFECCIONES BACTERIANAS EN MENORES DE 90 DÍAS CON FIEBRE SIN FOCO: CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y MI- CROBIOLÓGICOS. Martínez Virumbrales L, Morientes Carbajo O, Mintegi Raso S, García González S, Benito Fernández J, Gómez Cortés B. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo. Objetivos. Conocer la prevalencia actual de infección bacteriana no invasiva (IBNI) y de infección bacteriana invasiva (IBI) en los lactantes febriles menores de 90 días con fiebre sin foco (FSF), los cuadros clínicos identificados y las bacterias causantes. Metodología. Estudio descriptivo basado en el registro prospectivo de todos los lactantes 90 días con FSF atendidos en un Servicio de Urgencias de Pediatría de un hospital terciario (1 Septiembre Agosto 2014). Se incluye aquellos lactantes en los que se identifica el foco de la fiebre durante el ingreso o en visita posterior. Se recogen datos epidemiológicos, resultados de pruebas complementarias, diagnóstico y destino de cada paciente. Se definió IBI como el aislamiento de bacteria patógena en sangre, líquido cefalorraquídeo u otro líquido estéril. Se consideró IBNIs a las infecciones de orina (urocultivo > 10,000 UFC/mm 3 con leucocituria asociada) y a las gastroenteritis bacterianas. Resultados. Se atendieron 2,555 lactantes con FSF y una Tª 38ºC registrada en domicilio y/o a su llegada al SUP. De ellos, 68 pacientes (2.7%) tuvieron una IBI (mediana de edad: 31 días [rango IQ ]): 26 infecciones del tracto urinario (ITUs) con bacteriemia asociada, 22 bacteriemias ocultas, 9 meningitis bacterianas, 8 sepsis, 2 celulitis con bacteriemia asociada y 1 OMA con bacteriemia asociada. Otros 376 pacientes (14.7%) tuvieron una IBNI (mediana de edad: 56 días [rango IQ ]): 374 ITUs no bacteriémicas y 2 GEAs bacterianas. La principal bacteria causante de IBI en todos los grupos de edad fue la E. coli (27; 39.7%), seguido por el S. agalactiae (14; 20.5%). Cinco IBIs por S. agalactiae se dieron en mayores de 30 días. Se diagnosticaron 6 IBIs por S. pneumoniae (8.8%), identificándose 5 en los 7 años previos a la introducción de la VCN-13v y 1 en los 4 años siguientes (prevalencia 0.32% vs 0.09%; n.s.). Se aisló un E. faecalis en 6 pacientes. La mediana de edad de los 17 pacientes diagnosticados de sepsis y/o meningitis fue de 17 días (rango IQ ]). La principal bacteria aislada fue el S. agalactiae (6; 35.2%), seguida de la E. coli (3; 17.6%) y la L. monocytogenes (3; 17.6%). De las 3 IBIs por L. monocytogenes, se diagnosticó una en los últimos 7 años. La prevalencia de IBI en lactantes >21 días con buen estado general y tira reactiva de orina sin leucocituria fue de 1.1% (vs 6.0% si no presentaba alguno de estos tres factores; OR 5.56 [IC 95%: ]. Conclusiones. la E. coli ha superado al S. agalactaie como principal agente causal de infección bacteriana en el lactante pequeño, aunque este último sigue siendo la primera causa de sepsis-meningitis. La Listeria presenta en la actualidad un papel anecdótico como agente causal de infección en este grupo de edad y el número de IBIs por neumococo ha disminuido en los últimos años. Dentro de las infecciones bacterianas, la mayor invasividad se relaciona con menor edad del paciente. El estado general, la edad y la tira reactiva de orina permiten identificar y un subgrupo con menor riesgo de IBI.

13 67 Comunicaciones breves NEUTROPENIAS DETECTADAS EN NIÑOS SANOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Prieto Heredia MA, Romero Montero AM, Castellano Martínez A, Salazar Oliva P, Hernández González A, Jiménez Oyarzabal M. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Objetivos. Generalmente asociamos neutropenia con un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas graves; sin embargo, su significado es diferente cuando se presenta en niños sanos sin enfermedades de base. El objetivo de este estudio ha sido revisar las neutropenias detectadas en pacientes sanos, con objeto de valorar su manejo e introducir los cambios necesarios para hacerlo más adecuado. Metodología. Estudio descriptivo retrospectivo de las historias clínicas de niños sin enfermedades de base, diagnosticados de neutropenia durante su atención en el Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel en los años 2013 y Se excluyeron pacientes con enfermedades conocidas que las justificasen. Los datos fueron extraídos del sistema informatizado que recoge los datos asistenciales en urgencias y de la historia de salud. Resultados. Se revisaron 49 casos (61% varones). Intervalos de edad: < 6 meses (35%), de 6 meses a 2 años (51%), de 2 a 6 años (12%) y > 6 años (2%). Los principales motivos de consulta fueron: fiebre (77,5%), sintomatología catarral (32,65%), exantema (18,4%), hiporexia (18,4%), diarrea (14,3%) y decaimiento (8,2%). Un 26,5% habían tenido un cuadro infeccioso en las dos semanas previas. Presentaron neutropenia Leve ( neutrófilos/mm 3 ) 22,45%, Moderada ( ) 38,75% y Grave (< 500) 38,75%. Se detectaron alteraciones en otras series hematológicas en un 16,3% (50% anemias y 50% trombopenias); un 93,2% presentaron niveles de PCR < 30 mg/l. El 63,3% recuperó completamente el número de neutrófilos, 8,16% parcialmente, 10,2% mantuvieron cifras similares y en un 18,4% no consta control analítico posterior. La mediana del tiempo de normalización fue 10 días (Rango: días). Se realizó frotis sanguíneo en el 38,8% y serologías víricas en el 24,5% (33,3% positivas). Ingresaron por neutropenia un 20,4% (10 casos), 50% con neutropenia grave y 40% moderada. Se realizó seguimiento en Urgencias (45%), en Atención Primaria (41%) y por Hematología (6%). En tan solo 3 casos (6,12%) se pautó antibioterapia profiláctica (los 3 tenían neutropenia grave). La neutropenia se atribuyó a probable viriasis en el 96% de casos, hubo un caso de púrpura trombocitopénica idiopática y otro de neutropenia central por bloqueo madurativo de la granulopoyesis. En ningún caso se constató infección severa ni ingreso posterior relacionado con la neutropenia. Conclusiones. El 86% de las neutropenias fueron detectadas en menores de 2 años, esto podría deberse a la mayor realización de analíticas ante procesos febriles en este grupo de edad; aunque no se puede descartar una mayor susceptibilidad a su desarrollo. Casi dos tercios de las neutropenias se normalizaron completamente, pero en algo más de un 35% no se completaron controles hasta su recuperación o no se hicieron tras el alta, lo que induce a cambiar la estrategia de seguimiento si queremos hacerla más segura. La inmensa mayoría de las neutropenias se atribuyó a procesos víricos inespecíficos. Dado que no se detectaron complicaciones por la neutropenia en este grupo de pacientes, parece adecuado un seguimiento ambulatorio en la mayor parte de ellos.

14 68 Comunicaciones breves UTILIDAD DE PCR Y PCT PARA PREDECIR INFECCIÓN GRAVE EN NIÑOS CON NEUTROPENIA FEBRIL. Almodóvar Martín JL, Rodríguez Manchón S, Jiménez Legido M, Martín Díaz MJ. Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Objetivos. Analizar el valor predictivo de la procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR) para detectar infección grave en pacientes con enfermedades oncohematológicas que presentan fiebre y neutropenia. Métodos. Se ha realizado una revisión retrospectiva de los pacientes con enfermedades oncohematológicas de base, que consultaron en el servicio de urgencias pediátricas por fiebre en los años 2013 y 2014, y presentaban neutropenia (neutrófilos totales < 1500). Se han recogido los siguientes datos clínico-epidemiológicos: edad, patología basal, fecha del último ciclo de quimioterapia, trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), tratamiento actual con corticoides y/o ciclosporina, horas de fiebre antes de la consulta, sintomatología asociada, constantes vitales a su llegada, necesidad de ingreso y duración del mismo, necesidad o no de cuidados intensivos y antibioterapia recibida. Se registran los siguientes datos de laboratorio: leucocitos y neutrófilos totales en sangre periférica, PCR (mg/dl), PCT (ng/ml) y hemocultivo. Se han considerado criterios de infección grave: 1. Hemocultivo positivo. 2. Inestabilidad hemodinámica que precisa expansión de volumen. 3. Inestabilidad hemodinámica que precisa drogas vasoactivas. 4 Ingreso en UCIP. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS Resultados. Hemos encontrado 75 pacientes, con una media de edad de 6,9 años (mediana 4,6 años). Como patología basal, 17 niños (22,7%) presentaban tumor sólido, 30 (40%) leucemia linfoblástica aguda tipo B, 2 (2,7%) leucemia linfoblástica aguda T, 7 (9,3%) leucemia mieloide aguda y 19 (25,3%) otras enfermedades hematológicas que producen neutropenia. 9 pacientes (13,3%) había recibido TPH. El 73,3% se encontraba en tratamiento quimioterápico, 21 niños (28%) recibían corticoterapia y 4 (5,3%) ciclosporina. La media de horas previas de fiebre fue de 17,2 horas (mediana 4,5). La sintomatología asociada según frecuencia fue: respiratoria 48%, digestiva 17,3%, afectación de piel y/o mucosas 12%, otorrinolaringológica 4% y el 18,7% no presentaba foco aparente. Recibió antibioterapia el 81,3% de los pacientes y se ingresó al 66%. En el momento de la consulta 3 (4%) pacientes presentaban hipotensión y 32 (42,7%) taquicardia. La cifra media de leucocitos fue 2428 por mm 3 (mediana 2015); neutrófilos 832 por mm 3 (mediana 880); PCR 3,3 mg/dl (mediana 1,6); PCT 0,39 ng/ml (mediana 0,15). 19 casos reunieron uno o más criterios de infección grave: 8 (42,1%) hemocultivos positivos; 12 casos (63,2%) precisaron expansión de volumen; 3 (15%) ingresaron en UCIP y solo 1 precisó soporte con drogas vasoactivas. La cifra media de PCR en estos pacientes fue de 3,7 mg/dl (mediana 2,8) y la de PCT 0,39 ng/ml (mediana 0,22), sin que existan diferencias estadísticamente significativas con el grupo sin criterios de infección grave. Seleccionando los pacientes con PCT>0,5 ng/ml, solo 3 cumplían algún criterio de infección grave. De 18 casos con PCR>4 mg/dl, solo 5 cumplían algún criterio de infección grave. Conclusiones. Los resultados encontrados en nuestra muestra no permiten identificar un punto de corte de PCT o PCR que predigan mayor riesgo de infección grave en este grupo de pacientes. Se han perdido datos acerca de las horas de evolución de la fiebre, lo cual probablemente podría influir en los resultados.

15 69 Comunicaciones breves ALTERACIÓN DE LA PROCALCITONINA EN NIÑOS CON INFECCIÓN POR ADENOVIRUS. Aparicio Casares H, Segura Ramirez DK, Palacios Loro ML, Moya Dionisio V, Rodríguez García L, Gutiérrez Alonso S. Área de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Objetivos. Las infecciones provocadas por adenovirus pueden producir leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, de forma que a veces resulta difícil diferenciar esta infección viral de una bacteriana. Objetivo. Evaluar el comportamiento de los niveles de procalcitonina (PCT) en niños con enfermedad por adenovirus. Metodología. Se realiza un estudio observacional descriptivo retrospectivo e histórico, analizando los niveles de PCT y proteína C reactiva (PCR) en niños que presentaron infección por adenovirus, detectado en Urgencias de Pediatría durante los años 2008 y 2009 en un hospital de 3º nivel. Hemos considerado que niveles elevados de PCT por encima de 0,5 ng/ml pueden indicar la presencia de infección bacteriana. El rango de normalidad de PCR se consideró 0,1-0,5 mg/dl. El límite inferior de detección de la PCR en nuestro laboratorio es 0,1 mg/dl. El diagnóstico de infección por adenovirus se consideró ante una PCR positiva del mismo en sangre. Además se incluyeron las siguientes variables: sexo, edad, presencia de fiebre, infecciones víricas concomitantes y necesidad de ingreso. Se excluyeron los que presentaban cultivos bacterianos positivos o sin datos suficientes para su valoración. Test estadísticos utilizados: T-student. Resultados. Se incluyeron 118 niños. 49 fueron excluidos por falta de datos y 5 por mostrar infección bacteriana en el hemocultivo o en otros cultivos. Los pacientes que presentaban infección por adenovirus con PCR positiva en sangre y sin infección bacteriana demostrada fueron 64. Estos tenían edades comprendidas entre los 0 y los 366 meses (media 26 meses). 31 fueron varones. El 37,5% mostraron infección por adenovirus exclusivamente y el 51,6% asociaron infección por otros virus. Precisó ingreso el 20%. Existió clínica de fiebre en el 90,5% de los casos y la media de duración fue de 53,13 horas. El 25% recibieron tratamiento antibiótico. El valor medio de la PCR fue 4,28 mg/dl (DS 6,58) y de la PCT 0,9 ng/ml (DS 2,3). Dentro de los niños que presentaron solo infección por adenovirus, los valores medios de PCR y PCT fueron 5,58 mg/dl y 1 ng/ml respectivamente, y dentro de los que presentaron coinfección por otros virus 3 mg/dl y 0,58 ng/ml. El 71,9% de los niños tuvieron una PCT normal, 15,6% entre 0,5-1 ng/ml, 4,7% entre 1-2 ng/ml y 7,8% > 2 ng/ml. 5 niños de la muestra tuvieron niveles de PCT superiores a 1,28 ng/ml. Conclusiones. En relación con los hallazgos de nuestra serie, la mayor parte de los casos de infección por adenovirus no asocia elevación de la PCT, pero un cierto porcentaje puede presentarla. Por lo tanto, una PCT positiva no excluye la posibilidad de una infección por adenovirus como agente etiológico único, aunque esta no debe ser la primera hipótesis diagnóstica. En futuras revisiones, podría ser interesante ampliar la muestra de estudio para ratificar estos resultados.