PATOLOGÍA GINECOLÓGICA URGENTE. Dra. Charo Noguero Meseguer Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Rey Juan Carlos

Transcripción

1 PATOLOGÍA GINECOLÓGICA URGENTE Dra. Charo Noguero Meseguer Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Rey Juan Carlos

2 URGENCIAS GINECOLÓGICAS TRACTO GENITAL INFERIOR: -Infección genital -Bartholinitis -Cuerpos extraños en vagina -Prolapso urogenital TRACTO GENITAL SUPERIOR: -SHO -Enf. Inflamatoria Pélvica -Dolor pélvico -Masas pélvicas -Sangrado Genital Anormal MAMA: -Urgencias mamarias no puerperales OTRAS: -Urgencias en la adolescencia-niñez -Anticoncepción de emergencia -Agresión sexual -Urgencias postquirúrgicas

3 INFECCIÓN GENITAL. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

4 TRICHOMONIASIS AGENTE CAUSAL: Trichomona Vaginalis Transmisión: Sexual (portador asintomático) Vertical: tras Rotura Prematura de Membranas o en el momento del parto Afectación: Tracto génito-urinario CLÍNICA Asintomática en el 50 % (hombres y mujeres) Leucorrea de color verde amarillento, maloliente y espumosa Prurito, disuria, dispareunia. Se exacerba con la regla Típico el cérvix en fresa, pero poco frecuente

5 TRICHOMONIASIS TRATAMIENTO Derivados de Nitroimidazol en mujer y pareja sexual y uso de preservativo No Gestante: Metronidazol 2g monodosis Vía oral ( Si intolerancia: 250mg/8h 7 días + 500mg/12 h 5 días vaginal) o Tinidazol (2g monodosis Vía oral) Gestante: Metronidazol Oral o vaginal; Clotrimazol Vaginal. Monodosis RECIDIVAS: Ttº de pareja y pauta larga

6 odiagnóstico diferencial con las otras Vulvo-vaginitis omuestra de fondo de saco vaginal, dos portaobjetos ogota de suero fisiológico: ovisualizar las formas móviles: Trichomonas ovisualización de células clave (cel. Epit vaginal recubierta de bacterias) Gardnerella ogota de Hidróxido Potásico al 10 %: ovisualización de pseudoesporas o hifas: Cándidas oolor a pescado: Gardnerella

7 CANDIDASIS AGENTE CAUSAL: Cándida Albicans (80-92 %) Otras: No Albicans, Torulopsis Glabrata, etc. FRECUENCIA: 25 % de Vulvovaginitis CLÍNICA: Asintomática (20%), Prurito intenso, leucorrea escasa, blanca y espesa (yogur), Dispareunia, Disuria. Mayor antes de menstruación FACTORES PREDISPONENTES: Diabetes, Inmunosupresión, Embarazo, TTº con corticoides o antibióticos, Anticonceptivos orales

8 CANDIDASIS EXPLORACIÓN: Edema y Eritema vulvar DIAGNÓSTICO: Hifas en Examen en fresco o Citología Cvaginal Cultivo en Medio de Sabouraud ph vaginal ácido (4,5) TRATAMIENTO: Tópico, de elección: Nistatina, Clotrimazol, Ketoconazol, Fenticonazol, Oxiconazol Unico indicado en gestantes Sistémico: Inferior en eficacia al tópico: Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol No preciso el Ttº de la pareja

9 VAGINOSIS BACTERIANA FRECUENCIA: % de vulvovaginitis ALTERACIÓN EQUILIBRIO del ecosistema bacteriano: Sustitución de Lactobacilos por B.Anaerobias (Gardnerella, Mobiluncus, Micoplasma Hominis, etc) NO es una Enfermedad de Transmisión Sexual CLÍNICA: Asintomática: 50 % Leucorrea grisácea, olor a pescado No prurito DIAGNÓSTICO: Al menos 3 criterios de Amsell : Leucorrea, Presencia de células clave, ph vaginal > 4,5, Olor a pescado con KOH

10 VAGINOSIS BACTERIANA TRATAMIENTO TÓPICO: Metronidazol: Óvulos Clindamicina, crema al 2% TRATAMIENTO SISTÉMICO: Metronidazol oral Clindamicina oral No preciso el Ttº de la pareja Consideraciones Complicaciones infecciosas postquirúgicas Gestación: Parto Pretérmino, RPM, Corioamnionitis, Infecciones del Tracto Urinario. Vaginosis con leucorrea: x4 el riesgo de Gonococia o Chlamydia

11 HERPES GENITAL SÍNTOMAS: Vesículas a nivel de labios menores y mayores Adenopatías inguinales dolorosas Fiebre DIAGNÓSTICO: Toma con hisopo de líquido vesícula Cultivo en medio especial para Herpes TRATAMIENTO Aciclovir: 200 mg x 5/d durante 10 d. Famciclovir: 250 mg/8 h durante 5-10 d. Valaciclovir: 1000 mg/12 h durante 5-10 d Informar a su pareja. Cribado de ETS (ambos) Repetir a los 6 meses

12 Enf. Inflamatoria Pélvica (EIP) 1.Microorganismos de trasmisión sexual : -Neisseria gonorrheae -Chlamydia trachomatis 2.Patógenos respiratorios : -Hemophilus influenzae -Estreptococo piógeno -Estreptococo pneumoniae En el 40% de los casos es polimicrobiana 3.Microorganismos endógenos (vaginosis bacteriana) - Peptoestreptococo - Mycoplasma hominis - T.mycoplasma urealyticum y Fermentans. 4. Microorganismos intestinales: -Bacteroides fragilis. -Escherichia coli.

13 EIP Clínica y Diagnóstico SÍNTOMAS Y EXAMEN FÍSICO (3 DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS) Criterios mínimos : Dolor espontáneo a la palpación en hipogastrio Signos de irritación peritoneal Presencia de leucorrea purulenta y/ o fétida Dolor a la movilización cervical Dolor anexial Criterios adicionales de rutina: Temperatura mayor de 38 C 1)Tª > 38,3 ºC 2) Exudado cervical o vaginal anormal 3) Aumento PCR y de VSG 4) Masas anexiales inflamatorias (exploración, Eco o laparoscopia) 5) Diag. histopatológica de endometritis 6)Test de Gram o Chlamydias: positivo

14 EIP Tratamiento Médico Analgésicos, Hidratación AMBULATORIO: Cefoxitina 2g IM, Ceftriaxona 250mg IM u otra Cefalosporina de 3º generación (monodosis) + Doxiciclina 100mg/12 h (14 días) Ofloxacino 400mg/12h (14 días) + Clindamicina 450 mg/6 horas o Metronidazol 500 mg/8 horas ORAL, (14 días) INGRESO: (no responde a TTº médico) Cefoxitina 2g/6 h o Cefotetan 2g/12 h + Doxiciclina 100mg/12 h VO o IM (14 días) Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 2mg/kg IV o IM (después bajar a 1,5 mg/kg) Seguir hasta 48 h sin clínica con Doxiciclina 14 días Si absceso: Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina (1g/8h IV)

15 EIP Tratamiento Quirúrgico Infecciones severas con riesgo vital Abscesos tubo-ovárico rotos Abscesos en Douglas Abscesos persistentes sintomáticos No respuesta al tratamiento LA CIRUGÍA DEBE SER CONSERVADORA E INDIVIDUALIZADA

16 EL DOLOR PÉLVICO

17 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR EN GINECOLOGÍA Dismenorrea Síndrome premenstrual Dolor por endometriosis Dolor pélvico crónico

18 DISMENORREA TRATAMIENTO: A) Tto. Hormonal B) INHIBIDORES DE LAS PROSTAGLANDINAS: 1) Derivados del a..benzoico (aspirina) 2) Butirofenonas (fenilbutazona,antipirina) 3) Derivados del a..indolacético (indometacina) 4) Fenamatos (mefenámico, flufenámico) 5) Derivados del a..arilpropiónico (ibuprofen, naprosén, Ketoprofén)

19 DOLOR PÉLVICO ORIGEN: a) Infeccioso (EPI) b) Tumoral c) Hemorrágico

20 DOLOR PÉLVICO Origen Tumoral Tumor ovárico benigno (torsionado o no) Mioma (necrosado, degeneración roja en embarazo) Endometriosis Cáncer de ovario Si Torsión: Clínica: Dolor intenso de aparición aguda Diagnóstico: Tacto vaginal, ECO Conducta: Tratamiento QUIRÚRGICO

21 HIDROSÁLPINX HIDÁTIDE DE MORGAGNI NECROSADA QUISTE DE PARAOVARIO

22 ENDOMETRIOSIS CISTOADENOMA CÁNCER DE OVARIO

23 DOLOR PÉLVICO Origen Hemorrágico DOLOR POR HEMORRAGIA INTERNA. 1) E. Ectópico 2) OVULACION 3) ROTURA DEL FOLICULO HEMORRAGICO Clínica: Dolor y afectación general Diagnóstico: Tacto Vaginal ECO: Punción de Douglas Hemograma Manejo: Conservador Cirugía

24 HEMATOCOLPOS Himen imperforado

25 SANGRADO GENITAL ANORMAL

26 CAUSAS de HEMORRAGIA ANORMAL por EDAD Anovulación Coagulopatías Infecciones Deprivación estrogénica Nacimiento Anovulación Pólipos y miomas Hiperplasia endometrial Cáncer cervical/endometrial 10 Cuerpo extraño Traumatismo Infección Tumor ovárico Sarcoma botryoides Anovulación Contracepción hormonal Complicaciones del embarazo Infecciones Alteraciones endocrinas Pólipos y miomas Atrofia vaginal/endometrial Terapia hormonal Cáncer de endometrio

27 ANAMNESIS y EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA BIOPSIA DE ENDOMETRIO ECOGRAFÍA NORMAL Hemograma, Determinaciones Hormonales (eventualmente) ANORMAL HISTEROSCOPIA

28 TRATAMIENTO Tratamiento médico NO HORMONAL AINES Antifibrinolíticos: Ac. Tranexámico (Amchafibrin) Ovulatoria 3-5 días Tratamiento HORMONAL ACO Estrógenos Gestágenos: Progesterona, Noretisterona. 2ª fase del ciclo d Danazol, Análogos GnRH, Gestrinona DIU Levonorgestrel (Mirena) Tratamiento QUIRÚRGICO Legrado Histerectomía Ablación- Resección Endometrio Fracaso tto médico

29 TRATAMIENTO Si es un sangrado grave: Descartar patología orgánica ( cáncer!) Controlar el sangrado agudo Prevenir recurrencias futuras Estrógenos a dosis elevadas o 4 ACO juntos/día Si no responde, ablación endometrial o histerectomía

30 MÉTODO DE EMERGENCIA PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS Tratamiento hormonal para aquellos casos excepcionales en que se han mantenido relaciones sexuales sin protección o se ha producido un fallo en el método anticonceptivo habitual NORLEVO POSTINOR Eficacia: Sólo en caso de emergencia La anticoncepción de emergencia es un método de uso ocasional. En ningún caso debe sustituir a un método anticonceptivo regular MODO DE EMPLEO Tomar la pastilla lo antes posible y dentro de las 72 horas posteriores al coito INCONVENIENTES No deben mantenerse relaciones sexuales durante el tratamiento; la prevención de embarazo puede no ser eficaz. La regla puede bajar el dia esperado o alterarse con sangrado irregular durante varios dias Mujeres con intolerancia o contraindicaciones al uso de hormonas.

31 AGRESIÓN SEXUAL SITUACIONES DE MAYOR VULNERABILIDAD Embarazo Inmigración Barreras idiomáticas Pérdida de entorno cercano Discapacidad Adolescencia Etapa de crisis Menores recursos de afrontamiento Mujeres ancianas

32 PROTOCOLO AGRESIÓN SEXUAL PACIENTE MAYOR DE EDAD Pueden darse dos situaciones: -La paciente es acompañada / custodiada por Policía Nacional (Local) a la llegada al hospital -La paciente acuda al hospital sin el acompañamiento de la Policía (Local o Nacional). En este caso el ginecólogo de guardia o facultativo que atienda el caso, le preguntará si desea interponer una denuncia al agresor.

33 PROTOCOLO AGRESIÓN SEXUAL Si la respuesta es negativa: -PARTE DE LESIONES -Constancia en la HISTORIA CLÍNICA (motivo de consulta, exploración, diagnóstico, tratamiento y cualquier comentario de trascendencia clínica)

34 PROTOCOLO AGRESIÓN SEXUAL Si la paciente quiere denunciar a la persona/s que la agredieron: Aviso a la Policía Nacional, y ponerlo en conocimiento del Jefe de Hospital. Es la Policía quien avisa al Médico Forense para que acuda al Hospital con el fin de realizar las pruebas periciales, reconocimiento y exploración y obtención de muestras (ropa, vello, uñas) Las muestras de fluidos corporales o las obtenidas de orificios distintos al vaginal se colocarán en un tubo sellado y rotulado (identificación de paciente, fecha y nombre de médico.

35 PROTOCOLO AGRESIÓN SEXUAL Remitir a la paciente a día siguiente a su Centro de Salud para contactar con Asistente Social (apoyo psicológico) y su Médico de Atención Primaria (profilaxis de embarazo, prevención de ETS, etc.) En estas situaciones es posible el alta voluntaria (abandono del Centro o a solicitud del paciente). En esta situación debe registrarse en la historia clínica

36 PROTOCOLO AGRESIÓN SEXUAL PACIENTE MENOR DE EDAD O INCAPAZ El procedimiento es básicamente idéntico La diferencia reside en que además de cursar el oportuno parte judicial es precisa además comunicación formal al Ministerio Fiscal mediante FAX Si el menor ingresara en el Centro sin acompañamiento de padres, tutores o representantes legales es imprescindible informarles siempre que tenga menos de 18 años.

37 MUCHAS GRACIAS