RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública Dirección General de la Salud Área Programática Salud Sexual y Reproductiva Área Programática ITS-VIH/Sida RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Uruguay

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3 REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY Ministerio de Salud Pública Ministro Dr. Jorge Basso Sub Secretaria Dra. Cristina Lustemberg Dirección General de la Salud Dr. Jorge Quian Sub Dirección General de la Salud Dra. Raquel Rosa 3

4 PRÓLOGO La Estrategia Mundial del Sector Salud contra las Infecciones de Transmisión Sexual Hacia el Fin de las ITS de la Organización Mundial de la Salud (2016), establece como objetivo poner fin al grave problema de salud pública que representa la epidemia de ITS. Esta estrategia define que la respuesta del sector salud es decisiva para lograr combatir las ITS y requiere como marco fundamental la cobertura sanitaria universal, la continuidad asistencial y un enfoque de salud pública. Nuestro país ofrece ese marco fundamental a partir de la disponibilidad de un Sistema Nacional Integrado de Salud, amplia cobertura de servicios en el primer nivel de atención con capacidades para cumplir sus funciones principales: promoción y prevención, integralidad y continuidad en la atención e interrelación con los otros niveles de atención con mecanismos de referencia-contrarreferencia adecuados, libres de discriminación, inclusivos a las personas mas vulnerables ante las ITS. Para lograr una respuesta eficiente del sector salud a las ITS, es necesario brindar herramientas actualizadas y accesibles a los equipos de salud y con este objetivo se elabora y pone a disposición el presente documento de pautas y recomendaciones. Otro objetivo principal para el Ministerio es contar con un sistema de vigilancia eficiente que brinde información de calidad y oportuna, que permita evaluar las estrategias de salud y alimente la planificación de nuevas líneas de acción. En este sentido, y de acuerdo a las recomendaciones de la OMS, se define una estrategia de vigilancia basada en el encare clínico etiológico y en el seguimiento de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antimicrobianos. Estas pautas fueron construidas por los equipos técnicos del Ministerio de Salud Pública y con participación de la Universidad de la república, Sociedades Científicas y Organizaciones de la Sociedad Civil involucradas en la temática. Esto asegura un documento final sólido y aplicable, sustentado por la validación científica y con un enfoque de salud pública. Dr. Jorge Quian Director General de la Salud 4

5 EQUIPO TÉCNICO COORDINACIÓN Dra. Susana Cabrera Dra. Ana Visconti EQUIPO TÉCNICO de ELABORACIÓN y REDACCIÓN de la GUÍA CLÍNICA Dra. Raquel Ballesté Dra. Luciana Miranda Área Programática de Salud Sexual y Reproductiva Dr. Rafael Aguirre Dr. Fabián García Lic. Psic. Agustín Bergeret Lic. Psic. Cristina Espasandín Lic. Enf. Florencia Forrisi Lic. T. Soc. Ingrid Gabrielzyk Departamento de Laboratorios de Salud Pública Dra. Cristina Mogdasy Dra. Grisel Rodríguez Dra. Rosario San Martín Departamento de Vigilancia en Salud Lic. Mónica Castro Dr. Andrés Bálsamo Dra. Renée Diverio Lic. T. Soc. Vilma Magnone 5

6 EQUIPO TÉCNICO DE VALIDACIÓN UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA. FACULTAD DE MEDICINA. Laboratorio Clínico. Hospital de Clínicas. Dra. Verónica Seija Cátedra Ginecológica A Dra. Luciana Miranda Cátedra Ginecológica B Dra. Grazzia Rey Departamento de Neonatología de CHPR Dra. Manuela de María Cátedra de Enfermedades Infecciosas Dra. Zaida Arteta Dra. Graciela Pérez Sartori Cátedra de Dermatología Dra. Caroline Agorio Escuela de Parteras Obs. Part. Elizabeth Souto UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA. FACULTAD DE QUÍMICA. Departamento de Bioquímica Clínica. Laboratorio de Microbiología Clínica Dra. Ana Acevedo Dra. Graciela Borthagaray 6

7 SOCIEDADES CIENTÍFICAS Sociedad Ginecotológica del Uruguay Dra. Natalia Pérez Sociedad de Ginecología del Interior Dra. Claudia Lanz Sociedad Uruguaya de Ginecología de la Infancia y Adolescencia Dra. Grisel Valerio Sociedad de Patología del Tracto Genital Inferior, Citología y Colposcopía del Uruguay Dr. Fernando González Asociación Obstétrica del Uruguay Obs. Part.. Leticia García Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay Dr. Marcelo Alvez Dr. Anibal Dutra Organización No Gubernamental Iniciativas Sanitarias Obst. Part. Ana Labandera Obst. Part. Fernanda Putti Un documento preliminar fue elaborado con apoyo del Fondo de Poblaciones de Naciones Unidas (UNFPA) con participación de un equipo técnico de Iniciativas Sanitarias integrado por la Prof. Dra. Raquel Ballesté y la Dra. Luciana Miranda, bajo la coordinación de las Obstetras Parteras Fernanda Putti y Ana Labandera. El documento final surge de tres jornadas de validación técnica realizadas los días 25 de mayo, 16 de junio y 12 de julio del 2016, con representación de la Facultad de Medicina, Química y Sociedades Científicas vinculadas a la temática. 7

8 ÍNDICE Capítulo I. Introducción Objetivos de la guía Definición e importancia del tema Capítulo II: ITS caracterizadas por secreción genital o Infección por Chlamydia trachomatis o Infección por Neisseria gonorrhoeae o Otros agentes: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum Capítulo III: ITS caracterizadas por flujo vaginal o Infección por Trichomonas vaginalis Capítulo IV: ITS caracterizadas por úlceras genitales o Virus Herpes Simple Capítulo V: Sífilis Capítulo VI: Enfermedad inflamatoria pélvica Capítulo VII: ITS infrecuentes caracterizadas por úlceras genitales o Linfogranuloma venéreo o Chancroide o chancro blando Capítulo VIII: Hepatitis B Capítulo IX: Ectoparásitos Capítulo X: Encare clínico-etiológico Capítulo XI: Prevención de las Infecciones de Transmisión Sexual Capítulo XII: Vigilancia epidemiológica Bibliografía Anexo 1: Formulario de vigilancia clínico/etiológica de ITS 8

9 Índice de tablas Tabla 1. Tratamiento de ITS causadas por Chlamydia trachomatis Tabla 2. Tratamiento de las ITS causadas por Neisseria gonorrhoeae Tabla 3. Tratamiento de la epididimitis Tabla 4. Tratamiento de las ITS causadas Mycoplasma genitalium y Ureaplasma spp Tabla 5. Tratamiento de la tricomoniasis genital Tabla 6. Tratamiento de la primoinfección herpética genital Tabla 7. Tratamiento de la recurrencia del herpes genital (tratamiento del episodio) Tabla 8. Tratamiento supresor del herpes genital recurrente Tabla 9. Características clínicas de la Sífilis Tabla 10. Resultados e Interpretación de las Pruebas Serológicas para Sífilis Tabla 11. Tratamiento de Sífilis Tabla 12. Pauta de desensibilización oral Tabla 13. Pauta de desensibilización parenteral con Penicilina G, IM, IV o SC Tabla 14. Planes antibióticos para tratamiento de Enfermedad Inflamatoria Pélvica Tabla 15. Tratamiento de linfogranuloma venéreo Tabla 16. Tratamiento de chancroide o chancro blando Tabla 17. Presencia de marcadores de VHB y su utilidad clínica Tabla 18. Interpretación de estudios serológicos Tabla 19. Tratamiento de sarna en adultos/as Tabla 20. Tratamiento de la Pediculosis Pubis Tabla 21. Sindromes clínicos, presentación clínica asociada y etiologías mas frecuentes Tabla 22. Agentes etiológicos, clínica y tratamiento del síndrome de úlcera Tabla 23. Manejo sindrómico de uretritis Tabla 24. Etiologías de uretritis, orientación diagnóstica y tratamiento Tabla 25. Manejo sindrómico de cervicitis Tabla 26. Manejo sindrómico de flujo Tabla 27. Etiologías de vulvovaginitis, vaginosis y cervicitis, orientación diagnóstica y tratamiento Índice de figuras Figura 1. Algoritmo tradicional para diagnóstico de Sífilis (Basado en el Laboratorio) Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de sífilis basado en el laboratorio. Tamizaje con inmunoensayo automatizado Figura 3. Algoritmo para diagnóstico de sífilis basado en el lugar de acción. Tamizaje con Prueba Rápida Figura 4. Algoritmo para diagnóstico de Sífilis VIH. Prueba Dual Sífilis VIH en el lugar de atención Figura 5. Algoritmo de síndrome de úlcera genital Figura 6. Algoritmo de síndrome de secreción uretral Figura 7. Algoritmo de síndrome de flujo Figura 8. Algoritmo de síndrome ano-rectal 9

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11 Capítulo I INTRODUCCIÓN Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) son un problema de salud pública, principalmente en países en vías de desarrollo debido a que 85% de su población es sexualmente activa; por lo que, el riesgo de contraer estas infecciones es elevado. Las fallas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar enfermedad aguda y crónica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, pérdida fetal, embarazo ectópico, cáncer anogenital y muerte prematura. Como consecuencia de los tratamientos, las complicaciones y secuelas resultantes, los costos de atención son elevados. Los profesionales de la salud tienen un rol preponderante en la prevención y tratamiento de las ITS. Este grupo de infecciones presentan manifestaciones clínicas diversas, sin embargo se pueden agrupar en aquellas que se caracterizan por uretritis y cervicitis, flujo vaginal, úlceras genitales, inflamación pélvica, proctitis, entre otras. La elaboración de una guía de diagnóstico y tratamiento de ITS se justifica por la elevada prevalencia de éstas, asociada a la gran demanda de atención médica. Se requiere realizar un adecuado diagnóstico, manejo y prevención; las recomendaciones de la guía ayudarán a disminuir el impacto socio-económico asociado a consultas y medicamentos, complicaciones, disminución de la productividad y afectación de la calidad de vida de las y los pacientes. OBJETIVOS DE LA GUÍA. El propósito de esta Guía es constituir una herramienta para facilitar la prevención, el diagnóstico y tratamiento de las ITS en adolescentes y personas adultas que se atienden en el primer o segundo nivel de atención. Y a su vez, se busca lograr una homogeneización en los criterios de manejo, una mejora en la calidad de atención, la disminución en la incidencia de las ITS y un uso eficiente de los recursos. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA Las ITS comprenden un conjunto de enfermedades infectocontagiosas, de variadas etiologías, que se manifiestan de diferente manera; siendo el mecanismo de transmisión sexual el de mayor importancia epidemiológica. Las ITS tienen efectos profundos en la salud sexual y salud reproductiva en las personas afectadas y figuran entre las cinco categorías principales por las que las y los adultos buscan atención médica. Se encuentran entre las enfermedades infecciosas más comunes y perjudiciales; estimándose que unas quinientas millones de nuevas infecciones de transmisión sexual curables, ocurren en todo el mundo cada año. 11

12 Sífilis, Neisseria gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis siguen siendo las causas principales de discapacidad y muerte a pesar de ser curables con antibióticos. Las ITS de etiología viral, incluyendo el virus del herpes simple (VHS), el virus del papiloma humano (VPH), hepatitis B (VHB) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), son de elevada incidencia y no son curables. La coinfección con múltiples enfermedades de transmisión sexual es frecuente y facilita la transmisión sexual del VIH. La transmisión de la madre al/a niño/a de algunas ITS, puede dar lugar a muerte prenatal, muerte neonatal, prematuridad, septicemia, neumonía, conjuntivitis neonatal y malformaciones congénitas. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año se registrarían 357 millones de nuevos casos en personas entre 15 y 49 años de edad a nivel mundial, de cuatro tipos de ITS curables: Chlamydia trachomatis, infección por Neisseria gonorrhoeae, sífilis e infección por Trichomonas vaginalis. Se estima que alrededor de 417 millones de personas en el mundo están infectadas con herpes simple tipo 2 y 291 millones de mujeres tienen el virus del papiloma humano. Cada año a nivel mundial, la sífilis durante el embarazo provoca aproximadamente unas muertes fetales y neonatales, y expone a niños/as a un mayor riesgo de muerte prematura. ITS tales como la gonorrea son causa principal de enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y desenlace adverso del embarazo. La Ley N o de Técnicas de Reproducción Humana Asistida, establece en su Art. 3 (Deber del Estado) inciso 2: Promoverá la prevención de la infertilidad combatiendo las enfermedades que la pueden dejar como secuela, así como la incidencia de otros factores que la causen Afortunadamente, la prevención y el control de todas estas infecciones implica intervenciones similares para interrumpir la transmisión sexual. En países en donde estas intervenciones se han aplicado adecuadamente y en escala suficiente, las mismas han conducido a importantes descensos en la incidencia de las ITS, la eliminación de algunas ITS y la reversión de la epidemia del VIH. Un requisito clave para guiar los esfuerzos en prevención de las ITS, es contar con datos fiables sobre tasas, prevalencia y tendencias de la enfermedad. La disminución de las tendencias sugiere que las intervenciones están siendo efectivas, mientras que el aumento de las tasas son señales de alerta que indican una respuesta débil. Desafortunadamente, en la actualidad pocos países recopilan informes, analizan y utilizan los datos de ITS de manera sistemática para mejorar los programas de prevención y control. La Estrategia Mundial del Sector Salud contra las Infecciones de Transmisión Sexual Hacia el Fin de las ITS OMS ha establecido como objetivo poner fin al grave problema de salud pública que representa la epidemia de ITS. En este documento además se propone fortalecer los sistemas de vigilancia pasando de la vigilancia sindrómica a la vigilancia etiológica. Para lo que será necesario fortalecer la capacidad de los laboratorios en el país, así como introducir técnicas diagnósticas de ITS accesibles en los lugares de atención. La mejora de la 12

13 vigilancia y de las estimaciones de las ITS nos da una mejor idea de la magnitud del problema. A su vez, también proporcionan retroalimentación a los programas sobre eficacia de las intervenciones. Los datos disponibles, demuestran que el control de las ITS es factible y conduce a mejoras medibles y rentables en la salud pública. En esta guía abordaremos las siguientes ITS: Neisseria gonorrhoeae (gonococcia), trachomatis (clamidiasis), Chancro blando, Enfermedad inflamatoria pélvica, Sífilis, Herpes simple, Hepatitis B, Trichomonas, Sarna y Pediculosis. No se tratarán las infecciones por VIH ni VPH, por tratarse de entidades que son abordadas en pautas específicas. 13

14 CAPÍTULO II ITS CARACTERIZADAS POR SECRECIÓN INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA Es una de las ITS más prevalentes. Es un problema de salud pública, con una severa carga económica y social por las complicaciones que genera. Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) es una bacteria, parásito intracelular obligado, patógeno especifico de seres humanos. Se han identificado 15 serovariantes de Chlamydia asociados a 3 grupos principales de infecciones: linfogranuloma venéreo producido por las serovariantes L1, L2 y L3; tracoma ocular (endémico) por los serotipos A, B, Ba, y C; y las enfermedades de transmisión sexual e infecciones perinatales por los serotipos D a K. En cuanto a las infecciones genitourinarias, el período de incubación es de aproximadamente días. Es frecuente la coinfección con N. Gonorrhoeae u otras ITS. PRESENTACIÓN CLÍNICA Las formas clínicas de presentación son muy variadas, e incluso la mayoría de las veces la infección es asintomática. La manifestación clínica más frecuente en la mujer es la endocervicitis, manifestándose con un flujo purulento o mucoso y sinusorragia. A la especuloscopia se puede ver un cuello congestivo, edematoso con una ectopia congestiva. C. trachomatis también es capaz de ascender por la uretra produciendo una uretritis, en el recto produciendo proctitis y por las trompas de Falopio produciendo una salpingitis aguda, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y/o perihepatitis. Pudiendo dejar secuelas a largo plazo como ser dolor pélvico crónico, esterilidad y un aumento de riesgo de embarazo ectópico. Durante el embarazo puede ser causa de rotura prematura de membranas ovulares, corioamnionitis e infecciones del/a recién nacido/a (RN), como conjuntivitis y neumonía perinatal. En el hombre es agente causal de uretritis, proctitis, prostatitis, epididimitis y artritis reactiva. La uretritis anterior aguda está caracterizada por: exudado o corrimiento, disuria, prurito uretral, eritema del meato uretral y en ocasiones hematuria. Es causa de estrechez uretral. Cuando afecta la uretra posterior agrega poliaqiuria, hematuria y 14

15 la infección puede extenderse a la próstata, vesículas seminales y epidídimo, manifestándose con una asimetría escrotal. Puede ser causa proctitis causando tenesmo, ardor, dolor, prurito anal y exudado purulento aunque la mayoría de las veces la infección rectal es asintomática. Tanto en el hombre como en la mujer puede producir infecciones extragenitales; causando conjuntivitis y faringitis, al igual que gonococo. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la infección por C. trachomatis es de sospecha clínica y en la práctica en la mayoría de los casos no se realiza confirmación diagnóstica mediante pruebas de laboratorio. Ello se debe, a que su aislamiento mediante cultivos celulares o su confirmación mediante técnicas serológicas, es dificultoso y de elevado costo, con una sensibilidad diagnóstica variable. Su confirmación mediante técnicas serológicas no es de utilidad diagnóstica. Los ensayos de amplificación de ácidos nucleico son los de mayor sensibilidad y especificidad (99%) para confirmar el diagnóstico. Estas técnicas deben estar validadas para la muestra a utilizar. Actualmente pueden realizarse en: primera orina de la mañana, muestras vaginales, endocervicales, muestras uretrales (hisopos). En los últimos años, en nuestro medio, se han utilizado test inmunocromatográficos para el diagnóstico de C. trachomatis, a partir de muestras uretrales o cervicales (exudado uretral y cervical). Sin embargo, su uso es desaconsejado, dado que presentan baja sensibilidad (60%) y especificidad diagnóstica (60%-70%). Las técnicas de Inmunofluorescencia Directa (IFD) también son empleadas en nuestro medio. Permiten detectar la presencia de C. trachomatis en las muestras uretrales o cervicales. Esta técnica es costosa, técnico dependiente y requiere, un microscopio de inmunofluorescencia, experiencia en su lectura e interpretación. Presenta además como desventaja la presencia de falsos negativos, por lo cual no descarta la infección por C. trachomatis. Esto ha llevado a la realización de tratamiento empírico en la mayoría de los casos, y por ende a un desconocimiento epidemiológico en Uruguay, del real impacto de C. trachomatis en las diferentes patologías en las que puede estar involucrado este agente. En suma: En la actualidad debe considerarse la realización de estudios de laboratorio para la confirmación diagnóstica de infección por C. trachomatis, mediante técnicas de biología molecular, sobre todo frente a situaciones de esterilidad. Todo/apaciente con una infección por C. Trachomatis debe ser estudiado/a para otras ITS: gonococo, sífilis y VIH. Así como también, se debe evaluar si está vacunado/a o si es candidato/a a la vacunación para HPV y VHB. 15

16 Tamizaje en asintomáticos De estar disponibles técnicas diagnósticas de elevada sensibilidad y especificidad (mayor 95%), se recomienda realizar tamizaje periódico en poblaciones con mayor exposición o donde el diagnóstico y tratamiento previene las secuelas: Anual en: - mujeres menores de 25 años, que han iniciado las relaciones sexuales - mujeres mayores de 25 años con mayor exposición: múltiples parejas sexuales y uso irregular de condón - hombres que tienen sexo con hombres - trabajadoras/es sexuales - personas con VIH Post exposición: - víctimas de abuso sexual TRATAMIENTO Para el tratamiento debemos utilizar fármacos con penetración intracelular. Azitromicina. Tiene como ventaja su eficacia, larga vida media, fácil administración y ser activa frente a gonococo (a dosis de 2g). Se han detectados cepas resistentes en algunos estudios internacionales, por lo que se recomienda aunque no existen estudios epidemiológicos en nuestro medio, repetir la dosis a la semana. Doxiciclina. Tiene la desventajas de la necesidad de tratamiento por 7 días y la resistencia del gonococo. Eritromicina. La desventaja es su forma de administración. En la mujer embarazada están contraindicadas las tetraciclinas o doxiciclina, por lo que el régimen recomendado seria el de eritromicina o azitromicina. Tabla 1. Tratamiento de ITS causadas por Chlamydia trachomatis. Recomendación De elección Azitromicina 1* g vo (dosis única) repetir igual dosis a los 7 días Alternativo Doxiciclina 100mg c/12hs vo, 7 días Eritromicina 500mg c/6hs v0, 7 días Levofloxacina 500mg día vo, 7 días *En tratamiento empírico utilizar 2g En embarazo Ídem Eritromicina 500mg c/6hs v0, 7 días Se debe asesorar a las y los pacientes en: - no tener relaciones sexuales durante los 7 días siguientes al inicio de tratamiento - promover el tratamiento de los contactos sexuales de los últimos 60 días 16

17 CONTACTOS SEXUALES Todos los contactos sexuales de los últimos 60 días deben ser evaluados y tratados con la noción del alto riesgo de trasmisión y la frecuencia de formas asintomáticas. El tratamiento se debe realizar con el mismo esquema terapéutico aplicado al caso índice. OFTALMIA NEONATAL En el caso de oftalmia neonatal por C. trachomatis el tratamiento debe realizarse con eritromicina 50 mg/k/día, dividido en 4 dosis por vía oral por 14 días o, azitromicina 20mg/kg/día, en una dosis día por 3 días. El método diagnóstico a utilizar es IFD en muestras de exudado conjuntival. Se ha informado un mayor riesgo de estenosis hipertrófica del píloro en RN tratados/as con eritromicina. Los padres deben recibir también tratamiento según la pauta. GONOCOCCIA O GONORREA IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA Enfermedad infectocontagiosa exclusiva de la especie humana, que se trasmite por contacto sexual siendo el agente causal Neisseria gonorrhoeae. Es una bacteria, diplococo Gram negativo, aerobio, muy sensible a las condiciones ambientales adversas, por lo que es poco viable fuera del organismo. En algunas regiones del mundo se reporta un aumento en la prevalencia de N. gonorrhoeae en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). El riesgo para una mujer de adquirir la enfermedad a partir de un varón infectado, se estima del 50%-70%, y para un varón a partir de una mujer, del 20%-30%. Dicho riesgo se incrementa directamente con el número de parejas sexuales. Existe una preocupación creciente por el cambio en el perfil de sensibilidad de N. gonorrhoeae. Los resultados de ensayos de sensibilidad, en aislamientos de N. gonorrhoeae remitidos por laboratorios de diagnóstico bacteriológico, en el laboratorio de microbiología clínica de la Facultad de Química, indican la existencia de infecciones genitales causadas por cepas con alta resistencia a ciprofloxacina y con cepas de alta resistencia a azitromicina, en nuestro país. Las muestras recibidas por este laboratorio provienen mayoritariamente de los pacientes con evolución tórpida y falla al tratamiento, lo que dificulta la generalización de los hallazgos. En el período , en 100 aislamientos estudiados, se observa 20% de resistencia a ciprofloxacina y 7,5% de resistencia a azitromicina. Todos los aislamientos son sensibles a ceftriaxona, si bien se observa un aumento gradual de 17

18 los valores de CIM, con un 5% de los aislamientos con CIM de mg/l, valor que es considerablemente mayor que las CIM iniciales de mg/l. Esto confirma la existencia de aislamientos con alta resistencia a ciprofloxacina y con resistencia a azitromicina. En tanto que el aumento paulatino de CIM a ceftriaxona, hace necesario un seguimiento de la evolución de la sensibilidad a este antibiótico. PRESENTACIÓN CLÍNICA En general, comienza siendo una infección de la uretra y el cuello uterino que puede propagarse a las glándulas y órganos vecinos por vía ascendente; pero, en ocasiones, la infección local primitiva puede ser extragenital produciendo cuadros de conjuntivitis, oftalmía, faringitis y anorrectitis. La infección sintomática de la gonococia se localiza en la mucosa que haya servido de puerta de entrada al gonococo, produciendo sobre todo cuadros clínicos no complicados de uretritis en el varón y cervicitis en la mujer. La rectitis y la faringitis se producen en ambos sexos relacionados con contactos sexuales anales o bucales. El período de incubación es de 2 a 8 días. En la mujer la uretritis y la endocervicitis ocasionan disuria y flujo vaginal profuso, blanco cremoso a amarillento, inodoro y no irritante. En ocasiones además, puede comprometer la glándula de Bartolino formando un absceso a su nivel. En prepúberes puede provocar vulvovagintis La infección puede extenderse al endometrio, trompas de Falopio e incluso al peritoneo, siendo uno de los agentes causales de la enfermedad inflamatoria pélvica. Se plantea que, hasta un 50% de las mujeres son asintomáticas. La infección por esta bacteria es capaz de generar múltiples secuelas como: endometritis crónica, artritis, endocarditis, perihepatitis gonococcica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y es uno de los principales agentes causales de esterilidad. Durante el embarazo se asocia a parto de pretérmino, rotura prematura de membranas y corioamnionitis. La conjuntivitis gonocócica puede aparecer en el/la RN (oftalmia neonatorum), infectándose al pasar por el canal del parto. De no tratarse puede ocasionar ceguera. Se manifiesta por secreción purulenta a nivel ocular. Para evitar esta infección se instila en forma profiláctica a todo/a RN colirio de nitrato de plata al 1% en solución acuosa o eritromicina al 0.5% gotas o ungüento oftálmico. En el hombre, se manifiesta en su forma típica, por una uretritis anterior aguda caracterizada por: exudado purulento o corrimiento, disuria, prurito uretral, eritema del meato uretral y en ocasiones hematuria. Es causa de estrechez uretral. Cuando afecta la uretra posterior agrega poliaquiuria, hematuria y la infección puede extenderse a la próstata, vesículas seminales y epidídimo, manifestándose con una asimetría escrotal. 18

19 Hasta en un 10% de los casos la infección es asintomática, aunque de todas formas son personas transmisoras de la enfermedad. La gonorrea es causa de esterilidad masculina. Existen otras localizaciones extragenitales que dependen de las prácticas sexuales como la proctitis; la cual puede ser asintomática o causar tenesmo, ardor, dolor, prurito anal y exudado purulento, y faringitis gonocóccica; la cual generalmente es asintomática o presenta una faringitis exudativa o una adenitis. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se sospecha por la clínica y por la noción epidemiológica. Dado que es una bacteria exigente, no es fácil cultivarla y aislarla. Para realizar el diagnóstico etiológico debemos tener en cuenta: La toma de la muestra se debe realizar antes de la higiene local, sin irrigaciones ni aplicaciones previas de tratamiento en las últimas 48 horas En la mujer, obtener el material para estudio del canal endocervical (con la ayuda de un espéculo), de la uretra, de mucosa rectal o faringe. No debe hacerse toma de la vagina (excepto en prepúberes) ni del canal anal. En el hombre, la muestra uretral se toma en la mañana antes de la primera micción. En presencia de proctitis o anorectitis se toma nuestra rectal. Para el diagnóstico de la uretritis masculina, el examen directo con coloración de Gram muestra abundantes polimorfonucleares, diplococos Gram negativos en forma de granos de café intra y extracelulares, lo que es muy sugestivo y a menudo suficiente para el diagnóstico. Con una buena técnica la sensibilidad y especificidad del frotis del exudado uretral es superior al 95%. En cambio en la mujer la sensibilidad es menor al 60% y no es suficientemente específico. Existen técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) útiles para el diagnóstico, pero son costosas. Éstas, permiten un diagnóstico rápido tanto en sintomáticos como asintomáticos y pueden aplicarse a muestras uretrales, endocervicales o de orina. El cultivo se recomienda realizar siempre ya que certifica el diagnóstico, especialmente en mujeres y niñas. Además permite conocer la sensibilidad a los antibióticos. En caso de no realizarlo, puede referir el cultivo a Microbiología Clínica de Facultad de Química (envío de la cepa aislamiento fresco). 1 El cultivo es imprescindible realizarlo cuando existe falla al tratamiento empírico. El diagnóstico diferencial se plantea con cervicitis y uretritis de otras etiologías, especialmente por C. trachomatis. En un alto porcentaje de casos existen infecciones mixtas por N. gonorrheae y C. trachomatis. 1 Coordinar al telefono:

20 Todo/a paciente con una infección gonocócica debe ser testeado para otras ITS: clamidia, sífilis y VIH. Así como, evaluar si está vacunado/a o si es candidato/a a vacunación para VPH y VHB. Tamizaje en asintomáticos Se recomienda realizar tamizaje periódico con amplificación de ácidos nucleicos o por cultivo en poblaciones con mayor exposición o donde el diagnóstico y tratamiento previene las secuelas: Anual en: - mujeres menores de 25 años, que han iniciado las relaciones sexuales - mujeres mayores de 25 años con mayor exposición: múltiples parejas sexuales y uso irregular de condón - hombres que tienen sexo con hombres - personas con VIH Cada 6 12 meses en: - hombres que tienen sexo con hombres y múltiples parejas sexuales - trabajadoras/es sexuales Post exposición: - víctimas de abuso sexual TRATAMIENTO El tratamiento antibiótico es eficaz para todas las localizaciones de infección (uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis, prostatitis y otras formas extragenitales), ya que su eficacia supera el 95%. Los antibióticos recomendados son: Azitromicina: también es útil contra Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma, microorganismos responsables de las uretritis no gonocócicas. Este antibiótico también se puede utilizar durante el embarazo. Una opción eficaz es ceftriaxona. Dado que existe resistencia identificada en nuestro medio a ciprofloxacina, no se recomienda su uso. Tabla 2. Tratamiento de las ITS causadas por Neisseria gonorrhoeae. Recomendación De elección Alternativo Ceftriaxona 250mg IM + Azitromicina 1 g vo (dosis única) Azitromicina 2g vo en una dosis. En otras localizaciones como la salpingitis, las infecciones deben ser consideradas como polimicrobiana y tratada como tal (referido en capitulo Enfermedad Inflamatoria Pélvica), al igual que la epididimitis aguda. La misma requiere 20

21 tratamientos antibióticos más prolongados y se recomienda referir al/a paciente al segundo nivel de atención. Tabla 3. Tratamiento de la epididimitis Recomendación De elección En HSH Ceftriaxona 250mg IM o IV dosis única + Doxiciclina 100mg c/12hs vo por 10 días Ceftriaxona 250mg IM o IV dosis única + Levofloxacina 500mg día vo por 10 días Se debe asesorar a las y los pacientes en: - no tener relaciones sexuales durante los 7 días siguientes post tratamiento. - promover el tratamiento de aquellos contactos sexuales de los últimos 60 días. - reconsultar si persiste con síntomas a los 7 días del tratamiento, ya que en este caso debe realizarse cultivo. En pacientes que persisten sintomáticos: confirmar que recibió tratamiento correcto confirmar que se trataron sus contactos sexuales realizar exudado con búsqueda de cllamidia, gonococo, micoplasma y cultivo post extracción de muestra, realice re tratamiento con ceftriaxona + azitromicina (según tabla 2) Se define como falla del tratamiento (en quien recibió tratamiento adecuado y no tuvo exposición sexual posterior): - presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en muestra tomada al menos 72hs después del tratamiento. - cultivo positivo de muestra tomada al menos 72hs después del tratamiento. - técnica de amplificación de ácidos nucleicos de muestra tomada al menos 2 a 3 semanas después del tratamiento. CONTACTOS SEXUALES Los contactos sexuales de los últimos 60 días deben ser identificados y tratados, aplicando el mismo plan terapéutico usado para el caso índice. OFTALMIA NEONATAL Clínicamente se presenta con: supuración purulenta y edema palpebral 48 horas post parto. Se recomienda toma de exudado para directo y cultivo así como detección asociada de infección por C. trachomatis. El tratamiento, en caso de ser positivo para gonococo: ceftriaxona 50mg/kg intravenoso o intramuscular, dosis única. Si presenta factores de riesgo para infección sistémica para gonococo (prematuro, rotura prematura de membranas ovulares) o imposibilidad de seguimiento se 21

22 recomienda repetir la dosis en forma diaria hasta obtener el resultado de hemocultivos. OTROS AGENTES INFECCIONES POR MYCOPLASMA Y UREAPLASMA Las bacterias de los géneros Mycoplasma y Ureaplasma constituyen un grupo de microorganismos complejos, sofisticados y únicos entre el resto de las bacterias. Algunas de las características biológicas que los hace únicos entre el resto de las bacterias, así como su comportamiento con el huésped, son la carencia de pared celular, su tamaño más pequeño (tanto en dimensión celular como genómica), su escasa dotación de vías metabólicas y la íntima relación microorganismo-huésped, que se manifiesta como parasitismo de superficie de las células epiteliales, células del sistema inmunitario y localización intracelular, en algunas especies. El grupo de microorganismos denominados «micoplasmas genitales» por su localización en las mucosas del tracto urogenital incluye las especies M. hominis y M. genitalium, y el género Ureaplasma spp. con sus dos biovariedades U. parvum y U. urealyticum. Estos microorganismos, además de colonizar normalmente las mucosas urogenitales de las personas sanas sexualmente activas, se asocian con infecciones urogenitales en el hombre y la mujer, además de producir patología infecciosa que afecta al embarazo, feto y neonato. M. spermatophilum y M. penetrans (especie estrictamente asociada a la posibilidad VIH) son también colonizadores, pero se desconoce el tipo de implicancia clínica. Ureaplasma spp. es causa de uretritis y prostatitis crónicas en proporciones aún no bien establecidas, a diferencia de M. genitalium que tiene un papel indiscutible en la uretritis aguda en ambos sexos, así como una fuerte asociación con la cervicitis, endometritis y enfermedad inflamatoria pélvica. Ureaplasma spp. se asocia en la mujer embarazada con corioamnionitis, crónica y silente y a complicaciones maternas, como aborto, rotura prematura de membranas, parto pretérmino y endometritis postparto. DIAGNOSTICO El diagnóstico microbiológico de las infecciones causadas por micoplasmas urogenitales mediante cultivos es dificultoso, se realiza en medios de cultivo especiales (comercializados en los últimos años) y como pueden estar presentes como comensales o patógenos, deben usarse criterios cuantitativos para interpretar los cultivos de muestras urogenitales de adultos. La detección de estos microorganismos mediante la amplificación de ácidos nucleicos, con técnicas de biología molecular comercializadas o desarrolladas en los laboratorios, es el método diagnóstico mas recientemente desarrollado, sin embargo aun no se encuentran validados para utilización. En nuestro país ninguno de los 2 métodos se encuentran disponibles. Existen disponibles algunos reactivos comerciales para el diagnóstico de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, con los que es posible aislar, 22

23 identificar y titular dichos mycoplasmas genitales, basándose en las propiedades metabólicas específicas de cada microorganismo. La titulación se basa en el principio de diluciones en medio líquido, adquiriendo valor diagnóstico títulos mayores o iguales a 10 4 UCC (Unidad de Cambio de Color). De acuerdo a diferentes reportes, dichos métodos tienen una sensibilidad y especificidad que oscila entre 65%-70% y 70%-80%. En Uruguay son los actualmente empleados para el diagnóstico de micoplasmas genitales. Las muestras adecuadas para el estudio de la uretritis en el hombre son el exudado uretral y para el estudio de la prostatitis crónica los exudados uretral y semen. En la mujer, el exudado endocervical o la orina son muestras adecuadas para el diagnóstico de cervicitis por M. genitalium, mientras que las muestras para el diagnóstico de endometritis y enfermedad inflamatoria pélvica deben obtenerse por métodos invasivos (laparoscopía o durante la cirugía). Se destaca que como los mycoplasmas se adhieren a las células, las mejores muestras urogenitales para detectar mycoplasmas genitales, son las que contienen células epiteliales: ej. uretra, endocérvix y vagina, recogidas raspando con hisopo vigorosamente la mucosa y extrayendo células. La serología no tiene indicación para el diagnóstico de micoplasmas urogenitales. TRATAMIENTO Uretritis y Cervicitis. Cabe resaltar que los géneros Micoplasma y Ureaplasma carecen de una pared celular y por lo tanto los antibióticos dirigidos a la biosíntesis de la pared celular (por ej. beta-lactamicos incluyendo las penicilinas y cefalosporinas) son ineficaces contra este organismo. Teniendo en cuenta las dificultades diagnósticas, estos microorganismos deben sospecharse frente a uretritis y cervicitis recurrente y EIP; el tratamiento de la mayoría de estas infecciones se realizará en el contexto del manejo sindrómico. Tabla 4. Tratamiento de las ITS causadas Micoplasma genitalium y Ureaplasma spp. Recomendación De elección Moxifloxacina 400mg vo, 7 días (tasa de curación 100%) Alternativos Azitromicina 1g vo en una dosis (tasa de curación 50%-60%) Azitromicina 500mg vo una dosis, seguido de 250mg/día vo por 4 días (puede ser algo superior al régimen de dosis única) Doxiciclina 100mg c/12hs vo, 7 días (tasa de curación 50%) Enfermedad Inflamatoria Pélvica Los regímenes de tratamiento recomendados en EIP, se basan en antibióticos que no son eficaces contra M. genitalium y Ureaplasma spp. Por lo tanto, se debería considerar como agente causal a estos microorganismos en los casos que no 23

24 responden al tratamiento en los 7-10 días. Esta es una de las situaciones clínicas en las que es importante establecer el diagnóstico microbiológico, para indicar el tratamiento. Tratamiento de elección: - Moxifloxacina 400 mg-día durante 14 días. CONTACTOS SEXUALES Las parejas sexuales deben ser manejados de acuerdo con las directrices para los pacientes con uretritis no gonocócica, cervicitis y EIP. En nuestro país, en los lugares con acceso a pruebas diagnósticas para M. genitalium y Ureaplasma spp. el diagnóstico etiológico y el tratamiento de las infecciones identificadas en parejas deben ser consideradas para el tratamiento. Consideraciones especiales. Las personas VIH que tienen una infección de M. genitalium o Ureaplasma spp. deben recibir el mismo régimen de tratamiento como los pacientes VIH negativos. 24

25 Capítulo III ITS CARACTERIZADAS POR FLUJO VAGINAL TRICHOMONIASIS UROGENITAL IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA La trichomoniasis es la infección del trato genitourinario bajo, producida por un protozoario flagelado Trichomonas vaginalis (T. vaginalis). Mundialmente es reconocida como la infección de transmisión sexual no viral más frecuente. En EEUU la trichomoniasis afecta más del 11% de las mujeres de 40 años y se ha detectado elevada prevalencia en pacientes asistidas en policlínicas de Infecciones de transmisión sexual. En Uruguay no hay datos de prevalencia. Se trasmite durante las relaciones sexuales. Si bien puede sobrevivir varias horas en la orina y en el semen, la transmisión no sexual es rara. La infección por T. vaginalis se asocia con mayor riesgo de adquirir el VIH, nacimiento prematuro y otros resultados adversos en la mujer embarazada. La detección de rutina de las mujeres asintomáticas con infección por el VIH para T. vaginalis es recomendada, debido a los eventos adversos asociados con tricomoniasis asintomática y la infección por el VIH. PRESENTACIÓN CLÍNICA La infección puede comprometer: vagina, cuello uterino y uretra en la mujer, uretra y próstata en el hombre. Entre el 70% y 85% de las personas infectadas son asintomáticas. En la mujer, las infección sintomática más frecuente es la presencia de flujo vaginal acompañado de irritación vulvar; el flujo se caracteriza por ser seroso o espumoso, de color amarillento o grisáceo, maloliente; que puede acompañarse de prurito, disuria, irritación vulvar y dispareunia. En mujeres embarazadas puede causar rotura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En el hombre, la infección es poco frecuente; pero aumenta en mayores de 30 a 40 años. Suele ser asintomática, ocasionando esporádicamente cuadros de uretritis moderada, persistente, que no responde al tratamiento sindrómico (antibacteriano) de uretritis de otras etiologías. También puede ocasionar epididimitis y prostatitis. DIAGNÓSTICO 25

26 El diagnóstico se presume por el cuadro clínico. Un ph > 5 es otro elemento orientador para el tratamiento sindrómico. El exudado vaginal con el examen en fresco, por microscopía directa de las secreciones cervicales, vaginales o uretrales, diluidas en suero fisiológico, pone en evidencia los trofozoitos de T. vaginalis, en un 60% de casos. La sensibilidad diagnóstica mejora con la realización de cultivos especiales; éstos no se realizan en nuestro medio. Actualmente se dispone de pruebas rápidas para T. vaginales, que son de alta sensibilidad y especificidad 70%-85% y 99% respectivamente. Éstas son ensayos inmunocromatogáficos directos, ya que buscan antígenos específicos de T. vaginalis en la muestra. Estas pruebas tienen aplicación en policlínicas de atención primaria en las que rápidamente se puede tener una confirmación diagnóstica. Esto permite realizar el tratamiento específico. También pueden ser usadas en los laboratorios de análisis clínicos para aumentar la sensibilidad del estudio parasitológico directo, o en aquellos estudios en que las muestras estudiadas sean derivadas de otros centros asistenciales. Toda mujer con una tricomoniasis debe ser testeada para otras ITS: clamidia, gonococo, sífilis y VIH. Tamizaje en asintomáticos Se recomienda realizar tamizaje mediante estudio inmunocromatográfico y/o en el exudado de control rutinario Anual: - mujeres con VIH - trabajadoras/es sexuales TRATAMIENTO Tabla 5. Tratamiento de la tricomoniasis genital. Recomendación De elección Metronidazol 2 g vo (dosis única). Tinidazol 2* g vo (dosis única). Alternativo Metronidazol 500mg vo c/12hs, 7 días. * No disponible actualmente Se debe abstener de mantener relaciones sexuales, hasta que se complete el tratamiento de la paciente y sus parejas. Trichomoniasis Vaginal Persistente o Recurrente. La infección persistente o recurrente causada por T. vaginalis debe distinguirse de la reinfección por la pareja sexual no tratada. Si el fracaso del tratamiento se ha producido con metronidazol 2g dosis única y la reinfección se excluye, el paciente y 26

27 su pareja pueden ser tratados con metronidazol 500mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días. Si este régimen fallara, se considerará el tratamiento con metronidazol o tinidazol en 2 g por vía oral durante 7 días, asociado a tinidazol intravaginal (otros tratamientos tópicos no son recomendados). 27

28 Capítulo IV ITS CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITALES HERPES GENITAL IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA El herpes genital es una infección crónica incurable, causada por el virus herpes 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2), que constituye un problema mundial. Se calcula que hay en el mundo 400 millones de personas infectadas y que cada año se infectan con este virus unos 20 millones de personas. La infección aumenta con la edad, aunque el mayor número de infecciones se produce en adolescentes. El VHS-2 tiene varios efectos negativos en la salud; además de ser la principal causa mundial de úlceras genitales, es muy probable que el VHS-2 haya contribuido de forma significativa a aumentar la incidencia mundial del VIH. La infección por VHS-2 también es un factor de riesgo para la adquisición de otras infecciones de transmisión sexual, además del VIH. La infección genital por el VHS es causada principalmente por el VHS-2, pero también por el VHS-1. El VHS-1 suele asociarse al herpes labial u orolabial, pero también puede causar herpes genital. Se ha demostrado que la proporción de herpes genital por el VHS-1 ha aumentado en varias regiones. La infección por el VHS-2 está muy extendida y su principal vía de transmisión es la vía sexual. Se transmite por contacto con las superficies genitales, la piel, las vesículas o exudados de pacientes infectados/as. Ello ocurre durante toda la vida y no tiene cura. Sin embargo, la capacidad de transmisión del herpes no se limita a los momentos en que están presentes las lesiones cutáneo-mucosas, ya que se ha demostrado frecuente eliminación viral en personas asintomáticas shedding asintomático (puede transmitirse a partir de superficies genitales o anales de aspecto normal). La infección por VHS-2 tiene un impacto particular, en algunos grupos poblacionales, tales como la mujer embarazada y las personas con VIH. Embarazadas con herpes genital en actividad pueden transmitir el VHS-2 o el VHS-1 al/la RN por contacto con el virus durante el parto. El herpes neonatal es una complicación grave con elevada mortalidad. Si no se trata, la tasa de mortalidad estimada para RN infectados/as es del 60%. La mayoría de las infecciones herpéticas neonatales son debidas a la exposición al VHS-1 o al VHS-2 en el canal del parto. 28

29 En relación a las personas con VIH, está demostrado que hay interacciones entre las infecciones por el VHS-2 y el VIH; siendo la infección por VHS-2 una de las más frecuentes (60%-90%) en este grupo de personas y multiplica aproximadamente por tres el riesgo de infección por el VIH. Además, las personas infectadas por ambos virus tienen más probabilidades de transmitir el VIH. La infección por el VHS-2 en personas con VIH inmunodeprimidas y otras formas de inmunodepresión suele tener una presentación más grave y recurrencias más frecuentes. PRESENTACIÓN CLÍNICA La infección genital por el VHS suele ser asintomática o sólo produce síntomas leves que pasan desapercibidos. La mayoría de las personas infectadas no saben que lo están. Cuando es sintomático, el herpes genital se caracteriza por una o más vesículas o úlceras genitales o anales dolorosas. Frecuentemente se asocia uretritis con disuria. También se describen balanitis, cervicitis, vulvovaginitis y en la primoinfección puede acompañarse de fiebre, malestar general, mialgias y adenopatías. Si bien la primoinfección se resuelve en alrededor de días, el virus persiste en forma latente en los ganglios nerviosos sensitivos y son posibles las reactivaciones. Las reactivaciones se relacionan con situaciones de estrés, fiebre, inmunosupresión, trauma físico o síquico, ciclos menstruales, entre otras. Antes de la aparición de las lesiones genitales, las y los pacientes podrían tener una sensación de ligero hormigueo o quemazón en piernas y glúteos. Los síntomas recurrentes generalmente son menos intensos y de menor duración que los de la primoinfección. La frecuencia de los episodios tiende a disminuir con el tiempo. DIAGNÓSTICO El diagnóstico virológico es la única forma de establecer la etiología de las infecciones herpéticas; especialmente en las formas clínicas poco habituales y, sobre todo, en los primeros episodios. Sin embargo esta metodología no es aplicable en la práctica clínica de rutina. En las formas clínicas típicas (lesiones vesiculares), el cuadro clínico es suficiente para establecer el diagnóstico; no así en las formas atípicas. En estos casos (formas atípicas), los métodos directos de diagnóstico son de elección. Estos métodos incluyen el aislamiento y tipado del virus, la detección de antígenos (Inmunofluorescencia Directa) y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Aunque el aislamiento del virus ha sido considerado hasta ahora como el gold standard del diagnóstico, la detección del DNA viral lo ha sustituido, actualmente técnicas de PCR de punto final (cualitativas) y PCR Real Time (cuantitativas) han demostrado un excelente desempeño diagnóstico. No serían necesarias para este diagnóstico de HSV técnicas cuantitativas. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son asimismo útiles cuando las lesiones están muy evolucionadas. Las técnicas de Inmunofluorescencia Directa son muy laboriosas y la 29

30 lectura de las mismas requiere de personal técnico entrenado, por lo tanto se considera una técnica de alternativa. Por tanto, frente a lesiones atípicas, lesiones que no responden a la terapia antiviral, y en las que es necesario confirmar el diagnóstico está indicada la realización de una PCR o PCR Real Time, a partir de muestras de las lesiones. Los métodos serológicos, basados en la detección de anticuerpos contra el VHS, permiten diferenciar los anticuerpos específicos de tipo IgG o IgM, generados en el curso de una infección herpética. La serología para VHS, tiene un papel muy limitado en el diagnóstico individual de las infecciones herpéticas sintomáticas; pudiendo utilizarse en aquellos casos en que no se alcanza el diagnóstico por métodos directos y cobrando su verdadero sentido en el diagnóstico de la primoinfección herpética. No obstante, siempre será un diagnóstico tardío, con escasa relevancia clínica, ya que no modifica sustancialmente la actuación sobre el/la paciente. La persistencia de ambos tipos de VHS en la persona durante toda su vida, así como su reactivación intermitente, limitan aún más la aplicación del diagnóstico serológico. En las recidivas no suele producirse un aumento significativo de los títulos de anticuerpos y éstas pueden cursar con IgM positiva o negativa. La serología tiene un alto valor predictivo negativo (98%-100%).Vale decir, frente a un/a paciente con lesiones genitales atípicas y una serología para VHS negativa, descarta la etiología herpética de la lesión. Se detallan a continuación, otras situaciones clínicas donde la prevención de la transmisión cobra importancia y las que las pruebas serológicas pueden ser útiles: Parejas sexuales donde uno de ellos tiene historia sugestiva de herpes genital y el otro no, estas pruebas permiten comprobar la ausencia de la infección. Herpes genital en el embarazo y prevención del herpes neonatal. En situaciones en que la mujer no tiene infección por el VHS, pero su pareja sí la tiene, ya que nos permite conocer si la gestante es susceptible de padecer la infección durante el embarazo, situación que se presenta en el 10% de las parejas. La adquisición de herpes genital por el VHS hacia el final del embarazo supone un riesgo del 30%- 50% de herpes neonatal. TRATAMIENTO Los antivíricos, como el aciclovir, valaciclovir y famciclovir, son los fármacos más eficaces. Sin embargo, aunque pueden reducir la intensidad y la frecuencia de los síntomas, no curan la infección. En mujeres embarazadas con lesiones activas se recomienda igual tratamiento, prefiriendo el uso de valaciclovir sobre aciclovir. Se debe efectuar cesárea para evitar la transmisión del VHS cuando haya lesiones durante el parto. 30

31 Tratamiento de la primoinfección. Por lo general, el primer episodio de herpes genital tiene un curso mas prolongado, y si no se trata los pacientes pueden tener complicaciones. El tratamiento es altamente efectivo. La vía oral es la de elección y debe instaurarse siempre que se sospeche la infección herpética lo mas precozmente posible. Se debe indicar el tratamiento a menos de 5 días de iniciado el episodio y/o mientras nuevas lesiones se sigan formando. (Tabla 6). Tabla 6. Tratamiento de la primoinfección herpética genital. Recomendación De elección Aciclovir 200mg vo 5 veces/día, 7-10 días Aciclovir 400mg vo 3 veces/día, 7-10 días Valaciclovir 500mg-1g vo c/12hs, 7-10 días No disponible en Uruguay: Famciclovir 250mg c/8hs, 7-10 días Tratamiento sintomático: lavados, lidocaína en gel o ungüento, antiinflamatorios no esteroides. Respecto al tratamiento tópico con aciclovir no se ha demostrado un impacto en la evolución por lo que no se recomienda. Tratamiento de la recurrencia Los episodios de recurrencia son autolimitados y los síntomas son menores, siendo más frecuentes en el primer año. Si bien hasta la fecha no hay una cura definitiva para la infección por el VHS, existen fundamentalmente dos estrategias terapéuticas para el manejo de las recurrencias del herpes genital: tratar el nuevo episodio cuando ocurre (terapia del episodio) o intentar prevenir futuros brotes (terapia supresora). La decisión de emplear la terapia episódica o la terapia supresora para el manejo de las recurrencias del herpes genital requiere de consenso paciente y médico/a. Debe considerarse que, la replicación viral es de mayor actividad en las primeras 24hs tras la aparición de las lesiones (cuando la mayoría de las lesiones están en fase de vesícula); por tanto, el momento más adecuado para obtener mejores resultados clínicos es el inicio de la terapia antiviral lo mas precoz posible. Tratamiento del episodio: con este tratamiento se pretende acortar la duración del episodio e intentar aliviar los síntomas de la infección herpética, aunque no cambia la frecuencia de las recurrencias. Debe realizarse el tratamiento cuando aparecen los pródromos o en el mismo día de aparición de las lesiones. No tiene efecto sobre los episodios subclínicos y no ha demostrado reducir el riesgo de transmisión. La terapia episódica es apropiada para pacientes con recidivas infrecuentes o leves. (Tabla 7) Tratamiento supresor: está indicado si se quiere disminuir el número de recurrencias o reducir el riesgo de transmisión del herpes genital a parejas 31

32 sexuales. Con esta estrategia terapéutica se administra un fármaco de forma diaria, con la finalidad de evitar la reactivación del virus. Está recomendado en pacientes con más de 6 episodios al año, en recidivas graves, en pacientes que muestran mucha inquietud ante la aparición de recurrencias o para pacientes preocupados de transmitir la infección a parejas sexuales pudiendo reducir los mismos hasta en un 70%-80%. (Tabla 8) Tabla 7. Tratamiento de la recurrencia del herpes genital (tratamiento del episodio). Recomendación De elección Aciclovir 200mg vo 5 veces/día, 5 días Aciclovir 400mg vo 3 veces/día, 5 días Aciclovir 800mg vo 2 veces/día, 5 días Aciclovir 800mg vo 3 veces/día, 2 días Valaciclovir 1g vo día, 5 días No disponible en Uruguay, Famciclovir: 125mg vo 2 veces/día, 5 días 500mg vo día, seguido 250mg 2 veces/día, 2 días 1g vo 2 veces día, 1 días Tabla 8. Tratamiento supresor del herpes genital recurrente. Recomendación (durante 6 meses) Inmunocompetente VIH y otros inmunodeprimidos Aciclovir 400mg vo 2 veces/día Valaciclovir: 500mg vo/día (menos de 10 episodios año) 1 g vo/día (mas de 10 episodios año) No disponible: Famciclovir 250mg vo 2 veces día Aciclovir mg vo 2-3 veces/día Valaciclovir 500mg 1g vo 2 veces/día Extenso y formas atípicas: Aciclovir 10mg/kg iv, cada 8 horas No disponible: Famciclovir 500mg vo 2 veces/día Herpes genital y embarazo, herpes genital en niños/as y herpes genital en VIH, no son abordados en profundidad en esta guía, por tratarse de situaciones específicas que deben ser derivadas a un segundo nivel de atención y se beneficiarán del seguimiento y tratamiento realizados por especialistas. Resistencia Antiviral Si las lesiones persisten o se repiten en un/a paciente que recibe tratamiento antiviral, se debe sospechar resistencia del VHS. Estos/as pacientes deben ser manejados en el segundo nivel de atención en consulta con un/a especialista en enfermedades infecciosas, quien valorará la terapia alternativa a administrar. Todas 32

33 las cepas resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir; y la mayoría son resistentes a famciclovir. El foscarnet y el cidofovir constituyen alternativas terapéuticas, pero no están disponibles en nuestro país. El manejo clínico de la resistencia antiviral sigue siendo un reto en las personas con infección por el VIH, lo que exige otros enfoques preventivos. PREVENCIÓN Las personas con infección genital por los VHS no deben tener relaciones sexuales mientras presenten síntomas de herpes genital. El VHS es más contagioso mientras hay úlceras, pero también se puede transmitir en ausencia de síntomas y signos. El uso correcto y sistemático de preservativos-barreras de látex ayuda a reducir el riesgo de propagación del herpes genital. No obstante, los preservativos proporcionan una protección parcial, puesto que el virus puede estar presente en zonas no protegidas por ellos. 33

34 Capítulo V SÍFILIS La sífilis es una ITS, de diagnóstico sencillo, curable y que tiene un tratamiento antibiótico accesible y de bajo costo. Sin embargo, lejos de su eliminación, su incidencia se encuentra en aumento en gran parte de la población mundial. Uruguay no escapa a esa realidad, comprobándose un aumento en la seroprevalencia de sífilis en población general, en gestantes y en recién nacidos (RN). La sífilis, en especial la congénita, es un problema en poblaciones vulnerables del Uruguay, en la que no se han logrado los avances esperados. Se trata de una infección que compromete la salud sexual y reproductiva de mujeres y hombres, la salud de RN, lactantes y niños/as. Latinoamérica es la región con las tasas más altas de sífilis en el embarazo, estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 3.9% entre 1997 y Estas cifras permiten estimar que cada año nacen entre y niños/as con Sífilis Congénita (SC) en la región. En nuestro país, en el año 2014 la prevalencia de sífilis en el embarazo fue de 0.9% y incidencia de sífilis congénita se situó en 2.3 por nacimientos vivos, según resultados de la auditoría nacional realizada en prestadores públicos y privados por el MSP. Si bien la incidencia registrada es menor a la de años anteriores, lejos se está de llegar a la eliminación de la sífilis congénita (menor de 0.5 por nacimientos). Para la eliminación de la sífilis congénita y el control de la sífilis en los principales grupos afectados, es fundamental tener acceso a diagnósticos prácticos y correctos para la detección de la infección de sífilis y aplicar un tratamiento oportuno y específico. Las técnicas de diagnóstico de sífilis existen desde hace decenios y son de bajo costo, pero exigen una capacidad básica de laboratorio, que a menudo no se encuentra en el entorno clínico. La extracción de sangre y el envío de las muestras para analizar y obtener los resultados pueden conducir a la pérdida del seguimiento de muchas mujeres embarazadas con sífilis, especialmente las que acuden a la atención prenatal al final del embarazo. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado técnicas sencillas en el punto de atención (pruebas rápidas) que pueden ser realizadas por personal entrenado, en entornos fuera de los laboratorios tradicionales. Los medios de diagnóstico rápido que permiten el análisis y tratamiento en centros de atención primaria, con una capacidad limitada en materia de laboratorio han hecho que estas intervenciones sean rentables y factibles en numerosos países. Para garantizar la calidad de las pruebas analíticas de detección de la sífilis, tanto las de laboratorio como las realizadas en el lugar de 34

35 atención, es esencial el uso de procedimientos estandarizados de garantía de la calidad, el control de la calidad y la competencia en la realización de las pruebas. Los retos existentes en la Región consisten en asegurar una integración adecuada de las técnicas de diagnóstico de la sífilis tradicionales y las más nuevas, utilizar protocolos adecuados para asegurar la calidad y llegar a una adaptación apropiada y eficaz de los servicios, para lograr el máximo beneficio de las técnicas disponibles. ETIOLOGÍA La sífilis es una infección sistémica, de evolución crónica, con períodos asintomáticos, causada por una bacteria (espiroqueta) Treponema pallidum. Es un patógeno exclusivo del ser humano, quien es su único reservorio. La vía de transmisión en la mayoría de los casos es la sexual, adquiriéndose por contacto directo con las lesiones (presentes en la sífilis primaria o lesiones de sífilis secundaria). T. pallidum penetra a través de mucosa sana o piel erosionada y rápidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infección es sistémica. La probabilidad de adquisición, desde una persona que cursa una sífilis primaria o secundaria, es aproximadamente de un 50%. La transmisión vertical ocurre por pasaje transplacentario de treponemas o por contacto con lesiones genitales durante el pasaje a través del canal de parto. La transmisión a través de transfusión sanguínea es excepcional, ya que T. pallidum no sobrevive durante su conservación y en nuestro país, se realiza el tamizaje del 100% de las unidades donadas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Clásicamente, se distinguen dos etapas: 1. Sífilis precoz o temprana. Es la enfermedad dentro del primer o segundo año y comprende los períodos: primario, secundario y latente precoz. 2. Sífilis tardía. Ocurre después de ese tiempo y abarca los períodos de: sífilis latente tardía, sífilis benigna tardía, sífilis cardiovascular y neurosífilis. Con sentido epidemiológico, a la sífilis precoz se la denomina también sífilis infecciosa, ya que es transmisible, y a la sífilis tardía sífilis no infecciosa, porque excepcionalmente se transmite. Sin embargo, la mujer embarazada con sífilis tardía ocasionalmente puede infectar al feto. 35

36 Tabla 9. Características clínicas de la Sífilis. Etapas Características Comentarios Primaria Úlcera indolora única aunque ocasionalmente múltiples, de bordes sobreelevados y fondo limpio e indurado (chancro de inoculación), localizado en genitales, cuello uterino, boca, periné, canal anal, etc. Con adenopatías satélites, móviles, múltiples, indoloras. Resolución espontánea en 3 a semanas. Secundaria Latente Terciaria Lesiones cutáneas y mucosas que pueden evolucionar con recurrencia en el primer año de infección. Inicialmente máculas rosadas evanescentes (roseola) que puede pasar desapercibidas, en la evolución aparecen lesiones mas infiltradas llamadas sifílides que se presentan como pápulas, lesiones anulares, eritematoescamosas, ulcero necróticas, placas alopécicas o alopecia difusa. Si las sifílides se localizan a nivel genital o pliegues: condilomas planos, en mucosa oral: placas opalinas, en palmas y plantas: clavos sifilíticos. Las lesiones palmo plantares son muy sugerentes de este diagnostico. Se acompaña de adenomegalias generalizadas, y síntomas generales (fiebre, mialgias, artralgias, faringitis). Raramente: hepatitis, meningitis a líquido claro, glomerulonefritis, conjuntivitis. Resolución espontánea sin tratamiento. Fase asintomática de la sífilis, con persistencia de la infección. Puede aparecer hasta décadas después de la infección, pudiendo evolucionar a esta etapa entre 25% y 40% de los no tratados. Las afectaciones más frecuentes son: cardiovasculares, neurológicas y óseas. La serología puede ser negativa en esta etapa. Cualquier lesión cutánea debe hacer descartar sífilis mediante serología. La serología siempre es positiva. Si la clínica es muy sugestiva y la serología es negativa pensar en efecto de prozona El diagnóstico solo se realiza por método serológico El diagnóstico requiere de serología más otros métodos complementarios. DIAGNÓSTICO Se describen métodos directos e indirectos de diagnóstico: Métodos directos 1. Trepoinvestigación. Es la visualización, mediante microscopio de campo oscuro, de T. pallidum. El material para estudio se obtiene por raspado superficial (sin sangrado) del chancro o de las sifilides (lesiones cutáneas), o por punción aspirativa de las adenopatías satélites. Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas, para poder ver el movimiento característico de T. pallidum. Este método es altamente específico cuando es realizado por un/a técnico/a experimentado/a y su sensibilidad oscila entre 36

37 un 60% y 80% si la muestra obtenida es adecuada en cantidad y calidad. Está reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en el aporte de resultados inmediatos y puede ser la única prueba positiva en la sífilis primaria (en pacientes en quienes aún no se ha producido la seroconversión). Aunque esta técnica también sirve para confirmar el diagnóstico de la sífilis secundaria, en la práctica se usa poco, pues en esta etapa las pruebas serológicas ya son reactivas, observándose frecuentemente títulos elevados. En los últimos años, la trepoinvestigación ha caído en desuso en nuestro país, quedando pocos laboratorios disponibles para la realización de dicha prueba. 2. Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): La detección de DNA de T. pallidum mediante la reacción de polimerasa en cadena (PCR), aún no está disponible en nuestro país. Su principal aplicación en la región radica en el diagnóstico del RN con sífilis congénita. Métodos Indirectos o Serología para Sífilis El diagnóstico de sífilis puede realizarse utilizando dos tipos de test serológicos: no treponémicos y treponémicos. Estos métodos tienen una significación diferente y aporta información complementaria que contribuye al diagnóstico. 1. Pruebas No Treponémicas (PNT). Son aquellas que detectan la presencia de anticuerpos circulantes no treponémicos, conocidas también como reaginas plasmáticas. Son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Evalúan anticuerpos no treponémicos, útiles para el diagnóstico de infección en curso. Ambos test tienen similar validez, aunque los resultados cuantitativos de ambas técnicas no son comparables, por lo que debe utilizarse la misma técnica para el seguimiento del tratamiento. EL VDRL se puede emplear en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras que el RPR se amplía en muestras de suero y plasma. En nuestro país la prueba utilizada en la mayoría de los laboratorios de análisis clínicos es el RPR, reservándose el uso del VDRL para el estudio del LCR. Entre las ventajas de estas pruebas, destacan: son de fácil realización, bajo costo, aplicables para tamizaje, útiles en el diagnóstico y control de tratamiento. Entre las desventajas: la presencia de falsos positivos biológicos ya que los anticuerpos que se detectan no son específicos para T. pallidum y pueden hacerse presentes en otras enfermedades intercurrentes o en algunas situaciones fisiológicas. Los anticuerpos no treponémicos se hacen presentes a las 4-8 semanas de la infección, por eso en las etapas precoces de la infección primaria estas pruebas no son reactivas. Los resultados de las PNT siempre deben ser reportados cuantitativamente: Títulos mayores o iguales a 8 U se interpretan como correspondientes a infección activa, aunque títulos menores no la descartan, pudiendo corresponder a etapas precoces o tardías. 37

38 Títulos menores de 4 U, pueden observarse en personas tratadas por sífilis o ser falsos positivos. Los falsos positivos pueden observarse en el curso de infecciones bacterianas o virales, enfermedades autoinmunes o tumorales, después de vacunaciones, durante el embarazo y en usuarios de drogas inyectables. Las presencia de puebas treponémicas reactivas, como el FTA-abs o TPHA, descartan los falsos positivos. Los títulos de anticuerpos informados en el RPR o VDRL, se correlacionan con la actividad de la infección, siendo directamente proporcionales (títulos mas altos = mayor actividad). Se consideran cambios clínicamente significativos al aumento o descenso de por lo menos 2 títulos (ej. de 8U a 32U, de 16U a 4U). Siempre se deben comparar los títulos de anticuerpos con la misma prueba no treponémica. Las pruebas no treponémicas habitualmente se negativizan después del tratamiento y por ello son utilizadas en el control del tratamiento. Sin embargo en algunos pacientes pueden permanecer reactivas a títulos bajos por el resto de su vida (1U o 2U). Un descenso no significativo de los títulos de anticuerpos en el RPR o VDRL, luego de un tratamiento bien conducido, deben hacer sospechar compromiso neurológico. En dichas situaciones se recomienda derivar a un/a especialista. Un descenso no significativo (RPR o VDRL) de los títulos de anticuerpos o un nuevo ascenso después del tratamiento, hacen sospechar un fracaso terapéutico por tratamiento inadecuado o reinfección. En pacientes con VIH, el RPR y VDRL ofrecen resultados fiables para el diagnóstico y control del tratamiento. Excepcionalmente, pueden presentar resultados atípicos (más elevados, más bajos o fluctuantes). 2. Pruebas Treponémicas (PT). Son aquellas que detectan anticuerpos circulantes anti T. pallidum. Son por ello, técnicas con elevada especificidad (95%- 98%). Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponémicas no se correlacionan con la actividad de la infección, se informan en forma cualitativa ( reactivo o no reactivo ). Carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento porque nunca se negativizan. Las pruebas treponémicas son reactivas durante toda la vida, incluso después de curada la infección, por ello no son útiles en el control del tratamiento ni en la evaluación de reinfecciones. FTA-abs y TPHA. Las clásicamente usadas son el FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test), técnica de inmunofluorescencia indirecta y el TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). Estas pruebas son altamente específicas, razón por la que ambas siguen siendo recomendadas como pruebas confirmatorias. Los 38

39 falsos positivos de FTA-abs son muy bajos (1%) y pueden verse en paciente con niveles elevados de gamma globulinas o enfermedades autoinmunes, entre otros. Las pruebas treponémicas siempre deben realizarse frente a la presencia de un RPR o VDRL reactivo, independientemente del título de éstas. Las pruebas treponémicas permiten detectar los anticuerpos específicos anti T. pallidum y por tanto confirmar que se trata de una sífilis. Ensayos Inmunocromatográficos (Pruebas Rápidas). En los últimos años, han surgidos otras pruebas treponémicas como los son los inmunoensayos automatizados y los ensayos inmunocromatográficos. Estos últimos conocidos como Pruebas Rápidas. Si bien estas pruebas se comportan como las pruebas treponémicas clásicas, diferencias en la sensibilidad de las técnicas utilizadas pueden determinar pequeñas variaciones en la interpretación de los resultados, razón por la que es muy importante conocer cuál es la prueba treponémica empleada al momento de interpretar un resultado. Las pruebas inmunocromatográficas utilizan antígenos treponémicos y detectan anticuerpos circulantes específicos anti T. pallidum. El comportamiento de estas técnicas es igual al de las otras pruebas treponémicas, es decir: no se negativizan luego del tratamiento persistiendo positivas por el resto de la vida del/a paciente, por lo que no permiten diferenciar entre infección actual e infección pasada. Sin embargo, dado su bajo costo, su fácil realización e interpretación, estas pruebas desempeñan un papel primordial en el nivel de atención primaria, siendo una herramienta imprescindible en poblaciones de difícil captación y dudoso control. Un resultado Reactivo de una Prueba Rápida significa que la persona tuvo (sífilis pasada) o tiene (sífilis actual) una sífilis. En mujeres embarazadas y en poblaciones de riesgo y difícil manejo, frente a un resultado Reactivo de una Prueba Rápida, se recomienda iniciar el tratamiento específico de forma inmediata. Posteriormente se continuará con el estudio del/a paciente mediante la solicitud de un RPR para evaluar la infección actual, actuando en consecuencia en función del resultado. Existen numerosos ensayos inmunocromatográficos para sífilis, la mayoría de ellos con buen desempeño diagnóstico. Recientemente, se ha incorporado en la región y en nuestro país un ensayo inmunocromatográfico, para el diagnóstico de sífilis y VIH en forma simultánea (PR VIH-Sífilis DUO). Esta prueba presenta un excelente desempeño diagnóstico que avala su uso para tamizaje. El estudio diagnóstico en conjunto de VIH y sífilis podría ser de gran impacto, en embarazadas, en poblaciones de riesgo y en centros de atención primaria. Las Pruebas Rápidas están indicadas en aquellas situaciones en las que se justifica una respuesta rápida para evitar la pérdida de oportunidades de tratamiento, tales como: 39

40 toda mujer embarazada que inicia su control, especialmente si es tardío o en el primer nivel de atención. ante un embarazo no controlado. en toda mujer embarazada, en la que es necesario conocer su estado serológico con rapidez. para conocer el estado serológico de los contactos sexuales de un/a usuario/a con sífilis. en poblaciones de difícil captación por el sistema de salud que consulta por sospecha de ITS. En estos casos, las pruebas reactivas son suficientes para la indicación de tratamiento sin perjuicio de continuar el algoritmo diagnóstico para confirmación. Las mismas poblaciones son candidatas a recibir prueba diagnóstica rápida de VIH, teniendo en cuenta que la vulnerabilidad y el riesgo para ambas infecciones comparten los mismos factores determinantes. Inmunoensayos Automatizados. En los últimos años se han introducido pruebas treponémicas automatizadas (enzimoinmunoanálisis e inmunoensayos de quimioluminiscencia), la posibilidad de automatización unido a su elevada sensibilidad y especificidad, hacen que sean ideales para ser utilizados para tamizaje. Esta automatización conlleva un cambio en el algoritmo clásico de tamizaje. El algoritmo comienza con una PT (inmunoensayo automatizado), cuando el resultado es Reactivo, se debe realizar una PNT; si la PNT es Reactiva estamos en presencia de una sífilis reciente. Si el resultado de la PNT es No Reactiva se sugiere realizar otra PT para confirmar el resultado del inmunoensayo automatizado, dado que éstos presentan falsos positivos. Conceptos a destacar en el Diagnóstico de Sífilis: Las Pruebas No Treponémicas (RPR o VDRL) se utilizan en el tamizaje de sífilis y su determinación debe ser cuantitativa. El seguimiento y respuesta al tratamiento se realiza con las Pruebas No Treponémicas y siempre debe utilizarse la misma técnica (RPR o VDRL). Toda Prueba No treponémica REACTIVA debe ser seguida de una Prueba Treponémica (FTAabs o TPHA), dado que ésta confirma la infección. La prueba Treponémica permanece reactiva de por vida en toda persona que haya tenido sífilis (independientemente si fue o no tratada), por lo que no son útiles para el seguimiento. La Prueba Rápida de Sífilis es treponémica, por lo que un resultado reactivo siempre debe ser seguido de una prueba no treponémica (RPR o VDRL), para confirmar o descartar, una sífilis actual o pasada, respectivamente. 40

41 Las Pruebas Rápidas de sífilis están indicadas en poblaciones de difícil captación y en algunas situaciones en mujeres embarazadas y en estas circunstancias, con un resultado Reactivo, está indicado el tratamiento inmediato. Los Inmunoensayos Automatizados, son pruebas treponémicas y pueden utilizarse como método de tamizaje; son muy sensibles y presentan falsos positivos. Todo Inmunoensayo Automatizado de resultado Reactivo, requiere de la realización de una prueba no treponémica y en ocasiones de otras pruebas treponémicas. Tabla 10. Resultados e interpretación de las pruebas serológicas para Sífilis. PNT PT Interpretación (-) (-) Ausencia de infección. Si la exposición es menor a 2 semanas, se recomienda repetir la prueba, luego de 2 semanas desde la exposición (+) (+) Títulos altos (> 8U) de la PNT corresponden a infección activa. Títulos bajos de la PNT pueden corresponder a una infección activa o a una sífilis antigua tratada. (-) (+) En general se trata de una sífilis antigua tratada. Si la PT es un Inmunoensayo automatizado, puede corresponder a un Falso Positivo de la PT. En este caso, se recomienda repetir utilizando otra PT (Inmunocromatográfico, TPHA, FTA-abs) (+) (-) Falso Positivo biológico de la PNT. Ausencia de infección, especialmente con títulos bajos. PNT: Prueba no treponémica (RPR o VDRL) PT: Prueba treponémica (FTA-abs, TPHA, Prueba rápida, Inmunoensayo automatizado) ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. A continuación se muestran diferentes algoritmos diagnósticos, aplicables en distintos escenarios. Se destaca la importancia de determinar o establecerlos, de acuerdo al tipo de población y a la posibilidad de contar o no con un laboratorio. Se debe tener presente que ninguna estrategia para el diagnóstico de sífilis provee el diagnóstico perfecto. Por lo cual, la elección debe ser balanceada entre las necesidades de contar con un diagnóstico, tratamiento y consejería oportuna y las razones de salud pública (promover la necesidad de identificar y tratar en ciertas poblaciones como mujeres embarazadas, para reducir la transmisión de madre a niño/a y evitar las complicaciones). ESCENARIO 1: Algoritmo convencional para centros asistenciales Públicos o Privados, que cuentan con laboratorio y personal capacitado para realizar las pruebas de diagnóstico. 41

42 Figura 1. Algoritmo tradicional para diagnóstico de Sífilis (Basado en el Laboratorio) Tratar, Consejería, Condones, Condones, test de VIH ESCENARIO 2: Algoritmo para centros asistenciales públicos o privados, con laboratorios que procesan importantes volúmenes de muestras y con personal limitado. Este algoritmo es ideal para centros asistenciales con laboratorios que procesan importantes volúmenes de muestras y cuenten con recurso de personal limitado, requiere contar con un laboratorio con personal capacitado y equipamiento apropiado, son más costosos. Las pruebas treponémicas automatizadas (Quimioluminiscencia, ELISA) presentan una alta tasa de falsos positivos, su especificidad varía en función de la población, por todo lo cual requiere confirmación con TPHA o FTA-abs En este escenario se utiliza una secuencia reversa de tamizaje, ya que inicia el tamizaje una prueba treponémica en equipos automatizados (ELISA o Quimioluminiscencia) y se confirma la infección actual con una prueba no treponémica (RPR o VDRL). (Fig. 2). Este algoritmo detecta infección actual o pasada (prueba treponémica), siendo necesario emplear la prueba no treponémica para detectar la infección actual. Debe tenerse presente al utilizar este algoritmo diagnóstico, el valor de la prueba treponémica positiva junto con una prueba no treponémica negativa; en estos casos será necesario realizar una segunda prueba treponémica para confirmar el resultado inicial, dado que los ensayos automatizados presentan falsos positivos. Este algoritmo se aplica en el control de salud de personas que: no tienen un riesgo particularmente mayor de tener una sífilis, en las que no tengan características que hagan sospechar la falta de continuidad asistencial, en los controles de mujeres 42

43 embarazadas que inician sus controles precozmente y donde no se sospeche pérdida de controles. Frente a un resultado reactivo de la prueba inicial, el laboratorio establecerá un mecanismo de flujo de información que permita que la Institución contacte con el/a usuario/a. La Institución debe elaborar y aplicar un protocolo para contactar al/a usuario/a, en caso que éste/a no concurra a un nuevo control en un plazo no mayor a 1 mes. Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de sífilis basado en el laboratorio. Tamizaje con inmunoensayo automatizado. Tratar, Consejería, Condones, Condones, test de VIH (*) Tratar, si nunca recibió tratamiento 43

44 ESCENARIO 3: Algoritmo a aplicar en poblaciones vulnerables Este algoritmo es aplicable en un escenario con poblaciones donde el riesgo de transmisión es alto (mujeres embarazadas y otras poblaciones vulnerables), se propone especialmente el uso de Pruebas Rápidas en policlínicas de atención primaria. En este escenario la estrategia es el uso de Pruebas Rápidas con entrega de resultados y la posibilidad de tratamiento al mismo momento. (Fig.3) Con este algoritmo, se detectan infecciones pasadas y activas y por ende puede haber sobre-tratamiento (al tratar una infección pasada), sin embargo se facilita el diagnóstico y tratamiento el mismo día. Figura 3. Algoritmo para diagnóstico de sífilis basado en el lugar de acción. Tamizaje con Prueba Rápida. Tratar, Consejería, Condones, Condones, test de VIH Siempre quesea posible se deberá obtener muestra, para prueba no treponémica y continuar el tratamiento de confirmación. ESCENARIO 4: Algoritmo para poblaciones vulnerables para diagnóstico simultáneo de sífilis y VIH 44

45 Es un escenario de atención de poblaciones vulnerables a sífilis y/o VIH, se propone un algoritmo con Pruebas Rápidas en el mismo lugar de atención. Es similar al escenario 3, además de la prueba treponémica se incorpora la detección de anticuerpos anti VIH en el mismo test. En este escenario la estrategia es el uso de una Prueba Rápida Dual para Sífilis y VIH, con entrega de resultados y la posibilidad de tratamiento de sífilis en el momento y diagnóstico probable de VIH. (Fig.4) Figura 4. Algoritmo para diagnóstico de Sífilis VIH. Prueba Dual Sífilis VIH en el lugar de atención. ** Confirmar diagnóstico. Segunda muestra (1) Continuar con algoritmo diagnóstico de sífilis: extraer muestra para PNT. En lo posible, esta extracción se realizará en el mismo acto, de lo contrario realizar coordinación segura para extracción diferida en un plazo menor a 7 días. (2) Continuar con algoritmo diagnóstico de VIH: extraer muestra en 2 tubos (uno con EDTA) y enviar a laboratorio con formulario de solicitud de test de VIH. En lo posible esta extracción en el mismo acto, de lo contrario realizar coordinación segura para extracción diferida en un plazo menor a 7 días. 45

46 TRATAMIENTO Tiene por finalidad curar la enfermedad, evitar sus complicaciones y prevenir la transmisión. La penicilina es el antibiótico de elección, con eficacia probada en todos las etapas de la enfermedad. Para las personas alérgicas a la penicilina (mujeres no embarazadas) la doxiciclina es una droga alternativa. Tabla 11. Tratamiento de la Sífilis Sífilis Recomendación Dosis Alternativa 1ria, 2daria, o Latente temprana menor de 1 año Latente Temprana mayor de 1 año, terciaria no neurosífilis o duración desconocida Penicilina G Benzatínica Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de Unidades IM, dosis única 2.4 millones de Unidades IM, 3 dosis - 1 por semana Neurosífilis Penicilina G cristalina millones de Unidades IV, dividida en 6 dosis, días Doxiciclina 100 mg c/12hs vo, 14 días Ceftriaxona 1g/día im, días Doxiciclina 100 mg c/12hs vo, 28 días Ceftriaxona 2g IM día, días Embarazo Penicilina G Benzatínica Remitirse a: Guía Clínica para la eliminación de la sífilis congénita y la Transmisión vertical del VIH. MSP. 2ª Ed Ídem no embarazo En sífilis 1ria, 2ria o latente temprana, se recomienda 2ª dosis a la semana En caso de alergia, internar a la paciente, de preferencia en UCI y realizar protocolo de desensibilización (tabla 12 y 13) 46

47 Tabla 12. Pauta de desensibilización oral. Penicilina V (suspensión Cantidad (*) ml Dosis en UI Dosis acumulada (UI) c/15 minutos) (UI/mL) ( * ) La cantidad de penicilina se diluye en 30ml de agua para su administración oral. Tabla 13. Pauta de desensibilización parenteral con Penicilina G, IM, IV o SC. (1) Pasos Dilución (U/mL) ml Dosis/paso Dosis acumulada (U) (unidades) (1) Extraído de: Sanford Guide to Antimicrobial Therapy th Ed. 47

48 Controles Post-Tratamiento Se realizarán controles clínicos y serológicos. Habitualmente no existen fallas terapéuticas frente a un tratamiento bien conducido. Sin embargo una respuesta serológica inadecuada puede corresponderse con una afectación neurológica o con una reinfección. El control serológico se debe realizar con la misma prueba no treponémica que se utilizó en el diagnóstico, en los meses 3, 6, 12 y 24 después de iniciado el tratamiento específico o hasta la negativización de los títulos de anticuerpos. Habitualmente si el tratamiento fue adecuado, los síntomas desaparecen y los títulos descienden. El descenso de los títulos de anticuerpos es más rápido en los pacientes con sífilis temprana. Se considera que el descenso es significativo si el nivel de anticuerpos desciende por lo menos 4 veces (2 diluciones). En los pacientes con sífilis primaria y secundaria, el RPR cuantitativo desciende alrededor de 4 veces en 6 meses y 8 veces en 12 meses. Para sífilis tardía los títulos suelen descender 4 veces en 12 a 24 meses. Si los títulos de anticuerpos se mantienen reactivos por mas de un año, debe considerarse un probable compromiso neurológico y para ello deberá derivarse al/a paciente a un segundo nivel de atención para consulta con especialista. Por otra parte, si los títulos comenzaron a descender y luego ascienden debe sospecharse reinfección, debe interrogarse si fue tratada la pareja sexual y sobre la existencia de nuevos compañeros sexuales. El seguimiento se realiza con pruebas no treponémicas (RPR o VDRL), debiéndose optar siempre por la misma técnica durante el seguimiento. Todas las pruebas treponémicas permanecen reactivas por el resto de la vida, por lo que no son útiles en el control del tratamiento. CONTACTOS SEXUALES El período de mayor transmisibilidad de la sífilis es en el primer año posterior a la adquisición, por lo que se recomienda que: Tratar a todos los contactos sexuales de los 90 días previos, de una persona con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana. Tratar a todos los contactos sexuales de más de 90 días, de una persona con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana con serología positiva o en el que no se obtendrá serología. Evaluar a todos los contactos sexuales de personas con sífilis latente y tardía, y tratar según resultado de serología. Siempre entregar preservativos y realizar consejería. 48

49 Capítulo VI ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) IMPORTANCIA y ETIOLOGÍA Es la infección del tracto genital superior (útero, trompas, ovarios e incluso peritoneo), producida generalmente por el ascenso de bacterias del tracto genital inferior. Dado que con frecuencia se asocia con infecciones por microorganismos transmitidos sexualmente, es considerada una ITS, y una enfermedad casi exclusiva de mujeres sexualmente activas. Su importancia radica en que genera daños permanentes y secuelares que son causa de aborto espontáneo, embarazo ectópico, infertilidad, esterilidad, dolor pélvico crónico, muchas veces invalidante. Siendo además, una de las principales causas de sepsis en la mujer en edad reproductiva. Es una enfermedad que causa altos costos en la salud reproductiva femenina y laboral, así como un costo económico muy alto en los sistemas de salud. La etiología es polimicrobiana. Los agentes mas frecuentemente involucrados son Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) y Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae). Mycoplasma genitallum (M. genitallum) se presenta con una frecuencia similar a C. trachomatis y N. gonorrhoeae como agente de EIP. Esta bacteria es de muy difícil cultivo y ha sido identificada a través de técnicas de amplificación molecular (PCR). Tiene un comportamiento clínico similar a C. trachomatis. En algunos casos de pacientes portadoras de dispositivo intrauterino (DIU); se aísla Actynomices israelii. Además, participan en la infección una amplia gama de bacterias endógenas aerobias y anaerobias como Mycoplasmas, Ureaplasmas, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Haemophillus, etc. Los factores de riesgo son comunes a todas las ITS como: adolescencia, múltiples parejas sexuales, no uso de preservativo, la presencia de otras ITS, portadoras de DIU (especialmente en los primeros días post colocación), pacientes sometidas a procedimientos invasivos como legrados o histeroscopías. PRESENTACIÓN CLÍNICA El síntoma más frecuente es el dolor abdominal bajo de variada intensidad. Frecuentemente se acompaña de flujo vaginal anormal o infección genital baja y/o genitorragia amarronada escasa, en ocasiones con fetidez, fuera de la fecha menstrual. Los síntomas sistémicos como fiebre, náuseas y vómitos reflejan inflamación peritoneal y enfermedad clínica severa. Los síntomas urinarios como 49

50 disuria, urgencia miccional o hematuria pueden deberse a la infección simultánea del tracto urinario bajo. Al examen, el flujo vaginal o leucorrea y la metrorragia roja amarronada escasa son muy frecuentes. Habitualmente se acompaña de dolor a la movilización del cuello uterino (parametritis), dolor a la palpación del cuerpo uterino (miometritis) y dolor a la palpación anexial (anexitis) que puede ser uni o bilateral. La palpación de tumoraciones parauterinas dolorosas hace sospechar una enfermedad inflamatoria pélvica tumoral (absceso tubo-ovárico, piosalpinx) que también puede ser uni o bilateral. Pueden además, aparecer elementos de irritación peritoneal a nivel del hemiabdomen inferior constituyendo una pelviperitonitis, que puede evolucionar a una peritonitis difusa aguda de causa ginecológica y sepsis. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico. Son criterios que orientan al diagnóstico: Dolor a la movilización cervical. Dolor uterino a la palpación bimanual. Dolor anexial. La presencia de los siguientes signos o síntomas aumenta la especificidad de los criterios previos y apoyan el diagnóstico de EIP: Temperatura corporal (bucal) >38.3 C. Flujo cervical mucopurulento o friabilidad cervical. Presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares en el fluido vaginal al microscopio. VES elevada. Proteína C Reactiva (PCR) elevada. Documentación por parte de laboratorio de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. Trachomatis. La paraclínica estará dirigida a: Valorar el proceso infeccioso. Con criterio evolutivo o de seguimiento. Descartar diagnósticos diferenciales. Exámenes complementarios: Hemograma: valorando especialmente la serie blanca y con criterio evolutivo. VES/PCR como reactantes de fase aguda. Examen de orina y urocultivo, dada la frecuente asociación con infecciones del tracto urinario o para descartar diferenciales. VIH, VDRL, Hepatitis B y C, dada la relación con ITS. Si están disponibles, deben realizarse pruebas diagnósticas de gonococo y clamidia. 50

51 Exudado vaginal: existe poca correlación de las bacterias aisladas a nivel vaginal y tubario. La EIP es considerada una patología polimicrobiana. N. gonorrhoeae y C. trachomatis son de difícil aislamiento. Ecografía ginecológica, de ser posible transvaginal: debería ser solicitada ante la sospecha de EIP tumoral, en pacientes con dudas diagnósticas, donde no se puede descartar diagnósticos diferenciales como apendicitis, embarazo ectópico, etc, y, ante mala evolución. Los signos ecográficos son muy específicos, siendo poco sensibles, por lo cual observarlos nos apoya el diagnóstico pero su ausencia no lo descarta. TRATAMIENTO El tratamiento de la EIP tiene 2 pilares fundamentales: analgésico-antinflamatorio y antibiótico. El tratamiento antibiótico debe basarse en la naturaleza polimicrobiana de esta infección y siempre debe ser activo contra gonococo y clamidia y debe incluir cobertura contra anaerobios. La precocidad del tratamiento antibiótico se relaciona con mayores tasas de curación sin secuelas, por lo que su inicio no debe ser diferido por ningún motivo. Múltiples regímenes antibióticos tanto enterales como parenterales han demostrado ser efectivos para el tratamiento. En la selección de los antibióticos debe tenerse en cuenta además del espectro antimicrobiano, la concentración que alcanzan a nivel del sitio de acción y las características de los pacientes implicadas, incluida la tolerabilidad a los mismos. Esta indicado realizar antibioticoterapia intravenosa en las siguientes situaciones: Náuseas, vómitos. Fiebre mayor a 38 o C. EIP tumoral. Pelviperitonitis. Fracaso del tratamiento ATB vía oral La indicación de ingreso hospitalario, debe considerarse en las siguientes situaciones: Para realizar tratamiento intravenoso. Si no tolera vía oral o presenta dificultad en la adherencia al tratamiento. Cuando hay mala respuesta al tratamiento antibiótico en horas. EIP tumoral. Para observación o diagnósticos diferenciales. Para tratamiento quirúrgico. En mujeres portadoras de DIU: En EIP leve o moderada y con buena respuesta al tratamiento ATB no es necesario retirar el DIU sistemáticamente. 51

52 Es necesario retirar el DIU en: EIP severa, ante la falta de respuesta luego de hs de tratamiento antibiótico o con sospecha de infección por actinomices. El DIU debe retirarse bajo cobertura antibiótica. Los planes antibióticos recomendados en nuestro medio se muestran en la siguiente tabla: Tabla 14. Planes antibióticos para tratamiento de Enfermedad Inflamatoria Pélvica. De elección Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 500mg IM 1 dosis seguido por 14 días de: doxiciclina 100mg c/12hs + metronidazol 500mg c/12hs vo Alternativo 14 días: Levofloxacina 500mg dia vo + Metronidazol 500mg c/12hs vo + Azitromicina 2g semanal vo Tratamiento en hospitalización (1) 14 días: Ceftriaxona 500mg IM 1 dosis + Azitromicina 2g semanal vo 2 dosis + metronidazol 500mg c/12hs vo De elección 5 7 días: Ceftriaxona 2g iv dia + Alternativo 14 días: doxiciclina 100mg c/12hs vo + metronidazol 500mg c/8hs iv o vo 7 14 días: Ampicilina-sulbactam 3g c/6hs iv (pasando a vo según evolución) + doxiciclina 100mg c/12hs vo, + azitromicina 2g vo 1 dosis 7 14 días: Clindamicina 600mg c/6hs iv + Gentamicina 2g iv dosis carga, 1.5mg/kg c/8hs iv + Azitromicina 500mg vo día Con respecto a azitromicina, la misma ha demostrado eficacia en el tratamiento de EIP a corto plazo; si bien la evidencia para su uso es menor que para el uso de doxiciclina. La recomendación en guías internacionales, en caso de utilizar azitromicina es con una dosis de 1g semanal por 2 semanas. Es de destacar que existen a nivel internacional publicaciones que reportan niveles elevados de resistencia a este antibiótico principalmente de C. trachomatis y M. genitallum, no contando con este dato a nivel local. Con respecto a metronidazol, las guías europeas plantean que se recomiendan en el tratamiento ambulatorio para mejorar la cobertura de anaerobios Se estipula que se encuentran involucrados en la patogenia de la EIP, si bien es sabido que adquieren mayor relevancia en las pacientes que se presentan con cuadros graves. Por lo que se sugiere, que puede ser discontinuado en las pacientes con formas leves o moderadas de la enfermedad en caso de intolerancia al antibiótico. El uso de fluorquinolonas se propone sólo como alternativo en pacientes alérgicas a B-lactámicos, ya que se ha reportado resistencia del gonococo. 52

53 Se debe asesorar a las mujeres de no mantener relaciones sexuales hasta la resolución de los síntomas. CONTACTOS SEXUALES Deben recibir tratamiento para gonococo y chlamydia: Ceftriaxona 500 mg intramuscular monodosis + Azitromicina 1 gramo vía oral, o, Azitromicina 2 gramos vía oral monodosis 53

54 Capítulo VII ITS INFRECUENTES CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITALES LINFOGRANULOMA VENÉREO IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA El linfogranuloma venéreo (LGV) o Enfermedad de Nicolás Favre es una enfermedad excepcional en nuestro medio. Infección crónica del sistema linfático, causada por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis. PRESENTACIÓN CLÍNICA Clínicamente se presenta como una úlcera localizada en el sitio de inoculación, o puerta de entrada, indolora, blanda pequeña y transitoria que generalmente cura sin secuelas. Habitualmente pasa inadvertida. Si la lesión inicial es anorectal los síntomas son de rectitis con secreción purulenta o mucopurulenta, asociada a ulceraciones múltiples a nivel rectosigmoideo. En el estadio secundario (2 a 6 semanas después de la exposición) aparece una adenopatía regional, generalmente unilateral, dolorosa que se acompaña de periadenitis. En la evolución se reblandece, la piel se torna rojo violácea y drena por trayectos fistulosos múltiples. Generalmente se acompaña de síntomas sistémicos: fiebre, anorexia, cefaleas, mialgias, artralgias y meningismo. En el tercer estadio aparecen secuelas fibrosas y alteraciones del drenaje linfático. Un 5% tienen compromiso ulcerativo o infiltrante crónico y progresivo, con estenosis de uretra y recto. Cuando se asocia con sífilis, ésta queda enmascarada por los síntomas inflamatorios (pene en badajo, linfangitis, edema regional y adenopatías conglomeradas). DIAGNÓSTICO El diagnóstico habitualmente se plantea por exclusión de otras etiologías de síndrome ulceroso o de adenopatía inguinal. Existen técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, no disponibles en nuestro medio. El diagnóstico diferencial se plantea con: sífilis, herpes, tuberculosis genital, enfermedades no infecciosas (tumorales). 54

55 Todo paciente con LGV debe ser testeado para otras ITS: gonococo, sífilis y VIH. Así como evaluar si está vacunado o es candidatos a vacunación para VPH y VHB. TRATAMIENTO Tabla 15. Tratamiento de linfogranuloma venéreo. Recomendación De elección Doxiciclina 100mg c/12hs vo, 21 días Alternativo Eritromicina 500mg c/6hs vo, 21 días Azitromicina 1g semanal vo, 3 semanas CONTACTOS SEXUALES También debemos evaluar y tratar a los contactos sexuales, de la misma manera. CHANCROIDE O CHANCRO BLANDO IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA Es la infección genital causada por Haemophilus ducreyi, es un coco bacilo Gram negativo muy exigente, de difícil recuperación en los medios de cultivos; patógeno estricto del ser humano y agente causal de una úlcera genital y linfoadenopatías inguinales, denominada chancro blando o chancroide. En los países en desarrollo y de clima cálido sub tropical, es una causa común de úlcera genital, donde es endémico. Está asociado a otras úlceras genitales y facilita la trasmisión del VIH, así como otras ITS que cursan con úlceras; de ahí su importancia epidemiológica. Mayoritariamente, la vía de trasmisión es heterosexual al tener contacto con mujeres portadoras asintomáticas, siendo un factor de riesgo asociado el consumo de drogas psicoactivas. Aunque no es frecuente en nuestro medio, se debe considerar en viajeros procedentes de áreas donde la enfermedad existe (algunas regiones de África y el Caribe). Por lo que los antecedentes epidemiológicos cercanos pueden ser orientadores. PRESENTACIÓN CLÍNICA La bacteria penetra a través de pequeñas soluciones de continuidad del epitelio durante el acto sexual con una persona infectada. Las lesiones típicas, que aparecen en promedio una semana después del contacto, se caracterizan por una pápula que se transforma en una úlcera de base no indurada, dolorosa, circunscripta con bordes esfumados, que sangra fácilmente, acompañada de adenomegalias 55

56 inguinales, únicas o múltiples, también dolorosas. A veces se observan úlceras múltiples. En ocasiones las adenomegalias supuran y drenan. En poblaciones especiales como infectadas por VIH, las lesiones pueden ser más voluminosas (gigantes) y la persistencia de las mismas, es más prolongada. DIAGNÓSTICO La presentación clínica y el antecedente epidemiológico posibilitan la sospecha diagnóstica. Un examen directo de la úlcera con tinción de Gram puede mostrar la típica morfología de cocobacilos Gram negativos. Como las lesiones se contaminan con otras bacterias comensales, este diagnóstico no es seguro. La mejor técnica de diagnóstico es la PCR con material aspirado de las adenomegalias (amplificando moléculas blanco específicas de Haemophilus sp); es una herramienta muy útil para el diagnóstico de certeza. No se realiza en nuestro medio. Todo paciente con diagnóstico de chancroide debe ser testeado para otras ITS, especialmente sífilis y VIH y retestear a los 2 meses. Así como también, evaluar si está vacunado/a o si es candidato/a a vacunación para VPH y VHB. Un diagnóstico probable con fines epidemiológicos puede realizarse con los siguientes pilares: 1) úlcera/s dolorosa/s genitales; 2) adenopatía inflamatoria supurativa; 3) prueba de sífilis realizada con un mínimo de 7 días posterior a la aparición de la úlcera negativa; 4) PCR de muestra de la úlcera negativa para HSV TRATAMIENTO Tabla 16. Tratamiento de chancroide o chancro blando. Recomendación De elección Azitromicina 1g vo, dosis única, o, Ceftriaxona 250mg IM, dosis única Alternativo Eritromicina 500mg c/6hs vo, 7 días, o, Ciprofloxacina 500mg c/12hs vo, 3 días (puede haber resistencia) Las lesiones mejoran rápidamente y habitualmente desaparecen luego del séptimo día de tratamiento. Puede ser más lento cuando las úlceras son grandes o existe adenopatía supurativa, la que puede requerir incisión y drenaje. En pacientes con VIH la resolución puede ser más lenta y puede requerir un nuevo curso de tratamiento. CONTACTOS SEXUALES Todos los contactos de un caso sospechoso de chancro blando deben ser tratados, aunque no presenten síntomas, si relatan haber mantenido relaciones sexuales con 56

57 el caso índice, en las últimas 2 semanas anteriores al comienzo de los síntomas. El tratamiento recomendado es el mismo. 57

58 Capítulo VIII HEPATITIS B IMPORTANCIA Y ETIOLOGÍA La hepatitis B es la infección causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB constituye una causa frecuente de enfermedades hepáticas agudas y crónicas y es capaz de desarrollar, a través de su integración en el genoma del hepatocito, un hepatocarcinoma. Su incidencia está disminuyendo en los últimos años como consecuencia de los programas de vacunación general de la población, ya que el mayor número de casos tiene lugar en edades jóvenes que, actualmente, es el grupo poblacional más protegido en nuestro país. De cualquier forma, la infección por el VHB, representa un problema sanitario importante. Cuando es crónica obliga a intervenciones terapéuticas para evitar la progresión de la enfermedad hepática. La fuente de infección del VHB la constituyen portadores agudos y crónicos del virus. La capacidad infectante de un portador es tanto mayor cuanto mayor es la replicación viral. El virus se encuentra en todos los líquidos orgánicos, incluyendo semen, secreciones vaginales, exudados y saliva; pero, sus máximas concentraciones se alcanzan en hígado y sangre. El VHB, se trasmite de forma eficiente por vía sexual y parenteral a través de la entrada percutánea o permucosa de material infectante y por transmisión vertical de madre portadora a RN. El VHB es más estable en el medio ambiente que otros virus transmitidos por la sangre (por ejemplo, el virus de la hepatitis C y el VIH ). Para destruir la actividad viral del material contaminado, se requiere como mínimo ebullición a más de 100º C durante 20 min y el material desecado puede ser infectante durante varios días. El período de incubación, desde el momento de la exposición hasta la aparición de los síntomas, es de 6 semanas a 6 meses. La infección por el VHB puede ser autolimitada o crónica. Aproximadamente en las y los adultas/os, la mitad de las infecciones por VHB son sintomáticas, y el 1% de los casos reportados tienen como resultado una insuficiencia hepática aguda y muerte. El riesgo de infección crónica está inversamente relacionado con la edad de adquisición de la infección; aproximadamente el 90% de niños/as infectados/as por transmisión vertical y 30% niños/as infectados/as menores de 5 años de edad se infectan crónicamente, en comparación con el 2%-6% de las personas que se infectan 58

59 en edad adulta. Las personas con infección crónica por hepatitis B crónica presentan un riesgo de muerte por cirrosis o carcinoma hepatocelular del 15%-25%. Los principales factores de riesgo asociados con la infección por el VHB en adolescentes y adultos/as son: las relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada, múltiples parejas sexuales, antecedentes de otras ITS, prácticas sexuales anales y el uso de drogas intravenosas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Clínicamente la infección por el VHB puede presentarse como hepatitis aguda, portador/a asintomático/a, hepatitis crónica. La hepatitis aguda puede ser asintomática en la mitad de los casos. Cuando es sintomática, se expresa con manifestaciones clínicas y biológicas de una hepatitis aguda, con o sin elevación de las bilirrubinas. Para su confirmación, aparte de la positividad del HBsAg, se requiere la presencia de anti-hbc de tipo IgM. El cuadro es clínicamente mucho más expresivo en la adultez que en la niñez y no presenta ninguna característica clínica, ni biológica especial que lo diferencie de otras hepatitis agudas virales o tóxicas. La evolución del proceso en personas adultas es hacia la curación en más del 90% de los casos, con normalización de la cifra de transaminasas y seroconversión de los marcadores virales. En un 5% de casos, la enfermedad evoluciona hacia una hepatitis crónica, y sólo en un 1% puede desarrollar un fallo hepático agudo con elevada mortalidad. La hepatitis crónica se define por la persistencia del Ags por más de 6 meses. Historia natural de la hepatitis B crónica La hepatitis B es un proceso dinámico resultante de la interacción entre la replicación viral y la respuesta inmune. Transcurre por 5 fases que no necesariamente son secuenciales: o Fase de tolerancia inmune. HBeAg positivo, niveles muy elevados de ADN viral, valores normales o poco elevados de aminotransferasas, escasa actividad inflamatoria en el hígado. Se ve en la fase temprana de la infección, especialmente cuando la adquisición es perinatal. Es muy transmisible. o Fase de actividad inmune. HBeAg positivo, valores elevados ADN viral, elevación de transaminasas con valores fluctuantes, mayor actividad necroinflamatoria hepática. Puede haber seroconversión espontánea a anti-hbe. o Fase de portador inactivo. HBeAg negativo y anti-hbe positivo, niveles bajos de ADN viral (generalmente < U/mL), y aminotransferasas normales. Existe una tasa baja de seroconversión del HBsAg de 1%-3% anual. Suele tener mejor pronóstico que las otras fases. o Fase de hepatitis crónica HBeAg negativo. En ésta, persisten elevaciones fluctuantes del ADN viral y de las transaminasas. Para realizar este diagnóstico y diferenciarla del anterior (portador inactivo), puede ser necesario repetir cada 3 meses durante un año las determinaciones de carga 59

60 viral y enzimas hepáticas. Esta forma se asocia a mayor tasa de progresión de daño hepático con 8%-10% anual de evolución a cirrosis. o Fase de remisión, seroconversión del HBsAg a anticuerpo anti-hbs. Cursa con valores normales de aminotransferasas y ADN indetectable, aunque pueden haber períodos de replicación viral. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la infección aguda o crónica por VHB requiere pruebas serológicas (Tabla 16). Marcadores Serológicos. 1) Antígeno de superficie del VHB (HBsAg). Se detecta en suero a partir de la cuarta semana de infección mediante técnicas de inmunoanálisis (ELISA, Quimioluminiscencia). Son técnicas de elevada sensibilidad diagnóstica, siendo la posibilidad de falsos negativos menor al 1%. La detección de este marcador serológico se relaciona invariablemente con una infección por el VHB. La posibilidad de que exista infección, siendo este marcador serológico negativo, sólo se puede dar en circunstancias excepcionales: Durante los primeros días del período de incubación de la infección. En la fase de resolución de la infección cuando se ha negativizado el antígeno sin llegar a desarrollarse anti-hbs todavía. En el caso de mutación del VHB que determina una incapacidad de éste para sintetizar el HBsAg. No obstante, estas circunstancias son excepcionales en la práctica habitual y la negatividad de este antígeno se considera sinónimo de ausencia de infección por el VHB. En caso de duda razonable, la presencia de otros marcadores e inexistencia de otras causas de infección hepática, la determinación del ácido nucleico del VHB, puede ser un elemento de ayuda diagnóstica. 2) Antígeno e (HBeAg) Es una proteína que se produce por escisión de la proteína precore y core, se detecta en suero con técnicas de inmunoanálisis; su positividad va unida, casi invariablemente, a la replicación viral. Sin embargo, la negatividad de este marcador no implica la ausencia de ésta, ya que en las personas enfermas infectadas por virus mutantes que no sintetizan el HBeAg, no lo presentan en suero, a pesar de la existencia de replicación viral. Actualmente, su utilidad reside en identificar la cepa del virus infectante; salvaje si expresa el HBeAg en el suero, o mutante si no lo hace. 3) Anticuerpos frente al antígeno del core (anti-hbc) La respuesta humoral a la presencia en suero del HBcAg es la producción de anticuerpos frente a él. Aparece casi simultáneamente a la detección del HBsAg y permanece después de la resolución de la infección como prueba de haber estado en contacto con el VHB. Las personas vacunadas frente al VHB no presentan este 60

61 anticuerpo, ya que la vacuna sólo contiene el HBsAg. Su método de detección habitual son inmunoensayos, que tienen elevada sensibilidad. Habitualmente la detección de anti-hbc como único marcador de infección por el VHB no es excepcional, y su significado puede ser: - La primera posibilidad es que se trate de un falso positivo, dada la gran sensibilidad de la técnica, y en estos casos no se detecta el DNA del virus, siendo la respuesta a la vacunación frente al VHB completamente normal. - La segunda posibilidad es que se trate de una infección oculta por el VHB, que sólo se exprese por este marcador: esta posibilidad es muy rara, dada la alta sensibilidad de las técnicas de detección de HBsAg,,detectándose en estos casos el DNA vírico y la respuesta a la vacunación es nula. - La última posibilidad, la más frecuente, es que se trate de una infección pasada y que no se detecten, por haberse perdido los estímulos antigénicos, la presencia de anticuerpos frente al antígeno de superficie, en este caso no se detecta tampoco el DNA. 4) Anticuerpos frente al antígeno del core de tipo IgM (anti-hbc IgM) Realizado también con inmunoensayos, se le aplica un punto discriminante que proporciona una sensibilidad de detección de hepatitis aguda por el VHB de casi el 100%, de tal forma que su negatividad descarta una infección aguda, es decir de menos de seis meses de evolución. Su especificidad no es del 100%, ya que puede ser positivo en caso de infección crónica por el VHB (evolución superior a seis meses) con replicación viral elevada. De cualquier forma, en la práctica clínica habitual constituye un marcador específico de hepatitis aguda por VHB. 5) Anticuerpos frente al antígeno de superficie (anti-hbs) Estos anticuerpos se detectan realizándose generalmente una determinación cuantitativa; considerándose nivel de protección específico cifras superiores a 10 UI. La detección de este anticuerpo supone un estado inmunitario frente al HBsAg, por lo que se detecta tras una infección pasada frente al VHB, apareciendo entonces unido al anti-hbc. A través de la vacunación, en las personas con inmunidad activa este marcador es el único positivo. Estos anticuerpos aparecen tras la desaparición del HbsAg, y nunca antes de los cuatro meses de la infección por el virus. Tras aparecer en suero el anti-hbs, éste puede permanecer de por vida como señal de infección pasada, pero en algunas personas puede perderse y detectarse únicamente el anti-hbc. 6) Anticuerpos frente al antígeno e (anti-hbe) Se detecta con técnicas de inmunoensayo, con sensibilidad diagnóstica muy alta. Su presencia en general es indicativa de baja o nula replicación y consecuentemente, poca infectividad. Este marcador puede ser positivo, con replicación viral elevada, cuando la persona enferma está infectada por una cepa del VHB mutante, que no expresa el HBeAg. Su utilidad actual en el diagnóstico y toma de decisiones 61

62 terapéuticas es baja, salvo para identificar la infección por una cepa salvaje, que expresa el HBeAg, o por una cepa mutante, que no lo expresa. Marcadores Virológicos de Infección Activa DNA del VHB. Su positividad en suero indica replicación viral y se detecta con técnicas de hibridación, branched DNA y PCR, entre otras. Mediante estos procedimientos es posible detectar la presencia del DNA viral de forma cualitativa y cuantificar la cantidad de copias circulantes (Carga Viral). Actualmente el límite de detección con algunos de estos procedimientos es muy bajo y se encuentra entre copias por ml. Las indicaciones actuales para solicitar la determinación de DNA del VHB son las siguientes (no es necesario para el diagnóstico y seguimiento de una hepatitis aguda por el VHB): 1. Valoración inicial de una infección crónica por el VHB, ya que la replicación es un factor de progresión de la enfermedad y de su actividad. 2. Decisión de tratamiento de una hepatitis crónica por VHB, ya que sólo deben tratarse las personas enfermas con replicación viral positiva. 3. Monitorizar el tratamiento con antivirales o interferón en las hepatitis crónicas por VHB. Tabla 17. Presencia de marcadores de VHB y su utilidad clínica. MARCADOR VHB UTILIDAD HBsAg Anti HBc-IgM HbeAg Anti HBs Anti HBc DNA-VHB Infección Aguda o Infección Crónica Infección Aguda Infección Aguda o crónica Inmunidad Marcador de Prevalencia de Infección Marcador de Replicación Viral Tabla 18. Interpretación de estudios serológicos. HBsAg anti- HBc anti Hbc- IgM HBeA g Anti-HBs INTERPRETACION (-) (-) (-) (-) (-) Sin Infección, susceptible (nunca estuvo en contacto con el VHB) (+) (-) (-) (-) (-) Infección aguda temprana o Ag transitorios hasta 18 días después de vacunación (+) (+) (+) (+) (-) Infección aguda (-) (+) (+) (-) (-) Infección aguda en resolución 62

63 (-) (+) (-) (-) (+) Recuperación de infección pasada con adecuada respuesta inmune (+) (+) (-) (-) (-) Infección crónica (-) (+) (-) (-) (-) Falso positivo de core, infección pasada y en recién nacidos/as transferencia pasiva de Ac. maternos. (-) (-) (-) (-) (+) Respuesta inmune post vacunación o post administración de Inmunoglobulinas Conceptos a destacar en el Diagnóstico serológico La presencia de HBsAg marca la presencia de infección por VHB. Debido a que el HBsAg, está presente tanto en la infección aguda como en la crónica, la presencia de anticuerpos IgM anti-hbc, es diagnóstico de infección aguda o recientemente adquirida VHB. La presencia de HBsAg y anti-hbc total, con una prueba negativa para IgM anti- HBc, indica infección crónica por VHB. La presencia de antígeno e (HBeAg) del VHB puede verse en la infección aguda o en la infección crónica HBeAg positiva. Los anticuerpos contra HBsAg (anti-hbs) se producen después de una infección resuelta y es el único marcador de anticuerpo VHB presente después de la vacunación. La presencia de anticuerpos anti-hbc aislado podría indicar infección aguda, resuelta, o infección crónica, o un resultado falso positivo. EVALUACIÓN La confirmación de una infección crónica por VHB (persistencia de HBsAg por más de 6 meses), conlleva un seguimiento clínico y paraclínico. Se debe determinar el perfil serológico completo con determinación de HBeAg y anti-hbe, siendo la más frecuente, la que cursa con HBeAg negativo y anticuerpo anti-hbe positivo. La actividad viral se determinará mediante la carga viral del VHB así como el enzimograma hepático; este último, indicativo de actividad inflamatoria. El enzimograma hepático debe reiterarse ya que la elevación de enzimas puede ser fluctuante. El hemograma, tiempo de protrombina y albúmina son necesarios para evaluar la presencia de daño hepático. La ecografía se debe realizar para identificar signos de cirrosis y/o hipertensión portal. El FibroScan, recientemente disponible en nuestro medio, puede aportar información indirecta sobre el grado de fibrosis hepática. 63

64 TRATAMIENTO No se dispone de ninguna terapia específica para las personas con hepatitis B aguda, siendo el tratamiento sintomático. Las personas con infección crónica por el VHB deben ser remitidas para su evaluación a un/a especialista (infectólogo/a o hepatólogo/a), con experiencia en el tratamiento de la infección crónica por el VHB. La decisión de tratamiento dependerá de una evaluación integral del/a paciente, considerando varios factores: presencia de cirrosis, grado de fibrosis, nivel de ADN viral y niveles de enzimas hepáticas. Otras indicaciones de tratamiento sería en enfermedades sistémicas en que, durante el tratamiento de la misma se genere inmunodepresión y riesgo de reactivación y daño hepático por el VHB: tratamiento con biológicos, quimioterapias por cáncer, post transplante hepático. También está indicado el tratamiento en pacientes coinfectados/as con VIH. El embarazo es una situación donde debe considerarse el tratamiento por medida coadyuvante para prevenir la transmisión especialmente en mujeres con elevadas carga viral del VHB y/o HBsAg positivo. Siempre se realizará la profilaxis al/a recién nacido/a. Los fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la hepatitis crónica B pueden lograr la supresión sostenida de la replicación del VHB y la remisión de la enfermedad hepática, aunque la tasa de seroconversión sostenida a anti-hbs es muy baja; soliendo requerir tratamiento de por vida. Los fármacos considerados de primera línea son los análogos nucleósidos tenofovir y entecavir. El segundo no está disponible en nuestro medio. En pacientes con VIH se recomienda la asociación de 2 nucleósidos con actividad contra ambos virus: tenofovir más lamivudina (o mas emtricitabina). ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN LA INFECCIÓN POR VHB La aplicación de las medidas de inmunoprofilaxis está modificando la incidencia de la hepatitis B. Las dos medidas básicas de inmunoprofilaxis son la utilización de la gamma globulina hiperinmune para VHB y la vacuna para VHB. La gamma globulina hiperinmune para VHB, está indicada en la profilaxis postexposición y se utiliza generalmente como complemento de la vacunación contra la hepatitis B. Las estrategias para eliminar la transmisión de la infección por el VHB, se caracterizan por: la prevención de la infección perinatal por medio de la detección rutinaria HBsAg de todas las mujeres embarazadas y la inmunoprofilaxis de niños/as nacidos/as de madres con HBsAg positivo y evaluar la necesidad de tratamiento antiviral en la mujer, la vacunación infantil obligatoria (Plan de Vacunación Nacional), vacunación de las y los niños y adolescentes no vacunados previamente, la vacunación de adultos/as no vacunados previamente en mayor riesgo de infección como: personal de la salud, trabajadoras/es sexuales, varones gays y 64

65 otros hombres que tienen sexo con hombres, personas con VIH, pacientes en hemodiálisis, personas que requieren transfusiones frecuentes, receptores de transplante, usuarios de drogas inyectables. El envejecimiento de las personas vacunadas como niños/as y adolescentes probablemente ha permitido mejorar la cobertura de vacunación en adultos/as de edad <30 años y las correspondientes tasas más bajas de infección por VHB aguda en este grupo. Por el contrario, la cobertura de vacunación entre la mayoría de las poblaciones de adultos/as de alto riesgo de edades comprendidas entre 30 años (ej. personas con múltiples parejas sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas en diálisis) se ha mantenido baja; estos grupos representan las tasas más altas de infecciones agudas prevenibles. Centros de salud que proporcionan servicios de ITS a los adultos/as de alto riesgo deben administrar la vacuna contra la hepatitis B a quienes están sin vacunar, ya que están en riesgo de contraer esta infección. 65

66 Capítulo IX ECTOPARÁSITOS ESCABIOSIS O SARNA IMPORTANCIA y ETIOLOGÍA Es una parasitosis de la piel causada por un ácaro (Sarcoptes scabiei variedad hominis), ectoparásito exclusivo del ser humano que cava galerías en la capa córnea de la epidermis. En nuestro país es una afección endémica muy difundida. Se han observado brotes epidémicos en comunidades cerradas, como instituciones de reclusión y hogares con condiciones de hacinamiento. La transmisión se hace por contacto directo de persona a persona (niños/as que juegan, parejas sexuales, etc). También se transmite en forma indirecta, a través de la ropa contaminada. La sarna en adultos/as con frecuencia se adquiere por contacto sexual. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas, aparecen luego de un período de incubación de aproximadamente 3 semanas, en las personas sin exposición previa al ácaro, y de 1 a 3 días en caso de reinfestación. El síntoma principal y característico es el prurito intenso, en general a predominio nocturno. También puede ser más leve o estar ausente, por lo que la falta del mismo no descarta la afección. Otras veces puede manifestarse con prurito sin lesiones. En la mayoría de los casos se presenta como un prurigo (vesico-pápula excoriada), siendo difícil de identificar las lesiones específicas como los surcos, túneles o galerías y vesículas perladas de las manos. La presencia de nódulos escabióticos en genitales es un elemento clínico patognomónico de escabiosis. La topografía de las lesiones es esencial para sospechar el diagnóstico. Afecta predominantemente zonas interdigitales de manos, abdomen, región mamaria, axilas, glúteos, cara interna de brazos y muslos, flancos, y genitales. En lactantes puede afectar también cara, cuello, palmas y plantas. En personas inmunodeficientes y en pacientes ancianos/as la escabiosis suele presentarse en forma de una dermatitis generalizada con importante descamación, acompañada a veces de la formación de vesículas y costras. Esta forma clínica llamada sarna noruega es altamente contagiosa. 66

67 Las complicaciones más frecuentes son la sobreinfección bacteriana y la eczematización de las lesiones. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico, apoyado por el conocimiento epidemiológico. En casos dudosos o que no respondieron al tratamiento empírico, el diagnóstico puede confirmarse con el estudio parasitológico del material obtenido por raspado de las lesiones, donde puede visualizarse, mediante microscopía, el ácaro y/o sus formas evolutivas. Considerando que la sensibilidad del estudio parasitológico es aproximadamente de 60%, un resultado negativo no excluye el diagnóstico. En la sarna noruega la sensibilidad del estudio es de 100%, debido al gran número de ácaros presentes. TRATAMIENTO El tratamiento de la escabiosis abarca tres aspectos principales: 1) paciente, 2) las personas que conviven con la persona enferma y 3) la ropa personal y de cama. Paciente. (Tabla 18) La permetrina es eficaz, segura y menos costosa que la ivermectina. La ivermectina se debe tomar con la comida porque la biodisponibilidad se incrementa, lo que aumenta la penetración del fármaco en la epidermis. Ninguno de éstos son ovicidas por lo que debe administrarse una segunda dosis 14 días después. El lindano es un régimen alternativo, ya que puede causar toxicidad; sólo debe usarse si el/la paciente no puede tolerar las terapias recomendadas o si estas terapias han fallado. El lindano no debe utilizarse inmediatamente después de baños de inmersión o ducha, no deben ser utilizados por personas que tienen dermatitis extensa, sobreinfección de las lesiones, niños/as de edades <10 años, mujeres embarazadas. Cabe destacar que ha sido reportado resistencia al lindano en varias regiones del mundo. El período de transmisión persiste mientras no se destruyan los huevos con el tratamiento (dos series, con 2 semanas de intervalo). Siempre deben investigarse los contactos y buscar la fuente de infestación, teniendo en cuenta los períodos de incubación y la frecuencia de formas asintomáticas. Personas que conviven con la persona enferma. Hay que tratarlas simultáneamente. Ropa personal y de cama. Deben ser descontaminadas con un lavado común a 60º C o con lavado con inmersión prolongado en agua. La ropa que no puede ser lavada, debe colocarse en bolsas cerradas por 72 horas con el agregado de insecticida. 67

68 Tabla 19. Tratamiento de sarna en adultos/as. Tratamiento de 1ra línea Permetrina al 5% loción de uso tópico. Aplicación por 12 hs durante 2 días. Repetir a los 7 y 14 días. Ivermectina 200 mg/kg vo. Repetir a los 14 días. Tratamiento de 2da línea Lindano al 1% loción de uso tópico Situaciones especiales Vaselina azufrada al 6%, 3 hs durante 3 días Observaciones Se aplica en todas las áreas del cuerpo por debajo del cuello Contraindicado en mujeres embarazadas Útil para controlar infestaciones institucionales y realizar tratamiento preventivo de los contactos Contraindicado en mujeres embarazadas A partir de los 12 años de edad por su toxicidad neurológica Contraindicado en mujeres embarazadas Se aplica en recién nacidos/as y mujeres embarazadas Sarna Costrosa o Sarna Noruega La sarna costrosa o sarna noruega es una infestación masiva por S. Scabiei, que ocurre generalmente en pacientes inmunodeficientes, o personas con desnutrición, incluídas las personas que reciben glucocorticoides sistémicos o tópicos potentes, los receptores de trasplante de órganos, las personas con infección por VIH y las personas con neoplasias hematológicas. Se transmite más fácilmente que la sarna, ya que la carga parasitaria es sustantivamente mayor que en la sarna clásica. Se recomienda el tratamiento de combinación con un escabicida tópico como permetrina en crema al 5%, aplicándose en todo el cuerpo diariamente durante 7 días, luego semanalmente (2 aplicaciones por semana) hasta el alta o cura, acompañado del tratamiento con ivermectina oral de 200 ug/ kg en los días 1, 2, 8, 9 y 15. Un tratamiento adicional ivermectina en los días 22 y 29 puede ser necesario para los casos graves. El lindano se debe evitar debido a los riesgos para la neurotoxicidad. PEDICULOSIS PUBIS O PHTIRIASIS IMPORTANCIA y ETIOLOGÍA Es una ectoparasitosis causada por Phtirus pubis (piojo del pubis o ladilla). Es de distribución geográfica universal, exclusiva del ser humano, en el que desarrolla todo su ciclo biológico (huevo-ninfa-adulto). 68

69 El mecanismo de transmisión es por contacto directo entre personas, siendo la transmisión sexual la vía de mayor importancia epidemiológica. Los niños/as que conviven con personas infectadas pueden adquirir la enfermedad por compartir camas con dichas personas, localizándose en estos casos en cejas y pestañas. Afecta sobre todo la región del vello pubiano y perianal. Puede encontrarse a nivel de vello axilar, barba, pestañas y cejas. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las personas que tienen pediculosis pubis (piojos del pubis) consultan debido a prurito o porque visualizan los piojos o liendres en su vello púbico. Clínicamente se manifiesta por una pequeña lesión máculo-papular-hiperhémica, acompañada de prurito intenso. Son frecuentes las lesiones de rascado y la sobreinfección bacteriana, que pueden originar impétigo, forunculosis o eczemas, que a menudo complican el cuadro clínico. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es parasitológico y se confirma al observar directamente o con ayuda de una lupa, los ejemplares adultos de Pthirius pubis o las huevos adheridos en los vellos. TRATAMIENTO Para la localización en el pubis, se recomienda aplicar lociones pediculicidas con piretroides (permetrina a 1%) en la zona afectada durante minutos y luego lavar. Se debe repetir el tratamiento 1 semana después. Si los parásitos están localizados en las pestañas, no se deben colocar lociones; se recomienda extraer con pinza los parásitos adultos. El lindano no se recomienda por su toxicidad. Se debe indicar lavado de ropa de vestir y de cama con inmersión durante 60 minutos, para destruir las liendres y piojos Tabla 20. Tratamiento de la Pediculosis Pubis Tratamiento de 1ra línea Permetrina al 5% loción de uso tópico. Aplicación por 10 minutos y luego lavar. Repetir a los 7 días. Tratamiento de 2da línea Malathion 0.5% loción de uso tópico Aplicación por 8 12 horas y luego lavar. Repetir a los 7 días. Ivermectina 250 μg/kg vía oral única dosis. Repetir en 2 semanas 69

70 Capítulo X ENCARE CLÍNICO-ETIOLÓGICO La historia clínica La salud sexual es el proceso continuo de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. (OMS 2000) La salud sexual es una dimensión constitutiva de la salud integral de las personas y va mas allá de la presencia o ausencia de enfermedad vinculada a la genitalidad, sino que abarca la sexualidad en todas su concepción. Se debe tener presente algunos conceptos claves: Orientación sexual, identidad de género, prácticas sexuales Una persona que se define como heterosexual no excluye la posibilidad de relaciones sexuales con personas de igual sexo Las prácticas sexuales anales no definen la orientación sexual (pueden ser prácticas de mujeres, varones gay, bisexuales y heterosexuales, personas trans) Se sugiere entonces adoptar una sistemática para el desarrollo de la entrevista clínica con foco en salud sexual, en un marco de respeto, confidencialidad y libre de prejuicios, incluyendo preguntas acerca de: Inicio de las relaciones sexuales Identidad de género Relaciones sexuales con personas del mismo sexo y del otro sexo Prácticas sexuales: vaginales, orales, anales Relaciones sexuales placenteras, dificultades, síntomas durante las mismas Uso de métodos de barrera En las mujeres, uso de doble método anticonceptivo (preservativo y otro) Pareja estable Parejas ocasionales 70

71 Infecciones de transmisión sexual previas, tratamientos recibidos, vacunas para VHB, VHA, HPV Conocimiento sobre ITS y métodos de prevención Además se debe incluir una anamnesis detallada de síntomas y realizan un examen genital completo acorde a los síndromes que se detallan a continuación. El encare sindrómico Las infecciones de transmisión sexual se presentan muchas veces con signos y síntomas comunes a todas ellas. Sus características peculiares hacen difícil para la persona afectada la consulta precoz, lo que conduce muchas veces a un tratamiento incorrecto o incompleto, con las consiguientes complicaciones y secuelas, además de la perpetuación de la cadena de transmisión. Su importancia radica además de lo ya mencionado, en las dificultades diagnósticas y terapéuticas que genera su manejo vinculado a las siguientes características: Clínica poco demostrativa y específica, presentándose bajo diferentes síndromes clínicos, los cuales pueden ser causados por agentes etiológicos múltiples, y a su vez un mismo microorganismo puede determinar diversos síndromes. Frecuente etiología mixta. Necesidad absoluta de diagnóstico y tratamiento simultáneo a las parejas sexuales. Importante morbilidad derivada de un diagnóstico y tratamiento tardío, sobre todo en la mujer. El manejo de las ITS que implica el diagnóstico etiológico y luego su tratamiento específico, en ocasiones, no logra un adecuado control de las ITS vinculadas. Esto puede deberse, a la presencia de microorganismos de difícil aislamiento y/o que muchos/as pacientes no retornan a una segunda consulta por diversas razones (económicas, remisión espontánea de la sintomatología asumiéndose curados/as, etc.); todo lo cual determina la pérdida de la oportunidad de cortar la cadena epidemiológica. El tratamiento realizado en base al encare sindrómico se inicia empíricamente en relación al cuadro clínico, la valoración de los factores de riesgo, la epidemiología regional y la conocida sensibilidad de los agentes infecciosos en el área, teniendo en cuenta la frecuente asociación de patógenos. Uno de los principios del manejo sindrómico es considerar al/la paciente en su totalidad y en su entorno social. Desde la primera visita en el primer nivel de atención, y mediante un manejo eficiente de las ITS es posible ofrecer al/la paciente un tratamiento para las principales etiologías de su enfermedad. Implica además una atención integral que incluye la prevención y la identificación, evaluación y tratamiento de los contactos sexuales. 71

72 Los principales objetivos son curar al/la paciente, que debe encontrar una solución a su problema desde la primera consulta al sistema de salud, cortar rápidamente la cadena de transmisión, identificar y tratar a los contactos sexuales, educar en la prevención y promoción de salud. Este manejo tiene su mayor aplicabilidad en determinadas poblaciones de riesgo y con escasa accesibilidad al diagnóstico, poca adherencia al sistema de salud, poblaciones con alta vulnerabilidad, entre otras. No debería generalizarse a toda la población y tampoco excluir el diagnóstico etiológico de las ITS, considerando la disponibilidad de laboratorio, toma de muestras y/o acceso a pruebas rápidas. En forma ideal se debieran tomar muestras en forma simultánea a la indicación de tratamiento según el algoritmo de manejo sindrómico. De no tener capacidad de realizar técnicas diagnósticas en el mismo acto, se realizará la indicación de las mismas y se entregará la prescripción terapéutica para su inicio posterior a la realización de los estudios, siempre y cuando esto no implique diferir el tratamiento mas allá de 24-48hs. Debemos tener presente que el uso de antimicrobianos en forma indiscriminada es un factor de riesgo para el desarrollo de resistencia a los mismos. 72

73 Tabla 21. Sindromes clínicos, presentación clínica asociada y etiologías mas frecuentes. Síndrome Clínico Patologías asociadas Agentes etiológicos Síndromes de secreción Secreción uretral Secreción vaginal Uretritis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma Ureaplasma urealyticum Otros Cervicitis muco purulenta Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis. Mycoplasma, Ureaplasma Vaginosis bacteriana Vulvovaginitis Bacterias asociadas a la VB (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma) Candida albicans Trychomonas vaginalis Otras Dolor abdominal bajo Enfermedad pélvica Neisseria gonorrhoeae inflamatoria aguda Chlamydia trachomatis Otros Lesiones ulcerativas Herpes Virus herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) Sífilis Treponema pallidum. Chancroide Haemophilus ducreyi Linfogranuloma venéreo Chlamydia L1, L2 y L3 Lesiones vegetantes Condiloma acuminado Virus Papiloma Humano (VPH) genitales Condiloma plano sifilítico Treponema pallidum. Molusco contagioso Poxvirus SÍNDROMES MÁS COMUNES DE PRESENTACIÓN DE LAS ITS A) Úlcera genital B) Síndrome de secreción I. Síndrome de uretritis. II. En mujeres: Síndrome de flujo vaginal, que puede corresponder a: a. Cervicitis. b. Vaginosis bacteriana. c. Vulvovaginitis. C) Síndrome ano-rectal 73

74 A) SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Se presenta en ambos sexos Los posibles diagnósticos son: Sífilis Herpes genital Linfogranuloma venéreo Chancro blando Las causas más frecuentes en nuestro medio son la Sífilis y el Herpes genital, cada uno de ellos presentan características diferentes, siendo raras las restantes etiologías. Figura 5. Algoritmo de síndrome de úlcera genital. Consulta por úlcera o vesículas genitales Anamnesis y examen físico Presencia de vesículas NO Úlcera genital SI Sin dolor Con dolor TRATAMIENTO de VHS TRATAMIENTO de sífilis (y considerar HVS atípico) TRATAMIENTO PARA VHS (y considerar sífilis) Educación, consejería Proveer condones y promover su uso Prueba de VIH, sífilis, VHB Reevaluar en 7 días En todas las presentaciones atípicas considerar posible VIH De persistir síntomas, a los 7 días o acompañado de adenitis supurativa, se recomienda ampliar tratamiento para cubrir LGV y/o chancroide a: Doxiciclina 100mg vo c/12hs + Azitromicina 1g vo dosis única Tabla 22. Agentes etiológicos, clínica y tratamiento del síndrome de úlcera. 74

75 ITS Sífilis Herpes simple Linfo Granuloma venéreo Chancro blando Agente etiológico Treponema pallidum VHS 1 y 2 Chlamydia trachomatis (L1, L2, L3) Haemophilus ducreyi Clínica Paraclínica Tratamiento Primaria: Úlcera indolora de bordes sobreelevados y fondo limpio e indurado (chancro). Adenopatías satélites, móviles, múltiples, indoloras. Vesículas o úlceras dolorosas Síntomas sistémicos. Inicial: úlcera indolora, blanda pequeña y transitoria (cura sin secuelas). Secundario: adenopatía regional, unilateral, dolorosa que se acompaña de periadenitis, la piel se torna rojo violácea y drena por trayectos fistulosos múltiples. Síntomas sistémicos. Terciario: secuelas fibrosas y alteración drenaje linfático úlcera de base no indurada, dolorosa, circunscripta con bordes esfumados, que sangra fácilmente, acompañada de adenomegalias inguinales, únicas o múltiples también dolorosas Ref. Cap. SÍfilis diagnostico Ref. Cap. Herpes genital Diagnóstico (Tabla 1) Ref. capitulo SÍfilis Tabla 3 Aciclovir 200 mg v/o 5 veces al día durante 7-10 días 400 mg 3 veces al día 7 10 dias Valaciclovir 500 mg / 1g 2 veces al día 7-10 días Exclusión Doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 21 días Contacto epidemiológico Gram cocobacilos gram negativos PCR de material aspirado de adenomegalias Eritromicina 500 mg cada 6 hs por 21 días. Igual tratamiento de contacto sexual Azitromicina 1g dosis única o Cefriaxona 250 mg i/m dosis única o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 3 días. Igual tratamiento a contactos sexuales B) SÍNDROME DE SECRECIÓN 75

76 Los síndromes donde lo característico es la presencia de secreción pueden clasificarse en: I. Síndrome de uretritis. II. En mujeres: Síndrome de flujo vaginal, que puede corresponder a: a) Cervicitis. b) Vaginosis bacteriana. c) Vulvovaginitis. I. SÍNDROME DE URETRITIS (varones) Las uretritis pueden clasificarse por su etiología en gonococcicas (UG) o no gonococcicas (UNG). En este segundo caso, los agentes causales por orden de frecuencia son: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (muy raros: virus herpes simple, coliformes en varones con sexo anal, levaduras, otros). Presentación clínica Corrimiento uretral con o sin disuria y aumento de frecuencia miccional. Figura 6. Algoritmo del síndrome de secreción uretral. Secreción uretral Anamnesis y examen físico Se confirma secreción uretral y/o Otra signología genital SI SI Evaluar y tratar según hallazgos TRATAMIENTO de gonococcia y C. trachomatis Sí es posible, toma de muestra previa (Cap. II) Educación, consejería Proveer condones Prueba de VIH, VHB y sífilis Reevaluar en 7 días TRATAMIENTO 76

77 Tabla 23. Manejo sindrómico de uretritis. De elección Ceftriaxona 250mg im 1 dosis + Uretritis persistente Azitromicina 1g vo 1 dosis; repetir igual dosis a los 7 días Metronidazol 2g vo 1 dosis Aciclovir 800mg vo c/8hs por 7 días Tabla 24. Etiologías de uretritis, orientación diagnóstica y tratamiento. Uretritis Diagnóstico Tratamiento Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Gram: abundantes polimorfonucleares, piocitos y diplococos Gram negativos en forma de granos de café intra y extracelulares Cultivo: exigentes Tayer Martin PCR Directo con coloración de Giemsa se tiñe cuerpo de inclusión del parásito. PCR Ceftriaxona 250 mg im dosis única + azitromicina 1 g vo dosis única Tratamiento contacto sexual Azitromicina 1 g vo dosis única, repetir igual dosis a los 7 días, o Doxiciclina 100 mg vo cada 12 hs por 7 días. Ureaplasma spp. y Mycoplasmas genitalium Trichomonas vaginalis Candida albicans Aislamiento, identificación y cuantificación mediante kits comerciales específicos. Cultivos cuantitativos en medios especiales. PCR Directos (visualización del parásito) y Test rápido (serologico) Levaduras con o sin seudomicelios en directo o gram Cultivo en agar dextrosa o Sabouraud Tratamiento contacto sexual Moxifloxacina 400 mg vo por 7 días, o Azitromicina 1 g vo dosis única, o Doxiciclina 100 mg vo cada 12 hs por 7 días. Tratamiento contacto sexual Metronidazol 2 g vo dosis única Tratamiento de contacto sexual Fluconazol 150 mg vo dosis única o repetir c/3 días, total 3 dosis Tratamientos tópicos (miconazol, ketoconazol, itraconazol ovulos y/o crema tópica) Tratamiento de contacto sexual sólo si presenta síntomas. II. SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL 77

78 Los agentes etiológicos pueden ser múltiples y pueden generar cervicitis, vaginitis, vaginosis y vulvitis. a) Cervicitis Las cervicitis, al igual que en la uretritis en varones, pueden clasificarse por su etiología en gonococcicas (UG) o no gonococcicas (UNG). Hasta un 50% la infección es asintomática Disuria y descarga vaginal, que al examen se visualiza procedente del cuello. Puede extenderse y provocar: salpingitis, endometritis, peritonitis pélvica. Al igual que en varones, pueden existir presentaciones extra-genitales. Los agentes etiológicos involucrados pueden ser: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, papovavirus y VHS, frecuentemente asociados. b) Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es un síndrome frecuente caracterizado por la presencia de flujo maloliente, prurito e irritación vulvovaginal, no vinculado a transmisión sexual, que puede conducir a enfermedad inflamatoria pélvica. La causa es un desequilibrio de la flora vaginal normal con alteración en la concentración de microorganismos y aumento de bacterias anaerobias, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma. c) Vulvovaginitis Caracterizada por irritación y prurito vulvo vaginal. Flujo blanco grumoso por Candida albicans y otras especies de candida y flujo amarillo aireado por T. vaginalis Figura 7. Algoritmo de síndrome de flujo. 78

79 Flujo, ardor miccional Anamnesis y examen físico En flujo del fondo de vagina: ph y KOH compatibles con VB NO Descarga cervical (espéculo): Secreción endocervical SI SI TRATAMIENTO de vaginosis bacteriana Si es posible toma de muestra endocervical para gonococcia y C. trachomatis (Cap. II) TRATAMIENTO de gonococcia y C. trachomatis Si es posible, toma de muestra previa (Cap. II) Educación, consejería Proveer condones Prueba de VIH y sífilis Reevaluar en 7 días Exámenes para estudio etiológico de flujo En flujo de fondo de vagina con observación microscópica al estado fresco (gota de secreción entre lámina y laminilla) se puede observar trichomonas con movilidad típica, lo que hace el diagnóstico de infección. El examen genital con colocación de espéculo, puede ayudar a diferenciar VB, trichomoniasis o cervicitis. En la cervicitis se observará secreción procedente del cuello. Es conveniente realizar estudio de las secreciones del fondo vaginal: o Medir el ph, si es mayor a 4.5 es característico de VB. o Examen en segunda muestra con KOH al 10%. Olor característico a aminas cuaternarias (olor a pescado): Gardnerella vaginalis. Si se visualiza secreción endocervical: o Toma de muestras para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium TRATAMIENTO 79

80 Tabla 25. Manejo sindrómico de cervicitis. Recomendación De elección Ceftriaxona 250mg IM, dosis única + Alternativo Azitromicina 1g vo 1 dosis (repetir igual dosis a los 7 días) + metronidazol 2g vo 1 dosis (o 500mg c/12hs por 7 días) Levofloxacina 500mg vo 7 días + metronidazol 500mg vo c/12hs, 7 días Levofloxacina 250mg vo 1 dosis + Azitromicina 2g vo 1 dosis + Metronidazol 500mg vo c/12hs por 7 dias Tabla 26. Manejo sindrómico de flujo. Recomendación De elección Alternativo Fluconazol 150mg vo 1-3 días + metronidazol 2g vo dosis única Metronidazol 2g vo 1 dosis + miconazol, ketoconazol, itraconazol ovulos y/o crema tópica a nivel vulvar Tabla 27. Etiologías de vulvovaginitis, vaginosis y cervicitis, orientación diagnóstica y tratamiento. Clínica Diagnóstico Tratamiento 80

81 Vulvo- Vaginitis Cándida Irritación y prurito vulvo vaginal Flujo blanco grumoso Directo, gram o cultivo Levaduras Miconazol, ketoconazol, itraconazol ovulos y/o crema tópica a nivel vulvar, 0, Fluconazol vo 150mg vo 1-3 días Vaginosis bacteriana Trichomona vaginalis Gardnerella vaginalis y anaerobios Mycoplasma Flujo amarillento homogéneo acuoso, aireado y maloliente Flujo blanco o grisáceo homogéneo maloliente Directo Pruebas rápidas Ph > a 4.5 Directo células en clava escasos PMN Tratamiento de contacto sexual sí tiene síntomas Metronidazol 2 g vo dosis única Tratamiento de contacto sexual Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 7 días No es necesario tratamiento de contacto sexual Azitromicina 1 g vo dosis única, o Cervicitis III. Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Flujo blanco cremoso o amarillento, sin olor ni irritación vaginal ni cervical Flujo blanco mucoso homogéneo, cuello congestivo edematoso con ectropión que sangra al contacto (aframbuesado) Vesículas VHS y papovavirus Lesiones ulceradas Sintomas sistémicos SÍNDROME ANO-RECTAL Ver cuadro anterior Ver cuadro anterior Doxiciclina 100 mg vo cada 12 hs por 7 días Ceftriaxona 250 mg im dosis única + azitromicina 1 g v/o dosis única Tratamiento contacto sexual Azitromicina 1 g vo dosis única (repetir a los 7 días), o Doxiciclina 100 mg vo cada 12 hs por 7 días Tratamiento contacto sexual Ver cuadro En las personas con prácticas anales receptivas y mas frecuentemente en varones y mujeres trans pueden verse manifestaciones ano rectales de ITS. Las etiologías 81

82 pueden ser: C. trachomatis, gonococcia, HVS, sífilis, HPV. Pueden requerir ano o rectoscopía para visualización de lesiones y toma de muestras. Presentación clínica Pueden presentares síntomas ano-rectales: dolor y/o secreción anal, vesículas, úlceras, tumoraciones, tenemos. Figura 8. Algoritmo de síndrome ano-rectal. Síntomas ano-rectales Anamnesis y examen físico Presencia de vesículas y/o úlcera NO Exudado anal NO SI SI Evaluación de riesgo positiva* TRATAMIENTO de VHS + sífilis + C. trachomatis y gonococcia (si es posible toma de muestras) SI Dolor anal o perineal NO SI TRATAMIENTO de C. trachomatis y gonococcia Referencia a proctología *Coito anal sin protección en los últimos 6 meses y/o pareja con ITS y/o múltiples parejas Educación, consejería Proveer condones y promover su uso Prueba de VIH, VHB y sífilis Reevaluar en 7 días De persistir síntomas, a los 7 días o acompañado de adenitis supurativa, se recomienda ampliar tratamiento para cubrir LGV y/o chancroide a: Doxiciclina 100mg vo c/12hs + Azitromicina 1g vo dosis única Capítulo XI 82

83 PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL La prevención y control de infecciones de transmisión sexual se basan en la aplicación de las siguientes estrategias: 1. Evaluación precisa del riesgo, educación y asesoramiento de las personas en situación de riesgo sobre las formas de evitar enfermedades de transmisión sexual. Promoción de cambios en los comportamientos sexuales y uso de las medidas de prevención recomendadas. 2. Vacunación previa a la exposición de infecciones de transmisión sexual, según las pautas nacionales a. vacuna contra papilomavirus humano (VPH), en niños/as y adolescentes y poblaciones de riesgo (según pautas nacionales) b. vacuna contra el VHB, incluido en el esquema de vacunación nacional y en poblaciones en mayor riesgo de exposición 3. Acceso a preservativos masculinos y femeninos y lubricantes en base acuosa 4. Identificación de las personas infectadas de forma asintomática y las personas con síntomas asociados a enfermedades de transmisión sexual. 5. Diagnóstico eficaz, tratamiento, asesoramiento y seguimiento de las personas infectadas. 6. Evaluación, tratamiento y consejería de parejas sexuales de las personas que están infectadas con una ITS. 7. Profilaxis pre exposición. Esta herramienta hace referencia, mas allá de las vacunas, al uso de medicación antirretroviral para prevenir la adquisición de VIH en personas en mayor riesgo de exposición y transmisión (no existen actualmente pautas nacionales) 8. Profilaxis post exposición. Uso de medicación y vacunas (en no inmunizados previamente) luego de la exposición sexual, incluidas situaciones de abuso y relaciones consensuadas con riesgo. A pesar de lo anteriormente expuesto, los programas de prevención y atención de las ITS siguen teniendo un impacto limitado por diversos motivos, entre los que se encuentran: Recursos limitados para la prevención y la atención en servicios de salud. La prestación de servicios suele hacerse por medio de clínicas especializadas en ITS, que a menudo brindan cobertura a poblaciones especiales que podrían resultar estigmatizadas. Se ha asignado poca importancia a la captación precoz, consejería pre y post test, a la educación del/la paciente y a otras iniciativas para prevenir la infección 83

84 (por ejemplo, educación y promoción sobre el uso correcto del condón y esfuerzos por captación e información a la pareja sexual). Por otra parte, los sistemas de vigilancia sean débiles y de alcance limitado, hace que sea imposible determinar las tendencias, cuantificar la situación y evaluar los programas. Entre las estrategias para acelerar la prevención de las ITS, se deben considerar diferentes variables entre las que destacan: Las intervenciones costo-eficaces destinadas a la prevención del VIH, las intervenciones para jerarquizar el estudio sistemático de otras ITS frente a conductas de riesgo o al diagnóstico puntual de una de ellas. Es importante considerar la incorporación de nuevas tecnologías para dar una respuesta reforzada a un diagnóstico rápido y accesible considerando para ello las oportunidades de desarrollo de métodos innovadores para la prevención, el diagnóstico y la vigilancia de las ITS. Finalmente la aplicación de un concepto de salud pública en la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual es fundamental, pudiendo conseguirse una prevención y una atención eficaces utilizando una combinación de respuestas. Ampliar la oferta de servicios de prevención y tratamiento para las personas con infecciones de transmisión sexual, brindando capacidades y herramientas dentro de los servicios existentes en el sistema de salud y creando otros espacios de acceso a métodos de prevención combinada. 84

85 Capítulo XII VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La vigilancia epidemiológica tiene un rol central en la respuesta del sector salud ante las ITS, ya que disponer de información estratégica es esencial para la planificación de intervenciones eficaces, que puedan ser monitoreadas y evaluadas. La vigilancia de las ITS se realiza utilizando la complementación de varias estrategias, con el fin de abordar las características de los diferentes agentes y la variedad diagnóstica. El objetivo es conocer la incidencia, tendencia y características de estas infecciones en la población general y grupos específicos, con el fin de implementar estrategias pertinentes de prevención, control y educación de la población. Las estrategias se definen de acuerdo al tipo ITS, a la reglamentación vigente y a la disponibilidad de centros colaboradores. En nuestro país la vigilancia de ITS se realiza a través de las siguientes estrategias: 1. Vigilancia universal (notificación de casos) 2. Vigilancia clínico/ etiológica 3. Vigilancia de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antimicrobianos 4. Estudios de prevalencia. 1. Vigilancia universal Consiste en la notificación obligatoria (según decreto 41/012) por parte de los prestadores de salud de la sospecha clínica de sífilis o el resultado positivo de los test de laboratorio que se recomiendan para el diagnóstico. El reporte debe ser semanal y puede realizarse por cualquiera de las vías habilitadas para notificar (tel, fax, online, mail) al Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA). Definiciones de caso: Caso sospechoso de sífilis primaria: toda persona que presenta una ulceración indurada no dolorosa con localización en genitales externos, cuello uterino, 85

86 boca, periné, canal anal, dedos u otra localización de piel, con adenopatía/s satélite/s con o sin prueba reactiva de sífilis. Caso sospechoso de sífilis secundaria: toda persona que presenta exantema en piel o pápulas en mucosas o condilomas o alopecia, sin causa aparente, con prueba reactiva de sífilis, independientemente de los títulos. Caso sospechoso de sífilis latente o duración desconocida: con prueba serológica no treponémica reactiva con títulos mayores o iguales a 8UI. 2. Vigilancia clínico/ etiológica Este tipo de vigilancia permite conocer los agentes causantes de las ITS y fundamentan las recomendaciones de tratamiento. Esta estrategia se propone para la vigilancia etiológica de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Consiste en el reporte y estudio etiológico de los casos que presenten úlcera, corrimiento uretral en el hombre y endocervicitis en mujeres, ano-rectitis o proctitis, lesiones sospechosas de sífilis secundaria. Para esta modalidad de vigilancia deben seleccionarse centros colaboradores que cumplan con los siguientes criterios: Posibilidad de extraer la muestra de laboratorio, inmediatamente después de la consulta o dentro de las primeras horas. Capacidad de laboratorio para identificar Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae Capacidad para registrar datos clínicos. Interés en participar Definiciones de caso I. Neisseria gonorrhoeae Se considera caso, toda muestra con: Aislamiento de Neisseria gonorrhoeae en una muestra clínica adecuada, o, Confirmación de Neisseria gonorrhoeae por amplificación de ácidos nucleicos, o, Detección microscópica de diplococos Gram negativos intracelulares en una muestra uretral de un varón II. Chlamydia trachomatis: Se considera caso, toda muestra cuya técnica diagnóstica resulte positiva, de preferencia amplificación de ácidos nucleicos Los centros designados deberán informar semanalmente al Departamento de Vigilancia en Salud: El total de consultas realizadas en la semana con los datos de sexo y edad La ficha individual de los casos estudiados (se adjunta). 86

87 3. Vigilancia de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a los antimicrobianos El país cuenta con un área con capacidad para realizar vigilancia de resistencia a Neisseria gonorrhoeae en el Departamento de Microbiología Clínica de Facultad de Química, pero se requiere fortalecer y sistematizar la vigilancia, de forma que constituya una estrategia representativa y de carácter nacional. Para ello, es necesario que toda cepa de identificación de gonococo sea enviada al mencionado Departamento, con información adicional del caso clínico, el uso de antibiótico previo y si consiste en una falla de tratamiento o no. Se evaluarán las capacidades a nivel nacional para la inclusión de otros laboratorios. La importancia de impulsar y mantener este sistema radica en realizar recomendaciones de tratamiento acordes a lo que circula en el país e identificar cepas con nuevos perfiles de resistencia. En 2011 la OMS alertó sobre la identificación de una cepa de N. gonorrhoeae resistente a todos los antimicrobianos disponibles para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Se trata de una nueva cepa, denominada H041, que contiene mutaciones genéticas que la hace resistente a penicilina, ciprofloxacina, tetraciclina y también a cefalosporinas de tercera generación, manteniendo sensibilidad frente a espectinomicina y sensibilidad reducida a azitromicina. 4. Estudios de prevalencia. Es deseable realizar periódicamente estudios de prevalencia de algunas ITS en poblaciones específicas. Para ello se requiere planificación, recursos humanos y económicos exclusivos. Análisis de la información Los casos notificados deben tener información patronímica del caso (nombre, CI, sexo, edad), y especificar: El análisis se realizará, con la información desagregada por: Sexo biológico: femenino, masculino. Edad: de y 25 Población: mujeres embarazadas, trabajadores del sexo, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans. Fecha de inicio de síntomas Departamento y localidad Detalles del resultado (títulos, marcadores). 87

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92 ANEXO 1. 92