Uso de la vía subcutánea

Transcripción

1 Mejorando la capacidad resolutiva Lorenzo Pascual López Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Centro de Salud Manises. Valencia. Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP San Blas. Alicante. Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC. Puntos clave La vía alternativa a la oral para la administración de fármacos, en pacientes en fase avanzada y terminal, especialmente en Atención Primaria (AP) es la vía subcutánea. Es un procedimiento seguro, bien aceptado por pacientes y familiares, con el que se obtiene un buen control de los síntomas, preserva la autonomía y mejora la calidad de vida de los pacientes. La vía subcutánea para la administración de fármacos se puede utilizar de dos maneras: a) intermitente, en forma de bolos, a través de una palomilla, y b) mediante unos dispositivos (infusores) que liberan la medicación de manera continua en el tejido celular subcutáneo. La mayoría de los fármacos utilizados para el control de los síntomas pueden utilizarse por esta vía: cloruro mórfico, haloperidol, N-butilbromuro de hioscina, midazolam, metoclopramida, dexametasona, etc. La hidratación a través de una vía subcutánea es de especial utilidad en el ámbito de atención domiciliaria. Es una técnica de alta rentabilidad y eficiencia que permite proporcionar al paciente una asistencia integral en el domicilio hasta el fallecimiento, que se puede manejar desde AP. Introducción En la actualidad se estima que el 60% de las muertes en nuestro entorno son debidas a las llamadas enfermedades avanzadas con pronóstico de vida limitado (cáncer, enfermedades neurológicas, insuficiencias de órgano, etc.). Los enfermos, a lo largo del proceso de su enfermedad, permanecen fundamentalmente en su domicilio, y los profesionales de AP tienen un papel fundamental en su atención. La vía de elección para la administración de fármacos a los pacientes subsidiarios de recibir cuidados paliativos es la vía oral; sin embargo, a lo largo de la enfermedad es posible que se precisen alternativas, y en estos casos es de elección la vía subcutánea 1,2. Vías alternativas a la vía oral para la administración de fármacos en cuidados paliativos La sencillez técnica y la aceptación por pacientes y familiares, con una eficacia y eficiencia demostrada 1, convierten a la vía subcutánea en la alternativa de elección a la vía oral, que debería utilizarse en AP en pacientes en fase avanzada y terminal, considerando las limitaciones que presentan las otras alternativas 3-5 : a) la vía rectal se ha utilizado ocasionalmente para la administración de morfina, pero dado que no está comercializada en forma de supositorios no es una alternativa válida; b) la intramuscular no se utiliza prácticamente nunca en cuidados paliativos. Los pacientes, por la caquexia, tienen poca masa muscular, es dolorosa, la absorción es muy irregular, y existe una gran variabilidad en el inicio, intensidad y duración de la acción; c) la vía intravenosa no se recomienda por las dificultades técnicas, la restricción de la movilidad que ocasiona al paciente y la poca aceptación familiar, y d) la vía transdérmica también es una alternativa a la oral pero únicamente para la administración de analgésicos. Indicaciones La vía subcutánea se utilizara ante cualquier causa que impida la toma de medicación por vía oral. Los motivos más frecuentes, en la mayoría de las series, son la incapacidad o dificultad para la deglución, los vómitos y en la atención a los últimos días de vida (alrededor de un 85% de los pacientes agónicos pueden precisar administración de fármacos, ya sea para el control de síntomas o para la sedación). Esta última indicación es de especial interés para la atención en el domicilio de los enfermos por parte de los profesionales de AP hasta el momento del fallecimiento (tabla 1) 1,3. La indicación de la vía subcutánea ante dolores resistentes a morfina por vía oral se justifica porque algunos pacientes en los que se evidencia una escasa respuesta a la morfina oral presentan, sin embargo, una adecuada res- 47 AMF 2011;7(6):

2 TABLA 1 Indicaciones, contraindicaciones y ventajas de la vía subcutánea. Causas que pueden llevar a que la vía oral resulte impracticable en el enfermo terminal Indicaciones Imposibilidad para la deglución, disfagia Náuseas y vómitos persistentes Malabsorción Debilidad extrema Estados confusionales en los que la vía oral es imposible Oclusiones intestinales no quirúrgicas Convulsiones Sedación paliativa Atención a la agonía (últimos días) Dolor no controlado Contraindicaciones Edema generalizado (anasarca) Circulación periférica muy disminuida (shock) Coagulopatías Infecciones de repetición en el punto de inserción Ventajas Es una vía cómoda Poco dolorosa para el paciente Es de fácil manejo, tanto en la colocación, como en el mantenimiento por los familiares y cuidadores Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones No precisa hospitalización Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo la propuesta de la OMS Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente Permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opiáceos es baja Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos OMS: Organización Mundial de la Salud. TABLA 2 Diferencias entre la administración en bolos y mediante infusión continua Administración en bolos Efecto discontinuo de los fármacos Sólo permite pequeños volúmenes Mejor efecto en dolor agudo Más manipulaciones Menor coste Infusión subcutánea intermitente Consiste en la administración de los fármacos a través de una palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada en tejido celular subcutáneo (figura 1). A través de la alargadera se administra la medicación, con la frecuencia que determine la biodisponibilidad del fármaco 4. Sin embargo, tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección, y dada la vida media corta de algunos fármacos se requerirán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h). Es una alternativa en caso de que no se disponga de infusores para infusión continua, con un coste mínimo y no requiere adiestramiento específico 6,7. FIGURA 1 Infusión continua Infusión subcutánea intermitente Concentración del fármaco en plasma uniforme, mejor en tratamientos prolongados Permite volúmenes más grandes Peor efecto en dolor agudo Evita manipulaciones Coste más elevado Posibilidad de mezclar diferentes fármacos puesta a morfina por vía subcutánea 4. Aunque existen contraindicaciones (tabla 1) que deben ser consideradas en la practica asistencial, se presentan raramente, por lo que en contadas ocasiones existe contraindicación para la utilización de esta vía 4. Técnica Existen dos modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea (tabla 2): en forma de «bolos» mediante palomilla o en infusión continua mediante infusores siendo ésta de elección 6. Para la descripción de la técnica y el material necesario, consultar el artículo «Colocación de una vía subcutánea» publicado en AMF 2006;2(4): (véase vídeo en 1. Palomilla 23 G 3/4-0,6 mm; 2. Tapón intermitente Luer Lock, con membrana perforable. Como alternativa: 3. Catéter intravenoso 24 G 3/4; 4. Llave de tres pasos. 462 AMF 2011;7(6):

3 FIGURA 2 Infusión subcutánea continua autores, parece que se presenta con más frecuencia con las palomillas metálicas que con las de teflón. Éstas, en cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia que las primeras. La infección de la zona y el absceso cutáneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). La salida accidental de la aguja es la complicación que más veces motiva el recambio 1. Control y seguimiento Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la presencia de complicaciones locales y la salida accidental de la aguja. Independientemente del material utilizado (palomilla metálica o de teflón), la duración media oscila entre 5 y 7 días 1,3,4. Se procederá al cambio en el sitio de punción si aparecen signos de irritación local u otras complicaciones. La utilización de apósitos transparentes facilita la detección de complicaciones. Fármacos y dosis 1. Infusor de volumen modelo Accufuser de 60 ml, flujo 2,0 ml/h. REF C0020S amarillo ; 2. Boquilla cierre con rosca (n o 10); 3. Jeringa de 50 ml cono Luer-lok con rosca. Se utilizaría para su administración subcutánea Palomilla 23 G (figura 1). Infusión subcutánea continua Para su utilización es necesario un dispositivo (infusor) que libera la medicación de manera constante en un período determinado 4, con un coste medio por unidad de 28 (figura 2). Los indicados en AP son los infusores elásticos, que consisten en un cilindro de plástico en cuyo interior hay un reservorio de un material elástico que se hincha al introducir la medicación. La retracción de este globo va liberando de manera continua el fármaco en el tejido celular subcutáneo, y la cantidad de flujo de salida lo determina una válvula 4,7,8. Los infusores más utilizados son los de 24 y 48 horas (ritmo de infusión 2 ml/h), pero se dispone también de infusores de mayor duración, 5 días (ritmo de infusión 0,5 ml/h); estos últimos estarían indicados en pacientes muy estables, en los que no es previsible que requieran cambios en la medicación prescrita 4,8. Complicaciones En general, la incidencia de complicaciones es muy baja, en torno al 2-3% 1,3. Lo más frecuente es la irritación local (enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se resuelve cambiando el sitio de inyección 1,3. Según algunos Las sustancias ideales para la administración subcutánea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritante y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpromacina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y presentan riesgo de acumulación y precipitación 1. Prácticamente el resto de los fármacos de uso habitual en pacientes terminales pueden ser administrados por esta vía 1,3,4. Fármacos más frecuentemente utilizados (tablas 3 y 4) 1,3,9,10 Morfina Indicaciones: opioide de elección para el tratamiento de dolores moderados e intensos y en el tratamiento sintomático de la disnea. Dada su hidrosolubilidad, tiene una buena absorción por vía subcutánea, y alcanza concentraciones plasmáticas adecuadas en 15 minutos. Las características farmacocinéticas de la morfina subcutánea son similares a las de otras vías parenterales, con una biodisponibilidad de prácticamente el 100%, y se alcanzan concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la administración intravenosa. Mediante palomilla en forma de bolos, se administrará cada 4 horas; si se dispone de infusores se carga la dosis total diaria en el dispositivo. Dosificación inicial: dependerá de la administración previa o no de opioides por otras vías. La relación morfina oral/parenteral es de 2:1. 49 AMF 2011;7(6):

4 TABLA 3 Síntomas más frecuentes y tratamiento habitual Síntomas Dolor Sedación Disnea Náuseas/vómitos Secreción respiratoria Estertores premórtem Espasmo vesical Estado confusional Oclusión intestinal Fiebre Convulsiones Hipertensión endocraneal Compresión medular Síndrome vena cava superior Fármaco Ketorolaco (dolor somático) - 1. er escalón Tramadol -2. o escalón Cloruro mórfico -3. er escalón Dexametasona (coadyuvante) N-butilbromuro de hioscina (dolor cólico oclusión intestinal) Cloruro mórfico Midazolan Cloruro mórfico Dexametasona (disnea por infiltración tumoral como coadyuvante) Metoclopramida (origen periférico) (origen central, secundarios a opioides y alteraciones metabólicas) Levopromacina (ocasionalmente) N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) N-butilbromuro de hioscina Midazolam Levopromazina Metoclopramida (estasis gástrico compresivo) Dexametasona (oclusión intestinal no quirúrgica) Ketorolaco Dexametasona (fiebre sudoración terminal) Midazolam Dexametasona 1. Paciente sin tratamiento previo con opioides, cloruro mórfico 5-10 mg/24 h. 2. En tratamiento previo con opioides vía oral: Si el paciente está en tratamiento con codeína o tramadol en dosis habituales, pautar cloruro mórfico, 30 mg en 24 horas. Si está en tratamiento previo con morfina vía oral, administrar un 50% de la dosis que recibe en las últimas 24 horas. Tratamiento previo con fentanilo transdérmico, administrar la misma cantidad de cloruro mórfico que la dosis en microgramos/hora que recibía el paciente. Ejemplo: paciente en tratamiento con fentanilo transdérmico 50 µg/h, pautar cloruro mórfico 50 mg en 24 horas. Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia adecuada. Para el tratamiento del dolor episódico, administrar dosis de «rescate» de cloruro mórfico, 10-15% de la dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se administran a través de la alargadera de la palomilla o de una llave de tres pasos en caso de infusor. Indicaciones: por su acción neuroléptica, se utiliza en el tratamiento del delirio y en los vómitos de origen central (inducidos por opioides y por alteraciones metabólicas). Dosificación: dada su larga vida media, se puede administrar cada 12 horas o en dosis única nocturna. La equivalencia parenteral oral es 1:2. En delirio: 7,5-30 mg en 24 horas, y ante vómitos: 1-3 mg/24 h. N-butilbromuro de hioscina (Buscapina ) Indicaciones: tiene efecto antisecretor, antiespasmódico y antiemético, es muy útil en el tratamiento de los estertores premórtem y en el dolor cólico de la oclusión intestinal. Dosificación: mg en 24 horas. El intervalo de administración intermitente será de 20 mg cada 8 horas. Midazolam (Dormicum ) Es la benzodiazepina de elección por vía subcutánea por su hidrosolubilidad. Indicaciones: delirio con agitación, agitación terminal, convulsiones y sedación paliativa. Es de uso exclusivo hospitalario, para su empleo en AP se puede obtener a través de los servicios de farmacia del hospital de referencia. 464 AMF 2011;7(6):

5 TABLA 4 Fármacos, indicaciones y dosis habitual Fármaco y presentación Cloruro mórfico Amp. 1 ml al 1% 1 ml= 10 mg Ampollas 1-2 ml al 2% 1 ml= 20 mg Ketorolaco Amp mg en 1 ml Tramadol Amp. 100 mg en 2 ml Amp. 5 mg en 1 ml Vida media larga Levopromazina Amp. 25 mg en 1 ml Metoclopramida Amp. 10 mg en 2 ml Midazolam Amp. 15 mg en 3 ml Amp. 5 mg en 5 ml N-butilbromuro de hioscina Amp. 20 mg en 1 ml Dexametasona Amp. 4 mg en 1 ml Amp. 8 mg en 2 ml Furosemida Amp. 20 mg en 2 ml Suero fisiológico ml Amp.: ampolla. Dolor Indicaciones Dosis en bolos Dosis en infusión continua Equivalencia oral/subcutánea 2/1. Ajuste dosis: 50% dosis previas cada 48 horas. Dolor episódico 1/6 dosis total Tratamiento previo: mitad de la dosis total: cada 4 horas Sin tratamiento previo: 5 mg/4 h Disnea Igual pauta dolor Igual pauta dolor Dolores somáticos Metástasis óseas Antitérmico Dolor Vómitos acción central mg/8 h Máximo 30 mg/8 h mg/8 h Dosis máxima 400 mg/día 1,5-3 mg/12-24 h Máximo 15 mg/día Tratamiento previo: mitad de la dosis total: cada 24 horas Sin tratamiento previo: 5-10 mg/24 h Si tratamiento previo incrementar un 50% la dosis mg/24 h Máximo 90 mg/24 h mg/24 h Dosis máxima 400 mg/día 1-3 mg/24 h Máximo 15 mg/día Estados confusionales 5-15 mg/12 h 7,5-30 mg/24 h Oclusión intestinal 3-5 mg/24 h 3-5 mg/24 h Estado confusional Ansiedad Antiemético Náuseas y vómitos de origen periférico Estasis gástrico compresivo Estados confusionales Convulsiones Sedación Agitación Estertores premórtem Dolor cólico de la oclusión intestinal Vómitos Hipertensión endocraneal Compresión medular Oclusión intestinal no quirúrgica Sd. vena cava superior* Insuficiencia cardíaca refractaria Hidratación de pacientes Inicio 15 mg/24 h nocturna mg/8 h Inicio 15 mg/ 24 h mg/24 h Máximo 150 mg/día Puede provocar problemas locales en el punto de punción, revisión diaria mg/6-8 h mg/24 h Bolo inicial de 5-10 mg 5-10 mg/4-6 h Bolo inicial de 5-10 mg mg/24 h Fármaco de uso hospitalario, accesible desde farmacia hospitalaria, unidades de apoyo, hospitalización en domicilio o prescripción no financiada. Recomendada presentación 3 ml Para disminuir las secreciones bronquiales (estertores premórtem) debe utilizarse precozmente mg/8 h Dosis máxima 60 mg/8 h 60 mg/24 h Dosis máxima 180 mg/día Mala tolerancia local, no asociarlo en el infusor con otros fármacos, en bolo es doloroso debe administrarse lentamente Dosis inicial 6-10 mg/6-8 h, reducir lentamente* Dosis inicial 4-16 mg/día Mantenimiento 2-4 mg/día 20 mg/8 h mg/24 h Sistema de gotero a palomilla perfundir ml/24 h 51 AMF 2011;7(6):

6 Dosificación: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimiento mg en 24 horas. Dada su corta vida media, si se administra de forma intermitente se pautará cada 4-6 horas. Metoclopramida Indicaciones: indicada en el tratamiento de las náuseas y vómitos de origen periférico. Dosificación: mg en 24 horas, administrada en infusión continua o intermitente mg cada 6-8 horas. Dexametasona Indicaciones: las indicaciones son diversas, pero en cuidados paliativos las situaciones más comunes que podrán requerir su uso por vía subcutánea son la hipertensión endocraneal, la compresión medular, la oclusión intestinal no quirúrgica y el síndrome de vena cava superior. Dosificación: 4-16 mg/día, dosis de mantenimiento 2-4 mg/ día. Puede precipitar al asociar con otros fármacos en el mismo infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o en inyecciones intermitentes a través de una palomilla. Medicación ocasionalmente utilizada 1,3,6,7 Furosemida Indicaciones: insuficiencia cardíaca refractaria. Levopromacina (Sinogán ) Indicaciones: se emplea como sedante y antiemético. Ketorolaco Indicaciones: es el antiinflamatorio no esteroideo mejor tolerado por vía subcutánea. También es útil como antitérmico. Tramadol Indicaciones: opioide de segundo escalón. Indicado en el dolor leve-moderado. Posee buena disponibilidad por vía parenteral (efecto analgésico rápido). Asociaciones farmacológicas Mientras se respeten las normas de compatibilidad, se pueden mezclar fármacos diferentes en el mismo infusor. Las combinaciones de uso más habituales incluyen cloruro mórfico, midazolam, haloperidol, metoclopramida, n-butilbromuro de hioscina, o todos ellos 4,6. Dado que la atención en la agonía es uno de los motivos de utilización más frecuente de la infusión continua en AP, una asociación de gran utilidad sería: cloruro mórfico + midazolam + N-butilbromuro de hioscina. No se recomienda mezclar más de tres fármacos en el mismo infusor, y se debe evitar asociar dexametasona y ketorolaco porque provoca problemas de precipitación 1,3,4. Hidratación por vía subcutánea La administración de fluidos por vía subcutánea (hipodermoclisis) es una alternativa a la vía intravenosa en casos de deshidratación leve-moderada, y se puede utilizar tanto suero salino como glucosalino. Los fluidos se administran a través de una palomilla a la que se conecta directamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de goteo deseado. Los lugares de punción, igual que para la administración de fármacos, son la zona pectoral, los brazos, la región escapular y la zona baja del abdomen 3. La cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable, en la mayoría de los casos entre 500 y ml/día. Además de los efectos secundarios citados de forma general, en este caso se puede formar un tercer espacio o edematización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infusión, o el cambio en el lugar de punción 3. Bibliografía 1. Fernández R, Amo M. Utilidad de la vía subcutánea en atención domiciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1998;5(9): Pascual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria. 2001;28(3): Hernández Pérez B, López López C, García Rodríguez MA. Vía subcutánea: utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam [on-line]. 2002;12(2): Pascual L, González R, Ballester A, et al. Vías alternativas a la vía oral en cuidados paliativos. La vía subcutánea. Revista SVMFiC. 2004;8:30-5. Disponible en: Cancerf3.pdf 5. Selley C, Herrero JV, Lizán L. Indicaciones de los parches transdérmicos de los derivados opioides. Formación Médica Continuada. 2011;18(1): Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vitoria-Gasteiz, Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Documento en pdf [consultado 2 abril 2011]. Disponible en: 7. Miguel C, López A, Arcos J, Riestra A. Colocación de una vía subcutánea. AMF. 2006;2(4): Navarro R, Grau P. Manejo de las bombas de infusión continua por vía subcutánea. Formación Médica Continuada. 2008;15(6): Llimós A. SMPJY-CEFM. Utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos. Medicina Paliativa. 2000;6(3): Benítez MA, Castañeda P, Gimeno V, et al. Documento de Consenso SECPAL-semFYC. Atención al paciente con cáncer en fase terminal en el domicilio. Atención Primaria. 2001;27: AMF 2011;7(6):