Capítulo 5. Inestabilidad de la garganta del pie.

Transcripción

1 Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie.

2 Inestabilidad aguda de la garganta del pie Inestabilidad de la garganta del pie. Dr. Facundo Bilbao Un tobillo estable es aquel que es capáz de soportar cargas fisiológicas sin sufrir dezplazamientos. La inestabilidad de tobillo se define como la sensación de incapacidad o discapacidad recurrente en actividades que normalmente no la ocasionan como ser, caminar, saltar, trotar, actividades deportivas etc. Se las clasifican en: Mecánicas Esguinces recidivados Dezplazamiento anormal del Astrágalo dentro de la mortaja: tobillo inestable Dr. Ricardo T. Amor 2 Dr. Javier Del Vecchio Dr. Andrés Aliaga Dr. Nicolás Raimondi Funcional Esguince recidivados. Clínica e imágenes de un tobillo estable. G iving way (Sensación subjetiva de inestabilidad) Incidencia: Dentro del ambiente deportivo los esguinces de tobillo tienen una incidencia del 25% en relación a otras injurias en el deporte, siendo los más afectados el fútbol 25% y el Basquetball 40%. En evaluaciones hechas en Academias Militares Americanas dicha patología representa el 23% de las lesiones en general en el atleta. A su vez sobre una centena de traumatismos del tobillo 7 fueron fracturas, 1 contusión y 92 esguinces de los cuales el 78% presentaban inestabilidad lateral, el 4% era medial y la sindesmosis se hallaba lesionada en un 16%. La troclea Astragalina no es en su sección un cilindro sino que es un cono con un apex en dirección medial y una base hacia lateral. (Fig.1) La articulación del tobillo es realmente una bisagra, desde la flexión plantar a la dorsal; va produciendo diferentes centros de rotación. La dorsiflexión se acompaña siempre con una rotación interna de la tibia sobre el astrágalo mientras que la flexión plantar se asocia a una rotación externa. 1 Ángulo del vértice del cono. Del lado lateral los estabilizadores se hallan divididos en 3 fascículos: El ligamento peróneo astragalino anterior (PAA), el medio: ligamento peroneo calcáneo (PC), y el posterior o ligamento astragalino posterior (PAP). El fascículo anterior se inserta en la porción anteroinferior del maleólo lateral dirigiendose horizontal al cuello del astrágalo donde se inserta en la unión del cuello con el cuerpo. En la posición neutra el ligamento PAA limita la traslación anterior y la rotación interna del astrágalo dentro de la mortaja. (Fig.2) En la flexión plantar se pone en línea con el peroné, bajo tensión, por lo que lo hace más vulnerable (en esta posición restringe francamente la inversión del retropie). (Fig.3) 3 El ligamento peroneo calcáneo se halla mejor delimitado, se halla en relación directa con las articulaciones tibio astragalina y sub astragalina (es paralelo al eje horizontal de la articulación subtalar). Nace en el extremo inferior del peroné y se dirige hacia distal debajo de los peroneos, hacia el tubérculo lateral del calcáneo. En la flexión dorsal se tensa otorgando estabilidad a la subastragalina posterior, que se halla en eje con el peroné, siendo mas vulnerable en esa posición 2 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

3 E l l i g a m e n t o t i b i o p e r ó n e o p o st e r i o r o posteroinferior presenta una porción superficial y otra profunda.(fig.8) El componente superficial se origina en el borde posterior del maleólo peróneo y se dirige hacia la tibia en su tubérculo posterior.(a) El componente profundo (denominado ligamento transverso) es de aspecto conoide. Se origina en el maleólo lateral y se dirige hacia la tibia para insertarse en todo su borde posterior hasta el maleólo interno (constituyendo un verdadero labrum en relación a la superficie inferior tibial B). Dentro de la consulta diaria del ortopedista, la inestabilidad del tobillo es una de las patologías mas frecuentes y pese a ésto, no hay un consenso en lo que respecta a su tratamiento. Los estabilizadores de tobillo se dividen en: (1) Sector osteoarticular 8 A B El ligamento interóseo tibioperóneo está constituido por fibras cortas que unen la tibia al peroné, con gran cantidad de tejido graso y vasos que proceden de la arteria perónea. Se la considera como la contnuación de la membrana interósea. Finalmente completan la anatomía funcional del tobillo los tendones peróneos. Ellos son los máximos eversores del retropié, siendo los que mantienen dinámicamente la estabilización lateral del tobillo; a suvez se hallan estabilizados por el retináculo suspensor peróneo y por el sulcus retro maleolar peróneo (superficie cóncava retromaleolar que asegura su estabilidad). Este surco presenta un 23% de anomalías que restan función a estos tendones, mientras que el retináculo sufre diversas variantes. Hacia distal los tendones se hallan divididos y cruzan la cara lateral del calcáneo en vainas separadas. El tendón del peróneo lateral largo (PLL) se curva en casi 90 dirigiendose hacia la región medial del pie a la altura de la calcáneo cuboidea. A su vez el tendón del peróneo lateral corto (PLC) se inserta en la base del quinto rayo. Estos tres sectores: osteoarticular, ligamentario y músculotendinoso proveen su compleja relación funcional del tobillo y retropié. (2) Ligamentos externos Peroneoastragalino anterior. Peroneocalcáneo. Peroneoastragalino posterior. (3) Ligamentos internos Deltoideo. (Fascículo superficial y profundo). (4) Ligamentos tibioperóneos Anterior (debil). Posterior. Interóseo. D inámicos Tendones Peroneolateral corto Peroneolateral largo TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 3

4 extrema (limita la supidación y rotación interna de dicha articulación a la que la cruza) (Fig.4) 4 Favorece la rotación interna y la flexión plantar del astrágalo limitando la extrarotación y la dorsiflexión del tobillo. (Fig.6) 6 El ligamento posterior (peroneo astragalino posterior) es un engrosamiento de la cápsula y se dirige de la porción posterior del maleólo lateral hacia el tubérculo del proceso posterior del astrágalo. Restringe la inversión y rotación interna del astrágalo. Dijimos y lo repetimos que el ligamento PC estabiliza no solo la articulación del tobillo, sino también la subastragalina posterior. Así en los movimientos de inversión y eversión rota y se desplaza en relación a la cara posterolateral del calcáneo, en la inversión hacia atrás y en la eversión hacia adelante. (Fig.5) 5 La sindesmosis presenta tres ligamentos: el ligamento interóseo, la sindesmosis anterior y la posterior. La sindesmosis anterior (ligamento tibioperóneo anterior es la mas débil y es la porción que se desgarra ante una fuerza de rotación del peroné). El ligamento tibioperóneo anterior o antero inferior se origina en el borde anterior del maleólo peróneo dirigiendo sus fibras en sentido proximal y medial para insertarse en el tubérculo anterior de la tibia. Se halla dividido en varios fasciculos que dan paso a ramas de la arteria perónea.(fig.7) Su rol biomecánico más importante es prevenir el desplazamiento del astrágalo de la mortaja perónea asi como resistir la rotación de la tibia sobre el talus. O bservando con detalle este ligamento podemos apreciar que el fasciculo mas distal parece más independiente del resto, este fasciculo distal durante su trayecto oblícuo entre el ángulo que forma la tibia con el peroné se halla en relación directa con el borde dorsolateral del astrágalo. Este aspecto es de suma importancia para comprender las faces anatómicas del pinzamiento anterior y lateral de tegidos blandos (anterolateral soft tissue impingment), puesto que el roce de dicho faciculo contra el talus será el causante del dolor (fasciculo distal del ligamento tibioperóneo anteroinferior). 7 4 Toda lesión del ligamento PC no reparada compromete no solamente los movimientos del tobillo sino también del retropie. El ligamento Deltoideo es el estabilizador medial de la garganta del pie. Se compone de una porción superficial y otra profunda. A A: fascículo anteroinferior del ligamento tibioperóneo anterior TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

5 Mecanismo de Injuria La articulación de la garganta del pie lleva en sí una función muy llamativa. El domo astragalino es más ancho hacia anterior que hacia posterior. Esta relación permite que el talus esté hacia lateral cuando el tobillo se halla en dorsiflexión y hacia medial cuando la articulación se halla en flexión plantar. Junto a esto las fibras profundas del ligamento deltoideo llevan el astrágalo en rotación interna en la flexión plantar mientras que restringen la rotación externa en la dorsiflexión. Podemos decir al respecto que la posición en la que se encuentra la articulación de la garganta del pie en el momento del traumatismo es dominante en determinar las estructuras que van a ser lesionadas: Inversión forzada: Tobillo en flexión plantar Tobillo en flexión dorsal Todo retropié en varo configura y aumenta los riesgos de inestabilidad l a t e r a l ; e st o p u e d e deberse a afecciones primarias o secundarias a desbalance muscular entre tibiales y peróneos q u e l l e v a n a u n a a l t era c i ó n d i n á m i c a manifiesta del retropié durante la deambulación. Lesión del ligamento PAA (tenso) Lesión del ligamento deltoideo (parcial o total) Lesión del ligamento PC (tenso) Lesión del ligamento PAA (laxo) parcial o no Pie hueco varo: inestabilidad lateral La inestabilidad medial es menos frecuente que la lateral. El mecanismo de injuria del complejo medial es la eversión forzada; en este caso la porción anterior del ligamento deltoideo es la más lesionada. El mecanismo de lesión de la sindesmosis anterior es generalmente una fuerza de rotación externa sumada a una dorsiflexión manifiesta del tobillo. Se lesiona así dicha sindesmosis, luego el ligamento interóseo y consecuentemente la membrana interósea. La sindesmosis posterior, mucho más potente que la anterior, queda generalmente preservada. El mecanismo de esta fuerza lateral se ve en varias prácticas deportivas donde estando el pie fijo en el plano de abajo es sometido a una extrarotación exagerada. La abducción del astrágalo provoca graves lesiones en la sindesmosis (en raras ocasiones la supinación puede provocarla). El mecanismo de la lesión en la inestabilidad lateral o medial como así también en las lesiones de la sindesmosis va parejo a la posición del tobillo y pie, así como también la fuerza aplicada. Al respecto decimos que una buena y detallada historia del mecanismo de la injuria, debe estar en relación con un correcto examen físico y radiografías para realizar un adecuado diagnóstico y poder así encaminar el tratamiento apropiado. D iagnóstico Un traumatismo de tobillo en inversión y flexión plantar extrema, otro en eversión y flexión dorsal acentuada ocasionarán una injuria de la garganta del pie en máxima rotación externa deben hacer presuponer lesiones de los ligamentos PAA, PC y/o de la sindesmosis. La combinación de dolor a la palpación sobre las inserciones de los ligamentos, la presencia se un hematoma y signos positivos de inestabilidad (cajón anterior positivo) tienen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de rotura ligamentaria. La experiencia a través de los años nos ha mostrado los siguientes signos y o síntomas de lesión o inestabilidad ligamentaria: 1. Presencia de edema local (sensibilidad en un 75%). 2. D olor palpable en las inserciones del ligamento. 3. El hematoma es predictor de lesión ligamentaria en más de un 75% de los casos. 4. En un gran número de pacientes con lesión ligamentaria lateral éstos presentan dolor sobre la sindesmósis anterior la cual no presenta roturas 5. En un 65% de los pacientes con lesión ligamentaria lateral el dolor palpable a nivel del maleólo interno es evidente. 6. La sensibilidad del cajón anterior es de un 75% debiendo realizarse con rodilla en flexión de La combinación de dolor en las inserciones del ligamento, hematoma local, y cajón positivo tiene una alta sensibilidad de lesión aguda ligamentaria (90%) 8. Todos estos datos no superan los resultados de una artrografía o resonancia magnética nuclear. Radiografía simple El estudio radiográfico comienza con radiografías simples para constatar alteraciones de la alineación, fracturas o lesiones osteocondrales asociadas. TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 5

6 Las radiografías de rutina incluyen una proyección anteroposterior (AP), una lateral y una proyección de la mortaja oblicua a 25º. El estudio radiológico valora: La alineación e indemnidad de las estructuras óseas. 2. Permite el estudio de las superficies y espacios interarticulares y de las partes blandas. La mortaja formada por la tibia, el peroné y el astrágalo se halla delimitada hacia ambos lados por los maléolos, hacia proximal por la tibia y hacia distal por la cúpula o domo del talus. Dicha mortaja debe ser simétrica respecto del astrágalo en todas las proyecciones. El astrágalo debe hallarse centrado en la radiografía AP y la distancia entre las caras lateral y medial y cúpula del astrágalo con la tibia no debe sobrepasar los 4mm. (Fig.9,10) 9 Espacio articular intertibioperoneoastragalino (linea de Shenton) 10 Linea D trazada a 5mm. de la cúpula del talus, corta 4 corticales ancho de la mortaja: AB menos CD menor de 4mm. D Sombra tibioperónea de Merle D Aubigne E: espacio oscuro = 2/3 (8a10mm.) C: espacio claro = 1/3 (1a3mm.) El ensanchamiento de la mortaja o una distancia tibioperonea a nivel del tubérculo tibial anterior mayor de 5mm. deben considerarse anormales. (Fig.11) En la radiografía de perfil las superficies tibial y astragalina deben ser paralelas y su medida no debe exceder de los 4mm. Radiografías dinámicas Son prácticas de importancia en la predicción y estudio de las lesiones ligamentarias. Son exploraciones dinámicas que, forzando la posición del pie permiten ver la integridad funcional de los ligamentos, midiendo la inclinación y el desplazamiento anterior del astrágalo en la articulación del tobillo. El test de inversión dinámico se puede realizar con c o n t r o l r a d i o gr á f i c o e n l a p r o y e c c i ó n anteroposterior y así obtener medidas bastante precisas de la inclinación del astrágalo o del ensanchamiento del espacio articular lateral. Para determinar esta inclinación se trazan dos líneas paralelas a la plataforma tibial y a la cúpula astragalina. Debido al amplio intervalo de valores normales para estas medidas es difícil su interpretación, por lo que suelen ser necesarias a veces radiografías contralaterales comparativas. No hay consenso generalizado sobre las medidas normales para la inclinación del astrágalo. Varios trabajos proponen que una angulación menor de 5º es normal, entre 5º y 15º puede ser normal o anormal dependiendo de las variaciones individuales, entre 15º y 25º es muy sugestivo de lesión de ligamento lateral externo, y la angulación mayor de 25º anormal. (Fig.15) El test del cajón anterior o sagital también se puede realizar con control radiológico en la proyección lateral, valorando así la integridad del ligamento peroneo astragalino anterior. Una separación entre astrágalo y tibia de hasta 5mm. se considera normal. 6 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

7 Entre 5 y 10mm puede ser normal o anormal dependiendo de las variaciones individuales, y un desplazamiento mayor a 10mm siempre es anormal. Su interpretación también es controvertida. (Fig.16) Las desventajas son: 1. Variaciones individuales entre los pacientes que hacen necesarios estudios comparativos con el tobillo contralateral. 2. Presencia de dolor y espasmo muscular que tienden a restringir el movimiento. 3. Necesidad de anestesia para su práctica (Controvertido). 16 Cajon Anterior Los métodos de estudio complementarios son: Radiografías de tobillo F,P y de la Mortaja (tobillo frente con 20º de rotación interna). Radiografia de tobillo frente con bostezo externo comparativo ( Positivo con 10º de diferencia entre uno y otro, o mayor a 15º)* (Evalúa P.C y en menor medida el P.A.A) Radiografía de tobillo perfil con cajón anterior comparativo (Positivo mayor a 10 mm: evalúa P.A.A). No hay consenso si debe hacerse o no bajo anestesia. 14 Reglas de O ttawa Al mencionar métodos radiográficos complementarios es importante destacar las reglas de O ttawa, que fueron descriptas como guía para realizar o no radiografías (ante la sospecha de fractura) y que tienen una sensibilidad cercana al 100%, éstas son: 1) Dolor localizado en uno o ambos maleolos en el tramo comprendido entre la punta de los mismos hasta seis cm proximal. 2) Dolor en la base del 5º metatarsiano. 3) Dolor en el escafoides. 4) Imposibilidad para dar 4 pasos por dolor post traumático. Radiografía frente y perfil del tobillo y de la mortaja 15 Báscula astragalina Bostezo Ecografía La ecografía de alta resolución en el estudio de partes blandas del tobillo tiene las siguientes ventajas: 1. Es fácilmente disponible. 2. Su bajo costo. 3. Permite una valoración rápida de las estructuras superficiales, los tendones y sus vainas, cápsula articular y ligamentos. Tomografía axial computada helicoidal Técnica en continua progresión, capaz de obtener bloques de menos de 1mm de grosor para su posterior reconstrucción en los 3 planos del espacio, con alta definición. La principal indicación es la valoración de las estructuras óseas: estudio de fracturas complejas, fracturas ocultas, planificación pre quirúrgica de las fracturas asociadas, lesiones ostecondrales y tumores óseos, entre otras. En estas patologías permite establecer bien el grado de afectación de márgenes y superficies articulares. TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 7

8 En la valoración de partes blandas obtiene imágenes de inferior calidad que la resonancia magnética. Artrografía La artrografía de tobillo se ha utilizado para el diagnóstico de los esguinces agudos. Permite además el estudio del cartílago articular y la detección y localización de cuerpos libres intraarticulares. El ligamento peroneo astragalino anterior es un engrosamiento de la cápsula articular, por tanto los desgarros de este ligamento pueden detectarse de la fuga de contraste a los espacios subfaciales que rodean al maléolo tibial. Los tendones peroneos se hallan por encima del ligamento peroneo calcáneo; los desgarros de este ligamento producen una disfunción de la vaina con el consiguiente pasaje de contraste.tiene su valor en roturas frescas de los ligamentos, pero nunca en la cronicidad. Realizada precozmente su sensibilidad orilla el 90% Resonancia Magnética (RM) Indicaciones: 1. Esguince agudo pasado una semana de su evolución. 2. Para descartar lesiones asociadas: a) pinzamiento óseo antero lateral b) pinzamiento de partes blandas c) lesiones osteocondrales del margen anterolateral de la tibia d) lesiones de la sindesmosis e) bloqueo articular agudo por lesión osteocondral desprendida 3. Para corroborar lesión ligamentaria comprobada clínicamente (rotura total PAA y parcial PC, rotura total del PAA y PC). 4. A los fines médico legales. Ventajas: 1. Nos da una visión directa del complejo ligamentario 2. Permite la localización de los desgarros parciales y o totales. 3. Comprueba la indemnidad del resto de las estructuras. 4. Evidencia la gravedad de la lesión. 5. Certifica la agudeza o cronicidad de la misma. Características de las lesiones de los ligamentos en el RM. Los ligamentos del tobillo están compuesto por tejido fibroso denso y poca cantidad de agua. Aparecen como fibras separadas por grasa. La evaluación de los mismos comprende el estudio de la morfología, el tamaño y la intensidad de la señal. Lesiones agudas: Una rotura completa de un ligamento en la fase aguda se manifiesta como la ausencia de visualización o solución de continuidad del ligamento, con sus extremos desflecados y sus límites desdibujados. Una rotura parcial se caracteriza por una interrupción incompleta del ligamento, que se encuentra engrosado y con contornos mal definidos. Los signos secundarios de lesión aguda incluyen edema o hemorragia de los tejidos blandos circundantes, derrame articular, contusiones óseas. Éstas ocurren en el 39% de los esguinces y pueden servir como indicadores de lesión aguda de los ligamentos. Los patrones de contusión ósea suelen reflejar el mecanismo de la lesión y predecir los ligamentos afectados. En la detección de lesión ligamentaria tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 74%. Lesiones crónicas: Pasada la séptima semana, el edema comienza a desaparecer. Los márgenes del ligamento son más nítidos, pudiendo mostrarse adelgazado o engrosado. Para que se vea engrosado son necesarias al menos dos semanas de evolución. Este cambio en el aspecto refleja el proceso de cicatrización, donde el ligamento lesionado forma bandas fibrosas en su intento de reparación. La cicatrización se inicia aproximadamente a la semana de producirse la lesión. Resonancia Magnética Nuclear La visualización de la sindesmosis anterior y posterior tiene una sensibilidad de un 100%, mientras los ligamentos PAA y PC la tienen en un 75% Es menos sensible en la etapa aguda, si bien ayuda a diagnosticar lesiones asociadas como por ejemplo: Tenosinovitis Peronea Pinzamiento anterolateral Cuerpos libres intraarticulares Osteocondritis Artroresonancia magnética La artro RM es más sensible y tiene mayor certeza diagnóstica que la RM para la detección de las lesiones crónicas de ligamentos, basándose en el hecho de que el derrame articular es útil para resaltar este tipo de lesiones, donde además suelen estar ausentes otros signos asociados a lesiones agudas. También el aumento de presión intraarticular secundario a la inyección de contraste ayuda a poner de manifiesto algunas roturas que pasan inadvertidas en los estudios con RM convencional. 8 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

9 Clasificación o grados de las lesiones La secuencia de lesión del complejo lateral externo está bien establecida con afectación primero del ligamento PAA, luego el PC y por último el PAP. Se definen tres grados según la clasificación de O Donaghue: 1. Grado I: Lesión microscópica del PAA. (Fig.17) Sin inestabilidad. 2. Grado II: Desgarro parcial del PAA con o sin lesión asociada del PC. Inestabilidad discreta. (Fig.18) 3. Grado III: Rotura completa del PAA y PC Inestabilidad marcada. (Fig.19) Grados I y II son susceptibles de tratamiento conservador, grado III de tratamiento quirúrgico. La RM es de utilidad limitada en la inestabilidad aguda. Podemos utilizar un sistema de puntuación para esguinces de tobillo (Mann, Pei y Finterbush, 1992) Subjetivo/grado Dolor Edema Incapacidad para la marcha Grado I: entre 1 y 3 puntos, Grado II: de 4 a 6 puntos Grado III: 7 a 9 puntos. Lesiones asociadas a la inestabilidad aguda En un traumatismo por inversión lo más frecuente es que lesionen los ligamentos colaterales externos, sin embargo también son frecuentes otras lesiones asociadas que han de tenerse en cuenta para evitar lesiones persistentes. En un estudio de RM se encontró una alta incidencia de lesión de los tendones peróneos, así como de los tendones mediales y del ligamento deltoideo. Crónica Los pacientes con inestabilidad crónica aislada tienen dolor intermitente y asociado a episodios de inversión. Si bien los ligamentos laterales son las estructuras que más frecuentemente se lesionan, también se pueden lesionar muchas otras. Las lesiones más frecuentes asociadas son: la t e n o s i n o v i t i s p e r o n e a l, e l p i n z a m i e n t o anterolateralm los cuerpos libres intraarticulares y la lesión condral del astrágalo. Pinzamientos óseos y de partes blandas Los pinzamientos, tanto de partes blandas como óseos, pueden ser causa importante de dolor crónico, sobre todo en atletas profesionales. Se piensa que son secundarios a lesiones del tobillo, que en estadío subagudo o crónico producen un engrosamiento anormal de partes blandas y óseas de la articulación. Los microtraumatismos repetidos y las hemorragias de partes blandas pueden provocar proliferación sinovial, inflamación en hipertrofia, con el consiguiente pinzamiento de las partes blandas. Muchos paciente con esguinces agudos recuperan la a c t i v i d a d n o r m a l t r a s e l t r a t a m i e n t o. Independientemente de que éste sea quirúrgico o conservador. Entre el 10 y el 40% de los pacientes presentan dolor persistente. Pinzamiento anterolateral El receso anterolateral del tobilo es un espacio delimitado por la tibia y el peroné posteromedial y lateral, respectivamente. Los límites anterior y lateral están formados por la cápsula de la articulación tibioastragalina con los ligamentos PAA, tibioperoneos y PC. Se cree que el pinzamiento anterolateral es secundario a microtraumatismo repetidos de flexión plantar forzada y supinación que producen desgarro de los tejidos capsulares anterolaterales, sin que ellos se asocie a inestabilidad mecánica. El d i agnóstico clínico es d e exclusi ón, manifestándose con dolor en la región anetrolateral que se exacerba en la dorsiflexión en ausencia de inestabilidad mecánica. TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 9

10 Cuando el diagnóstico está claro, no hacen falta métodos de imágenes. En los casos complicados, se han utilizado la Resonancia Magnética y la Artroresonancia como métodos auxiliares de diagnóstico. La Rx convencional se emplea en el caso de dolor anterolateral subagudo o crónico para descartar fracturas u otras complicaciones. La lesión meniscoide característica y la sinovial hipertrofiada se ven como una masa o banda fibrosa en el receso anterolateral en las secuencias potenciadas en T1 e intermedia en T2. hay que identificar el ligamento PAA para no confudirlo con esta lesión nodular. La utilidad de la RM convencional es muy controvertida con cifras muy amplias de sensibilidad (39 a 100%) y de especificidad (50 a 100%) en la detección de alteraciones de partes blandas en el compartimento anterolateral. Algunos estudios consideran que esta valoración es adecuada sólo si existe derrame articular significativo. La Aartroresonancia es la técnica con eficacia comprobada para valorar el tejido de cicatrización en el receso anterolateral antes de realizar la Arstroscopía. Pinzamiento anterior Es una causa reconocida de dolor crónico del tobillo. Se caracteriza por la formación de osteofitos tibioastragalinos que suelen estar en la cápsula articular o, con más frecuencia en el reborde del cartílago articular. Éstos osteofitos pueden chocar entre sí, sobre todo con las maniobras de dorsiflexión (síndrome de fricción). Las Rx simples sirven para demostrar los osteofitos anteriores. La RM es útil para valorar la lesión condral y para detectar la presencia de edema en la médula ósea y de sinovitis, en el receso capsular anterior. Pinzamiento anteromedial Es una causa poco frecuente de dolor crónico que se está describiendo cada vez más en la literatura ortopédica y que se presenta como un engrosamiento de partes blandas anteriores a los ligamentos tibioastragalinos (lesión meniscoide). Puede aparecer aislada o secundaria a una lesión del ligamento deltoideo. Otra causa puede ser el engrosamiento del ligamento tibioastragalino anterior. Probablemente, se produce como complicación rara de una lesión por supinación con componente rotacional que ocasiona el desgarro de la cápsula anteromedial, con sinovitis y engrosamiento capsular. Además, las lesiones óseas y el cartílago pueden producir osteofitos anteromediales con engrosamiento sinovial y capsular asociado. La Artroresonancia es el mejor método para demostrar la lesión meniscoide, el ligamento engrosado o cualquier lesión osteocondral. Pinzamiento posterior Se refiere a un grupo de alteraciones consecutivas a la flexión plantar forzada del pie. Se ha descripto bajo una variedad de distintos nombres que incluyen el os trigonum y la compresión posterior tibioastragalina. Resulta de la compresión de los tejidos blandos entre el proceso posterior del talus y la tibia posterior durante la flexión plantar del tobillo. Las causas más frecuente son de naturaleza ósea como el os trigunum (hasta en el 7% de los individuos), un tubérculo elongado del astrágalo llamado proceso de Stieda, un proceso posterior del calcáneo prominente y los cuerpos libres. Las causas de atrapamiento de partes blandas incluyen la sinovitis del flexor propio del hallux, el receso posterior de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina y el ligamento intermaleolar posterior, que es una variante anatómica. La RM es útil para establecer el diagnóstico de pinzamiento posterior. Puede demostrar alteraciones en la intensidad de señal del tubérculo lateral, del os trigumun o de ambos, lo que refleja un edema de la médula ósea secundario a impactos óseos y contusiones o fracturas ocultas. La combinación de edema de médula ósea y sinovitis en el aspecto posterior pueden sugerir el diagnóstico de pinzamiento posterior. Lesiones osteocondrales El término ostecondritis disecante se utilizó para describir aquellas lesiones que afectaban al cartílago articular y al hueso subcondral secundarias a la aparición de osteonecrosis. Hoy en día está bien establecido que estas lesiones se originan de unos o varios episodios traumáticos, que producen el desprendimiento total o parcial del fragmento óseo. Es preferible la utilización del término fractura osteocondral o transcondral, ya que describe mejor la naturaleza traumática de estas lesiones. Se suelen dar en la cúpula astragalina, con frecuencia en el tercio medio del sector lateral y el tercio posterior del sector medial. Las lesiones secundarias a mecanismos de inversión con dorsiflexión del pie suelen producir lesiones en el sector lateral de la cúpula astragalina, generalmente asociadas con esguinces del complejo lateral. Las lesiones con inversión y flexión plantar suelen producir lesiones en lal zona dorsomedial de la cúpula astragalina. Se han utilizado varias clasificaciones. La más conocida es la de Berndt & Harty y el estadío depende la integridad del cartílago articular y el estado del hueso subcondral. 10 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

11 En el estadío I existe afectación del hueso subcondral, pero está preservado el cartílago articular. En el estadío II la lesión muestra un fragmento parcialmente desprendido del hueso subconddral y cartílago. En el estadío III en fragmento está completamente desprendido pero no desplazado del defecto. En el estadío IV el fragmento está desprendido y desplazado. El tratamiento de las lesiones osteocondrales en los estadíos iniciales es la revascularización para prevenir que el fragmento se desprenda. El tratamiento conservador sólo es aconsejable cuando el fragmento es estable y el cartílago articular está preservado. El tratamiento quiùrgico debe realizarse cuando la lesión es inestable, cuando hay incongruencia articular o cuando el fragmento está necrosado; o supera ampliamente el centímetro de diámetro. Por tanto, la técnica de imagen empleada debe de valorar el tamaño y la localización de la lesión, la integridad del cartílago articular, la congruencia articular y la viabilidad del fragmento óseo, los criterios de estabilidad y localizar el fragmento desprendido cuando existe. La Tomografía Axial y la Resonancia Magnética son las únicas técnicas que ofrecen todas estas posibilidades, siendo superiores a la Rx convencional en el diagnóstico de este tipo de lesiones. Artroscopía Vs. Resonancia en esginces graves Según Christer G. Rolf no está demostrada la ventaja de la artroscopía respecto de la resonancia en el diagnóstico temprano de las lesiones condrales consecutivas al esguince. Los esguinces por eversión se asocian con frecuencia a rotura de la sindesmosis o del ligamento deltoideo y además de daños osteocondrales. Los esguinces por eversión, aquellos por inversión de segundo o tercer grado con hemartrósis en deportistas profesionales con alta demanda física son candidatos para realizar una artroscopía diagnóstica temprana. Inestabilidad Inestabilidad funcional Sindrome en el cual el paciente tiene sensación de inestabilidad de su tobillo, mientras que la clínica y la Rx revelan un tobillo estable. Factores: Defectos en la propiocepción D éficit peroneo Secuelas neuropáticas Examen físico. EM G, estudio de la marcha y estudio de la reacción de los peroneos. Tratamiento: fisiokinesioterapia y elongación de los peroneos. Inestabilidad mecánica El paciente experimenta esguinces a repetición y en el examen físico y presenta desplazamientos anormales del astrágalo en la mortaja. La inestabilidad mecánica es por la laxitud del ligamento PA, del PC y/o combinados. El diagnóstico se realiza por el examen físico, siendo el positivo el cajón anterior. El test anterior es la combinación de la traslación anterior más rotación interna. La bascula del talus no es real. Tiene una sensibilidad entre el 26 y el 55%, y una especificidad entre el 33 y el 66%. Las Rx con estrés para la detección de inestabilidad crónica se utiliza con fines científicos. La inestabilidad crónica se hace presente cuando la bascula del astragalo es mayor a 10º o cuando la diferencia con el lado contralateral es mayor a 6º. El cajón anterior se considera positivo cuando el desplazamiento es mayor de 4mm y la diferencia es mayor a 3mm. La elongación y la fisiokinesioterapia del grupo de los peroneos es la mejor opción en el tratamiento de la inestabilidad funcional del tobillo. Tratamiento Funcional del esguince de tobillo. Es el tratamiento aconsejado en el esguince agudo de tobillo bajo la sigla RICE. R Rest (reposo) I Ice cooling (hielo) C Compression (compression) E Elevation (elevación) El efecto del frio ha sido demostrado en animales y humanos. El frio reduce la temperatura local y por consecuencia retarda la circulación sanguínea, el metabolismo y el dolor. Es efectivo al reducir el edema y el dolor después de una semana del traumatismo. La crioterapia es el método más rápido para volver a la actividad. En relación a la compresión existen opiniones divididas. TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 11

12 No hay dudas de que la compresión y la elevación reducen el edema y la sufusión después del esguince. Así cuando la compresión se afloja o relaja el volumen del tobillo aumenta. En relación al tratamiento podemos decir que el consenso general mantiene que la movilización temprana con un correcto programa de rehabilitación es el tratamiento de elección en el esguince agudo. La estabilidad dinámica funcional tiene dos pilares que son alargamiento y/o elongación y el estímulo de la propiocepción. Tratamiento conservador del esguince de tobillo. El mismo se inicia mediante un programa de r e h a b i l i t a c i ó n f u n c i o n a l c o n o r t e s i s e inmovilización intermitente. En el período agudo el paciente lleva una inmovilización rígida y/o elástica o directamente un walker, realizandose drenaje del edema, frío local, magnetoterapia y laser con movilización activa. Pasados los primeros días se continua con los mismos dispositivos agregando masoterapia, ultrasonidos y ejercicios de propiocepción en el período de convalecencia se intensifica el uso de la magnetoterapia, ultrasonidos, ejercicios de propiocepción, de campo o funcionales. Tratamiento en agudo del esguince de tobillo. O bjetivos 1) Reducir el edema 2) Acelerar la recuperación anatomofuncional de las lesiones ligamentarias 3) Rehabilitar la función de los ligamentos lesionados y su propiosepción Al respecto decimos que: La movilización temprana facilitada con el uso de un soporte lateral parece ser el tratamiento ideal en el atleta. El uso de la elevación durante las primeras horas (compression pads), vendajes elásticos, férulas de confección, estímulo de la propiocepción, de la elongación con carga y marcha precoz han demostrado ser el tratamiento de elección en más del 90% de los pacientes el beneficio socioeconómico ha sido también también demostrado en estudios comparativos. El apoyo precoz con movilización rápida y ejercicios de propiocepción adecuados son el tratamiento de elección en grados I y II y algunos casos de esguinces grado III. Tratamiento quirúrgico del esguince agudo. Son indicaciones: 1. Esguince agudo en un paciente con una inestabilidad discapacitante crónica que requiere reparación a pesar de que la lesión es reciente. 2. Esguince agudo grados II o III asociada a una lesión que requiere intervención quirúrgica. Ej. (Fractura osteocondral del astrágalo, o de su apófisis lateral; luxación de los peróneos.) 3. Algunos autores recomiendan la reparación quirúrgica en pacientes deportistas competitivos con un bostezo lateral mayor a 15 y más de 10 mm. de traslación anterior del Astrágalo, en las pruebas con stress (inestabilidad mecánica grave ante el fracaso del tratamiento conservador) Al respecto decimos que: Estudios realizados con evaluaciones que distan más de 5 años afirman que el tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados a largo plazo. Así también aseguran que el tratamiento funcional ofrece mejores resultados que la inmovilización y además que los tutores semirígidos son superiores a los vendajes. Esguinces en eversión, fracturas intraarticulares y esguinces grado I y II con hemartrósis en atletas profesionales son pacientes que llevan la indicación de una artroscopía. Nuestra experiencia en lesiones graves de la garganta del pie, con grosera inestabilidad clínica y radiológica con los procedimientos cruentos conocidos ha sido muy buena en evaluaciones que superan holgadamente los 7 años de la intervención. Lesiones Secuelares Sector lateral - Rotura de ligamentos laterales del tobillo - Inestabilida crónica - Avulsión peronea - Rotura de la sindesmosis Sector anterolateral - Síndrome del seno del tarso. - Avulsión del cuboides - Fractura del 5to metatarsiano Sector anteromedial - Fractura de escafoides - Daño del cartílago medial - Lesión de la faceta medial del astrágalo 12 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

13 Sector posteromedial - Avulsión del ligamento - Lesión ligamento deltoideo (calcificación) Sector posterior - Lesión fascículo posterior del astrágalo - Pinzamiento del os trigonum Sector posterolateral - Rotura peroneo lateral corto Articulación del tobillo - Sinovitis - Lesión osteocondral Diagnóstico diferencial Esguince de tobillo grado I (sin hematoma y con tumefacción mínima) Esguince lateral del tobillo grado I Esguince del ligamento bifurcado Esguince de la articulación de Lisfranc grado I Retardo de consolidación de la fractura de la base del 5to metatarsiano Fractura por estrés del cuarto y quinto rayo Fractura del escafoides por estrés Barras tarsianas O s trigonum (pinzamiento posterior) Pinzamiento del tobillo anterior (medial o lateral) La clave del diagnóstico es el dolor específico localizado, determinada por la palpación. La zona se encuentra sensible, mientras que el resto de las estructuras no presenta dolor ni sensibilidad exagerada. El esguince lateral del tobillo grado I: alta sensibilidad en las inserciones del ligamento PA A. El esguince del ligamento bifurcado: dolor sobre la apófisis anterior del calcáneo. El esguince de articulación de Lisfranc: dolor a la presión en la base de las articulaciones Tarso Metatarsianas 1era. y 2da. y 3ra. La falta de consolidación de la fractura de la base del quinto metatarsiano : dolor local y comprobación radiológica. La fractura por estrés del 4to o 5to metatarsiano: dolor local y estudio radiográfico positivo. La fractura por estrés del escafoides: que se ve casi exclusivamente en los atletas, se caracteriza por dolor a la presión inmediatamente lateral al tendón tibial anterior, sobre la cara dorsal del escafoides y suele requerir un centellograma óseo y TC para certificar el diagnóstico. La barra tarsiana: ofrece movilidad subastragalina limitada. Presentan sensibilidad a la presión sobre el lado lateral del intervalo entre el calcáneo y el escafoides o medial respecto al sustentaculum tali. En la unión calcáneoastragalina, las Rx oblicuas y a x i a l p ara c a l c á n e o m u estra n l a b arra calcaneoescafoidea. El estudio se completa con una tomografía computada. El impacto en el tobillo posterior presenta dolor a la presión directa sobre la apófisis posterior del talus. En la Rx de perfil puede verse el os trigunum. En general los impactos del tobillo anterior se caracterizan por dolor crónico en el tobillo. Los impactos anteromediales presentan un espolón en el cuello astragalino medial palpable, con dolor a la dorsiflexión forzada. La formación de un espolón en el canal medial del astrágalo y/o en su cuello se ponen en evidencia en las Rx de perfil del tobillo u oblicuas del pie. El impacto anterolateral se produce sobre el tejido blando debido a la inestabilidad lateral crónica o a la rehabilitación no adecuada de un esguince lateral del tobillo (grados I a III). La sensibilidad a la presión se localiza en el ligamento tibioperoneo inferior anterior, que aumenta con la dorsiflexión y la palpación simultánea del ligamento. Las Rx son normales. Esguince del tobillo grado II (hematoma, tumefacción moderada lateral o medial, dolor local) Esguince lateral del tobillo grado II Fractura de la apófisis anterior del calcáneo Fractura de la apófisis lateral del astrágalo Fractura osteocondral del astrágalo y de la tibia Luxación y subluxación de tendones peroneos TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 13

14 Desgarro del tendón medial (tibial posterior y flexor del hallux) Esguince inestable del medio pie Esguince medial del tobillo (estable o inestable) Esguince estable de la sindesmosis Fractura por avulsión del 5to metatarsiano Fractura de peroné Rotura de tendón de Aquiles El esguince lateral del tobillo grado II: presenta rápidamente una tumefacción manifiesta sobre el ligamento PAA, con un cajón anterior llamativo positivo y dolor medial moderado en el borde anterior del maleólo medial. La fractura de la apófisis anterior del calcaneo: presenta equimosis, sobre todo en la parte lateral del tobillo y en la parte dorsolateral del pie, con dolor hacia distal al seno del tarso. La fractura puede observarse en la Rx de perfil del tobillo o en la oblicua del pie. En general es necesario una TC de ambos pies para evaluar la extensión del daño articular. Fractura de la apófisis lateral del talus: Los síntomas dados son similares a los del esguince lateral del grado II. La fractura es común entre los esquiadores. Se puede verificar que la sensibilidad se hace más exquisita distal al extremo del peroné. La fractura puede verse bien en la proyección oblicua del tobillo. Para determinar el tratamiento adecuado y el daño articular es preciso una TC. Lesiones osteocondrales del astrágalo: presentan el antecedente de lesiones traumáticas del tobillo. Otros pacientes presentan las lesiones secundarias a proceso metabólicos (ej. uso de corticoides, coagulopatías, buceo en alta mar, etc). Las lesiones osteocondrales se asocian a menudo a la inestabilidad del tobillo. Las lesiones mediales son posteriores y a veces pueden apreciarse mediante la flexión plantar del tobillo. Las lesiones laterales son anteriores y se pueden palpar con mayor facilidad llevando el tobillo a la flexión dorsal. Si la lesión puede verse en las Rx simples, es preferible realizar una TC para definir mejor la lesión. Luxación y subluxación de los tendones peroneos: afectan al peroneo largo por delante, desplazándose sobre el labio posterolateral del peroné. Aunque común entre los esquiadores, puede verse en cualquier deporte. Se encuentra más sensibilidad a la presión sobre el borde posterior del peroné que sobre su borde anterior. La inestabilidad del tendón se puede demostrar clínicamente llevando el tobillo y el pié a la flexión plantar y eversión desplazando al peroneo lateral largo hacia afuera. Desgarro de los tendones mediales: son raros en los cuadros agudos (del tibial posterior y/o del flexor largo del H allux). Dichos tendones se pueden ver en la RM indicada para el esguince medial. En cualquier paciente con gran tumefacción del pie luego de un traumatismo se lo debe sospechar. Esguince inestable del mediopié: ésta puede deberse a un esguince de tobillo, pero el dolor intensísimo a la presión en la base del 1ero, 2do y 3ro metatarsiano con un hematoma dorsal y otro plantar deben hacer pensar en una lesión de la articulación de Lisfranc. Son útiles las Rx anteroposteriores comparativas así también como la RM y TC. Esguince medial del tobillo: es una lesión grave, aparece gran tumefacción a nivel articular con predominio hacia medial. El dolor se hace exquisito al palpar el ligamento deltoideo, como así también llevando el tobillo a la rotación externa y abducción forzada. Esguince estable de la sindesmosis: Los antecedentes ayudan a distinguir entre los mecanismos de rotación externa, abducción y dorsiflexión de las lesiones. Esta lesión se debe sospechar ante un traumatismo en el cual el paciente presenta dificultad para la deambulación y dolor intenso al llevar el tobillo a la rotación externa y abducción. Son útiles las Rx comparativas con estrés, como así también una RM. Fractura por avulsión del 5to metatarsiano: Puede confundirse con un esguince grado II porque hay dolor lateral y equimosis, y si se ve a los 2 o 3 días el edema suele ser difuso. La sensibilidad a la presión en la base del 5to metatarsiano y el control radiográfico confirman el diagnóstico. Fractura de peroné: Las fracturas Weber A y B pueden presentarse de manera similar al esguince de grado II. Presentan dolor en el maléolo peroneo como así también a nivel ligamentario. El diagnóstico se corrobora con las Rx, las que determinan el grado de desplazamiento y por tanto su tratamiento. Rotura del tendón de Aquiles: Es el diagnóstico diferencial más común. El paciente refiere haber oído un chasquido o latigazo en la porción posterior de la pierna al patear o haber realizado un esfuerzo inusual. 14 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie

15 El diagnóstico se confirma con la falta de flexión plantar con la compresión del gemelo (test de Thompson). Si examinamos al paciente días después de la lesión se puede palpar la solución de continuidad a nivel de la rotura. Esguince de tobillo grado III (dolor intenso, hematoma lateral y/o medial, edema generalizado) Esguince lateral del tobillo grado III. Fractura de la apófisis anterior del calcáneo. Fractura de la apófisis lateral del astráagalo. Fractura osteocondral del astrágalo y de la tibia. Luxación y subluxación del tendón peroneo. D esgarro de los tendones mediales (tibial posterior y flexor del hallux) Esguince inestable del medio pie. Esguince medial del tobillo (estable o inestable) Esguince inestable de la sindesmosis (c/s fractura de Maissonneuve) Fractura de peroné (bimaleolar, trimaleolar, pilón tibial) Rotura tendón de Aquiles. Fractura de calcáneo. Fractura del cuello del astrágalo. El esguince lateral del tobillo grado III: presenta tumefacción y equimosis difusa inmediatas debido a la ruptura total del ligamento PAA y del PC. El examen físico es similar a un esguince grado II, pero con mayor evidencia en la prueba del bostezo del astrágalo. Son más frecuentes las lesiones asociadas. La fractura de la apófisis anterior, la fractura de la apófisis lateral, la fractura osteocondral y la luxación del tendón peroneo: se presentan con el mismo cuadro diferencial de un esguince grado II. Una ruptura medial de un tendón: es una lesión que puede asociarse con un esguince medial grave de tobillo, un esguince de la sindesmosis, una fractura de tobillo o una fractura del calcáneo. El esguince de sindesmosis inestable: es una lesión grave del tobillo que no debe ser pasada por alto. Debe sospecharse y descartarse ante cualquier esguince grave de tobillo. El examen es el mismo, pero hay mayor dolor a la presión, incapacidad de apoyar el peso del cuerpo sobre el pie y tumefacción que llega hasta la mitad de la pierna. Las Rx pueden revelar ensanchamiento del espacio claro medial o del espacio tibioperoneo. No olvidar la fractura de Maissonneuve también presenta una lesión de peroné proximal. La Rx hechas bajo estrés muestran un esguince inestable oculto. Una fractura de tobillo: puede ser muy grave y compromete al menos a los dós maléolos y aún al pilón tibial. El dolor a la presión sobre el hueso, la gran tumefacción, el hemartoma y la incapacidad funcional son signos característicos de estas fracturas. El control Rx permite clasificar y planificar el tratamiento. Una fractura de calcáneo y del cuello del astrágalo: es un diagnóstico diferencial a tener en cuenta en los esguinces grado III. La fractura de calcáneo presenta dolor intenso a la presión sobre la tuberosidad del mismo, tanto medial como lateral. La fractura del cuello astragalino ofrece sensibilidad a la presión en la cara anterior de la articulación del tobillo, sobre el cuello del astrágalo. Para identificar estas fracturas es conveniente la Rx de perfil del tobillo o del pie. Dicha fractura puede apreciarse en la proyección axial del talón. La fractura del cuello astragalino suele ser poco visible en aquellas sin desplazamiento. Lesiones de la Sindesmosis Las lesiones agudas se presentan en fracturas suprasindesmales (mecanismo pronación rotación externa), siendo las lesiones aisladas muy infrecuentes. Las lesiones parciales se presentan en traumatismos en supinación junto con rotura del ligamento lateral (4-8%). Rotura total de la sindesmosis Rotura parcial de la sindesmosis Mecanismo: dorsiflexion, rotación externa. Mecanismo: supinación. En lesiones aisladas de la sindesmosis existe dolor a nivel de la membrana interosea en su extremidad inferior. Al respecto decimos que: A mayor dolor proximal, mayor inestabilidad de la mortaja. TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie 15

16 Las lesiones de la sindesmosis causan mucho más incapacidad que la típica lesión del ligamento lateral. Se ha demostrado que el 18% de pacientes con lesiones ligamentarias presentaban injurias de la sindesmosis. El mecanismo de la lesión de la sindesmosis es generalmente un traumatismo en rotación externa acompañado o no de una dorsiflexion exagerada. Además una fuerza en abducción del tobillo puede causar una disrupción de la sindesmosis, casi siempre asociado a lesión del ligamento deltoideo y/o del maleolo medial. Las lesiones parciales se asocian generalmente a mecanismos de supinación de la garganta del pie. La estabilidad de la sindesmosis distal esta dada por el ligamento anterior 1, el posterior 2 y el interoseo. (Fig.20,21) El ligamento transverso, considerado como cuarto ligamento es en realidad la continuación de la sindesmosis posterior no siendo una estructura separada. (Fig.21 3 ) El ligamento interóseo está formado por fibras cortas que van de la tibia al peroné y que es atravesado por vasos de la arteria peronea. La estabilidad de la articulación tibioperonea distal esta dada por: 40%...Sindesmosis posterior 35%...Sindesmosis anterior 22%...ligamento interoseo Resto...membrana interosea Signos clínicos: 1- Dolor a nivel y proximal a la sindesmosis. 2- Edema y equimosis proximal a la garganta del pie. 3- Test de rotación externa: rodilla en flexión de 90º Pie en rotación externa,dolor local. 4- N o olvidar la palpación del perone hacia proximal (descartar fracturas) 5- Explorar el compartimiento medial del tobillo: la lesión del deltoideo hace aún mas inestable al traumatismo. 6- En la inestabilidad crónica el test de Cotton y el de la traslación peronea son de gran valor. Estudios Radiológicos Radiografías estándar de ambos tobillos, frontal de la garganta de pie en rotación interna de 25 y externa de 35 grados permite apreciar la apertura de la articulación. Individualización del espacio tibioperoneo astragalino; así como los espacios claros y oscuros de la sindesmosis. (Fig.22) Sombra tibioperónea de Merle D Aubigne E: espacio oscuro = 2/3 (8a10mm.) C: espacio claro = 1/3 (1a3mm.) La Resonancia Magnética nuclear provee la más adecuada evaluación de la sindesmosis, como así también lesiones ligamentarias e injurias osteocondrales. 16 TRAUMATOLO GÍA Capítulo 5 Inestabilidad de la garganta del pie