Treinta años de experiencia en el tratamiento quirúrgico en enfermedad de Crohn

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1 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 GASTROENTEROLOGÍA Revist Mexicn de Cirugí del Aprto Treint ños de experienci en el trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn Gilberto González-Longori,* Quintín Héctor González-Contrers* * Servicio de Colon y Recto, Instituto Ncionl de Ciencis Médics y Nutrición Slvdor Zubirán. Thirty yers of experience in the surgicl tretment of Crohn s disese Revist Mexicn de Cirugí del Aprto Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p RESUMEN Introducción. El trtmiento médico de l enfermedd de Crohn (EC) h evoluciondo en ños recientes; en l ctulidd existen diversos medicmentos que permiten el decudo control de los pcientes. Hoy dí el trtmiento quirúrgico dist mucho de tener un potencil curtivo y los procedimientos relizdos se reservn pr el control de ls complicciones de l enfermedd; sin embrgo, se h estimdo que hst 70% de los pcientes requieren un intervención en lgún momento de su evolución. Objetivo. Anlizr l experienci del trtmiento quirúrgico, sí como determinr ls indicciones de cirugí, tipo de procedimientos relizdos, complicciones postopertoris, índices de recurrenci y fctores de riesgo socidos. Mteril y métodos. Se revisron los expedientes de 65 pcientes operdos con dignóstico de EC entre enero de 1979 diciembre Se revisron los prámetros demográficos, spectos quirúrgicos y fctores pronósticos pr intentr predecir l morbilidd y l posible mortlidd de los mismos. Resultdos. Se operron 65 pcientes en el periodo estblecido. Ls indicciones quirúrgics más frecuentes fueron estenosis y obstrucción. L medi de edd fue de 46 ños (rngo 18-74). Los sitios de fección más frecuentes fueron l región ileocecl en 53%, l totlidd del colon en 29% e intestino delgdo en 18%. El dolor bdominl fue el síntom más frecuente entre los pcientes (83%), seguido por dirre (73%) y pérdid de peso (72%). El procedimiento quirúrgico más frecuente fue l hemicolectomí derech (n = 35) por fección ileocecl. ABSTRACT Introduction. In recent yers the medicl tretment for Crohn s disese hs evolved nd t present dy there re vrious tretments tht llow suitble control of the disese. Surgicl tretments is fr from hving curtive potentil nd re reserved to control complictions from the disese; nevertheless up to 70% of ptients need surgicl intervention some time in their life time. Objective. To nlyze the surgicl experience, s well s to determine the surgicl indictions, type of procedures done, postopertive complictions, recurrence nd ssocited risk fctors. Mteril nd methods. Ptient s cse reports dignosed with Crohn s disese nd surgiclly treted t our institute were retrospectively reviewed from Jnury 1979 to December Demogrphic prmeters, surgicl spects nd prognostic fctors were revised to scertin the morbidity nd possible mortlity of these ptients. Results. Sixty-five surgiclly treted ptients were included in the fore mentioned period. The most frequent surgicl indictions were estenosis nd obstruction. The verge ge ws 46 yers (rnge 18-74). The most frequent ntomicl sites ffected were the ileocecl in 53%, colon in 29%, nd smll intestine in 17%. Abdominl pin ws the most frequent symptom (83%), followed by dirrhe (73%) nd loss of weight (60%). The most frequent surgicl procedure ws the right hemicolectomy (n = 35) in ptients with ileocecl involvement. The opertive morbidity ws 41%, of which 26.2% were mjor complictions nd 15% minor complictions. The periopertive mortlity ws 4.6%. Correspondenci: Dr. Quintín Héctor González-Contrers Servicio de Colon y Recto Instituto Ncionl de Ciencis Médics y Nutrición Slvdor Zubirán. Vsco de Quirog, Núm. 15. Col. Sección XVI. C.P Correo electrónico: quinhec@hotmil.com González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn 7

2 Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 L morbilidd opertori fue de 38%, de los cules 24% fueron complicciones myores y 14%, menores. L mortlidd periopertori socid fue de 4.6%. Pcientes conocidos con EC que recibieron esteroides previo l cirugí presentron un myor índice de complicciones posterior l cirugí (P = 0.02). Se reintervinieron ocho pcientes (12%) con un medi de 45 meses de l primer intervención quirúrgic por recurrenci. Se relizron 35 hemicolectomís derechs, de ells seis requirieron intervención secundri estenosis de l nstomosis con un medi de 44 meses. Se relizron 26 nstomosis con sutur mnul y nueve con sutur mecánic. Se presentó estenosis en cinco de ls 26 nstomosis mnules (19%) y en un de nueve nstomosis mecánics (11%). El nálisis con χ 2 no mostró significnci entre l relizción de l nstomosis con sutur mnul o mecánic con p = y el nálisis con regresión linel con p = Conclusiones. L principl indicción pr someter cirugí un pciente con EC son complicciones como estenosis u obstrucción. El procedimiento más frecuente es l hemicolectomí derech. L hemicolectomí derech en pcientes con enfermedd de Crohn se soci un lt morbilidd. L recurrenci en l nstomosis mnifestd por estenosis no difiere entre ls relizds de form mnul o mecánic. Uso de esteroides previo l cirugí present un myor índice de complicciones posterior l cirugí (P = 0.02). Plbrs clve: Enfermedd de Crohn, enfermedd inflmtori intestinl, trtmiento quirúrgico de l enfermedd de Crohn. Eight ptients were re-intervened (12%), for recurrent disese with men of 45 months fter the first surgery. A totl of 35 right hemicolectomies were done, of which 6 needed re-intervention secondry to nstomotic stenosis with n verge of 44 months. Twenty-six nstomosis were hnd sewn nd 9 were mechniclly sutured nstomosis, of the hnd sewn nstomosis 5 (19%) hd stenosis nd only 1 (11%) of the mechnicl sutures hd this compliction. The χ 2 nlysis hd no significnce between the mnul nd the mechnicl nstomosis (p = 0.630) nd the liner regression nlysis with p = Conclusion. The min indictions for surgery for ptients with Crohn s disese were obstruction nd stenosis. The most frequent procedure employed ws the right hemicolectomy, ptients with this procedure hve high morbidity rte, primrily nstomotic stenosis without difference between mnul suture or mechnicl suture. Ptients treted preopertively with steroids re more prone to postopertive complictions (P = 0.02). Key words: Crohn s disese, inflmmtory bowel disese, surgicl tretment of Crohn s disese INTRODUCCIÓN L enfermedd de Crohn (EC) se crcteriz por l inflmción trnsmurl del trcto gstrointestinl, pero su etiologí se desconoce hst el momento. En l ctulidd un de ls teorís es l predisposición genétic que lter el sistem inmune del trcto gstrointestinl. Esto se h visto en gemelos idénticos con un concordnci de 50 60%; se debe tener en cuent que 40 50% de los individuos no tienen es concordnci, por lo que fctores mbientles tienen un rol importnte en el desrrollo de est enfermedd. 1 Múltiples estudios hn evludo l epidemiologí de l enfermedd intestinl inflmtori (EII) en vris regiones geográfics. En Norteméric l incidenci se present en un rngo de csos por 100,000 persons por ño y l prevlenci de por 100,000 hbitntes pr l EC. L prevlenci de colitis ulcertiv (CU) y EC es menor en el sur del pís en comprción con el noreste y oeste. L incidenci y prevlenci de EII es menor en Asi, Jpón y Sudméric en comprción con ls nteriores, tmbién hy un predomi- nnci por estciones del ño como en primver, unque esto es vrible. L EII se puede presentr culquier edd, unque l incidenci pico ocurre entre los 15 y 30 ños de edd; otro pico se encuentr entre los 50 y 80 ños. Ptrones étnicos y rciles hn demostrdo un lt incidenci en judíos y en menor rngo en l poblción hispn y en l rz negr en comprción con cucásic. L incidenci de EII h cmbido con el tiempo, en ls primers décds del siglo XX l CU er más común en el norte de Europ y Norteméric; durnte los ños 50s 80s l incidenci de EC presentó un umento constnte, pero l CU tuvo l mism incidenci. En l ctulidd l incidenci de EC es equivlente l de CU en Norteméric y Europ. 2,3 El trtmiento médico de l EC h evoluciondo en ños recientes y en l ctulidd existen diversos medicmentos que permiten el decudo control de los pcientes. Como est enfermedd se puede encontrr en todo el trcto limenticio (desde l boc hst el no) y presentr múltiples recurrencis, el trtmiento quirúrgico en l ctulidd dist mucho de tener un potencil curtivo y los procedimientos 8 González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn

3 Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 relizdos se reservn pr el control de ls complicciones de est enfermedd; sin embrgo, se h estimdo que de 70 90% de los pcientes requieren un intervención quirúrgic en lgún momento de su vid. Por est rzón el cirujno debe de considerr el mnejo propido pr el cudro gudo y poner en un blnz ls rmificciones del trtmiento pr excerbciones en un futuro donde el procedimiento serí plitivo o en csos donde se pudier mnejr por mínim invsión, l cul se h reportdo con buenos resultdos. Con esto en mente se deben conocer ls indicciones y ls opciones quirúrgics, l igul que los resultdos esperdos pr pcientes con EC pr brindr un mnejo óptimo. 4-6 MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio retrospectivo y observcionl donde se revisron los libros de registro de los procedimientos quirúrgicos relizdos en el Instituto Ncionl de Ciencis Médics y Nutrición Slvdor Zubirán entre el 1 de enero de 1979 y el 31 de diciembre Se seleccionron quellos csos en que se consignó el dignóstico de EC como l cus de l intervención. Se verificó en cd uno de los csos que el reporte histoptológico correspondier EC. Se revisron los expedientes clínicos de los pcientes selecciondos de cuerdo con los nteriores criterios, cpturndo y tbulndo los dtos demográficos, crcterístics de presentción clínic y ntómic de l EC, indicciones pr trtmiento quirúrgico y el procedimiento prcticdo; complicciones postopertoris, su trtmiento y evolución, sí como su evolución lrgo plzo pr determinr l recurrenci de EC, su trtmiento y evolución. Pr fines de este estudio se consideró morbilidd opertori los efectos dversos de culquier nturlez dentro de los 30 dís siguientes l operción o en el mismo periodo de hospitlizción y se consideró recurrenci de EC l presenci de enfermedd sintomátic que requirió de nuevo trtmiento quirúrgico. L recolección de dtos se relizó por medio electrónico en hoj de cálculo en Excel y se relizó el nálisis estdístico por medio del progrm SPSS versión 15. Se relizó estdístic descriptiv no prmétric medinte medids de tendenci centrl y dispersión pertinentes con bse en l distribución de l muestr. L comprción entre grupos se relizó pr vribles ctegórics medinte χ 2. Se consideró como significnci estdístic un vlor p < RESULTADOS Se operron 65 pcientes en el periodo de , de los cules 35 fueron msculinos (53%) y 30, femeninos (46%). Cudro 1. Indicciones quirúrgics. Indicciones quirúrgics Número (%) Estenosis 31 (47.7%) Oclusión 15 (23%) Hemorrgi 7 (10.8%) Perforción 6 (9.2%) Fistulizción 5 (7.7%) Ms plpble 1 (1.5%) >67 Edd Figur 1. Edd l trtmiento quirúrgico. Csos (n) Ls indicciones quirúrgics más frecuentes fueron estenosis en 31 (47.7%), oclusión en 15 (23%), hemorrgi en siete (10.8%), perforción en seis (9.2%), fístul en cinco (7.7%) y un pciente con ms plpble (1.5%) (Cudro 1). L medi de edd fue de 46 ños (rngo 18-74). El pico máximo de frecuenci de trtmiento quirúrgico fue en l tercer décd de l vid (23%) y un tendenci hci l séptim décd de l vid (Figur 1). Se encontró que sólo 33 pcientes (50%) se les relizó el dignóstico de EC previo l cirugí con un intervlo promedio entre el dignóstico y l intervención quirúrgic de 25 meses (intervlo de 1 96 meses). Los sitios de fección más frecuentes fueron l región ileocecl en 35 (53%), colon en 18 (29%) e intestino delgdo en 12 (18%) (Figur 2). El dolor bdominl fue el síntom más frecuente entre los pcientes (83%), seguido por dirre (73%), pérdid de peso (72%) con un pérdid en promedio de 11.9 kg ± 4.9 y ftig (66%). En el nálisis histoptológico se corroboró el crcinom de colon en tres pcientes (4.6%). Se encontró que 96% de los procedimientos se relizron por ví biert y sólo 4% por ví lproscópic. Pcientes conocidos con EC que recibieron esteroides previo l cirugí presentron un myor índice de complicciones posterior l cirugí (P = 0.02). Se nlizron fctores predictores de morbilidd preopertorios (ni- González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn 9

4 Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 Íleon (18%) Figur 2. Sitio de fección. Ileocecl (53%) Cudro 2. Procedimientos quirúrgicos. Colon (29%) Procedimientos quirúrgicos Número (%) Hemicolectomí derech 35 (53.8%) Resección intestinl 12 (18.5%) Colectomí 6 (9.2%) Proctocolectomí 4 (6.2%) Hemicolectomí izquierd 4 (6.2%) Resección bdomino-perinel 2 (3%) Resección nterior bj 1 (1.5%) Colectomí trnsvers 1 (1.5%) Cudro 3. Reintervenciones posquirúrgics. Complicciones Número (%) Dehiscenci de nstomosis 4 (6.2) Absceso 4 (6.2) Eventrción/Eviscerción 3 (4.6) Fug nstomosis 2 (3.1) Fístul 1 (1.5) Necrosis de íleon 1 (1.5) Perforción 1 (1.5) veles de lbúmin, hemoglobin, índice de ms corporl y comorbiliddes), los cules no demostrron resultdos significtivos pr complicciones periopertoris, sí como en l recurrenci postopertori. El procedimiento quirúrgico más frecuente fue l hemicolectomí derech en 35 (53%), seguido por resección de colon en 18 (29%) y después l resección de intestino delgdo en 12 (18%) (Cudro 2). Afección perinl previ o posterior cirugí bdominl se demostró en diez pcientes (15%), de los cules siete (10%) tenín fección en colon y cutro (6%) presentron fección ileocecl. L morbilidd opertori fue de 38%, de los cules 24% fueron complicciones myores (Cudro 3) y 13% fueron menores. En 14 de los pcientes con complicciones myores se requirió reintervención quirúrgic, y procedimientos percutáneos en tres por colecciones intrbdominles. L mortlidd periopertori socid fue de 4.6%. Se reintervinieron ocho pcientes (12%) por recurrenci de l enfermedd con un medi de 45 meses de l primer intervención quirúrgic. Se relizó nstomosis primri en 57 pcientes, de los cules 46 (70%) fueron mnules y 11 (17%) mecánics y sólo ocho (12%) quedron con estom. No se demostró un diferenci significtiv entre nstomosis mnules y mecánics en relción con complicciones y recurrencis posquirúrgics. Se relizron 35 hemicolectomís derechs con nstomosis; de ells, seis (9.2%) requirieron intervención secundri estenosis de l nstomosis con un medi de 44 meses. En ests cirugís se relizron 26 nstomosis (74%) con sutur mnul y nueve (25%) con sutur mecánic. Se presentó estenosis en cinco de ls 26 nstomosis mnules (19%) y en un de nueve nstomosis mecánics (11%). El nálisis con χ 2 no mostró significnci entre l relizción de l nstomosis con sutur mnul o mecánic con p = y el nálisis con regresión linel con p = DISCUSIÓN L EII tiene un bj incidenci en México en comprción con píses desrrolldos como Estdos Unidos, Cndá o píses europeos. Algunos estudios demostrron que en los últimos ños umentó l prevlenci e incidenci de ests ptologís en otrs áres del mundo como Asi, Áfric y en lgunos píses ltinomericnos. 1 Avnces en el dignóstico de est enfermedd hn llevdo un myor índice de dignóstico temprno y trtmiento decudo previo l cirugí. Vrios estudios hn demostrdo que el comportmiento clínico de l EC evolucion con el tiempo hci complicciones obstructivs y penetrntes, por lo que l myorí de los pcientes necesitrán cirugí. Al tomr en cuent esto, los pcientes que requiern cirugí presentrán un cudro refrctrio l trtmiento médico o presentrán complicciones bdominles por l enfermedd. En este estudio sólo 50% de los pcientes presentbn dignóstico histoptológico comptible y trtmiento pr l EC previo l cirugí. Demostrndo que el resto de los pcientes fueron operdos por sospech clínic de ést o por su cudro clínico gudo. L resección quirúrgic es uno de los eventos inevitbles en estos pcientes lo lrgo de l enfermedd y l incidenci de cirugí ument con el tiempo. El sitio de fección con myor incidenci en este estudio fue l ileocecl, por lo que l resección de est áre se relizó por lterciones estenótics, obstructivs y lgunos por fístuls enterles. 10 González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn

5 Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 L configurción de nstomosis entre mnul términoterminl y mecánic ltero-lterl es controversil entre ls complicciones postopertoris l igul que l recurrenci de enfermedd en l nstomosis. En el estudio de Muñoz- Juárez, et l., 7 se relizó un nálisis comprtivo de csos y controles de pcientes con EC de dos centros hospitlrios, donde se relizó nstomosis con engrpdor en un grupo y en el otro con nstomosis mnules. Donde se encontró un menor número de complicciones en el grupo de nstomosis con engrpdor (P = 0.048). Resegotti, et l. comprron pcientes con nstomosis mnul y engrpdor, donde se demostró 14% de complicciones en ls mnules y 2% en ls mecánics con un diferenci significtiv de P = L configurción nstomótic er l únic vrible que tení influenci en l ts de fugs. En el presente estudio no se demostró est diferenci pesr de un menor número de complicciones en ls nstomosis mecánics, que se pueden explicr por un myor número de nstomosis mnules que mecánics y por un menor número de pcientes. L litertur h reportdo que los pcientes postoperdos presentn un recurrenci de hst 70% un ño posterior l cirugí, pero sólo en 15-50% será necesri un resección intestinl por complicciones o enfermedd refrctri. McLeod, et l. llegron l conclusión de que l ts de recurrenci es similr en nstomosis mnules en comprción con ls mecánics, mbs demostrndo ser técnics segurs en estos pcientes. L únic diferenci que se demostró fue un disminución en el tiempo quirúrgico en ls cirugís con nstomosis mecánics. En el presente estudio se encontró un recurrenci de 12% con necesidd de resección quirúrgic, de ls cules seis (9.2%) se relcionron con l nstomosis íleo-trnsvers y de ésts, cinco fueron nstomosis mnules y un, nstomosis mecánic. Al comprrls no se encontró un diferenci significtiv (P 0.630) entre el tipo de nstomosis, que se puede explicr por el menor número de pcientes en nuestro estudio y de nstomosis mecánics En l EC se desrrolln complicciones postopertoris con myor frecuenci l comprse con resecciones intestinles de otr etiologí, como ls fugs nstomótics y fístuls; esto se soci posibles fctores de riesgo pr complicciones quirúrgics como l obstrucción intestinl, complicciones séptics preexistentes, el uso de esteroides de form crónic y l necesidd de múltiples nstomosis. L utilizción de esteroides preopertorios en el trtmiento de l enfermedd demostró un diferenci significtiv en pcientes con complicciones (P 0.02). Esto por l fección que presentn los esteroides sobre l cictrizción de ls nstomosis intestinles y el umento en ls complicciones séptics en estos pcientes. 11 Úlcers profunds, estenosis severs y ls fístuls complejs suelen tener un ml pronóstico y un elevdo porcentje de pcientes necesitrá en su evolución lgún tipo de intervención quirúrgic. En generl el curso de l enfermedd perinl es mucho más benigno cundo el recto no está fectdo por l enfermedd inflmtori. No se debe intentr un trtmiento quirúrgico electivo sobre lesiones perinles socids l EC sin conseguir ntes un inctividd nivel intestinl de l enfermedd. En el presente trbjo se encontrron lterciones perinles en un myor número de pcientes con fección de colon (n = 7), por lo que fue necesrio l resección de l mism debido l grvedd del cudro. 12,13 L grvedd de ls complicciones de est enfermedd y su complejidd de mnejo se reflejn en l lt morbilidd quirúrgic encontrd (38%), sin encontrr diferenci significtiv entre cirugí de resección de colon prcil o totl entre l resección ileocecl, lo que enftiz l importnci de conocer ls indicciones y lterntivs quirúrgics pr el mnejo de est enfermedd. A pesr del reciente interés en los procedimientos conservdores, como estricturoplstis, pr evitr resecciones intestinles llm l tención que no se encontró lgún cndidto en el que se hubier relizdo este procedimiento. Si bien este tipo de procedimientos se reconocen como buen lterntiv y usulmente se indicn en pcientes con múltiples áres de estenosis l momento de l intervención o en intervenciones recurrentes, hst hor existe poc evidenci de que estrtegis intropertoris disminuyn el riesgo de recurrenci. 14 L incidenci de cáncer en pcientes con EC es bj y se present en quellos pcientes con un ptrón inflmtorio. En nuestro estudio se documentó cáncer en tres csos en el estudio histoptológico, uno se presentó en un resección de intestino delgdo, otro en colon derecho y el último en recto, encontrndo un bj incidenci de éste en nuestro estudio (4.6%). Aunque se reconoce l displsi epitelil como precursor en l secuenci de l prición de cáncer en l EC, l myorí de los csos de cáncer intestinl, hst en hospitles de tercer nivel, son dignosticdos de form incidentl en el trtmiento quirúrgico de EC. Mykel, et l. encontrron que l incidenci de displsi er de 2.3% y de denocrcinom de 2.7%. De 11 pcientes, sólo tres se identificron en el preopertorio, por lo que se demuestr l dificultd del seguimiento de estos pcientes. 15,16 CONCLUSIONES Ls principles indicciones pr cirugí fueron ls complicciones; destcron cudros obstructivos. Ls resecciones ileocecles fueron l modlidd quirúrgic más utilizd. González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn 11

6 Rev Mex de Cirugí del Aprto Digestivo, 2012; 1(1): 7-12 L morbilidd de l cirugí es lt y reflej l grvedd de l entidd que requirió cirugí. Afección perinl se observó con myor incidenci en pcientes con fección del colon. L utilizción de esteroides en el preopertorio en el trtmiento de l enfermedd demostró un diferenci significtiv en pcientes con complicciones (P 0.02) Recurrenci en sitio de nstomosis sin diferenci significtiv entre el tipo de nstomosis relizd (mnul o mecánic). BIBLIOGRAFÍA 1. Loftus E. Clinicl Epidemiology of Inflmmtory Bowel Disese: Incidence, Prevlence, nd Environmentl Influences. Gstroenterology 2004; 126: Crter M, Lobo A, Trvis S. Guidelines for the mngement of inflmmtory bowel disese in dults. Gut 2004; 53(Suppl.): v1-v Lichtenstein G, Hnuer S, Sndborn W. Mngement of Crohn s Disese in Adults. Am J Gstroenterol 2009; 104: Luks M. Wht Is the Time for Surgery in Severe Crohn s Disese? Inflmm Bowel Dis 2008; 14: S2. 5. Steele S. Opertive Mngement of Crohn s Disese of the Colon Including Anorectl Disese. Surg Clin N Am 2007; 87: Shore G, Gonzlez Q, Bondor A, et l. Lproscopic vs. Convencionl Ileocolectomy for Primry Crohn Disese. Arch Surg 2003; 138: Munoz-Jurez, Ymmoto T, Wolff B, et l. Wide-Lumen Stpled Anstomosis vs. Conventionl End-to-End Anstomosis in the Tretment of Crohn s Disese. Dis Colon Rectum 2001; 44: McLeod R, Wolff B, Ross S, et l. Recurrence of Crohn s Disese After Ileocolic Resection Is Not Affected by Anstomotic Type: Results of Multicenter, Rndomized, Controlled Tril. Dis Colon Rectum 2009; 52: Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, et l. Stpled versus hndsewn methods for ileocolic nstomoses. Cochrne Dtbse Syst Rev 2007; 18: CD Resegotti A, Astegino M, Frin E, et l. Side-to-Side Stpled Anstomosis Strongly Reduces Anstomotic Lek Rtes in Crohn s Disese Surgery. Dis Colon Rectum 2005; 48: Ymmoto T, Alln R, Keighley M. Risk Fctors for Intr-Abdominl Sepsis After Surgery in Crohn s Disese. Dis Colon Rectum 2000; 43: Lewis RT, Mron DJ. Anorectl Crohn s disese. Surg Clin North Am 2010; 90: Glndiuk S, Kimberling J, Al-Mishlb T, Stromberg A. Perinl Crohn Disese Predictors of Need for Permnent Diversion. Ann Surg 2005; 241: Michelssi F, Hurst R, Melis M, et l. Side-to-Side Isoperistltic Strictureplsty in Extensive Crohn s Disese A Prospective Longitudinl Study. Ann Surg 2000; 232: Freemn H. Colorectl cncer risk in Crohn s disese. World J Gstroenterol 2008; 14: Mykel JA, Hgermn G, Mellgren AF, et l. Crohn s colitis: the incidence of dysplsi nd denocrcinom in surgicl ptients. Dis Colon Rectum 2006; 49(7): González-Longori G, et l. Treint ños del trtmiento quirúrgico en enfermedd de Crohn