Antecedentes Cardivasculares: Estenosis Aortica Severa Sintomática Insuficiencia Mitral Severa HTA Dislipemia

Transcripción

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2 Motivo de Consulta Disnea y Angina CF III de tres meses de evolución. Medicación: Simvastatina 10 mg/día Clonazepam 0.5 mg /día Aspirina 100mg/dia Budesodide NBZ c/12hs Alergias Medicamentosas: niega

3 Antecedentes Mujer de 78 años Antecedentes Cardivasculares: Estenosis Aortica Severa Sintomática Insuficiencia Mitral Severa HTA Dislipemia Antecedentes Respiratorios Asma Antecedentes Oncológicos: Ca de mama (Cobaltoterapia 35 sesiones y mastectomía radical con vaciamiento ganglionar 1977) Ca de piel (epitelioma basocelular con infiltración dérmica 2002) CA de ovario (anexohisterectomía 2000)

4 Telecobaltoterapia Dosis 5000 Rads en zonas ganglionares 3000 Rads en zonas operadas Total de aplicaciones: 35 Desde: 10/01/1978 Hasta: 02/03/1978

5 Examen Físico Talla 1.62 m, Peso 55 kg PA 120/70, FC 90, FR 16, Tº 36,4 ºC, Sat 98% aa. Pulsos periféricos (+) y simétricos, parvus tardus. Choque de la punta en 6 EICI línea axilar anterior, enérgico. R1 NF R2 hipofonéticos, SS 3/6 rudo, irradiado a cuello, edemas (-), Ingurgitación yugular (-). MV + subcrepitantes bibasales, hipoventilación bilateral. Abdomen sin organomegalias. SNC: lucida, vigil, sin foco neurológico ni signos meníngeos.

6 Estudios Complementarios Estudios: Doppler de vasos de cuello: sin lesiones ETT (oct 2011): DSVI 45/ DDVI 26, FAC 42%, SIVD 13 mm PPD 12 mm AI 45 mm (27 cm2) RAO 35 mm Gradiente pico transvalvular aórtico 64, Gradiente Medio transvalvular aórtico 37 Area aórtica indexada 0.7 cm2 0,45cm2 IM severa sobreestimada por EAO Conclusiones: HVI, AAI, EAo severa, IM severa.

7 Espirometría Incapacidad ventilatoria de tipo obstructivo en grado severo Curva flujo/volumen obstructivo Respuesta al uso de β 2 no significativa Pre B2 Teórico % Pre Post B2 % Cambio FVC 1,84 (3,08) 60% 1,95 +6 FEV1 0,97 (2,64) 37% 0,89-8 % 52,7 % 45,6% PEF 3,03 (6,42) 47% 2,52-17 FEF ,46 (3,33) 14% 0,46 ---

8 Laboratorio (ambulatorio) Laboratorio HTO 39% Hb 12,1g/dl Leucocitos 7000 (N65) Plaquetas APP 95%, KPTT 30seg U 45,7mg/dl Cr 0.9mg/dl Na 137mEq/l, K 3,7mEq/L, Cl 97mEq/L

9 ECG

10 Resumen Mujer de 78 años, con E Aórtica severa mas I Mitral severa, sintomática. Con antecedentes de Ca de mama operado e irradiado. Ca de piel. Asma Fragilidad Índice de Karnofsky: 60% Índice de Charlson: 5.8

11 Conducta Tratamiento médico o invasivo? Tratamiento quirúrgico convencional o Implante valvular percutáneo?

12 Cirugía cardíaca en pacientes con tórax irradiado

13 Radioterapia Objetivo: mayor número posible de curaciones con un mínimo de complicaciones. Indicación: oncólogo radioterapeuta según examen clínico, estadificación, determinación de volumen blanco, plan de tratamiento, cálculos radiofísicos. Valoración: fraccionamiento, dosis total, calidad del haz. A bajos niveles de energía mayor daño en superficie, con altos niveles de energía mayor daño en profundidad. Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, CA mama, pulmón, esófago

14 Complicaciones Piel y tejido celular subcutáneo: epitelitis, telangiectasias, celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica. Pared Torácica: fractura de costilla, fibrosis de la pared torácica, dolor de la pared torácica, mielitis, neuritis de plexo braquial, arteritis, miositis. Pulmonares: neumonitis. Esofágicas: esofagitis. Del miembro superior homolateral: linfedema, dolor y/o debilidad del miembro. De la mama: mastitis, fibrosis, mal resultado estético. Tumores radioinducidos: angiosarcoma.

15 Complicaciones cardíacas Enfermedad Pericárdica Miocardio y endocardio Enfermedad coronaria Disfunción valvular Sistema de conducción

16 Enfermedad pericárdica Pericarditis aguda: 1 er año post radiación Derrame pericárdico: posterior a 15 meses Pericarditis constrictiva: posterior a 48 meses Miocardio y endocardio Fibrosis moicárdica Fibrosis instersticial del VD Engrosamiento endocárdico del VD Enfermedad coronaria Disfunción valvular Sistema de conducción Afecta ostium y segmentos proximales de vasos epicárdicos Angina o IAM Fibrosis de las valvas 43% mitral (insuficiencia) - 37% aórtica (estenosis) 13% tricúspide - 7% pulmonar Menos frecuentemente afectada Bloqueo de rama derecha o bloqueo AV completo Marcapasos secuenciales por disfunción del VD

17 Decisión del paciente? QUIROFANO

18 Score de Riesgo EuroEscore: 11% STS: 5%

19 Tratamiento Se decide en forma multidisciplinaria realizar pre screening para TAVI

20 Estudios pre implante Aortograma Torácico Estudio de Miembros Inferiores

21 Estudios pre implante Coronariografía Derecha Coronariografía Izquierda

22 Estudios pre implante ETT medición de gradientes ETE medición de diámetros

23 Paciente apta para TAVI 6/5/12: Se interna en UCO 7/5/12: Cirugía Implante Valvular Aórtico percutáneo Laboratorio ingreso: Hto 39%, Hb 12g/dl, GB 7000 (N 65), Plaq , APP 95%, KPTT 30, U 45, Cr 0.9, Na 137mEq/l, K 3,7mEq/l

24 ECG pre implante

25 Procedimiento Anestesia general, disección de arteria femoral derecha, introductor 18Fr Punción venosa se progresa catéter de MCP transitorio en VD. Se miden gradientes transvalvulares (80mmHg) preimplante valvular. Se predilata válvula aórtica con balón 20mm y luego se implanta exitosamente válvula percutánea autoexpandible.

26 Procedimiento

27 Procedimiento

28 Post quirúrgico inmediato Hipotensión marcada y bradicardia extrema. Se diagnostica por ETT taponamiento cardíaco. Pericardiocentesis de 700cc de sangre, restituyéndose a la normalidad los parámetros hemodinámicos.

29 Taponamiento La tríada de Beck representa la clásica presentación clínica en pacientes con taponamiento cardíaco: Hipotensión Ingurgitación yugular Ruidos cardíacos hipofonéticos Mattox KL, Limacher MC, Feliciano DR, et al. Cardiac evaluaution following heart injury. J Trauma. 1985; 25:

30 UCO Paciente asintomática, extubada. TA 130/60, FC 90l/min, FR 18, Tº 37,3 ºC R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 foco mitral, frote pericárdico. MV (+), hipoventilación generalizada Lucida, vigil, sin foco motor. Diuresis conservada. Laboratorio: Hto 32%, Hb11.3, GB (N 88), Plaq , KPTT 39, APP 75% Gl 56, cr 0.6, U 27, Na 144, K 2.45 Gases: 7.42/41.1/115/26.3/98% Rx: ICT 0,5, senos libres, HTVCP leve

31 ECG

32 Horas después evoluciona con FAARV sin descompensación hemodinámica, la cual revierte con amiodarona en forma transitoria. Ecotranstorácico derrame pericárdico leve Continúa con evolución favorable, sin signos de IC, se retira Marcapaso transitorio. Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular: se decide anticoagulación.

33 Alta 14/5/12 ETT: Dilatación moderad de AI (28 cm 2 ) - IM severa (ORE 60) - Gradiente pico aórtico leve (17,1mmHg), sin insuficiencia - Derrame percárdico leve anterior - FSVI y FSVD conservada. Laboratorio: Hto 32%, GB 8800 (N 70), Plaq , U 20, cr 0.6, Iono 138/3,7 KPTT 35, RIN 2.02 Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol 2,5mg c/12h, acenocumarol, omeprazol, fluticasona salmeterol, salbutamol.

34 Discusión Problemática actual de la Estenosis Aórtica severa Qué es la válvula aórtica percutánea A quiénes está dirigido el tratamiento En qué consiste el procedimiento Cuales son los resultados globales y locales

35 Evolución de la estenosis aórtica 1.S.J Lester et al.chest 1998 Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968

36 40% de pacientes estan subtratados Porcentaje de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática tratados NO CRV Aórtica CRV Aórtica

37 Perspectiva actual X 40% 5% >75 años con Estenosis Ao Severa Pacientes no tratados

38 Reemplazo Valvular Percutáneo Dispositivos Actuales Edwards ~ 40000pacientes CoreValve ~ pacientes

39 Reemplazo Valvular Percutáneo Dispositivos Actuales Edwards ~ pacientes Corevalve ~ pacientes

40 Una válvula con dos tipos de accesos

41 Reemplazo Valvular Percutáneo Válvula de Pericardio Porcino Stent autoexpandible de nitinol Parcialmente reposicionable 18FR 1 Generación 25F 2 Generación 21F 3 Generación 18F CoreValve ~ pacientes

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43 Colocación de Válvula Autoexpandible

44 En Quienes? Estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico Edad Avanzada Deterioro FSVI COMORBILIDADES Aorta Porcelana IRC Severa EPOC Cáncer Enfermedad Sistémicas EC, ACV, IAM reciente Radioterapia previa

45 Selección del Paciente CARDIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS CARDIÓLOGOS CLÍNICOS CIRUJANOS CARDIOVASCULARES EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ANESTESIÓLOGOS ESPECIALISTAS EN IMÁGENES ELECTROFISIÓLOGOS

46 Selección del Paciente ESTABLECER LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS EVALUACIÓN SEVERIDAD EXPECTATIVA DE VIDA RIESGO QUIRÚRGICO EUROSCORE STS SCORE

47 EUROscore

48 STS Score

49 Estudios para la selección del paciente Cinecoronariografía + Aortograma Enfermedad coronaria Distancia entre anillo-orígenes coronarios Angulación VI-Aorta y cayado aórtico Enfermedad de la aorta ascendente y descendente Ecocardiograma, angiografía, multislice TAC o angiormn Medición de Anillo Valvular y FSVI Acceso vascular: dimensiones de los vasos ilio-femoral (o subclavio), enfermedad, tortuosidad y calcificación Angiografía Multislice TAC Angio resonancia

50 Selección de Pacientes

51 Contraindicaciones generales Anillo Aórtico < 20mm o >29mm Válvula Bicúspide (relativa) Calcificación muy severa de la válvula Fuga paravalvular Marcapaso definitivo Aorta ascendente > 45mm Para Autoexpandibles Inaccesibilidad por enfermedad vascular periférica (femoral o subclavia) Se impone el acceso transaórtico.

52 Reingreso UCO 24/5/12 MC: Disnea CF IV, astenia, mareos. EF: TA 105/60, FC 105, FR 19, T 36ºC, sat 98% aa. Piel y mucosas secas, petequias labiales. Edemas (+), IVY (+), reflujo hepatoyugular (+), R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 irradiado a axila con foco de máxima auscultación en ápex. Pulso paradojal. MV (+), hipoventilación bibasal. Sin foco neurológico.

53 Laboratorio: Hto 26.5% Hb 8.4 GB10800 (N 69) Plaq U34 cr 0.7 iono 127/4.2 Ca 7.7 RIN 2.74 KPTT 30 APP 24 hepatograma normal albúmina 3.3g/l Rx Tórax: ICT > 0.5, corazón en botellón, derrame pleural. ECG: RS ETT: DDVI 41- FAC y FEY conservada - SIVD 14 mm - PPD 13 - AI 39 (30 cm 2 ) Rao 32 mm - IM severa - Gradientes valvulares conservados. Derrame pericárdico moderado posterior y severo anterior con colapso parcial de AD y leve de VD Se revierte anticoagulación con plasma fresco congelado

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58 26/5/12: mala evolución con disnea, Ingurgitación yugular, taquipnea y crepitantes. Hto 26% ECG: Fibrilación auricular ETT: derrame pericárdico moderado a severo posterior (predominio sobre pared libre de VI) y severo anterior con colapso parcial de AD y VD (mayor que ETT previo) Se drena pericardio (1100 cc hemático) y pleura derecha (600 cc trasudado) Mejoría sintomática

59 29/5/12: se retira drenaje pericárdico ECG: FAARV sin descompensación hemodinámica ETT control: Derrame pleural laminar posterior y leve anterior Buena evolución clínica, sin signos de insuficiencia cardíaca.

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62 Alta 31/5/12 ETT: Derrame pericárdico leve a moderado sobre pared libre de AD y VD Gradiente Ao 8.05mmHg FSVI y VD conservada. Laboratorio: Hto 29% GB 8000 U 20 cr / 3.7 APP 76% KPTT 30 Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol 5mg c/12h, amiodarona 200 mg, omeprazol, salbutamol, Fluticasona Salmeterol, Fe y ácido fólico

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