Colecistitis alitiásica. Certeza diagnóstica por ultrasonido

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1 medigrphic Artemis en líne 122 ARTÍCULO Colecistitis litiásic. ORIGINAL Certez dignóstic por ultrsonido Colecistitis litiásic. Certez dignóstic por ultrsonido Dr. Muricio de l Fuente Lir,* Dr. Jorge Mnuel Ctrip Torres** * Médico dscrito l Servicio de Cirugí Gstrointestinl. ** Residente de 4o. ño en l especilidd de Cirugí Generl. Hospitl de Especiliddes del Centro Médico Ncionl Siglo XXI, IMSS. México, D.F. Correspondenci: Dr. Muricio de l Fuente Lir. Sur 132 No. 118 Consultorio 201. Col. Ls Américs. C.P México, D.F. Correo electrónico: delfuentemuricio@yhoo.com Recibido pr publicción: 23 de mrzo de Aceptdo pr publicción: 4 de myo de RESUMEN Antecedentes: l colecistitis litiásic gud (CAA) es un entidd clínic poco común, se present entre 5 y 12% de todos los csos de colecistitis en los pcientes dultos. Generlmente el dignóstico sólo se sospech en form trdí en pcientes que se encuentrn en estdo crítico, cursndo con ptologís muy diverss, por esto su dignóstico temprno es difícil. El ultrsonido (USG) es el estudio de primer elección pr el dignóstico de est ptologí. Objetivo: determinr l certez dignóstic del USG en pcientes con CAA, corroborándolo con los hllzgos trnsopertorios e histoptológicos. Método: pr esto se seleccionron todos los pcientes operdos por el Servicio de Gstrocirugí del HE CMN Siglo XXI, con dignóstico de CAA, entre gosto del 2000 y gosto del Resultdos: un totl de 863 pcientes operdos de colecistitis gud, 47 presentron CAA (5.4%) se excluyeron 10 pcientes por flt dtos tnto de USG, trnsopertorio o histoptológico. El 81% de todos los pcientes sufrí de un enfermedd concomitnte grve. A todos se les relizó USG preopertorio y se dignosticron correctmente 75.6%. El estudio reveló un sensibilidd de 87.5% y un especificd de 99.3 pr el dignóstico de CAA con USG, en el grupo de pcientes de nuestro hospitl. Plbrs clve: colecistitis litiásic, ultrsonido. SUMMARY Bckground: Acute lithisic cholecystitis (AAC) is n infrequent clinicl entity with incidence between the 5 nd 12% of ll the cses of cholecystitis in the dults. Often, the single dignosis is suspected in delyed form nd it is in ptients in criticl stte, by this, erly dignosis is difficult. The ultrsound (USG) is the study of choice for the CAA dignosis. Objective: Determine the sensibility of USG in ptients with CAA, corroborting the imge findings with the opertive nd pthologic, in our hospitl popultion. Method: All the ptients operted by the gstrointestinl surgery deprtment t Hospitl Especiliddes. with dignosis of AAC between August 2000 nd August Results: 863 ptients where operted for cute cholecystitis, 47 presented with CAA (5.4%). 10 ptients ws excluded becuse missing pthologicl or USG dt. 81% of ll the ptients suffered primry severe disese. In ll ptients preopertive USG ws mde, nd in 75.6% of ptients the dignosis ws correct. The study reveled 87.5% of sensitivity nd 99.3% of specificity for the dignosis of CAA in our hospitl popultion. Key words: Alithisic cholecystitis, ultrsound. INTRODUCCIÓN L colecistitis litiásic gud es un entidd clínic poco común que se present entre 5 y 12% de todos los csos de colecistitis en dultos. 1-3 Es un proceso inflmtorio gudo de l vesícul bilir en usenci de litisis de cus multifctoril, cuy etiologí más frecuente es l presenci de un enfermedd grve subycente. Es más común en hombres que en mujeres, 3:1, y en pcientes con eddes que vn de los 50 los 65 ños. 3,4 Muchs veces el dignóstico sólo se sospech en form trdí no pudiéndose relizr el trtmiento quirúrgico en form temprn, lo cul ument su morbilidd y mortlidd, l cul oscil entre 10 y 50%, dependiendo de los pdecimientos concomitntes y del momento del dignóstico de cuerdo con diferentes reportes. 3,4 Ls complicciones que se observn con frecuenci son gngren y perforción vesiculr, peritonitis purulent y químic, insuficienci renl, síndrome de respuest inflmtori sistémic y desrrollo de fll orgánic múltiple, sepsis y muerte.

2 123 Rev Gstroenterol Mex, Vol. 71, Núm. 2, 2006 De l Fuente Lir M y col. Está ptologí es común observrl en pcientes con trum 3,5,6 sepsis, 3,7 enfermeddes grves 3,8 crdioptís, 9 ventilción mecánic sistid, nutrición prenterl prolongd, 1 sí como síndrome de inmunodeficienci dquirid. 10 L ptogénesis no está bien definid y numeross etiologís se pueden enumerr, sin embrgo, los dos fctores predisponentes más importntes son estsis bilir, producid por l disminución en l estimulción de l vesícul, espsmo mpulr u obstrucción bilir distl l vesícul bilir, sí como un incremento en l viscosidd de l bilis como resultdo de l deshidrtción, tmbién se mencion relción con múltiples trnsfusiones; sin embrgo, l hipótesis de l bilis espes es l más ceptd. 3 L combinción de estos fctores predispone un lterción en el metbolismo de ls prostglndins que desencdenn un secuenci de eventos que resultn en l inflmción gud de l vesícul bilir. El cudro clínico es similr l de los pcientes con colecistitis gud litiásic, crcterizdo por presentr fiebre, dolor en hipocondrio derecho y leucocitosis, por lo que hcer un diferenci entre ls dos ptologís medinte l histori clínic y l explorción físic result prácticmente imposible. 11 El dignóstico result muy difícil, y que en muchos csos de colecistitis litiásic gud los pcientes se encuentrn grves, con l disminución del estdo de concienci por sedición o dño neurológico, poyo mecánico ventiltorio, nlgésicos opiáceos y nrcóticos, dolor postopertorio de incisiones por otrs cirugís, todo lo nterior enmscr el cudro y cus problems de dignóstico. 1,3 Por otr prte, los resultdos de lbortorio no son de much yud, y que éstos se encuentrn lterdos l myor prte de ls veces por ptologís intercurrentes o cusles del estdo de grvedd del pciente. 1,3 Bioquímicmente puede precer umento de bilirrubins y fosfts lclin, sin embrgo, l presenci de ests lterciones es poco específic pr este pdecimiento. Los hllzgos que ofrece un plc simple de bdomen dependen del estdio y de l grvedd de l enfermedd. Si l rección inflmtori es leve, l rdiogrfí puede ser norml. L progresión de inflmción ls zons peritoneles contigus producen un inhibición reflej de l motilidd de los segmentos intestinles vecinos, pudiéndose observr en lgunos csos un s centinel, cundo el cudro es vnzdo y con grn inflmción y peritonitis se observn ss intestinles distendids con niveles hidroéreos de loclizción en el hipocondrio derecho. 12 El ultrsonido puede explorr en form rápid tod l cvidd bdominl, especilmente l región heptobilir y tiene l cpcidd de dignosticr tnto l colecistitis gud como muchs otrs condiciones que simuln fecciones vesiculres, por lo que este estudio es el de elección en est ptologí. Es un prueb no invsiv, rápid, y que se puede relizr en l cm del enfermo, su sensibilidd es de 89% y su especificidd de 98%, sin embrgo, es un estudio operdor dependiente, es decir, ls cifrs de sensibilidd y especificidd pueden vrir dependiendo de l experienci tnto del operdor como de quien interprete ls imágenes obtenids. 3 Múltiples reportes hn descrito los hllzgos ultrsonográficos socidos con colecistitis litiásic gud que incluyen: engrosmiento de l pred myor de 4 milímetros, distensión vesiculr, imgen de doble hlo, gs intrmurl, colecciones perivesiculres, signo de Murphy positivo durnte el estudio, flt de contrctilidd vesiculr y usenci de litos, sin embrgo, l myorí de los hllzgos son poco específicos y se requiere de l presenci de vrios de ellos pr hcer dignóstico. El engrosmiento de l pred vesiculr puede ser norml en 15 30% de los pcientes, demás, hy otrs cuss como hipolbuminemi, scitis, insuficienci crdic derech, insuficienci renl, y heptitis que tmbién cusn un engrosmiento de l pred vesiculr, sin que esto se trduzc en colecistitis. L distensión vesiculr puede no estr presente en pcientes con inflmciones previs, y que l fibrosis imposibilit un distensión vesiculr significtiv, tmpoco se observ diltción vesiculr en pcientes con perforción de l vesícul. Si l etiologí de l colecistitis litiásic gud es l isquemi, ést, de igul mner, no permite l vesícul distenderse decudmente, otrs cuss que no permiten l distensibilidd vesiculr son l nutrición prenterl, por flt de estímulos hormonles, l dibetes mellitus y en pcientes con vgotomí tronculr previ por denervción. L colecciones perivesiculres son poco sensibles pr el dignóstico, pueden estr presentes en culquier ptologí que produzc presenci de líquido de scitis, por mínimo que éste se, y demás en estdios temprnos de l enfermedd no se encuentrn presentes. El signo de Murphy no se present cundo el pciente está con lterciones neurológics y Glsgow bjo, y se frmcológico pr mnejo de ventilción mecánic sistid, o por otrs cuss, demás, en los

3 124 Colecistitis litiásic. Certez dignóstic por ultrsonido pcientes con cirugí bdominl puede estr enmscrdo por medicmentos o por el dolor cusdo por otrs incisiones. Result entonces importnte tener en cuent que el dignóstico temprno de colecistitis litiásic gud result especilmente difícil, un con estudios de gbinete como el ultrsonido, siendo éste el estudio más preciso pr detectr enfermedd vesiculr. 6,13,14 OBJETIVOS Determinr l certez dignóstic del ultrsonido en pcientes con colecistitis litiásic gud, corroborndo l mism con hllzgos trnsopertorios y reporte histoptológico en los pcientes operdos con este dignóstico por el Servicio de Gstrocirugí en el Hospitl de Especiliddes del Centro Médico Ncionl Siglo XXI. MATERIAL Y MÉTODO De gosto del 2000 gosto del 2003, se revisron los expedientes clínicos de todos los pcientes interndos y operdos por el Servicio de Gstrocirugí, con dignóstico de enfermedd vesiculr, sí como ls hojs de lt, expedientes rdiológicos y reportes histoptológicos. Se definió como colecistitis litiásic l proceso inflmtorio gudo de l vesícul bilir en usenci de litisis y de etiologí multifctoril, cuy cus más frecuente es un enfermedd grve subycente. Como prte de los criterios dignósticos se incluyeron demás de l clínic los criterios ultrsonográficos de colecistitis litiásic gud, que se enumern como sigue: 1. Ausenci de litos intrvesiculres. 2. Engrosmiento de l pred vesiculr myor 4 milímetros. 3. Distensión vesiculr con umento de sus ejes. 4. Imgen de doble hlo, gs intrmurl, colecciones perivesiculres, signo de Murphy ultrsonográfico y flt de contrctilidd vesiculr. RESULTADOS De gosto del 2000 gosto del 2003 se relizron 863 colecistectomís en pcientes con dignóstico de colecistitis gud, en el Servicio de Gstrocirugí del CMN Siglo XXI, de éstos, 47 pcientes contbn con dignóstico de colecistitis litiásic gud (CAA). L incidenci de CAA en nuestro hospitl durnte este periodo fue de 5.4%. Se excluyeron del presente estudio 10 pcientes por flt de expedientes clínicos, reportes de ultrsonidos o reportes histoptológicos, con esto reduciendo l muestr 37 pcientes. Dieciséis pcientes fueron hombres (43.2%) con un mrgen de edd de ños y edd promedio de 48.2 ños. Veintiún pcientes fueron mujeres (56.8%), con un edd promedio de 53.9 ños (mrgen de ños). Resultndo un relción de frecuenci de hombre mujer de 1:1.3. Treint pcientes (81%) sufrín de un o más enfermeddes crónico degenertivs, siendo l enfermedd crdic l más frecuente (19 pcientes), seguid por l dibetes mellitus en 10 pcientes, insuficienci renl en cinco pcientes, pncretitis crónic en dos pcientes, neumoptí en un pciente, cáncer de páncres en un pciente y cáncer gástrico en un pciente. El 90% de los pcientes tuvieron como síntom principl dolor en hipocondrio derecho. El 13% de los pcientes presentó fiebre y 14 pcientes (37.8%) presentron leucocitosis. En todos los csos se relizó de rutin ultrsonido preopertorio, dignosticándose colecistitis gud litiásic correctmente 28 pcientes (75.6%) corroborándose ést con los hllzgos trnsopertorios y el reporte histoptológico. Nueve pcientes (24.3%) tuvieron dignóstico ultrsonográfico indecudo, el dignóstico histoptológico y los hllzgos de l cirugí no demostrron colecistitis litiásic, siendo flsos negtivos 10.8% (cutro pcientes) y 13.5% flsos positivos (cinco pcientes), con un sensibilidd en l muestr de 87.5% y un especificidd de 99.3% pr nuestro grupo de estudio. El vlor predictivo positivo fue de 84.8% y el vlor predictivo negtivo de 99.5%. Ocho pcientes presentron complicciones postopertoris grves (21.6%) dentro de ls cules en orden de frecuenci fueron insuficienci renl gud, pncretitis sever, sepsis bdominl y descontrol metbólico. Se registrron tres fllecimientos (8.1%) entre los pcientes con complicciones. El promedio de l estnci hospitlri fue de cinco dís y en todos los pcientes incluidos se prcticó colecistectomí. DISCUSIÓN Los fctores de riesgo conocidos pr el desrrollo de colecistitis gud litiásic son múltiples, el común

4 125 Rev Gstroenterol Mex, Vol. 71, Núm. 2, 2006 De l Fuente Lir M y col. sentción de est ptologí. L presentción fue más común en mujeres que en hombres y l edd promedio de los grupos pr mbos sexos fue de 51 ños. El dignóstico de certez se obtuvo de mner preopertori en 75.6% de los pcientes por medio del ultrsonido de hígdo y vís bilires, con un frecuenci de 24.3% de pcientes en los que durnte el estudio no se este observron documento litos, es pero elbordo que durnte por medigrphic l cirugí y en el estudio histoptológico se demostró colecistitis litiásic (Figur 1). Estos resultdos demuestrn l importnci del operdor en este método dignóstico, siendo los rdiólogos de myor experienci los que cursn con menor índice de errores. CONCLUSIONES Figur 1. Ultrsonido vesiculr en el que se preci vesícul bilir con predes engrosds, colecciones perivesiculres y contenido heterogéneo. Colecistitis litiásic, flsos positivos n = 9 (24%) L colecistitis gud litiásic ocurre en pcientes con ptologís socids tnto guds, como crónics, sien- Error dignóstico 24.30% Perforción 5.40% Necrosis 5.40% Piocolecisto 8% Hidrocolecisto 54% Colecistitis litiásic verdderos positivos n = 28 (76%) Figur 2. Dignóstico por ultrsonido en pcientes con colecistitis gud litiásic. denomindor es el estdo crítico del pciente, destcndo de mner importnte los estdos de choque de culquier etiologí, pero principlmente el séptico. L litertur mundil refiere que l incidenci de l colecistitis litiásic gud es de 5 12% de todos los pcientes con colecistitis gud, en nuestr muestr se obtuvo 5.4%, lo cul concuerd con l incidenci de pre- Figur 3. Hllzgos trnsopertorios en pcientes con colecistitis litiásic gud dignosticd por ultrsonido. Pólipos vesiculres 10% Colecistitis gud litiásic 62.16% Colecistitis litiásic 24.30% Figur 4. Dignóstico histoptológico en pcientes con CAA por ultrsonido.

5 126 Colecistitis litiásic. Certez dignóstic por ultrsonido do l crdioptí y l dibetes mellitus ls más frecuentes y socids en l poblción estudid. L colecistectomí es el método más seguro y propido pr el trtmiento de est ptologí si se reliz temprnmente, evitndo complicciones como perforciones vesiculres y sepsis bdominl, lo cul ument l morbilidd y mortlidd por este pdecimiento. El ultrsonido continú siendo el método de elección en el estudio inicil de los pcientes con colecistitis gud, de hí l importnci de un buen interpretción, y l decud correlción de los hllzgos por los cirujnos, pr obtener un dignóstico certero y relizr un cirugí oportun los pcientes evitndo ls complicciones. L especificidd del estudio ultrsonográfico mejorrí con un muestr myor, sin embrgo, por l bj frecuenci de presentción de est ptologí, l muestr es reducid, pero los dtos obtenidos demuestrn un certez dignostic por ultrsonido ceptble de cuerdo con otrs estdístics publicds. En l myorí de ls ocsiones el retrdo del trtmiento quirúrgico por especulciones dignóstics, empeor el pronóstico de los pcientes con colecistitis litiásic gud, por lo que siempre se deberá tener presente este dignóstico en el pciente grvemente enfermo. REFERENCIAS 1. Dooley S, Sherlock SS. Enfermeddes del hígdo y vís bilires. 9. Ed. Espñ: Mrbn; Lynt B. The importnce of erly dignosis of cute clculous cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: Corson. Surgery. 1 Ed. Spin: Mosby; 2000, p Johnin FC, Neil GA, et l. Drnige of the gllblnder in ptients with cute clculous cholecystitis by trnsppillry endoscopic cholecyststostomy. Gstrointest Endosc 1993; 39: Runiest J, Rueu U, Thon KP, et l. Acute cholecystitis: compliction in severly injured intensive cre. Ptients J Trum 1992; 32; Kpln M, Drs B, et l. Acute clculous cholecystitis in the criticlly injured ptient. The erly sonogrphic dignosis. Injury 1994; 25: Bolnd GW, Leu MJ, et l. Percutneus cholecystitis in criticlly ill ptients: erly response nd finl outcome in 82 ptients. Am J Roent 1999; 163: Shpitz B, Sigl A, Drufmn, et l. Acute cholecystitis in dibetic pcients. Am Surg 1995; 61: Session SC, Scom RS, Sheink FH, et l. Acute clculous cholecystitis following open hert sugerly. Am Surg 1993; 59: Wind P, Chevllier JM, Jones D, et l. Cholecystetomy for cholecystitis in ptients with quired Immunodeficiency syndrome ptients. Am Surg 1993; 59: Chung SC. Acute clcolous cholecystitis. A reminder tht this condition my Apper in primry cre pctice. Posgrd Med 1995; 98: Mrgulis B. Rdiologí del prto digestive. 4. Ed. Tomo II. Espñ: Hrdcourt; 1991, p Ekberg O, Weiber S, et l. The clinicl importne of thick wll, tender gllblder without. Stones in ultrsonogrphy. Clin Rdiol 1991; 44: Jeffrey RB, Scommer FG. Folow up sonogrphy in suspected clculous cholecystitis. J Ultrsound Med 1943; 4: Frzee RC, Ngorney DM, Much P, et l. Acute clculous cholecystitis. Myo Clin Proc 1989; 64: Kllifs S, Ziegler DW, Flncbum L, et l. Acute clculous cholecystitis: Incidence, risk, fctors, dignosis, nd outcome. Am Surg 1998; 64: Svoc PE, Longo WE, Zucker KA, et l. The inesing prevlence of clculous cholecystitis in outptients. Results of 7-yer study. Ann Surg 1990; 211: Shpiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S, et l. Acute clculous cholecystitis in the criticlly ill ptients. Am Surg 1994; 60: