Eficacia del spray nasal de zolmitriptano en la migraña del adolescente

Transcripción

1 Eficci del spry nsl de zolmitriptno en l migrñ del dolescente Donld W. Lewis, MD, FAAN, FAAP, Pul Winner, DO, FAAN, FAAP b, Andrew D. Hershey, MD, PhD c,d, y Wrren W. Wsiewski, MD e, en representción del Adolescent Migrine Steering Committee OBJETIVO: Vlorr l eficci y l tolernci del spry nsl (SN) de zolmitriptno en el trtmiento de l migrñ del dolescente. PACIENTES Y MÉTODOS: En el estudio Double-Dimond se utilizó un nuevo diseño simple ciego con plcebo de prueb, en un estudio multicéntrico, de distribución letori, doble ciego, controldo con plcebo, bidireccionl, cruzdo en 2 tques de migrñ. Prticipron 248 dolescentes de Estdos Unidos, de ños de edd, con un dignóstico estblecido de migrñ, con o sin ur. En cd tque de migrñ se utilizó un prueb simple ciego con plcebo de prueb. No se empleron otros medicmentos si en el plzo de 15 minutos se obtení un respuest l plcebo inicil; si l migrñ seguí siendo moderd o intens, los pcientes trtron el tque con 5 mg de SN de zolmitriptno o un plcebo, según un put cruzd de distribución letori (doble ciego). L vrible primri de eficci fue l respuest l cbo de 1 hor del trtmiento. En un extens gm de prámetros secundrios se incluyó l respuest continud l cefle ls 2 hors. RESULTADOS: En totl, 171 pcientes (edd medi, 14,2 ños, 57,3% niñs) trtron l menos 1 tque con l medicción del estudio (poblción con intención de trtr). El comienzo del livio significtivo del dolor se observó los 15 minutos del trtmiento con SN de zolmitriptno. Al cbo de 1 hor, el SN de zolmitriptno produjo un ts más elevd de respuests l cefle que el plcebo (58,1 frente l 43,3%, p < 0,05). Zolmitriptno SN fue tmbién significtivmente superior l plcebo en l disminución de intensidd del dolor, ls tss de usenci de dolor, l resolución continud de l cefle y l resolución de los síntoms socidos l migrñ. El retorno ls ctividdes normles fue tmbién uniformemente más rápido con SN de zolmitriptno que con plcebo, con menor uso de culquier medicción de restblecimiento. El trtmiento con SN de zolmitriptno fue bien tolerdo. CONCLUSIONES: Este novedoso estudio con plcebo de prueb demostró que el SN de zolmitriptno fue bien tolerdo y proporcionó un livio rápido y significtivmente eficz de los síntoms de migrñ en el trtmiento gudo de l migrñ del dolescente. Division of Peditric Neurology, Children s Hospitl of the King s Dughters, Norfolk, Virgini, Estdos Unidos; b Plm Bech Hedche Center, West Plm Bech, Florid, Estdos Unidos; Divisions of c Peditrics nd d Neurology, Cincinnti Children s Hospitl Medicl Center, University of Cincinnti College of Medicine, Cincinnti, Ohio, Estdos Unidos; e Astr- Zenec, Wilmington, Delwre, Estdos Unidos. Revelción finncier: Donld W. Lewis h recibido poyo pr l investigción de AstrZenec, Ortho-McNeil, Abbott Lbortories, GlxoSmithKline, Merck y Americn Home Products. Pul Winner h recibido trbjo pr l investigción de AstrZenec, GlxoSmithKline, Merck, Ortho-McNeil y Allergn. Tmbién h prticipdo en el Speker s Bureu pr GlxoSmithKline, Merck, Allergn y Ortho-McNeil, y h ctudo como consultor y consejero de l Advisory Bord pr GlxoSmithKline, Merck, Allergn, Ortho-McNeil y Eisi Inc. Andrew D. Hershey h recibido yud pr l investigción de AstrZenec, USB Phrm, Tishcon, Inc., y Ortho-McNeil. Wrren W. Wsiewski trbjb pr AstrZenec cundo se relizó el estudio. Correspondenci: Donld W. Lewis, MD, FAAP, FAAN, Division of Peditric Neurology, Children s Hospitl of the King s Dughters, Estern Virgini Medicl School, Norfolk, VA 23510, Estdos Unidos. Correo electrónico: dlewis@chkd.org L migrñ es común en los dolescentes, con un ts de prevlenci del 15% en ls eddes de ños 1. En este grupo, l migrñ se crcteriz generlmente por tques recurrentes de intens cefle que tienden ser de más breve durción que l migrñ del dulto 2. Junto con los síntoms neurovegettivos, como náuses, vómitos, y/o fotofobi, l migrñ contribuye un disminución de l cpcidd funcionl y un pérdid significtiv en l clidd de vid de los dolescentes 3. Sin embrgo, los tques de migrñ en los dolescentes psn menudo despercibidos los proveedores de sistenci snitri o se tribuyen errónemente otrs cuss, como fecciones sinusles o trstornos emocionles. El trtmiento de l migrñ del dolescente requiere un enfoque individulizdo y equilibrdo con medids bioconductules y gentes pr el trtmiento gudo; demás, si l frecuenci de los tques o l discpcidd que los compñ sí lo consej, con medicmentos dirios preventivos. Sin embrgo, en l poblción dolescente h sido extremdmente difícil demostrr con crácter significtivo l eficci de los gentes específi- Peditrics (Ed esp). 2007;64(2):

2 cos pr l migrñ, como los triptnes 4-6. Ello se h tribuido l elevd ts de respuests l plcebo en los ensyos clínicos de trtmiento gudo de l migrñ del dolescente. En el dulto se hn observdo uns tss de respuest l plcebo cercns l 35% ls 2 hors, mientrs que l ts correspondiente en los estudios sobre migrñ del dolescente h sido del 50% o más 7. Estos problems nos indujeron experimentr nuevos diseños de estudio pr determinr l eficci de los trtmientos específicos de l migrñ, en comprción con un plcebo, en est poblción. Se h demostrdo que el spry nsl (SN) de zolmitriptno es de cción rápid, eficz y bien tolerdo en el trtmiento gudo de los tques de migrñ en pcientes dultos 8,9, con un perfil frmcocinético comprble en dolescentes y dultos 10. El objetivo del presente estudio, por consiguiente, fue el de vlorr l eficci y l tolernci del SN de zolmitriptno frente un plcebo en el trtmiento gudo de l migrñ del dolescente. Un grupo de expertos neurólogos pediátricos, de los centros que relizron el estudio, recomendó l dopción de un nuevo diseño del estudio pr frontr l lt respuest l plcebo que se preveí en los pcientes dolescentes. MÉTODOS Considerciones étics El presente estudio (código D1221C00005; Double-Dimond ) se relizó entre septiembre de 2003 y mrzo de 2004 en 17 centros de neurologí pediátric de Estdos Unidos, con cumplimiento de los principios estblecidos en l Declrtion of Helsinki nd Good Clinicl Prctice. Antes de inicir el estudio se obtuvo el consentimiento informdo de los progenitores o custodios legles, junto con el sentimiento del pciente. El protocolo fue probdo por el comité de étic locl o l junt de revisión institucionl en cd centro del estudio. Pcientes Fueron elegibles pr prticipr los dolescentes (12 17 ños durnte el estudio) con un dignóstico estblecido de migrñ, con o sin ur, durnte l menos 1 ño, según los criterios de l Interntionl Hedche Society 11,12 (IHS) o IHS-r 13. Se requirió que l frecuenci bsl de l migrñ fuer 2 tques l mes durnte l ño escolr, y < 14 dís de cefle no migrños l mes durnte los 3 meses nteriores l cribdo. L durción hbitul de l cefle no trtd fue > 2 hors en los 3 meses nteriores l cribdo. El protocolo permitió incluir los pcientes que tombn medicmentos pr l profilxis de l migrñ, siempre que se hllr estbilizd en el plzo de 2 meses, ntes de l distribución letori. Se plicron los criterios estándr de exclusión pr los ensyos con triptnos: histori de migrñ bsilr, oftlmopléjic o hemipléjic; evidenci o fctores de riesgo significtivos de crdioptí isquémic, rritmi o nomlís del sistem de conducción crdíco, y fenómenos dversos previos inceptbles con culquier gente triptno. Diseño del estudio Fue un estudio multicéntrico, de distribución letori, doble ciego, controldo con plcebo, bidireccionl, cruzdo en dos tques de migrñ, con un plcebo de prueb simple ciego en cd tque de migrñ. Cd tque se trtó inicilmente con SN de plcebo en el plzo de 30 minutos cundo l cefle er moderd o intens (simple ciego). Si se logrb respuest los 15 minutos (disminución de l cefle leve o usente), no se tomb ningun otr medicción. Si persistí l migrñ moderd o intens, los pcientes trtbn el tque con SN de zolmitriptno (5 mg) o SN de plcebo, según el esquem de distribución letori doble ciego (preprdo por el ptrocindor del estudio). L distribución letori de los pcientes se efectuó de un modo estrictmente secuencil. Si l cbo de 2 hors persistí un cefle moderd o intens, se permitió dr un segund dosis de trtmiento letorio o un medicción de restblecimiento probd (FAINE, ntieméticos, nlgésicos, sedntes). El segundo tque de migrñ se trtó con l medicción cruzd en el período de estudio de 12 semns. Vribles de l eficci L vrible primri de l eficci fue l respuest de l cefle (definid como un reducción de 2 puntos en l intensidd de l cefle en un escl de 4 puntos, desde 1 [usenci de cefle] hst 4 [cefle intens]), 1 hor después del trtmiento letorio. Ls vribles secundris de l eficci fueron: respuest de l cefle los 15, 30 y 45 min y ls 1,5 y 2 hors, después del trtmiento letorio; respuest continud de l cefle ls 2 hors (pcientes que respondín l cbo de 1 hor de l dosis, seguín respondiendo ls 2 hors y no utilizbn medicción de restblecimiento); tss de usenci de dolor, cíd de 1 punto en l intensidd del dolor (vlordo en un escl de 4 puntos: usente, ligero, moderdo o intenso), y resolución de los síntoms migrñosos compñntes en todos los momentos desde 15 min hst 2 hors después de l dosis; tiempo trnscurrido hst l renudción de ls ctividdes normles, y uso de medicción de restblecimiento. Los pcientes registrron l intensidd del dolor, los síntoms y otrs respuests medinte un dispositivo electrónico mnul (LogPd system; PHT Corportion, Chrlestown, Msschusetts, Estdos Unidos). A requerimiento de l FDA, que temí que hubier pcientes excluidos del nálisis de intención de trtr (IT) después de l distribución letori, los dtos de respuest de l cefle se tribuyeron los que respondieron l plcebo. En este nálisis del peor escenrio posible, todos los que respondieron l plcebo de prueb y que hbrín recibido luego tmbién plcebo letorimente se considerron como sujetos que respondieron l plcebo; en cmbio, quienes recibieron luego letorimente SN de zolmitriptno se considerron como sujetos que no respondieron l SN de zolmitriptno. Análisis estdístico L poblción con IT se definió como quellos pcientes que no respondieron l plcebo de prueb en los primeros 15 minutos y luego se trtron con l medicción letori (SN de zolmitriptno o plcebo pr ese tque). L vrible primri de l eficci, es decir, l respuest l cefle l cbo de 1 hor, se nlizó con el método de ls ecuciones estimtivs generlizds (EEG) utilizndo l regresión logístic lterntiv 14, que modeló simultánemente l dependenci de l respuest sobre ls vribles explictivs y l socición entre ls respuests de los mismos pcientes. Se utilizó el mismo modelo pr el nálisis de l respuest de l cefle en otros momentos (incluid l respuest continud de l cefle ls 2 hors), ls tss de usenci de dolor, l cíd de 1 punto en l intensidd del dolor, el retorno ls ctividdes normles, l resolución de los síntoms socidos y l incidenci del uso de medicción de restblecimiento. Los resultdos del nálisis se presentn en términos de probbilidd reltiv (OR) e intervlo de confinz (IC) del 95% pr el efecto del trtmiento. Ls comprciones se considerron significtivs cundo p < 0,05. Pr clculr el tmño de l muestr se utilizó l prueb de McNemr (χ 2 ) de iguldd de ls proporciones prejds. Se sumió que, con l exclusión de los que respondieron precozmente l plcebo, se logrrí un respuest de l cefle l cbo de 1 hor en el 50% de los receptores de SN de zolmitriptno, frente l 35% de los receptores de plcebo, y que l proporción de prejs discordntes serí del 45%. Medinte el uso de un error bilterl de tipo I de 0,05 y un potenci del 90%, serí necesri un muestr de 203 pcientes que portrn dtos de mbos tques. Sin embrgo, con ls estimciones de que el 25% de los pcientes distribuidos letorimente no portrín dtos sobre eficci en mbos tques, el tmño totl clculdo de l muestr serí de 272 pcientes (136 por secuenci). 104 Peditrics (Ed esp). 2007;64(2):103-8

3 RESULTADOS Grupos de estudio Se incorporron l estudio 248 pcientes dolescentes que se distribuyeron letorimente l secuenci A (plcebo zolmitriptno, n = 120) o B (zolmitriptno plcebo, n = 128) (fig. 1). Unos 171 pcientes trtron l menos 1 tque con l medicción del estudio (poblción con IT). L edd medi fue de 14,2 ños, y 98 de 171 (57,3%) ern niñs; en l tbl 1 se muestrn ls crcterístics demográfics bsles y de l migrñ. En totl se trtron 275 tques de migrñ durnte el estudio (148 con SN de zolmitriptno y 127 con plcebo). En conjunto, ls crcterístics demográfics ern similres en los pcientes que respondieron l plcebo de prueb y en quienes no respondieron (dtos no mostrdos). Ls tss de finlizción del estudio pr ls secuencis de trtmiento A y B fueron de 80% (96 de 120 pcientes) y 80,5% (103 de 128), respectivmente. Los motivos más comunes pr el bndono fueron l flt de cumplimiento del protocolo (13 y 11 pcientes, respectivmente) y l pérdid pr el seguimiento (9 y 10 pcientes, respectivmente). TABLA 1. Crcterístics demográfics y bsles de l poblción con intención de trtr (n = 171) Sexo, n (%) Femenino 98 (57,3) Msculino 73 (42,7) Edd medi, ños (DE) 14,2 (1,5) Edd ños, n (%) 104 (60,8) Tipo de migrñ, n (%) Con ur 28 (16,4) Sin ur 107 (62,6) Ambos 36 (21,1) Edd medi l comienzo de l migrñ, ños (DE) 9,7 (3,2) Durción típic de l migrñ no trtd, n (%) > 2-4 hors 10 (5,8) > 4-6 hors 29 (17,0) > 6-8 hors 26 (15,2) > 8 hors 106 (62,0) N. o medio de tques de migrñ l mes (DE) 4,6 (2,7) Síntoms socidos l migrñ, n (%) Fotofobi 165 (96,5) Fonofobi 155 (90,6) Náuses 143 (83,6) Vómitos 74 (43,3) DE: desvición estándr. Estblecid l selección del pciente Pcientes distribuidos letorimente 1 de 2 secuencis de trtmiento (n = 248) Retirdos ntes de l 1. dosis (n = 18) Secuenci A (PL Z) (n = 120) 1. er tque (n = 102) 1. tque (n 102) Prueb de PL Secuenci B (Z PL) (n = 128) 1. er tque (n = 112) Prueb de plcebo Retirdos ntes de l 1. dosis (n = 16) Respuest precoz (n = 29) Ausente (n = 5) Sin respuest precoz (n = 68) Respuest precoz (n = 23) Ausente (n = 5) Sin respuest precoz (n = 84) Sin otro trtmiento pr este tque Trtmiento letorio (PL) Sin otro trtmiento pr este tque Trtmiento letorio (Z) 2. o tque (n = 102) 2. tque (n 102) Prueb de plcebo 2. o tque 2. o tque (n = 112) Prueb de PL 2. o tque Respuest precoz (n = 15) Ausente (n = 21) Sin respuest precoz (n = 66) Respuest precoz (n = 14) Ausente (n = 38) Sin respuest precoz (n = 60) Sin otro trtmiento pr este tque Trtmiento letorio (Z) Sin otro trtmiento pr este tque Trtmiento letorio (PL) Visit completd Fig. 1. Diseño del estudio Double Dimond y resumen del flujo de pcientes. PL: plcebo; Z: zolmitriptno. Peditrics (Ed esp). 2007;64(2):

4 Eficci Al cbo de 1 hor, el SN de zolmitriptno produjo un ts de respuests de l cefle (58,1% [86/148]) myor que el plcebo (43,3% [55/127]) (OR = 1,827 [IC del 95%, 1,137-2,936, p < 0,05]). El comienzo de l cción ocurrió incluso los 15 minutos de l dosis (37,3% [55/148] frente 22,8% [29/127] con el plcebo) (OR = 2,020 [IC del 95%, 1,162-3,510, p < 0,05]). El SN de zolmitriptno produjo tmbién un respuest l cefle myor que el plcebo l cbo de 1,5 y 2 hors posdosis, unque l diferenci y no fue estdísticmente significtiv (fig. 2). En l respuest continud de l cefle ls 2 hors, el SN de zolmitriptno fue superior l plcebo (51,4% [76/148] frente 33,1% [42/127] [OR = 2,243 (IC del 95%, 1,325-3,796, p < 0,01)]). Ls tss de usenci de dolor fueron más elevds con SN de zolmitriptno que con plcebo en todos los momentos vlordos, y ests diferencis entre los grupos de trtmiento fueron significtivs l cbo de 1 hor (27,7 [41/148] frente l 10,2% [13/127]), 1,5 hor (32,4 [48/148] frente l 15,7% [20/127] y 2 hors posdosis (39,2 [58/148] frente l 18,9% [24/127]) (todos p < 0,01). En los primeros momentos cronológicos, ls diferencis entre los grupos de trtmiento fueron de un mgnitud similr; sin embrgo, no pudo relizrse un nálisis estdístico válido cus del pequeño número de sujetos que respondieron (fig. 3) Pcientes (%) ,2 22,8 b 43,2 27,6 46,6 35,4 58,1 60,1 43,3 48,8 65,5 54, Tiempo posdosis (min) Zolmitriptno (n = 148) Plcebo (n = 127) Fig. 2. Tss de respuest de l cefle l spry nsl de zolmitriptno 5 mg y l plcebo (poblción con intención de trtr). p < 0,05; b p < 0,01 frente l plcebo Pcientes (%) b 39,2 32,4 27,7 21,6 15,5 15,7 18,9 10,2 8,1 1,6 3,1 5, Tiempo post-dosis (min) Zolmitriptno (n = 148) Plcebo (n = 127) Fig. 3. Tss de usenci de dolor con spry nsl de zolmitriptno 5 mg y plcebo (poblción con intención de trtr). p < 0,001; b p < 0,01 frente l plcebo. 106 Peditrics (Ed esp). 2007;64(2):103-8

5 El comienzo temprno de l cción del SN de zolmitriptno fue tmbién evidente en ls vlorciones de l cíd de 1 punto en l intensidd del dolor, pues un myor proporción de pcientes mnifestó un reducción en l intensidd del dolor los 15 y 30 minutos posdosis, en comprción con el plcebo (50,0 [74/148] frente l 35,4% [45/127], y 54,1 [80/148] frente l 40,2% [51/127], respectivmente; p < 0,05 en mbos csos). L mejorí de l cefle con SN de zolmitriptno se compñó de un myor resolución de los síntoms socidos con l migrñ, en comprción con el plcebo. A los 30 minutos posdosis, l fotofobi y l fonofobi se resolvieron en un myor número de pcientes trtdos con SN de zolmitriptno que en quienes recibieron plcebo (32,5 [37/114] frente l 19,6% [19/97] y 36,0 [32/89] frente l 21,4% [18/84], respectivmente; p < 0,05 en mbos csos). El retorno ls ctividdes normles (en los pcientes en quienes se lterron ntes del trtmiento) fue tmbién uniformemente más rápido con SN de zolmitriptno que con plcebo en todos los momentos cronológicos, y tuvo crácter significtivo los 45 y 60 minutos posdosis (48,0 [61/127] frente l 33,9% [37/109] y 55,1 [70/127] frente l 41,3% [45/109], respectivmente; p < 0,05 en mbos csos). El uso de culquier medicción de restblecimiento fue tmbién inferior con SN de zolmitriptno que con plcebo (38,3 [62/162] frente l 50,0% [74/148], p < 0,05). En comprción con el plcebo, no se observó un beneficio significtivo con el SN de zolmitriptno en l ts de respuests de l cefle l cbo de 1 hor según el nálisis del peor escenrio posible (dtos no mostrdos). Se observron hllzgos similres en el nálisis del peor escenrio posible en l respuest continud de l cefle ls 2 hors; no se relizron nálisis pr ls vribles secundris bjo estos criterios. Tolernci e inocuidd El SN de zolmitriptno fue bien tolerdo en est poblción dolescente. Ningún pciente bndonó el estudio cus de efectos secundrios y no se mnifestron efectos dversos importntes. Los efectos más frecuentes fueron: lterciones gusttivs, molestis nsles y congestión nsl (tbl 2). TABLA 2. Resumen de los efectos dversos (poblción incluid en el estudio de seguridd) n (%) Plcebo Spry nsl (n = 184) de zolmitriptno (n = 200) Culquier efecto dverso 19 (10,3) 37 (18,5) Efectos dversos en relción con el fármco 17 (9,2) 32 (16,0) Efectos dversos más comunes en el plzo de 24 hors Trstornos gusttivos 5 (2,7) 13 (6,5) Molestis nsles 2 (1,1) 5 (2,5) Congestión nsl 2 (1,1) 3 (1,5) Mreos 1 (0,5) 3 (1,5) Dolor fringolríngeo 3 (1,6) 1 (0,5) DE: desvición estándr. DISCUSIÓN El presente estudio, de diseño peculir, donde se empleó un nuev estrtegi pr frontr el problem de quienes responden precozmente l plcebo, demostró que el SN de zolmitriptno (5 mg) es eficz y bien tolerdo pr el trtmiento gudo de l migrñ en el dolescente. El comienzo de l cción fue rápido, y se observron diferencis significtivs temprns entre el zolmitriptno y el plcebo los 15 minutos de l dministrción intrnsl, que persistieron durnte períodos de hst 2 hors. El objetivo del trtmiento de un tque de migrñ es el livio completo de l cefle y los síntoms compñntes, con un riesgo mínimo de efectos dversos. En comprción con el plcebo, el SN de zolmitriptno produjo uns tss más elevds de livio de los síntoms en todos los momentos vlordos, y se lcnzó significción estdístic pr l respuest de l cefle los 15 y 30 minutos y 1 hor posdosis. Además, mejoró l cpcidd funcionl, con un retorno más rápido ls ctividdes hbitules y un menor necesidd de medicción de restblecimiento. Así mismo, el SN de zolmitriptno se toleró bien por prte de los dolescentes migrñosos, con un ptrón de efectos dversos y un bj incidenci de los mismos similres los hlldos en los dultos. En conjunto, estos dtos indicn l utilidd del SN de zolmitriptno pr el livio de l migrñ en l poblción dolescente. En diverss revisiones recientes se h vlordo el trtmiento frmcológico ctul de l migrñ en el dolescente 4-6. El consenso es que l evidenci poy el uso del ibuprofeno, el prcetmol y el SN de sumtriptno pr el trtmiento gudo de l migrñ en estos pcientes (unque el sumtriptno no h recibido l probción de l FDA pr est indicción). De hecho, el SN de sumtriptno es el triptno que se h estudido más extensmente en l migrñ del dolescente, y los resultdos con este gente en ensyos clínicos controldos ilustrn sobre l dificultd de demostrr l eficci de los triptnos en presenci de un lt respuest l plcebo. En dos de los estudios myor escl controldos con plcebo (en mbos prticipros vrios centenres de pcientes), el SN de sumtriptno (20 mg) no lcnzó significción estdístic en los objetivos primrios de l respuest de l cefle ls 2 hors 15 y l respuest l cbo de 1 hor 16. Sin embrgo, en el presente estudio, el uso de un nuevo diseño sirvió pr eliminr ls respuests precoces l plcebo. De este modo, l ts observd de respuests l plcebo fue cercn l 43%, y en el objetivo primrio se lcnzó un diferenci significtiv entre el SN de zolmitriptno y el plcebo. Con respecto l prueb con plcebo, se doptó un tiempo de respuest de 15 minutos pr proporcionr los pcientes un livio rápido de l migrñ. En cmbio, si se hubier utilizdo un tiempo de respuest de 30 minutos, los pcientes hubiern debido de esperr más ntes de recibir el trtmiento que podí livir su cefle, lo que es un importnte considerción, dd l breve durción de los tques de migrñ en los dolescentes. L elección de un tiempo de respuest de 15 minutos pr l prueb con plcebo fue un compromiso que tuvo en cuent el diseño del estudio y l poblción estudid. L selección de los objetivos más relevntes desde el punto de vist clínico es problemátic en l poblción de dolescentes con migrñ, como se h demostrdo en los estudios nteriores con sumtriptno. En l myorí Peditrics (Ed esp). 2007;64(2):

6 TABLA 3. Motivos pr l exclusión de l poblción con intención de trtr (IT) Plcebo zolmitriptno (n = 102) de los estudios clínicos se h empledo l respuest de l cefle ls 2 hors como objetivo primrio; sin embrgo, ddo que l migrñ del dolescente tiene generlmente un durción más breve que en el dulto, puede ser más relevnte exminr l respuest en momentos más precoces. El estudio sugiere que l respuest de l cefle l cbo de 1 hor, unid l respuest continud ls 2 hors, es un objetivo vlioso. El éxito en este objetivo se soció con otros resultdos muy desebles, como l reducción de los síntoms compñntes, el retorno ls ctividdes normles, el menor uso de l medicción de restblecimiento y l usenci de dolor. En concordnci con ls instrucciones de l FDA, en el presente estudio se nlizó tmbién l eficci del SN de zolmitriptno en el peor escenrio posible, donde todos los que respondieron en l prueb con plcebo se clificron de sujetos que responden en el grupo del plcebo y como sujetos que no responden en el grupo del zolmitriptno. Sin embrgo, l tribución del peor cso posible devlú injustmente el fármco ctivo expenss del plcebo y nieg el objetivo de l prueb con plcebo. Además, los temores de l FDA, nteriores l estudio, sobre el desequilibrio por el diseño cruzdo, no se confirmron (tbl 3). No debe sorprendernos que en este nálisis no se demostrr un beneficio significtivo del SN de zolmitriptno. Otr posible cuestión con el procedimiento del peor cso es que los sujetos que responden l plcebo, es decir, los pcientes con resolución precoz del tque, no constituyen l poblción de interés. En cmbio, el nálisis empledo en el presente estudio proporcionrí un vlorción más propid del efecto del SN de zolmitriptno en este contexto problemático. El SN de zolmitriptno fue bien tolerdo en l poblción de dolescentes con migrñ y el perfil de efectos dversos fue similr l observdo en los pcientes dultos 8,9. Los fenómenos dversos más frecuentes, es decir, los trstornos gusttivos, precieron en el 6,5% de los pcientes que recibieron SN de zolmitriptno. Est incidenci es mucho más bj que l previmente descrit pr el SN de sumtriptno (20 mg), que se soci con trstornos gusttivos en cerc del 25% de los dolescentes con migrñ 17. En conclusión, el presente estudio controldo con plcebo y diseñdo de un modo peculir demuestr que el n Zolmitriptno plcebo (n = 112) Motivo Con respuest l plcebo en mbos tques 6 6 Con respuest l plcebo en 1 tque 6 6 Con respuest l plcebo en 1 tque y usenci de dtos de eficci posbsles 5 5 Sin respuest y usenci de dtos de eficci posbsles 3 1 Ausenci de eficci en mbos tques 2 3 Poblción con IT Los resultdos demuestrn l usenci de desequilibrio entre los grupos. trtmiento gudo con SN de zolmitriptno proporcion un livio rápido y significtivmente eficz de los síntoms de migrñ en los pcientes dolescentes. AGRADECIMIENTOS Este estudio fue finncido por AstrZenec. Dmos ls grcis Andree Rose, Steve Winter y Vicki Oldfield, de Wolters Kluwer Helth, que proporcionron yud médic editoril y otrs yuds de redcción, subvenciondos por AstrZenec. BIBLIOGRAFÍA 1. Abu-Arefeh I, Russell G. Prevlence of hedche nd migrine in school children. BMJ. 1994;309: Winner P, Rothner AD, Putnm DG, Asghrnejd M. 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